Results 1 to 1 of 1

Thread: Chèn ép tim có biểu hiện đau bụng như là triệu chứng đầu tiên của bệnh ác tính

  1. #1
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Chèn ép tim có biểu hiện đau bụng như là triệu chứng đầu tiên của bệnh ác tính

    CHÈN ÉP TIM CÓ BIỂU HIỆN ĐAU BỤNG NHƯ LÀ TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN CỦA BỆNH ÁC TÍNH

    Giới thiệu
    Trong những nghiên cứu tử thiết, 5-15% số bệnh nhân có một bệnh ác tính có di căn màng ngoài tim [1]. Thâm nhiễm do di căn thường gặp nhất so với u màng ngoài tim nguyên phát. Các u thường gặp nhất là adenocarcinoma và lymphoma. Viêm màng ngoài tim do ung thư có thể biểu hiện như viêm màng ngoài tim cấp, tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim co thắt hay chèn ép tim. Đối với phần lớn bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng của viêm màng ngoài tim do ung thư thường vắng mặt hoặc không được nhận biết trong suốt cuộc đời của họ. Triệu chứng hiếm khi hình thành, và gây chèn ép tim thì còn hiếm hơn. Chúng tôi trình bày một trường hợp một bệnh nhân nam 56 tuổi đến khám tại phòng cấp cứu do đau bụng ba ngày. Đau bụng như là triệu chứng đầu tiên của chèn ép tim là hiếm gặp, và cũng hiếm gặp chèn ép tim như là triệu chứng ban đầu của của bệnh ác tính tiến triển.

    Báo cáo trường hợp
    Bệnh nhân nam 56 tuổi trước không không có triệu chứng, từ ba ngày nay bắt đầu có đau dữ dội vùng thượng vị. Đau liên tục, không lan, không liên quan bữa ăn, không kèm buồn nôn, nôn hay thay đổi thói quen đi tiêu. Cách đây 10 ngày có bị cảm lạnh.

    Thăm khám ban đầu cho thấy: huyết áp 105/70 mmHg, mạch 115 l/p, nhiệt độ 36.3 ºC, tần số thở 20 lần/p và độ bão hòa ôxy 97% với khí trời. Tĩnh mạch cổ nổi; tiếng tim và tiếng thở giảm nhẹ. Đau bụng phải đặc biệt rõ ở vùng thượng vị và hố chậu phải, gan sờ được 2 cm dưới hạ sườn phải. Chi dưới không ghi nhận phù.

    Các thông số huyết học và sinh hóa cho thấy: bạch cầu 14,200/mm3, với 70.7% neutrophil, 16.5% lymphocyte. Tiểu cầu và hematocrit bình thường. Fibrinogen 547 mg/dl, AST 172 U/L, ALT 185 U/L, Bilirubin 1.2 mg/dl. Điện tâm đồ (EKG) cho thấy nhịp xoang nhanh 115 l/p với phức hợp QRS điện thế thấp (hình 1), x quang ngực cho thấy tràn dịch màng phổi trái ít và bóng tim to độ 1 (hình 2). Phim bụng không có gì đặc biệt.


    Hình 1. EKG cho thấy nhịp nhanh xoang, phức hợp QRS điện thế thấp và đoạn PR chênh xuống.


    Hình 2. X quang ngực trước sau cho thấy tràn dịch màng phổi trái ít và bóng tim to độ 1.

    Chúng tôi đề nghị các bác sĩ ngoại đánh giá trước. Họ khám bệnh nhân và quyết định chụp CT bụng. Khi bệnh nhân trở về từ phòng chụp CT, tình trạng bệnh nhân trở nên xấu hơn, da tái và đổ mồ hôi, khó thở khi nghỉ, buồn nôn với nôn. Theo dõi và đánh giá mới: thăm khám cho thấy tụt huyết áp (HA 90/60 mmHg), mạch 100 l/p, mạch nghịch 12 mm Hg, độ bão hòa ôxy 97% ở khí trời , tĩnh mạch cổ nổi, thở nhanh, khó thở khi nằm, tiếng tim và tiếng thở không đổi, đau bụng vẫn tiếp tục. Ở lát cắt đầu tiên của CT chúng tôi ghi nhận tràn dịch màng tim (Hình 3).


    Hình 3. CT ngực cho thấy tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều. CT axial không cản quang cho thấy khối đồng nhất (mũi tên) có cùng mật độ với nước (mũi tên). CT cản quang cho thấy khối này không tăng quang.

    Với nghi ngờ có chèn ép tim, chúng tôi đề nghị bác sĩ tim mạch đánh giá thêm. Siêu âm tim xác nhận nghi ngờ này, với hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều kèm dấu sụp thất phải. Bệnh nhân được chuyển đến khoa chăm sóc mạch vành, bác sĩ tim mạch thực hiện chọc màng ngoài tim (mỏm ức) và tháo lưu 940 mL dịch máu. Bệnh nhân cải thiện nhanh khó thở và đau bụng biến mất. Sau đó, khảo sát dịch màng tim cho thấy tế bào ác tính và tăng nồng độ dấu ấn khối u (CEA 5.861 ug/L, CA 125 16.091 kU/L).

    Đối với khối u nguyên phát, CT ngực bụng cho thấy khối u rốn phổi phải, hạch trung thất, di căn phổi hai bên. Bệnh nhân được chẩn đoán carcinoma phổi giai đoạn IV, được khởi dùng hóa trị (carboplatin-gemcitabine) tại khoa Ung thư nội khoa ở bệnh viện của chúng tôi.

    Bàn luận
    Chèn ép tim như là biểu hiện đầu tiên của bệnh ác tính thì hiếm gặp và những bệnh nhân như vậy có kỳ vọng sống rất giới hạn [2], bởi vì vào thời điểm chẩn đoán, bệnh thường đã tiến triển xa.

    Di căn đến màng tim thường gặp hơn u nguyên phát, do đó bắt buộc phải tìm u nguyên phát. Các nguyên nhân chèn ép tim không do chấn thương gồm: 40% di căn của bệnh ác tính, 15% viêm màng ngoài tim cấp vô căn, 10% u rê huyết cao, 10% viêm màng ngoài tim vi khuẩn vô căn hoặc lao, 10% viêm màng ngoài tim mạn vô căn, 5% xuất huyết (do thuốc kháng đông), 10% các bệnh khác (lupus hệ thống, hậu xạ trị, phù niêm do suy giáp…) [3].

    Trong số 40% này, vị trí u nguyên phát thường gặp nhất là ở ngực (77.8%): phổi, vú, và lymphoma. 11% không biết vị trí [4].

    Nghi ngờ chèn ép tim trên lâm sàng là hệ trọng đối với việc nhận diện, và bệnh sử cẩn thận kèm khám lâm sàng là chìa khóa cho chẩn đoán. Chèn ép tim luôn là chẩn đoán lâm sàng, và khảo sát bổ sung xác nhận sự nghi ngờ. Tam chứng Beck (tụt huyết áp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi), mạch nghịch và dấu Kussmaul được ghi nhận với chèn ép tim khởi phát nhanh (choáng tắc nghẽn). Khi chèn ép tim hình thành chậm, bệnh nhân thường có khuynh hướng biểu hiện khó thở, thở nhanh, khó thở khi nằm, tim nhanh, tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, phù ấn lõm, gan to và đau bụng [3].

    Có một ít trường hợp được báo cáo về những bệnh nhân bị chèn ép tim có biểu hiện đau bụng [5-8]. Có thể do sung huyết gan và/hoặc kích thích cơ hoành [3], ảnh hưởng huyết động và lâm sàng của tràn dịch màng tim phụ thuộc vào thể tích dịch, tốc độ tích tụ dịch và khả năng của cơ tim [9].

    Các khảo sát bổ sung được dùng để xác nhận nghi ngờ lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá độ nặng của trường hợp: huyết học, đông máu và sinh hóa. Điện tâm đồ tìm dấu luân phiên điện thế, tim nhanh và điện thế thấp. X quang ngực tìm bóng tim to, tràn dịch màng phổi (trong chèn ép tim nhanh có thể không có). Siêu âm tim cung cấp bằng chứng sự hiện diện và phạm vi của tràn dịch màng tim. Ở bệnh nhân nặng, khi sự không ổn định huyết động không cho phép chẩn đoán bằng siêu âm, chọc dò màng tim cấp cứu có vai trò chẩn đoán và điều trị [10]. CT cũng có thể giúp chẩn đoán và khảo sát thêm vị trí của bệnh nguyên, như trong trường hợp của chúng tôi. Tế bào học dịch màng phổi và màng tim cũng có thể giúp chẩn đoán.

    Kết luận
    Do vậy trường hợp của chúng tôi là hiếm gặp, trong đó chèn ép tim là biểu hiện đầu tiên của một khối u ác tính, và hiếm hơn là biểu hiện ban đầu là đau bụng. Trường hợp này minh họa lần nữa tầm quan trọng lớn lao của hỏi một bệnh sử và khám thực thể tốt. Nghi ngờ chèn ép tim trên lâm sàng là hệ trọng đối với việc nhận diện bệnh nhân chèn ép tim do bệnh ác tính bất kể các triệu chứng và dấu chứng không đặc hiệu, vì x quang ngực, ECG và thậm chí siêu âm tim đều không nhạy cảm 100%. Chọc dò màng tim cung cấp chẩn đoán, và giảm triệu chứng …

    Bài báo gốc

  2. The Following 4 Users Say Thank You to drthanhtam For This Useful Post:

    BQT (27-10-13),C.drnhan (21-08-13),Duong Trang (16-02-16),Tran Thuy Linh (05-11-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Kinh nghiệm] Triệu chứng biểu hiện của virut HIV
    By bacsiyecxanhh in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 12-07-16, 15:16

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •