NHỮNG ĐIỀU NÊN BIẾT VỀ TỔNG KÊ CỦA SINH THIẾT THẬN
Dịch từ: Amann K, Haas CS. What you should know about the work-up of a renal biopsy. Nephrol Dial Transplant. 2006 May;21(5):1157-61.

Để có được thông tin lâm sàng sát hợp từ sinh thiết thận là một công việc đa chuyên khoa, đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ giữa nhà lâm sàng và nhà giải phẫu bệnh. Hiểu biết của nhà thận học càng rõ ràng thì thông tin từ nhà giải phẫu bệnh càng có lợi. Dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi, chúng tôi sẽ bàn luận một số điểm thực hành mà các bác sĩ lâm sàng vốn thường không hoặc ít biết.

Vì những điểm này yêu cầu sự tương tác giữa nhà lâm sàng và nhà giải phẫu bệnh, một số hướng dẫn liên quan đến quy trình và tổng kê của sinh thiết thận thường quy đã được thiết lập bởi Hội Giải Phẫu Bệnh Học Thận [1]. Các quy trình chuẩn đối với việc thao tác và xử lý đã được thiết lập tại Hội nghị đồng thuận Châu Âu vào ngày 25/2/2000 ở Viên, nước Áo, các quy trình này đề cập đến các khía cạnh:
- Cách lấy mô (cách sinh thiết)
- Vận chuyển mẫu mô
- Chia mẫu mô
- Bảo quản mô
- Cắt mẫu mô
- Nhuộm mẫu mô
- Báo cáo kết quả tìm được
- Thiết lập chẩn đoán
Nếu như những điểm này được quan tâm, có khoảng 40-50% cơ hội kết quả sinh thiết thận sẽ có kết quả trực tiếp lên xử trí bệnh nhân [2–6].

Kích thước mẫu mô nào là nhỏ nhất và tối ưu nhất cho nhà giải phẫu bệnh?

Câu hỏi đầu tiên quan trọng mà cộng đồng thận học và giải phẫu bệnh còn tranh cãi là kích thước cần thiết của mẫu mô sinh thiết. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng hai đoạn sinh thiết có kích thước tối thiểu là 1 cm và đường kính ít nhất là 1,2 mm. Chất lượng của sinh thiết thận lệ thuộc vào kích thước, tức là số lượng cầu thận: người ta cho rằng khoảng 10-15 cầu thận là tối ưu; rất thường thì 6-10 là đủ, và trong một số trường hợp thì chỉ một cầu thận là đủ làm chẩn đoán. Tuy nhiên, cũng như Corwin và cộng sự đã chỉ ra một cách đúng đắn [7]; "Nếu tỉ lệ cầu thận bị tổn thương được dùng để đánh giá độ nặng của tổn thương cầu thận, một mẫu sinh thiết kích thước nhỏ sẽ đưa đến phân loại nhầm độ nặng". Ngoài ra, một mẫu sinh thiết kích thước nhỏ sẽ gây khó khăn cho việc loại trừ những tổn thương khu trú. Do đó, nhà giải phẫu bệnh phải kiểm tra kích thước và chất lượng của mẫu sinh thiết dưới kính hiển vi quang học trước khi quyết định xử lý mẫu mô. Một đoạn mô nên được cố định và dùng cho kính hiển vi quan học, đoạn mô thứ hai dành cho miễn dịch mô, kính hiển vi điện tử và các phân tích khác.


Thông tin lâm sàng nào là bắt buộc đối với nhà giải phẫu bệnh?

Để trả lời câu hỏi tinh tế này, chúng tôi muốn trích dẫn một câu nói của ngành kỹ thuật máy tính: "Không thể cho vào rác mà lấy ra nước trái cây". Thiếu thông tin lâm sàng là một điều đau đớn trong sự hợp tác giữa nhà lâm sàng và giải phẫu bệnh học. Một cách lý tưởng, nhà giải phẫu bệnh lấy thông tin từ bệnh sử, các giá trị xét nghiệm mới nhất về những thông tin đặc biệt về nước tiểu (tiểu đạm, tiểu máu, tiểu bạch cầu, trụ) và máu (urê, creatinine, cholesterol, protein toàn phần, độ thanh thải creatinine, C3, C4, kháng thể kháng nhân [ANA], kháng thể kháng neutrophil bào tương [ANCA], kháng thể kháng màng đáy [GBM], argininosuccinate lyase [ASL], hiện diện của đái tháo đường hoặc tăng huyết áp hoặc các bệnh lý toàn thân khác, các thông số đáng quan tâm khác nếu có, và điều trị hiện tại nếu có.

Mẫu mô nên được thao tác như thế nào?

Điều này lệ thuộc rất nhiều vào việc có bác sĩ giải phẫu bệnh tại chỗ hay là mẫu mô phải được gửi đi. Dung dịch có thể dùng là NaCl đẳng trương để vận chuyển nhanh trong phạm vi gần - đây là quy trình lý tưởng cho phép tất cả các hình thức xử lý sau này: bảo quản lạnh một phần mẫu mô để làm miễn dịch huỳnh quang, cố định với paraformaldehyde(PFA) hoặc formaldehyde (4%, có đệm, pH7.2–7.4) và, một cách song song, cố định một phần nhỏ bằng 3% glutaraldehyde (thường dùng làm kính hiển vi điện tử) (bảng 1)

Có hai cách để chia và cố định mẫu sinh thiết thận:
- Mẫu sinh thiết được đặt vào dung dịch muối sinh lý và gửi trực tiếp đến nhà giải phẫu bệnh, người sẽ chia đoạn mô, nếu có thể, thành 3 phần: phần lớn nhất dùng cho kính hiển vi quang học, phần nhỏ hơn dành cho miễn dịch huỳnh quang và một phần nhỏ khác (nếu được) sẽ được dùng để cố định bằng glutaraldehide dành cho kính hiển vi điện tử (không bắt buộc).
- Mẫu sinh thiết được cho trực tiếp vào dung dịch cố định (PFA hoặc formaldehyde) và được gửi đến nhà giải phẫu bệnh. Nhà giải phẫu bệnh sẽ chôn mẫu mô vào paraffin. Điều này cho phép thực hiện các phương pháp nhuộm thông thường cũng như miễn dịch mô bằng phương pháp gián tiếp (APAP hoặc ABC). Một mẫu nhỏ cố định bằng formalin có thể được dùng cho kính hiển vi điện tử sau này.

Điều bạn cần biết về cách nhà giải phẫu bệnh làm tổng kê về mẫu mô sinh thiết
Sau khi mẫu mô được chôn vào paraffin, nó cần được cắt thành nhiều lát liên tiếp, khoảng 16-18 lát (dày khoảng 2-3 mm), để sau đó dùng để nhuộm dành cho kính hiển quang học và miễn dịch mô [8].

Kính hiển vi quang học
Nhuộm thường quy (lát cắt paraffin)
Haematoxylin and eosin (HE)
Periodic acid–Schiff’s (PAS)
Nhuộm mô xơ (i.e. Sirius red, Trichrom, Ladewig, v.v)
Nhuộm bạc
Nhuộm protein
Nhuộm không bắt buộc
Nhuộm Kossa (tìm vôi hóa)
Nhuộm đỏ Congo (tìm amyloid)

Áp dụng các phương pháp nhuộm này là có ích vì thông tin của chúng hỗ trợ cho nhau. Đối với thông tin ban đầu, nhuộm HE là thích hợp, nó cung cấp ấn tượng ban đầu về đánh giá chẩn đoán thường quy (vỏ thận so với tủy thận, số lượng cầu thận, thâm nhiễm tế bào, v.v.). Để phân tích cầu thận, nhuộm PAS là có ích nhất, do nó làm rõ các chi tiết các tế bào của cầu thận, trung mô, cũng như các biến đổi và thành phần của trung mô, thay đổi của màng đáy (dày, không đều, màng đáy đôi, vỡ màng, hoại tử dạng fibrin của cầu thận). Một lợi điểm khác của nhuộm PAS là các biến đổi của mạch máu, đặc biệt là hyalin động mạch và hoại tử dạng fibrin, dễ được phát hiện. Các lắng đọng miễn dịch có thể được thấy hoặc nghi ngờ khá dễ bằng kính hiển vi quang học bằng nhuộm protein như nhuộm acid fuchsin–Orange G (SFOG). Thường thì các lắng đọng miễn dịch có thể dễ thấy hoặc nghi ngờ trên kính hiển vi quang học, nhưng thông tin chắc chắn thì cần phải nhuộm đặc hiệu hoặc khảo sát thêm, tức là miễn dịch huỳnh quang hoặc kính hiển vi điện tử.

Lợi ích chính của nhuộm bạc là nó cho phép phát hiện thay đổi của màng đáy (ví dụ các spike, tạo thành do màng đáy nhô lên do màng đáy bao trùm các lắng đọng miễn dịch). Nhằm đánh giá phạm vi xơ hóa của cầu thận hay mô kẽ, nhuộm mô xơ như bằng Trichrom, Sirius red hoặc Ladewig là bắt buộc [9]. Đối với những trường hợp đặc biết, cần làm thêm các kỹ thuật nhuộm bổ sung, chẳng hạn nhuộm đỏ Congo để tìm amyloidosis (thoái hóa dạng bột), hoặc nhuộm Kossa để phát hiện vôi hóa.

Miễn dịch mô và huỳnh quang miễn dịch là gì, có thể mang lại được thông tin gì?

Để dò tìm kháng thể tại mô, có hai kỹ thuật: huỳnh quang miễn dịch dùng các kháng huyết thanh hoặc kháng thể (đòi hỏi mô tự nhiên không cố định) và miễn dịch mô (có thể áp dụng cho mô cố định với formalin, trong khi các dung dịch cố định mạnh khác có thể phá hủy các epitope khiến không thể khảo sát miễn dịch mô).

Phương tiện của miễn dịch huỳnh quang/miễn dịch mô là các kháng huyết thanh hoặc kháng thể đơn dòng chống lại immunoglobulin (IgG, IgA và IgM) và các thành phần của con đường bổ thể cổ điển hay thay thế (C1q, C3c và C4) cũng như các chuỗi nhẹ, albumin và fibrinogen, cũng như các hình thức dành khác dành cho nghiên cứu. Nhà giải phẫu bệnh không nên chỉ báo cáo phản ứng dương tính, nhưng cũng nên báo cáo dạng của phản ứng, tức là trung mô hay mao mạch, liên tục (linear)/giả liên tục hay không liên tục. Nếu được, cũng phải mô tả vị trí lắng đọng, ví dụ dưới nội mô, trong màng đáy hoặc dưới thượng bì.

Đối với những khảo sát đặc biệt, có thể dùng các kháng thể kháng amyloid dưới nhóm (AA hay AL, transthyretin) hoặc kháng thể kháng siêu vi (CMV, polyomavirus và adenovirus). Ở sinh thiết thận ghép, nhuộm miễn dịch tìm mẫu C4d của con đường bổ thể rất là phổ biến. Mặc dù còn tranh cãi, điều này tỏ ra có ích trong chẩn đoán thải ghép cấp dạng dịch thể (acute humoral rejection [10,11].

Khi nào cần dùng kính hiển vi điện tử?

Chắc chắn là không cần thiết dùng kính hiển vi điện tử cho mọi mẫu mô sinh thiết thận, nhưng vì kết kết quả của khảo sát giải phẫu bệnh không thể dự đoán trước, điều khôn ngoan nên làm là để bảo quản một mẫu theo phương pháp mà sau này có thể khảo sát được bằng kính hiển vi điện tử. Kính hiển vi điện tử đòi hỏi cố định và thao tác trên mẫu mô một cách đặc biệt. Do đó, rất tốn thời gian và không sẵn có ở mọi nơi. Nếu có kế hoạch dùng kính hiển vi vào thời điểm sinh thiết, vd bệnh Alport hoặc màng đáy mỏng, một phần của mẫu mô nên được cố định bằng glutaraldehyde. Một cách thay thế, mô cố định bằng formalin có thể dùng để khảo sát bằng kính hiển vi điện tử về sau.

Đối với một số bệnh thận, chẩn đoán xác định đòi hỏi phải có kính hiển vi điện tử như bệnh Alport, bệnh màng đáy mỏng, bệnh immnotactoid, bệnh thận sang thương tối thiểu.

Kính hiển vi điện tử cung cấp thông tin gì?

Kính hiển vi điện tử cho phép đánh giá các điều sau:
- Hiện diện và mức độ tăng sinh tế bào (trung mô/nội mô)
- Thay đổi về cấu trúc tế bào (chân giả hòa vào nhau hoặc không bào hóa chân giả):
- Hoại tử hoặc chết tế bào
- Thay đổi màng đáy (dày, mỏng, phân lát, không đều)
- Vị trí lắng đọng của phức hợp miễn dịch (trung mô, dưới tế bào nội mô hoặc tế bào thượng bì)
- Trong một số bệnh thận, như viêm thận lupus, các thay đổi hình thái đặc hiệu có thể phát hiện được bằng kính hiển vi điện tử, như dấu tay hoặc cấu trúc mô kẽ - lưới.

Nhà giải phẫu bệnh nên báo cáo kết quả như thế nào?

Có lợi cho sự thông tin giữa nhà lâm sàng và nhà giải phẫu là phải tuân theo một dạng chuẩn về báo cáo. Theo quan điểm của chúng tôi, báo cáo sinh thiết thận chính thức phải bao gồm thông tin về:
- Sự đầy đủ của mẫu mô (số lượng cầu thận và mạch máu), dù điều này có thể làm đau lòng nhà lâm sàng, người làm sinh thiết thận!
- Mô tả các thay đổi hình thái một cách hệ thống (cầu thận, ống thận, mô kẽ, xem bảng 2)
- Các kết quả của kính hiển vi điện tử (điều này tốn thời gian hơn, và thường sẽ cần một bản báo cáo sau)

Điều có ích là nên đưa ra hai loại chẩn đoán: đầu tiên, một chẩn đoán mô tả (vd, viêm cầu thận tăng sinh trung mô), và sau đó là chẩn đoán cuối cùng (bao gồm kết quả miễn dịch huỳnh quang/miễn dịch mô, khảo sát kính hiển vi điện tử), vd viêm cầu thận IgA.

Bảng 1. Dung dịch cố định và xử lý mẫu mô sinh thiết thận
Kính hiển vi quang học Miễn dịch huỳnh quang Miễn dịch mô Kính hiển vi điện tử
PFA (30 phút)
Xử lý thường quy
(4 giờ)
NaCl
Cắt lạnh
(24 giờ)
PFA
Paraffin
(24 giờ)
Glutaraldehyde
Lát cắt siêu mỏng
(1 tuần)

Bảng 2. Phân tích mẫu mô sinh thiết thận một cách hệ thống
Cầu thận Khu trú–lan tỏa
Phân đoạn–toàn phần
Số lượng và kích thước
Số tế bào (nhiều hay ít), loại tế bào nào
Lắng đọng
Chất nền trung mô
Hoại tử dạng fibrin
Liềm
Ống thận Teo và/hoặc dãn ống thận
Hoại tử tế bào thượng bì
Viêm mô kẽ (tế bào đơn nhân, tế bào hạt, tế bào ái toan)
Xơ hóa
Kính hiển vi điện tử
Các đặc tính khác (vôi hóa, đại bào…)
Mạch máu Dày thành mạch
Hyalin
Hoại tử dạng fibrin
Viêm thành mạch hoặc nội mạc (viêm tế bào nội mạc)

Bài báo gốc: What you should know about the work-up of a renal biopsy