Bệnh nhân nữ, 27 tuổi (địa chỉ ở Từ Liêm, Hà Nội), vào viện ngày 23/01/2015 vì rối loạn ý thức. Tiền sử khỏe mạnh, không có tăng huyết áp, đang có thai tuần thứ 34. Trước nhập viện 2 ngày đột ngột xuất hiện đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn nhiều, không rõ sốt, ở nhà chưa điều gì, khi ý thức bệnh nhân xấu dần thì được đưa tới khoa cấp cứu. Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân trong trạng thái ngủ gà (GCS 12 điểm), mạch 68 lần/phút, huyết áp 110/65 mmHg, nhiệt độ 36,70C, nhịp thở 20 lần/phút, SpO2 98% (thở khí phòng), đường máu mao mạch 5,6 mmol/l, tư thế có súng, gáy cứng, không có liệt khu trú, đồng tử hai bên đều (kích thước đồng tử 3 mm và có phản xạ với ánh sáng), tim và phổi chưa phát hiện gì đặc biệt khi thăm khám lâm sàng.

Kết quả cận lâm sàng:

Công thức máu

Sinh hóa máu

Thông số
Kết quả
Thông số
Kết quả
Bạch cầu (G/l)
22,0
Ure (mmol/l)
3,1
Trung tính (% )
86,9
Glucose (mmol/l)
5,45
Hồng cầu (T/l)
4,17
Creatinin (µmol/l)
32
Hb (g/l)
120,0
CRP hs (mg/dl)
2,602
Hct (l/l)
0,37
GOT (U/l)
16
MCV (fl)
88,7
GPT (U/l)
9
MCH (pg)
30,0
Na+ (mmol/l)
137
MCHC (g/l)
338,0
K+ (mmol/l)
3,79
Tiểu cầu (T/l)
207,0
Cl- (mmol/l)
99,5

Nhận định lâm sàng ban đầu là bệnh nhân có thai 34 tuần, vào viện vì rối loạn ý thức (với triệu chứng khởi phát là đau đầu dữ dội và đột ngột), tuy nhiên lại không có sốt. Thăm khám lâm sàng phát hiện thấy có gáy cứng nhưng không có dấu hiệu liệt khu trú. Xét nghiệm máu có tăng số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Từ những thông tin ban đầu này ta có một số định hướng chẩn đoán sau:

Đột quỵ não bao gồm xuất huyết dưới nhện và/hoặc xuất huyết não

Viêm màng não và/hoặc viêm não

Bước tiếp theo ta cần làm gì? Chụp CT/MRI sọ não hay chọc dịch não tủy?

Vì bệnh nhân có thai, cân nhắc chọc dịch não tủy trước và cho kết quả: Dịch não tủy hồng đều cả 3 ống xét nghệm và để không đông (sau 6 giờ)







Để có chẩn đoán chính xác và an toàn cho thai nhi, y bác sĩ đã quyết định chụp MRI sọ não và mạch não cho kết quả: Thùy thái dương phải có khối lớn tín hiệu tổ chức, kích thước 40x50 mm, tang nhẹ tín hiệu trên ảnh T1W, giảm trên ảnh T2W, và giảm nhiều trên ảnh T2*, có phù não xung quanh, gây hiệu ứng khối lên não thất bên phải. Màng não không thấy dày hay bất thường tín hiệu. Không thấy máu tụ nội sọ. Không thấy hình ảnh dị dạng mạch máu não. Kết luận: Hình ảnh khối dạng máu tụ thùy thái dương phải.











Có một vài vấn đề mà mình muốn chia sẻ và muốn tham khảo ý kiến mọi người.

1. Trước bất cứ trường hợp nào có rối loạn ý thức với triệu chứng khởi phát đột ngột (đau đầu, buồn nôn và nôn) thì không được bỏ qua đột quỵ xuất huyết não và/hoặc màng não. Trong trường hợp này, chọc dịch não tủy trước thấy máu không đông là ưu tiên số 1 thay vì chụp CT sọ não (vì bệnh nhân có thai và MRI không chụp cấp cứu được), tất nhiên đòi hỏi y bác sĩ cần có kỹ thuật chọc dịch não tủy tốt.

2. Trong trường hợp này có những khúc mắc cần được lý giải:

a. Bản chất khối tăng tỷ trọng là gì? Tại sao bệnh nhân lại không có dấu hiệu liệt khu trú?

b. Trên lâm sàng có dấu hiệu màng não rõ, ngay cả khi chọc dịch não tủy có dịch máu không đông mà trên phim chụp MRI sọ não lại không khẳng định được có máu trong khoang dưới nhện?

c. Nếu trên phim chụp MRI sọ não hình ảnh tổn thương là khối xuất huyết não vùng thái dương thì căn nguyên là gì, có phải dị dạng mạch máu não hay không?

ThS. BS. Nguyễn Tuấn Đạt
Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai