Results 1 to 1 of 1

Thread: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cấp cứu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cấp cứu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

    HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO

    TS. BS. Mai Duy Tôn

    Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai

    1. ĐẠI CƯƠNG

    - Đột quỵ thiếu máu não xẫy ra khi một vùng não không được cấp máu, thường là do hẹp hoặc tắc một động mạch não.

    - Đột quỵ thiếu máu não chiếm 80%-85% các trường hợp đột quỵ não.

    - Các yếu tố nguy cơ bao gồm tăng huyết áp, các bệnh tim, loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, tuổi cao

    2. NGUYÊN NHÂN

    Các nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu não:

    - Do các cục huyết khối hình thành ở các mạch máu cung cấp máu cho não làm hẹp lòng mạch, dẫn đến giảm lượng máu lên não.

    - Do các cục huyết khối từ xa bắn lên não gây tắc mạch não, mà thường gặp nhất là do huyết khối từ tim.


    Đột quỵ thiếu máu não xảy ra khi động mạch não bị tắc. Ảnh: strokecenter.org

    3. CHẨN ĐOÁN

    3.1. Dấu hiệu và triệu chứng

    Đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ bị đột quỵ thiếu máu não cấp tương tự như bất kì một bệnh nhân nặng khác,đó là phải đảm bảo ổn định chức năng sống. Sau đó mới đến đánh giá thì hai để xác định liệu bệnh nhân có các khiếm khuyết thần kinh và các biến chứng có thể xảy ra. Nhìn chung là không chỉ xác định bệnh nhân đó có bị đột quỵ não hay không mà còn phải loại trừ các triệu chứng giống đột quỵ não, cũng như phải phát hiện các tình trạng đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức.

    3.1.1. Tiền sử bệnh

    - Điều quan trọng nhất khi hỏi tiền sử là phải xác định được thời gian xuất hiện các triệu chứng khởi phát, đó là thời gian mà bệnh nhân vẫn chưa có các triệu chứng hoặc ở trạng thái hoạt động bình thường. Với những bệnh nhân hôn mê hoặc bệnh nhân không có khả năng cung cấp các thông tin đó, thì thời gian khởi phát được định nghĩa là thời gian cuối cùng mà bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo hoặc không có triệu chứng hoặc được biết là “bình thường”. Khi khai thác về tiền sử, cần hỏi về sự tiến triễn của các triệu chứng cũng như các đặc điểm gợi ý các nguyên nhân khác. Mặc dù không hoàn toàn chính xác, nhưng việc khai thác tiền sử kết hợp với khám lâm sàng, có thể trực tiếp hướng thầy thuốc đến các chẩn đoán bệnh khác có cùng các triệu chứng giống đột quỵ.

    - Một điều quan trọng khác khi khai thác tiền sử là cần hỏi về các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu ở tất cả bệnh nhân đột quỵ, cũng như tiền sử lạm dụng thuốc, đau đầu migraine, nhiễm trùng, co giật, chấn thương hoặc mang thai.

    3.1.2. Khám lâm sàng

    - Thực hiện khám lâm sàng chỉ sau khi đã đánh giá ban đầu các chức năng sống của bệnh nhân và nên lấy thông số về nhiệt độ và độ bão hòa oxy mao mạch. Khám lâm sàng vùng đầu và cổ có thể gợi ý bệnh nhân chấn thương, hoặc có co giật, khám động mạch cảnh (mảng thâm tím), hoặc suy tim xung huyết (tĩnh mạch cổ nổi).

    - Khám tim mạch nên tập trung vào xác định liệu có nhồi máu cơ tim cấp, các bệnh lý van tim, loạn nhịp tim, và có thể có phình tách động mạch chủ gây biến cố tắc mạch. Tương tự, cần khám hô hấp và ổ bụng để phát hiện các bệnh lý khác kèm theo. Khám da và tứ chi cũng có thể giúp cung cấp các thông tin các tình trạng bệnh lý toàn thân như: rối loạn chức năng gan, các bệnh lý đông máu, các rối loạn tiểu cầu.

    3.1.3. Khám các dấu hiệu thần kinh và thang điểm đột quỵ

    - Việc khám các dấu hiệu thần kinh của bác sĩ cấp cứu cần tiến hành nhanh chóng, nhưng phải đầy đủ. Thực hiện tốt điều này, cần áp dụng thang điểm đột quỵ NIHSS ( NIH Stroke Scale). Thang điểm này không chỉ giúp định lượng được mức độ khiếm khuyết thần kinh, mà còn cho biết tiên lượng sớm cũng như xác định những bệnh nhân có thể thực hiện các can thiệp cũng như biến chứng có thể xảy ra.

    3.2. Cận lâm sàng

    3.2.1. Các xét nghiệm chẩn đoán thường quy

    - Cần làm một số các xét nghiệm thường quy ở những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não cấp để xác định tình trạng toàn thân có thể gây nhầm lẫn với đột quỵ hoặc là nguyên nhân của đột quỵ, cũng như ảnh hưởng đến các biện pháp điều trị. Các xét nghiệm bao gồm: đường máu, điện giải đồ, công thức máu, PT, APTT, INR, chức nang thận. Hạ đường máu có thể gây các dấu hiệu và triệu chứng giống đột quỵ

    3.2.2. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

    3.2.2.1. Chụp CLVT sọ não không cản quang

    - Tất cả bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cần tiến hành chụp CLVT sọ não không cản quang ngay lập tức. Hầu hết bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não được chẩn đoán trên phim chụp CLVT sọ não biểu hiện bằng các tổn thương giảm tỉ trọng.

    - Chụp CLVT sọ não có thể bỏ sót những trường hợp đột quỵ não đến sớm , tổn thương nhỏ ở vùng vỏ não hoặc vùng dưới vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt tổn thương ở vùng hố sau.

    3.2.2.2. Chụp CLVT sọ đa lớp cắt.

    - Chụp CLVT đa lớp cắt bao gồm các chức năng CLVT không cản quang, CLVT tưới máu não,CLVT mạch máu não.

    - CLVT đa lớp cắt có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện bệnh nhân đột quy máu não giai đoạn cấp, trong một số trường hợp còn giúp xác định được vùng thiếu máu có thể hồi phục và vùng thiếu máu không thể hồi phục.

    3.2.2.3.Chụp cộng hưởng từ sọ não(CHT)

    Chụp CHT tốt hơn chụp CLVT sọ não, đặc biệt những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp đến rất sơm, tổn thương nhồi máu não nhỏ, ở sâu, và tổn thương nhồi máu não vùng hố sau.

    3.3. Chẩn đoán xác định

    Chẩn đoán xác định khi có hình ảnh tổn thương thiếu máu não trên phim chụp CLVT và/hoặc CHT sọ não

    3.4. Chẩn đoán phân biệt

    - Xuất huyết não, màng não

    - U não

    - Hôn mê hạ đường huyết

    - Động kinh

    3.5. Chẩn đoán nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

    - Xơ vữa mạch

    - Bệnh tim gây huyết khối: rung nhĩ, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạc

    - Phình tách động mạch chủ

    - Tăng huyết áp

    - Hút thuốc lá

    - Đái tháo đường

    - Dùng thuốc tránh thai

    - Đa hồng cầu

    - Tiền sử gia đình tai biến thiếu máu cục bộ não

    4. XỬ TRÍ

    4.1. Hồi sức chung

    4.1.1. Hồi sức hô hấp

    Duy trì tình trạng oxy hóa tổ chức đủ là rất quan trọng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp, mục tiêu là ngăn ngừa giảm oxy hóa máu và và nguy cơ phù não ở vùng não tổn thương. Các nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm oxy hóa máu là tắc nghẽn một phần đường thở, giảm thông khí, viêm phổi do sặc và xẹp phổi. Những bệnh nhân suy đồi ý thức, hoặc có các dấu hiệu rối loạn chức năng thân não là những bệnh nhân có nguy cơ cao do mất phản xạ bảo vệ và giảm vận động hầu họng. Viêm phổi là một biến chứng chủ yếu của đột quỵ và là nguyên nhân gây tử vong. Chính vì vậy việc ngăn ngừa sớm biến chứng sặc và bảo vệ đường thở là biện pháp quan trọng để giảm biến chứng viêm phổi.

    Khi đường thở của bệnh nhân bị đe dọa, nên đặt nội khí quản sớm cho bệnh nhân.

    Một số bệnh nhân nhồi máu não cấp có kiểu thở Cheyne-stokes, làm giảm độ bão hòa oxy mao mạch, cho bệnh nhân thở oxy có thể cải thiện được tình trạng oxy hóa máu.

    Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não cấp không cần hỗ trợ oxy, tuy nhiên khi độ bão hòa oxy mao mạch hoặc kết quả khí máu có biểu hiện giảm oxy hóa máu, cần cho bệnh nhân thở oxy. Nói chung, tất cả bệnh nhân nhồi máu não cấp, nên duy trì SpO2 ≥ 92%.

    4.1.2. Kiểm soát nhiệt độ

    Tăng thân nhiệt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp thường làm tăng tử vong và tàn phế, tăng nhu cầu chuyển hóa, tăng sản sinh các chất dẫn truyền thần kinh, các gốc tự do.

    Chính vì vậy cần làm hạ thân nhiệt để cải thiện tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng dùng các thuốc hạ nhiệt, hoặc các biện pháp chườm mát.

    4.1.3. Theo dõi tim mạch và điều trị

    Thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim là những biến chứng của đột quỵ, đặc biệt những bệnh nhân nhồi máu não vùng bán cầu phải có nhiều nguy cơ có các biến chứng tim mạch do rối loạn chức năng thần kinh tự động. Loạn nhịp thường gặp nhất ở bệnh nhân nhồi máu não là rung nhĩ, rung nhĩ có thể là nguyên nhân, cũng là biến chứng của nhồi máu não.
    Nhìn chung các tác giả khuyến cáo, bệnh nhân nhồi máu não cấp nên theo dõi tim mạch ít nhất 24 giờ.

    4.1.4.Tăng huyết áp

    Tăng huyết áp thường gặp trong những giờ đầu sau đột quỵ, có > 60% bệnh nhân đột quỵ cấp có huyết áp > 160mmHg. Cả tăng huyết áp và hạ huyết áp đều gây ảnh hưởng không tốt đến bệnh nhân. Cứ tăng mỗi 10mmHg khi huyết áp > 180mmHg, sẽ làm tăng nguy cơ biến đổi xấu về thần kinh thêm 40% và nguy cơ về tiên lượng xấu thêm 23%.

    Tăng huyết áp có thể thứ phát do stress của tai biến mạch não, do bí đái, buồn nôn, đau, tăng huyết áp trước đó, hoặc chỉ là một đáp ứng sinh lý với tình trạng giảm oxy hóa máu, tăng áp lực nội sọ.

    Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp sẽ làm giảm hình thành phù não, làm giảm nguy cơ xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu, ngăn ngừa các tổn thương thêm của mạch máu, ngằn ngừa tái phát sớm. Cần phải dùng thuốc hạ huyết áp cấp cứu ở những bệnh nhân nhồi máu não có kèm theo bệnh não tăng huyết áp, phình tách động mạch chủ, suy thận cấp, phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp.

    Tuy nhiên việc điều trị quá tích cực huyết áp có thể gây tổn thương thêm thần kinh do làm giảm tưới máu đến vùng não thiếu máu.

    Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não sẽ giảm huyết áp sau một vài giờ đầu sau đột quỵ mà không cần dùng thuốc điều trị đặc hiệu. Huyết áp sẽ giảm tự nhiên khi bệnh nhân nằm ở phòng yên tĩnh, kiểm soát đau, đặt xông tiểu nếu có bí đái, điều trị tăng áp lực nội sọ

    Trong những giờ đầu, chỉ điều trị hạ huyết áp nếu huyết áp tâm trương > 120mmHg hoặc huyết áp tâm thu > 220mmHg. Với những bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu > 185mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg.

    Trong ngày đầu tiên, mức độ giảm huyết áp chỉ 15-25% so với con số huyết áp ban đầu.

    4.1.5. Hạ huyết áp

    Hạ huyết áp rất hiếm xảy ra ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. Khi huyết áp tâm thu < 100mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 70mmHg, sẽ làm tăng tử vong, và tàn phế.

    Huyết áp hạ có thể do giảm thể tích, mất máu, giảm cung lượng tim do nhồi máu cơ tim hoặc do loạn nhịp tim

    Điều trị bao gồm đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn bằng dung dịch muối đẳng trương, điều trị các rối loạn nhịp tim. Dùng thuốc vận mạch khi đã đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn: dopamin.

    4.1.6. Hạ đường huyết

    Hạ đường huyết có thể gây ra các triệu chứng giống nhồi máu não và có thể dẫn đến tổn thương não.

    Cần thử đường máu ngay và truyền đường khi có hạ đường huyết, và lưu ý chỉ nâng đường máu về mức binh thường

    4.1.7. Tăng đường máu

    Có đến 1/3 bệnh nhân đột quỵ được phát hiện tăng đường máu lúc nhập viện, hầu hết tăng đường máu mức độ trung bình. Tăng đường máu thường dẫn đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân nhồi máu não do làm toan hóa mô, tăng lactate và các chất tự do. Tăng đường máu cũng làm tăng phù não, xuất huyết chuyển dạng trong ổ nhồi máu.

    Cần điều trị insulin làm hạ đường máu khi đường máu > 140-185mg/dl (7,8-10,3mmol/l) và phải theo dõi chặt chẽ đượng máu khi điều trị thuốc hạ đường huyết.

    4.2. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

    Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hiện nay được chỉ định cho bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp khi bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

    Tiêu chuẩn lựa chọn:
    1. Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng < 180 phút kể từ khi có triệu chứng đột quỵ đầu tiên
    2. Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính, với các dấu hiệu thiếu hụt về thần kinh rõ ràng và điểm NIHSS 4-22 điểm
    3. CT sọ không cản quang hoặc MRI não không có hình ảnh tổn thương xuất huyết não
    4. Không có các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
    5. Bệnh nhân và gia đình đồng ý dùng thuốc

    Tiêu chuẩn loại trừ:
    1. Các triệu chứng khởi phát đột quỵ > 4,5 giờ
    2. Các triệu chứng đột quỵ nhẹ, đơn thuần và cải thiện nhanh chóng (NIHSS<4)
    3. Khởi phát có dấu hiệu co giật
    4. Không chụp CT sọ não không cản quang hoặc có bằng chứng chảy máu não trên CT sọ não
    5. Các triệu chứng đột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù kết quả chụp CT sọ não bình thường
    6. Hình ảnh CT có nhồi máu não lơn (> 1/3 bán cầu)
    7. Điểm NIHSS > 22
    8. Chấn thương hoặc chảy máu tiến triễn
    9. Tiền sử đột quỵ hoặc chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây
    10. Có tiền sử xuất huyết não
    11. Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu trong vòng 21 ngày
    12. Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày
    13. Chọc dò tủy sống hoặc chọc dò động mạch ở nơi không thể ép được trong vòng 7 ngày
    14. Có bệnh lý nội sọ ( u não, phình mạch não)
    15. Có bất thường về đường máu (> 400mg/dl=22,2mmol/l hoặc < 50mg/dl = 2,8mmol/l)
    16. Số lượng tiểu cầu < 100.000
    17. Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1,5
    18. Huyết áp không kiểm soát được (HA tâm thu > 185mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg)

    Liều lượng và cách thức truyền:
    - Thuốc Alteplase truyền tĩnh mạch với liều 0,9mg/kg
    - Tiêm bolus 10% tổng liều trong 1 phút, 90% thuốc còn lại truyền trong vòng 1 giờ

    4.3.Các thuốc chống đông

    Các nghiên cứu gần đây cho thấy, dùng heparin hoặc các heparin trọng lượng phân tử thấp làm tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu: tăng nguy cơ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng ở bệnh nhân nhồi máu não, tăng nguy cơ các biến chứng chảy máu ở các cơ quan khác. Trong khi đó các thuốc này không làm giảm nguy cơ tái phát sớm của đột quỵ, không làm giảm sự tiến triễn các triệu chứng thần kinh.

    4.4. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

    Đối với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, không được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng 24 giờ
    Dùng Aspirin liều 325mg trong vòng 24-48 giờ sau nhồi máu não.

    Không dùng Clopidogrel đơn thuần hoặc kết hợp với Aspirin trong điều trị nhồi máu não cấp.

    4.5. Các chỉ định phẫu thuật

    Vai trò của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và các phẫu thuật khác không được khuyến cáo ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp

    4.6. Các can thiệp nội mạch

    Điều trị can thiệp nội mạch đang mở ra nhiều hứa hẹn ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp: gồm chụp mạch và đặt stent, lấy bỏ cục máu tụ. Tuy nhiên chưa được áp dụng thường quy.

    4.7. Các biện pháp bảo vệ tế bào não
    Hiện nay chưa có thuốc cũng như các phương pháp điều trị được thông nhằm mục đích bảo vệ tế bào não bị tổn thương.
    4.8. Điều trị các biến chứng thần kinh cấp tính

    Các biến chứng thần kinh cấp tính bao gồm: phù não vùng thiếu máu gây hiệu ứng khối, xuất huyết chuyển dạng ổ nhồi máu và co giật.

    4.8.1. Điều trị phù não

    Phù não điển hình thường xãy ra ở bệnh nhân tắc động mạch não giữa 4 ngày sau khởi phát. Với bệnh nhân tắc động mạch não giữa ác tính, phù não xuất hiện trong vòng 24 giờ và thương do nhồi máu não lớn vùng trên lều.

    Dự đoán bệnh nhân phù não dựa trên hình ảnh chụp CLVT sọ não khi có > 50% vùng tưới máu của động mạch não giữa bị tổn thường trong vòng < 12 giờ của đột quỵ.

    Các biện pháp điều trị phù não có tăng áp lực nội sọ gồm:tăng thông khí, dùng lợi tiểu thẩm thấu, dẫn lưu não thất và phẫu thuật giải nén

    4.8.2. Điều trị xuất huyết chuyển dạng

    Xử trí bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng tùy thuộc vào thể tích chảy máu và biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

    Xem xét dừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

    Trường hợp nặng có thể có chỉ định dẫn lưu máu tụ

    4.8.3. Điều trị co giật

    Trong những ngày đầu của đột quỵ, tỉ lệ bệnh nhân co giật gặp 2 đến 23% tùy từng nghiên cứu, chủ yếu là cơn co giật cục bộ. Hiếm khi có trạng thái động kinh.

    Chưa có đủ cơ sở về điều trị dự phòng co giật ở bệnh nhân đột quỵ

    Việc điều trị bệnh nhân đột quỵ có cơn co giật tùy theo mức độ trên lâm sàng.

    5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

    5.1.Tiên lượng

    + Tử vong sau đột quỵ thiếu máu não
    - Tử vong sớm sau đột quỵ thiếu máu não xảy ra cao nhất trong 30 ngày đầu, với tỷ lệ dao động từ 8 đến 20%, nguyên nhân do chính đột quỵ hoặc các biến chứng tim phổi.
    - Tử vong muộn sau đột quỵ thiếu máu não dao động từ 40-60% sau 5 năm.

    + Tái phát sau đột quỵ thiếu máu não
    - Mặc dù đã được điều trị dự phòng, nhưng nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não từ 1 đến 4% trong 30 ngày đầu, 6 đến 13% trong năm đầu, và 5 đến 8%/năm trong 2 đến 5 năm tiếp theo.

    5.2.Biến chứng

    + Suy đồi ý thức
    - Thường xảy ra trong vòng 12 đến 48 giờ sau khởi phát.
    - Các nguyên nhân: do tổn thương ổ nhồi máu tiến triển nặng thêm, do phù não, và do các biến chứng nội khoa: sốt, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi.

    + Trầm cảm sau đột quỵ thiếu máu não
    - Rất thường gặp, nhiều nhất vào tháng thứ 3 đến thứ 6 sau đột quỵ.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Adams HP, Delzoppo G, Alberts MJ et al(2007). Guidelines for the early management adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke,38:1655-1711.
    2. Mohr JP, Wolf PA, Grotta JC, et al(2011). Stroke:pathophysiology, diagnosis and management. 5th edition,Elsevier saunders.
    3. Tintinalli’s Emergency Medicine: a comprehensive study guide, 6th edition, Mc Graw hill company 2001.
    4. The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007.
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. The Following 3 Users Say Thank You to drchinh For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (17-08-15),giapxac (05-12-13),Trần Duy Tùng (04-12-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 2
    Last Post: 07-04-16, 05:13
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 05-12-12, 23:17

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •