Results 1 to 5 of 5

Thread: Đánh giá tại giường bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính

  1. #1
    Hieuvu's Avatar
    Hieuvu is offline Sinh viên Y2 HMU English Club
    Giấy phép số
    NT-4334
    Cấp phép ngày
    Aug 2013
    Bệnh nhân
    26
    Cám ơn
    5
    Được cám ơn
    8/5
    Kinh nghiệm khám
    6

    Default Đánh giá tại giường bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính

    ĐÁNH GIÁ TẠI GIƯỜNG BỆNH NHÂN BỊ ĐỘT QUỴ CẤP TÍNH
    Bác sĩ Bryan J.EckerleAndrew M.Southerland
    Khoa thần kinh thuộc đại học về hệ thống y tế Virginia, Charlottesville, Virginia
    Stroke, First Edition. Edited by Kevin M. Barrett and James F. Meschia.
    © 2013 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2013 by John Wiley & Sons, Ltd.
    Người dịch: Vũ Hiếu
    CLB Tiếng Anh - Đại học Y Hà Nội (HMU English Club)

    Giới thiệu

    Ứng dụng các kết quả thử nghiệm thuốc tiêu huyết khối của Học viện quốc gia về các rối loạn thần kinh và đột quỵ, việc quản lý các trường hợp đột quỵ cấp tính đã trở thành nền tảng trong chăm sóc y tế cấp cứu, y học bệnh viện và thần kinh học lâm sàng. Trong khi việc điều trị các cơn đột quy do thiếu máu não cấp tính quy định bởi Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kì vẫn duy trì việc chỉ đinh rt-PA đường tĩnh mạch trong vòng 3 giờ sau triệu chứng khởi phát, vấn đề này tiếp tục được mở rộng với việc tập trung vào điều trị trong thời gian hợp lý hơn, mở rộng ra nhiều đối tượng phù hợp với điều trị, cải thiện các phương pháp tái tưới máu. Những tiến bộ bao gồm vấn đề sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch vượt qua thời gian cửa sổ là 3 giờ, triển khai một loạt các thiết bị nhằm cắt bỏ cục nghẽn mạch theo cách cơ học (mechanical thrombectomy) và các phương tiện can thiệp khác để tái thông mạch não. Tuy nhiên việc lồng ghép tất cả các bằng chứng khoa học về hướng dẫn điều trị cơn đột quy cấp tính vẫn thực sự khó khăn, kể cả với các bác sĩ chuyên khoa về mạch thần kinh nhiều kinh nghiệm nhất. Theo như National Guideline Clearinghouse, an initiative of Agency for Health care research and Quality in the department of Health and Human Services, hiện có khoảng 225 hướng dẫn liên quan đến “đột quỵ cấp tính” được xuất bản bởi các tổ chức và hiệp hội khác nhau trên toàn thế giới. Hướng dẫn chuẩn về chăm sóc đột quỵ hiện tại ở Mỹ được quy định bởi chương trình “Get with the Guideline” của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA).

    Các vấn đề về điều trị đột quỵ sẽ được đề cập chi tiết ở một chương khác, chương này chủ yếu nhằm đưa ra một cách tiếp cận cơ bản, mang tính thực hành đối với việc đánh giá tại giường bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính. Vì các ý kiến và khuyến cáo ở đây đưa ra dựa trên những kinh nghiệm về điều trị đột quỵ cấp tính, chúng cũng sẽ sử dụng các văn bản và bằng chứng hướng dẫn. Chương này cũng sẽ nhấn mạnh khá rộng rãi các nghiên cứu quan trọng, các hướng dẫn của AHA/ASA đã xuất bản, các quy định của FDA, các yêu cầu chứng nhận của Ủy ban liên kết (Joint Commission) đối với các trung tâm chăm sóc đột quỵ ban đầu/toàn diện – có liên kết với tài liệu liên quan ở phần phụ lục, chương 9. Chi tiết các vấn đề mà các bác sĩ chuyên khoa thần kinh hay các bác sĩ lĩnh vực khác phải đối mặt trong các trường hợp đột quỵ cấp tính bao gồm việc thu thập chính xác bệnh sử, tầm quan trọng của việc khám lâm sàng bệnh nhân đột quỵ cấp tính, các chẩn đoán hình ảnh, các khó khăn vấp phải trước khi đưa ra quyết định điều trị cũng sẽ được đề cập tới. Mặc dù những bước quan trọng trên đã được sắp xếp theo trình tự chặt chẽ nhưng thực tế điều trị cho phép một quy trình đồng thời diễn ra các bước để đạt được hiệu quả trong việc điều trị. Cuối cùng, mục đích của chương này là để thúc đẩy việc chẩn đoán nhanh và kiểm soát kịp thời đối với tất cả các bệnh nhân đột quỵ cấp tính, cũng như cộng đồng y học đang tiếp tục cố gắng mang lại những kết quả tốt nhất có thể từ căn bệnh gây tàn tật và tử vong này.

    Liệu có phải là đột quỵ không?

    Mặc dù đã có những tiến bộ nhanh chóng về chẩn đoán hình ảnh thần kinh trong 20 năm qua,nền tảng cho việc đánh giá bệnh nhân đột quỵ cấp tính vẫn là chẩn đoán lâm sàng. Bác sĩ thường được mời khám những bệnh nhân trong trường hợp cần hội chẩn khẩn cấp về việc điều trị đột quỵ cấp tính trong khi chưa có một chẩn đoán xác định nào. Thậm chí với sự xuất hiện của những kĩ thuật chuẩn đoán hình ảnh thần kinh thực sự tiên tiến, đột quỵ vẫn là một chẩn đoán lâm sàng; nó đối ngược với tình trạng nhồi máu là một chẩn đoán dựa trên hình ảnh hoặc mô học. Theo định nghĩa thì đột quỵ là biểu hiện cấp tính của tình trạng suy giảm chức năng hệ thần kinh cục bộ kéo dài hoặc một tập hợp những suy giảm liên quan tới một khu vực mạch máu não nhất định. Kể cả việc không có các triệu chứng biểu hiện đột ngột vẫn không được quên loại trừ đột quỵ cấp tính trong chẩn đoán. Các triệu chứng không hoàn toàn phù hợp đối với một khu vực mạch não nhất định có thể gợi ý đến một chẩn đoán khác hơn là đột quỵ hoặc có khả năng thiếu máu cục bộ đa ổ thường thấy ở bệnh thuyên tắc mạc do tim (cardioembolism). Thêm vào đó, cơn đột quỵ điển hình thường có những triệu chứng âm tính – đó là mất cơ lực, cảm giác, thị lực hoặc chức năng thần kinh khác. Sự có mặt của những triệu chứng dương tính (dị cảm, vận động tự phát (involuntary movements), các hiện tượng thị giác) là không thường gặp trong đột quỵ, trừ khi bệnh nhân bị một cơn đột quỵ vùng vỏ não đang có lại có thêm một cơn co giật hoặc hiếm hơn là một cơn đau nửa đầu – trong trường hợp lóc động mạch vùng cổ (cervical artery dissection).

    Một số loại đột quỵ do thiếu máu não ở một số khu vực mạch máu nhất định thường gây ra một loạt các triệu chứng và dấu hiệu hoặc là hội chứng có thể dự đoán trước được. Việc phát hiện nhanh những hội chứng này rất quan trọng đối với vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời hoặc quan trọng ngang với việc chẩn đoán loại trừ đột quỵ. Kể cả khi các hội chứng đột quỵ trên lâm sàng đã được định nghĩa một cách rộng rãi, ai đó vẫn có thể còn băn khoăn đây là biểu hiện trên vấn đề của một mạch máu lớn hay là các mạch máu nhỏ. Nói chung là đột quỵ do mạch máu lớn thường xảy ra trong bệnh cảnh xơ vữa hoặc huyết khối, trong khi đó đột quy do mạch máu nhỏ thường nằm trong một bệnh tắc nghẽn mạch nhỏ mạn tính liên quan nguyên phát tới tăng huyết áp mạn tính hoặc tiểu đường. Biểu hiện lâm sàng của những hội chứng mạch máu lớn hay gặp được miêu tả trong bảng 1.1

    Bảng 1.1. Các hội chứng đột quỵ liên quan tới mạch máu lớn (ưu thế bán cầu não trái cùng bên) (laterality assumes left hemispheric dominance)
    Khu vực mạch máu liên quan Triệu chứng và dấu hiệu
    Động mạch cảnh trong Hội chứng phối hợp động mạch não trước trái/động mạch não giữa trái; mất thị lực cùng bên của một bên nhãn cầu thứ phát do tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm (chứng mù không do tổn thương mắt) (amaurosis); tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc mắt có thể biểu hiện như là khuyết thị trường ngang cùng bên tổn thương (ipsilesional altitudinal field cuts).
    Động mạch não trước trái (ACA) Yếu và tê bì chân phải; thất ngôn vận động xuyên vỏ; thất hành (apraxia) cùng bên hoặc đối bên
    Động mạch não trước phải Yếu và tê bì chân trái; lãng quên vận động (motor neglect); thất hành (apraxia) cùng bên hoặc đối bên
    Động mạch não giữa trái (MCA) Yếu, tê bì nửa mặt phải/tay>chân, khó nói, có xu hướng thường liếc trái
    Động mạch não giữa phải Yếu, tê bì nửa mặt trái/tay>chân, liệt bán phần nửa người trái, có xu hướng thường liếc phải, mất khả năng viết, mất khả năng nhận xét đồ vật bằng sờ
    Động mạch não sau trái (PCA) Bán manh cùng bên toàn bộ hoặc một phần bên phải; mất khả năng đọc mà không mất khả năng viết; nếu não giữa bị ảnh hưởng, liệt dây số III cùng bên với giãn đồng từ và liệt nửa người đối bên (hội chứng Webber)
    Động mạch não sau phải Bán manh cùng bên toàn bộ hoặc một phần bên trái (tương tự như trên nếu não giữa bị tổn thương)
    Động mạch tiểu não trên Mất điều hòa dáng đi và chi cùng bên với tổn thương
    Động mạch tiểu não trước dưới Chóng mặt và điếc cùng bên tổn thương; cũng có thể yếu và mất điều hòa cơ vùng mặt cùng bên
    Động mạch đốt sống/động mạch tiểu não sau dưới Mất điều hòa dáng đi và chi cùng bên với tổn thương; nếu hành não bên bị tổn thương có thể gây ra hội chứng Wallenberg (xem bảng 1.4)
    Động mạch nền (BA) Định khu ở cầu não với tổn thương khả năng liếc ngoài; song thị ngang; khó liếc liên hợp (dyscongugate gaze); liệt nửa người không khu trú; loạn vận ngôn (disarthria)

    Các hội chứng trên phản ánh theo giải phẫu thần kinh cổ điển và có thể tùy thuộc vào những biến đổi ở từng cá thể trong đa giác Willis và nguồn cung cấp bàng hê.

    Hội chứng vỏ não

    Trong các bệnh liên quan tới mạch máu lớn và huyết khối do tim, một số hội chứng vỏ não cổ điển biểu hiện cấp tính hầu hết thường là hậu quả của đột quỵ do thiếu máu não. Dấu hiệu kinh điển của hội chứng vỏ não bán cầu bên trái là thất ngôn (aphasia). Thất ngôn được định nghĩa là một bất thường mắc phải về ngôn ngữ ở bất kì dạng nào. Nhìn chung, hiện tượng này biểu hiện là sự suy giảm trong ngôn ngữ nói, nhưng thực tế nó liên quan tới bất kì phương tiện giao tiếp nào (ví dụ: đọc và viết; ngôn ngữ kí hiệu ở người khiếm thính). Các thuộc tính đặc biệt về ngôn ngữ cũng có thể bị ảnh hưởng bởi chứng mất khả năng diễn đạt bao gồm âm lượng của giọng nói, từ vựng, nhịp điệu, cú pháp và phát âm. Thông thường chứng thất ngôn biểu hiện thoáng qua rất khó phân biệt với bệnh lý của não bộ và nó quan trọng đối với các bác sĩ tại buồng bệnh khi đánh giá một lĩnh vực cụ thể về ngôn ngữ - sự trôi chảy, bắt chước, nhận thức, đặt tên, đọc và viết – để đưa ra chẩn đoán đúng.

    Các dạng cụ thể của thất ngôn kinh điển hay gặp nhất ở những bệnh nhân đột quỵ bao gồm biểu đạt cảm xúc/vân động/không trôi chảy (thuộc vùng Broca) và nhận cảm/cảm giác/trôi chảy (thuộc vùng Wernicke). Đột quỵ gây ra thất ngôn diễn đạt (expressive aphasia) khu trú ở thùy trán sau dưới hoặc phần nắp trán (frontal operculum) trong khi thất ngôn nhận cảm (receptive aphasia) thường bắt nguồn từ những thương tổn ở thùy thái dương sau trên/thùy đỉnh dưới. Cả hai dạng này thường ảnh hưởng cả đến khả năng đặt tên và nhắc lại. Bệnh nhân tổn thương vùng Broca rất dễ nhận ra khi quan sát thấy những khó khăn trong việc tìm từ, bắt đầu nói, điều chỉnh âm lượng giọng nói và mắc lỗi dùng từ (ví dụ: “hassock” thay vì “hammock”). Bệnh nhân tổn thương vùng Wernicke suy giảm khả năng tổng hợp rõ rệt với lời nói ngắt quãng nhưng vẫn giữ được khả năng điều chỉnh âm lượng giọng nói và nhịp điệu. Các loại thất ngôn vận động và cảm giác xuyên vỏ vẫn còn bảo tồn khả năng nhắc lại là do chưa tổn thương đến bó cong (arcuate fasciculus) nối giữa vùng Broca và Wernicke.

    Hình 1.1: biểu thị “hộp mất ngôn ngữ” cho thấy có sự trùng lặp giữa các loại chứng mất ngôn ngữ hay gặp

    Mẹo nhỏ và thủ thuật

    Một loại thất ngôn giả định khu thường gặp (a common false localizer of aphasia) là đột quỵ đồi thị trái, thường biểu hiện dưới dạng thất ngôn hỗn hợp với những đặc điểm không đặc trưng.

    Trong khi đánh giá tại giường bệnh nhân đột quỵ, việc phân biệt các loại thất ngôn khác nhau thường không quan trọng bằng việc phân biệt chứng thất ngôn với bệnh não. Hầu hết các trường hợp thất ngôn bắt nguồn từ tổn thương bán cầu ưu thế, thông thường là tắc động mạch não giữa, nên cần phải cân nhắc những biểu hiện đột ngột của chứng thất ngôn gợi ý đến đột quỵ cho đến khi vấn đề khác được tìm thấy.

    Mẹo nhỏ và thủ thuật

    Thất ngôn khác với tình trạng mê sảng ở chỗ khả năng chú ý luôn được bảo tồn ở chứng thất ngôn đơn độc. Hơn nữa những bệnh nhân thất ngôn có thể nhận thức rõ ràng và cảm thấy bối rối vì vấn đề của họ, ngược lại với những người có khả năng chú ý kém do bệnh não.

    Nếu thất ngôn là đặc trưng của tổn thương vỏ bán cầu ưu thế (trái) thì chứng lãng quên một bên là đặc trưng của tổn thương bán cầu không ưu thế (phải). Do vậy những biểu hiện cấp tính của chứng lãng quên một bên làm tăng lên những nghi ngờ về cơn đột quỵ cấp tính do tắc động mạch não giữa phải. Khám bệnh nhân có chứng lãng quên tại giường là một thách thức, căn nguyên là do những khó khăn trong việc khám tê bì và yếu vận động đối bên nguyên phát. Test tại giường nhạy nhất với những trường hợp lãng quên thoáng qua là kích thích cùng một lúc hai bên để quan sát thấy sự khác biệt về cách thức cảm giác của mỗi bên. Nói cách khác khi bị kích thích cả hai bên, những bệnh nhân mắc chứng lãng quên sẽ nhận diện kích thích từ một bên trội hơn, không tính trường hợp mất cảm giác nguyên phát (xem Thang điểm đánh giá đột quỵ của Viện sức khỏe quốc gia gồm 11 yếu tố, trong phụ luc chương 9). Sự khác biệt bao gồm không chỉ cảm giác về xúc giác mà còn cả các phương thức nhận cảm khác như thị giác hay thính giác. Chứng lãng quên vận động đặc trưng bởi đặc điểm ưa sử dụng các chi của một bên hơn sau khi đã khám trước loại trừ liệt. Một bác sĩ buồng bệnh khi bảo bệnh nhân giơ cả hai chi lên quan sát cẩn thận có thể thấy một sự chậm trễ (delay) ở một bên hoặc không có tác động của bên đối diện.

    Bảng 1.2. Các chứng thất ngôn

    Sự trôi chảy Khả năng nhận thức Khả năng nhắc lại
    Vận động/Biểu hiện cảm xúc (Broca) Suy giảm Bình thường Suy giảm
    Cảm giác/Tiếp thu (Wernicke) Bình thường Suy giảm Suy giảm
    Dẫn truyền Bình thường Bình thường Suy giảm
    Vận động xuyên vỏ Suy giảm Bình thường Bình thường
    Cảm giác xuyên vỏ Bình thường Suy giảm Bình thường
    Hỗn hợp Có thể thay đổi Có thể thay đổi Có thể thay đổi
    Toàn bộ Suy giảm Suy giảm Suy giảm


    Hình 1.1. Đồ thị các chứng thất ngôn

    Đánh giá một bệnh nhân có chứng lãng quên trở nên khó hơn khi thường xuất hiện cùng với sự mất khả năng nhận thức. Những người này có thể không nhận thức được tình trạng suy giảm của họ (anosagnosia) và dường như thờ ơ với cả sự nguy hiểm trong tình cảnh của mình. Một số hiện tượng khác thuộc bán cầu không ưu thế là mất nhận biết đồ vật lập thể (steroaginosa), mất cảm nhận chữ viết trên da (agraphestheisa), chứng mất điều chỉnh về ngôn ngữ (tương tự như chứng mất ngôn ngữ gây ảnh hưởng đến sự biểu hiện hay khả năng cảm nhận các khía cạnh về cảm xúc của ngôn ngữ (ví dụ như: cao độ, nhịp điệu, âm điệu). Trong thực hành, việc kiểm tra những rối loạn này không thường nằm trong quá trình đánh giá cơn đột quỵ cấp tính nhưng nó có thể giúp ích cho việc xác nhận rằng vấn đề nằm ở bán cầu không ưu thế.

    Mẹo nhỏ và thủ thuật

    Những bệnh nhân theo thuyết bất khả tri đưa ra một thách thức kì quặc rằng cần phải có sự cân nhắc trong việc đồng ý điều trị rt-PA vì họ phủ nhận sự cần thiết của nó trong điều trị. Một giải pháp được đề xuất là dùng “thí nghiệm ý thức”. Hỏi bệnh nhân một cách giả thuyết là “nếu ông gặp phải trường hợp đột quỵ rất nặng, trong tình huống đó, ông có muốn được điều trị để biết nguy cơ hay lợi ích của tPA như đã giải thích hay không? Một câu trả lời mang tính khẳng đinh sẽ giúp bác sĩ điều trị có thêm cơ sở vững chắc hơn trong hoàn cảnh cấp bách.”

    Một hội chứng vỏ não khác quan trọng trong đánh giá lâm sàng tại giường đối với bệnh nhân đột quy là khuyết thị trường. Một cách đơn giản thì sự biểu hiện của dấu hiệu bán manh cùng bên nên nghĩ là do đột quỵ vùng cấp máu bởi động mạch não sau hoặc động mạch não giữa sau cho đến khi tìm được nguyên nhân khác. Khuyết thị trường thường nằm trong một tập hợp các hội chứng đột quỵ rộng hơn nhưng nó có thể biểu hiện độc lập trong trường hợp thiếu máu cục bộ thùy chẩm. Đột quỵ ảnh hưởng tới tia thị giác (optic radiations) điển hình gây ra khuyết ¼ thị trường đối bên; thiếu máu cục bộ thùy thái dương ảnh hưởng tới các tia thị giác dưới (ví dụ: quai Meyer) điển hình gây ra khuyết ¼ thị trường bên trên, ngược lại với tổn thương vùng đỉnh gây ảnh hưởng tới các tia thị giác trên và khuyết ¼ thị trường bên dưới. Trên lâm sàng thì bệnh nhận thường không nhận ra được khuyết thị trường trừ khi được đứng đối diện (confronted), nhưng một số dữ kiện trong tiền sử gợi ý đến như hay đâm vào tường hay gặp vấn đề giao thông. So với việc nhận thức được sự khuyết thị trường cả 2 bên của một mắt, bệnh nhân thường phàn nàn nhiều hơn về mất thị trường ngoại biên ở mắt đối bên (dễ phát hiện ra bằng nghiệm pháp đối chiếu ngay tại giường bệnh – xem mẫu 3 ở NIHSS). Quyết định điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối ở bệnh nhân có khuyết thị trường đơn độc tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Trong khi điểm NIHSS xác định những trường hợp này là mức độ nhẹ, khuyết thị trường cũng có thể xem là một dạng khuyết tật nặng nề, đặc biệt là đối với những bệnh nhân cần phải có thị lực tốt để tuyển dụng hoặc là những người đã có những vấn đề thị giác trước đó. Trong mọi tình huống thì việc tư vấn cho bệnh nhân đột quỵ về nguy cơ cũng như lợi ích của liệu pháp điều trị sẽ chỉ đường cho việc điều trị tiếp theo.

    Mẹo nhỏ và thủ thuật

    Tổn thương phía sau giao thoa thị giác (ví dụ: nhồi máu não) gây ra các ảnh hưởng đến thị trường liên quan tới đường dọc giữa (vertical midline) (ví dụ: bán manh) trong khi đó những tổn thương phía trước của giao thoa (ví dụ: tắc nhánh động mạch võng mạc) theo đường ngang ở giữa (horizontal midline) (ví dụ: khuyết thị trường theo đường ngang (altitudinal defect)). Tắc nhánh động mạch võng mạc có thể biểu hiện khuyết thị trường ¼ một bên nhãn cầu.

    Bảng 1.3. Các hội chứng ổ khuyết (lacunar syndromes)
    Hội chứng Triệu chứng Định khu Nguồn cung cấp máu`
    Thuần vận động Liệt nửa người đối bên với tổn thương Nhánh sau của bao trong, vành tia (corona radiate), hoặc phần nền cầu não (basis pontis) Nhánh động mạch bèo vân của động mạch não giữa, hoặc các nhánh xuyên từ động mạch nền
    Thuần cảm giác Mất cảm giác nửa người đối bên Nhân bụng sau ngoài của đồi thị Nhánh động mạch bèo vân của động mach não giữa hoặc các nhánh động mạch thị vân nhỏ từ động mạch não sau
    Cảm giác – vận động Yếu và tê bì đối bên Đồi thị và gần kề nhánh sau của bao trong Nhánh động mạch bèo vân của động mạch não giữa
    Khó nói - bàn tay vụng về Nói líu lưỡ và yếu bàn tay phía đối bên (điển hình thì vận động tốt) Phần nên của cầu não, giữa 1/3 đầu và 2/3 đuổi Các nhánh xuyên từ động mạch nền
    Thất điều – liệt nhẹ nửa người Liệt nửa người (nhẹ tới vừa) đối bên, mất điều hòa chi không cân xứng với mức độ yếu Nhánh sau của bao trong hoặc phần nền của cầu não Nhánh động mạch thể vân của động mạch não giữa hoặc nhánh xuyên từ động mạch nền
    Văng/múa giật nửa người Chi vung vẩy hoặc loạn vận động đối bên Nhân dưới đồi Các nhánh xuyên từ động mạch mạch mạc, động mạch thông sau

    Bảng 1.4. Các hội chứng trung não và hành não
    Hội chứng Triệu chứng Định khu Nguồn cung cấp máu
    Weber Liệt dây III cùng bên, liệt nửa người đối bên (bao gồm cả vùng mặt dưới) Phía trong trung não/ cuống não Động mạch xuyên sâu từ động mạch não sau (xem bảng 1.1)
    Benedikt Liệt dây III cùng bên, vận động không tự chủ đối bên (run tự ý, múa giật nửa người, múa vờn nửa người) Trung não mặt bụng gồm cả nhân đỏ Động mạch xuyên sâu từ động mạch não sau (xem bảng 1.1) hoặc các nhánh xuyên cạnh giữa của động mạch nền
    Nothagel Liệt dây III cùng bên, rối tầm đối bên, thất điều chi đối bên Cuống tiểu não trên Động mạch xuyên sâu từ động mạch não sau
    Wallenburg Giảm cảm giác đau ở mặt cùng bên và ở thân người đối bên, yếu khẩu cái cùng bên, khó nuốt, loạn vận ngôn, rung rật nhãn cầu, chóng mặt, buồn nôn/nôn, hội chứng Horner cùng bên, lác không đối xứng, nấc Hành não ngoài Động mạch tiểu não sau dưới (nên nghĩ tới bệnh có nguồn gốc từ động mạch đốt sống)
    Dejerine Yếu lưỡi cùng bên và liệt nửa người đối bên +/- mất cảm giác trong cơ thể và cảm giác rung đối bên Hành não trong Động mạch đốt sống và động mạch tủy trước

    Các hội chứng mạch máu nhỏ (ổ khuyết)

    Đột quỵ ổ khuyết gồm năm hội chứng kinh điển, một số có tổn thương nhiều vị trí giải phẫu (bảng 1.3)

    Thuần vận động: liệt nửa người đối bên, định khu ở nhánh sau của bao trong, vành tia, hoặc phần nền cầu não, phần bụng cầu não (ventral pons), tắc thứ phát các nhánh động mạch bèo vân của động mạch não giữa hoặc các nhánh xuyên của động mạch nền.

    Thuần cảm giác: mất cảm giác đối bên, định khu ở nhân bụng sau ngoài đồi thị, thứ phát do các nhánh động mạch bèo vân của động mach não giữa hoặc các nhánh động mạch thị vân nhỏ từ động mạch não sau

    Vận động – cảm giác: liệt nhẹ và tê bì đối bên; định khu tổn thương ở đồi thị và gần kề nhánh sau của bao trong. (bao đồi thị)

    Khó nói - bàn tay vụng về: nói líu lưỡi và yếu tay đối bên, rõ nhất khi viết hoặc thực hiện các động tác vận động biên độ nhỏ (cũng có thể bao gồm yếu phần mặt trên nhân (supranuclear facial weakness), lưỡi bị lệch, khó nuốt), định khu ở basis pontis giữa 1/3 trên và 2/3 dưới.

    Thất điều – liệt nhẹ nửa người: liệt mức độ nhẹ tới vừa đối bên, mất điều hòa chi không cân xứng với mức độ yếu, luôn ảnh hưởng tới chân nhiều hơn tay, định khu ở nhánh sau bao trong hoặc phần nền cầu não

    Hội chứng thứ 6 hiếm khi xảy ra với biểu hiện múa giật nửa người đối bên, văng nửa người có nguyên nhân từ một ổ nhồi máu nhỏ ở khu vực hạch nền hoặc nhân dưới đồi.

    Cảnh báo

    Đột quỵ ổ khuyết biểu hiện điển hình là các hội chứng thay đổi bất thường trong giai đoạn cấp tính. “Hội chứng cảnh báo bao” biểu hiện sự suy giảm về cảm giác và vận động không liên tục trong khoảng 24 – 48 giờ khi quá trình tắc các nhánh xuyên của động mạch bèo vân đang xảy ra. Trong rất nhiều trường hợp, điều trị tPA bị từ chối vì “các triệu chứng cải thiện nhanh” trong giai đoạn cực kì cấp tính chỉ để phát hiện bệnh nhân bị liệt nhẹ nửa người do biểu hiện thứ phát của đột quỵ mạch máu nhỏ hoàn toàn.

    Các hội chứng thân não

    Có một số hội chứng thân não vùng thân đốt sống nên được phát hiện trong cơn đột quỵ cấp tính. Chúng thường là do tắc một động mạch nhỏ xuyên thân não tách ra từ một mạch máu lớn hơn, do đó hoặc là liên quan đến xơ vữa động mạch hoặc là bệnh lý tắc mạch nhỏ. Ít phổ biến hơn, vật nghẽn vi thể có thể rơi vào một trong những mạch nhỏ này nhưng rất khó để phân biệt khi không rõ nguồn gốc của vât nghẽn. Các hội chứng thân não và hành não có tên được miêu tả trong bảng 1.4.

    Hội chứng cầu não (pontine syndrome) (xem bảng 1.1 – Đột quỵ vùng nền) thường là do tắc các nhánh động mạch xuyên sâu hoặc quanh cầu não của động mạch thông nền (patent basilar artery). Một đặc trưng của nhồi máu cầu não sâu là bất thường về liếc ngang (horizontal gaze) và khó nói (dysarthria). Lý do vào viện chính là song thị ngang (horizontal diplopia) và các dấu hiệu biểu hiện bao gồm liệt động tác liếc ngoài (lác trong) cùng bên do ảnh hưởng tới nhân vận nhãn ngoài (abucens nucleus) (thần kinh sọ VI) hoặc liệt mắt nhân trung gian (internuclear ophthalmoplegia) do tổn thương bó dọc trong (medial longitudinal fasciculus) ảnh hưởng tới liếc ngang liên hợp – mặc dù tổn thương sau thường thấy ở trong hội chứng trung não cạnh đường giữa (paramedian midbrain syndromes). Do nhân vận nhãn ngoài gần dây sọ VII, những bệnh nhân này cũng có thể biểu hiện liệt mặt ngoại biên cả phần trên và dưới của mặt cùng bên với tổn thương. Ảnh hưởng nhiều hơn tới phần bụng của cầu não (ví dụ dải vỏ tủy và dải vỏ cầu tiểu não (corticopontocerebellar tracts) gây ra liệt nhẹ đối bên hoặc thất điều.

    Mẹo nhỏ và thủ thuật

    Nếu bệnh nhân biểu hiện đau vùng cổ và/hoặc hội chứng Horner, đặc biệt là ở người trẻ trưởng thành, hãy cân nhắc có lóc động mạch vùng cổ (cervical artery dissection). Lóc động mạch đốt sống thường biểu hiện hội chứng hành não bên cùng bên và/hoặc đột quỵ tiểu não do nhồi máu vùng động mạch tiểu não sau dưới. Lóc động mạch cảnh ở đoạn xa có thể gây ra liệt các dây thần kinh sọ đoạn thấp hơn, nhưng đây là định khu tổn thương giả đối với đột quỵ vùng thân não.

    Cảnh báo

    Cảnh giác với những bệnh nhân bị “hội chứng khóa trong” – đó là những bệnh nhân có thể trong trạng thái hôn mê những vẫn có cử động chớp mắt hoặc di chuyển mắt theo chiều dọc một cách tự chủ để giao tiếp tại giường. Hội chứng khóa trong do tổn thương phần bụng cầu não hai bên (bilateral ventral pontine) với chức năng vùng đỉnh thân não được bảo tồn bao gồm duy trì mức độ ý thức từ hệ thống lưới hoạt hóa nguyên vẹn (intact reticular activating system) và trung tâm liếc dọc ở trung não. Tương tự hội chứng “đầu nền” (top of the basilar syndrome) đã đề cập ở trên, việc phát hiện ra sự suy giảm nhanh các chức năng thân não trong cơn đột quỵ cấp tính đòi hỏi phải đánh giá ngay lập tức động mạch nền để sử dụng liệu pháp tái tưới máu hợp lý.

    Đột quỵ kèm cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

    Cơn thiếu máu não thoáng qua xảy ra ở khoảng 15% số bệnh nhân trước cơn đột quỵ thực sự với nguy cơ cao nhất là vào khoảng vài ngày cho đến vài tuần đầu tiên sau đó. Trong khi những cơn thiếu máu não thoáng qua không phải lúc nào cũng được các nhân viên y tế chú ý đến, nhưng những triệu chứng của nó trong hoàn cảnh cơn đột quỵ cấp tính có vẻ làm phức tạp thêm việc đưa ra quyết định điều trị ở những người bệnh đang có tiến triển tốt. Phần nhiều các cơn thiếu máu não thoáng qua kéo dài chưa đến 60 phút trong khi đa số các cơn đột quỵ thật sự cũng đạt tới mức nặng nhất trong khoảng thời gian đó. Báo cáo khoa học năm 2009 của AHA/ASA không khuyến khích việc sử dụng định nghĩa truyền thống dựa trên thời gian của cơn thiếu máu não thoáng qua mà ủng hộ việc sử dụng định nghĩa dựa trên quan điểm mô học (ví dụ: sự có hay không những tổn thương trên phim chụp Cộng hưởng từ khuếch tán (diffusion weighted MRI)). Với thực tế là chỉ 30-50% cơn thiếu máu não thoáng qua có biểu hiện bất thường trên phim chụp cộng hưởng từ khuếch tán, vai trò của chẩn đoán lâm sàng trong cơn cấp tính là rất quan trọng. Chẩn đoán cơn thiếu máu não thoáng qua yêu cầu là các triệu chứng phải mất đi, trong khi một quá trình suy giảm kéo dài làm tăng sự lo ngại về cơn đột quỵ có thể điều trị được. Nếu bệnh nhân trở lại trạng thái thần kinh hoàn toàn bình thường (100%) thì sau đó thời gian bắt đầu được tính lại và bất kì hiện tượng suy giảm nào xuất hiện trở lại có thể cân nhắc là đợt mới (ví dụ: mở lại cửa số điều trị). Việc đánh giá cơn thiếu máu não thoáng qua trong cơn đột quỵ cấp tính cũng yêu cầu phải đánh giá về nguy cơ. Một bước thường xuyên trong thực hành lâm sàng ở các trung tâm đột quỵ ở Mỹ là tiếp nhận bệnh nhân ngay sau cơn thiếu máu não thoáng qua để làm các xét nghiệm cấp tìm cơ chế bệnh sinh bao gồm chụp mạch không xâm nhập và đánh giá về hoạt động của tim. Điểm ABCD2 được đưa vào như là một công cụ lâm sàng được chấp nhận để hỗ trợ đánh giá nguy cơ và đưa ra quyết định điều trị (bảng 1.5). Theo báo cáo của AHA/ASA đã đề cập ở trên thì những khuyến cáo dưới đây được xem như là quy trình có thể áp dụng được trong tình huống cấp tính:

    Việc tiếp nhận bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua là hợp lý nếu họ có triệu chứng trong vòng 72 giờ và bất kì tiêu chuẩn nào dưới đây:

    1. Điểm ABCD2 >3
    2. Điểm ABCD2 từ 0-2 và những xét nghiệm chẩn đoán có thể được thực hiện trong vòng 2 ngày đối với bệnh nhân ngoại trú
    3. Điểm ABCD2 từ 0-2 và có những bằng chứng khác chỉ ra những dấu hiệu của bệnh nhân là do thiếu máu não cục bộ

    Bảng 1.5. Điểm ABCD2
    Tuổi >60 tuổi 1 điểm
    Huyết áp ≥140/90 mmHg 1 điểm
    Dấu hiệu lâm sàng Rối loạn ngôn ngữ không kèm yếu chi 1 điểm

    Yếu 1 bên 2 điêmr

    Khác 0 điểm
    Thời gian kéo dài <10 phút 0 điểm

    10-59 phút 1 điểm

    ≥60 phút 2 điểm
    Tiểu đường 1 điểm

    Việc tiếp nhận bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua là hợp lý nếu họ có triệu chứng trong vòng 72 giờ và bất kì tiêu chuẩn nào dưới đây: a. Điểm ABCD2 >3 b. Điểm ABCD2 từ 0-2 và những xét nghiệm chẩn đoán có thể được thực hiện trong vòng 2 ngày đối với bệnh nhân ngoại trú c. Điểm ABCD2 từ 0-2 và có những bằng chứng khác chỉ ra những dấu hiệu của bệnh nhân là do thiếu máu não cục bộ Bảng 1.5: Điểm ABCD2

    Tuổi >60 tuổi 1 điểm
    Huyết áp ≥140/90 mmHg 1 điểm
    Dấu hiệu lâm sàng Rối loạn ngôn ngữ không kèm yếu chi 1 điểm

    Yếu 1 bên 2 điêmr

    Khác 0 điểm
    Thời gian kéo dài <10 phút 0 điểm

    10-59 phút 1 điểm

    ≥60 phút 2 điểm
    Tiểu đường 1 điểm

  2. The Following 3 Users Say Thank You to Hieuvu For This Useful Post:

    daohoa (13-09-13),ngocdao23292 (14-09-13),sagittarius (16-09-13)

  3. #2
    trangbeo's Avatar
    trangbeo is offline Sinh viên Y1 HMU English Club
    Giấy phép số
    NT-4339
    Cấp phép ngày
    Aug 2013
    Bệnh nhân
    4
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    2/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    ĐÁNH GIÁ TẠI GIƯỜNG BỆNH NHÂN BỊ ĐỘT QUỴ CẤP TÍNH (...tiếp)
    Bác sĩ Bryan J.EckerleAndrew M.Southerland
    Khoa thần kinh thuộc đại học về hệ thống y tế Virginia, Charlottesville, Virginia
    Stroke, First Edition. Edited by Kevin M. Barrett and James F. Meschia.
    © 2013 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2013 by John Wiley & Sons, Ltd.
    Người dịch: Quỳnh Trang
    CLB Tiếng Anh - Đại học Y Hà Nội (HMU English Club)

    Giả đột quỵ

    Trong rất nhiều nhận định cần được đưa ra đối với một tình huống cấp cứu, việc khó khăn nhất, có lẽ là phân loại trường hợp giả đột quỵ (stroke mimics). Điều trị bằng chất hoạt hóa Plasminogen mô tái tổ hợp ( rt – PA) có thể đem lại nhiều rủi ro, vì vậy, mỗi bác sĩ cần nhanh chóng phân biệt giả đột quỵ với những triệu chứng gây ra do thiếu máu võng mạc, thiếu máu thân não hoặc bán cầu não. Bài viết dưới đây sẽ tập trung nhấn mạnh những trường hợp giả đột quỵ hay gặp trong thực tế lâm sàng khi tiếp cận bệnh nhân và cách để phân biệt chúng với những ca đột quỵ do thiếu máu.

    Sau một cơn động kinh, thiếu sót chức năng thần kinh khu trú có thể xuất hiện và biểu hiện giống như bất kì một hội chứng đột quỵ vỏ não nào. Thêm vào đó, việc không có nguồn tin chính xác nào về diễn biến trước và trong cơn động kinh sẽ khiến cho chẩn đoán gặp nhiều khó khăn. Bác sĩ thường hi vọng bệnh nhân có thể kể lại diễn biến bệnh nhưng điều này hiếm xảy ra trong thực tế lâm sàng, đặc biệt những trường hợp mắc các bệnh về não hoặc bệnh nhân thất ngôn. Hiện tượng hay gặp nhất sau động kinh là liệt Todd (liệt nửa người sau cơn động kinh cục bộ), và các bác sĩ tại giường bệnh cần biết rằng hầu hết các thiếu hụt thần kinh vỏ não đều có thể xảy ra sau một cơn động kinh, phụ thuộc vào vị trí giải phẫu bị tổn thương. Những ca lâm sàng hay gặp là thất ngôn sau co giật, rối loạn cảm giác và thờ ơ với xung quanh. Mặc dù các triệu chứng của động kinh ngay từ đầu đã chống chỉ định tương đối với việc dùng rt – PA, ta vẫn cần lưu ý rằng những cơn động kinh khu trú có thể báo trước tình trạng đột quỵ do thiếu máu cục bộ, đặc biệt là do tắc mạch tim. Với những trường hợp nghi ngờ đột quỵ, cần chú ý thăm khám bệnh nhân thật kĩ và yêu cầu chụp CT đầu để xác định chẩn đoán, từ đó đưa ra cách điều trị hợp lý.

    Mẹo và lời khuyên


    Quan sát mắt của bệnh nhân khi nhìn chăm chú có thể giúp phân biệt giữa đột quỵ và động kinh. Với trường hợp đột quỵ do tắc diện rộng động mạch não giữa, mắt bị lệch về bên tổn thương, có thể đối diện với bên bị liệt. Còn khi cơn động kinh đang diễn ra, mắt bệnh nhân sẽ lệch về phía co giật, ví dụ về phía co cứng và giật rung. Hướng mắt nhìn có thể thay đổi sau cơn động kinh, về phía ngược với bên liệt Todd.

    Một trường hợp giả đột quỵ hay gặp khác gây khó khăn cho việc chẩn đoán là đau nửa đầu có tiền triệu. Bệnh nhân điển hình thường xuất hiện cơn đau đầu sau khởi phát một vài triệu chứng thần kinh khu trú. Tuy nhiên, điều đó không thường xuyên xảy ra trong thực tế lâm sàng. Đặc biệt với những bệnh nhân lớn tuổi, họ dễ bị đau nửa đầu thầm lặng (migraine equivalent) – không xuất hiện các cơn đau đầu, khiến việc chẩn đoán càng khó khăn hơn, vì đây là lứa tuổi có nguy cơ đột quỵ cao. Cũng tương tự với động kinh, đau nửa đầu thầm lặng có thể có các triệu chứng giống một thiếu sót thần kinh khu trú do sự ức chế vỏ não lan toả – điểm đặc trưng của chứng đau nửa đầu. Tiền sử bệnh, cộng với các triệu chứng thường gặp như buồn nôn, chán ăn, nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng, và rối loạn thị giác sẽ giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán. Một vài gợi ý khác bao gồm sự di chuyển của các triệu chứng theo thời gian (ví dụ từ mặt lan sang tay và chân) và các dấu hiệu dương tính ví dụ như dị cảm…Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng, với những trường hợp đột quỵ cấp, đặc biệt trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch thì chẩn đoán đau nửa đầu vẫn là một chẩn đoán loại trừ. Đột quỵ xuất huyết và một vài nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu ít phổ biến hơn, ví dụ hội chứng co mạch não có hồi phục và bóc tách động mạch cảnh, cũng có thể gây đau đầu kèm theo.

    Một vài rối loạn chuyển hóa cũng có biểu hiện giống đột quỵ như tăng hoặc hạ đường huyết, rối loạn điện giải hay nhiễm trùng. Bất kì gánh nặng chuyển hóa nào trong cơ thể cũng có thể gây ra “hội chứng hồi tưởng” (anamnestic syndrome) hoặc “đột quỵ tái diễn” (stroke reactivation). Ở những bệnh nhân đã hồi phục, triệu chứng của lần đột quỵ trước có thể xuất hiện nếu tình trạng rối loạn chuyển hóa nặng lên. Tiền sử những biểu hiện của lần đột quỵ thiếu máu trước hoặc dấu hiệu của nhồi máu mãn tính ở vùng mạch máu liên quan trên phim CT đầu không cản quang có thể giúp ta chẩn đoán. Nhìn chung, những triệu chứng thần kinh sẽ được cải thiện song song với việc điều trị nguyên nhân gây nhiễm trùng, các rối loạn chuyển hóa.

    Bệnh xơ cứng rải rác (MS – multiple sclerosis) có thể biểu hiện giống như hầu hết các rối loạn chức năng thần kinh, bao gồm cả đột quỵ. Bệnh thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên, đôi khi có kèm theo tiền sử mắc các bệnh tự miễn. Các đợt tiến triển của MS có xu hướng lúc nặng, lúc nhẹ và nếu khai thác tiền sử thật kĩ, ta sẽ thấy rằng các triệu chứng khỏi phát thường không quá nghiêm trọng như trong trường hợp đột quỵ. Sự cô lập tổn thương hủy myelin cấp tính có thể biểu hiện trên phim chụp cộng hưởng từ não bằng hình ảnh giới hạn khuếch tán, khiến ta khó phân biệt với nhồi máu cấp tính nếu không kết hợp với tiền sử và thăm khám.

    Tổn thương dạng khối trong não cũng hay khiến các bác sĩ nhầm lẫn với đột quỵ. Nó thường xuất hiện với con đau đầu thay đổi theo tư thế (tăng lên khi nằm xuống hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva) và buồn nôn/nôn. Triệu chứng thường xuất hiện từ từ. Tuy nhiên, những trường hợp xuất huyết di căn có thể gây ra động kinh và các rối loạn thần kinh cấp tính.

    Chóng mặt ngoại vi cũng có thể khó phân biệt với thiếu máu cục bộ ở tuần hoàn phía sau cơ thể. Những đặc trưng giúp nhận biết chóng mặt trung tâm là rung giật nhãn cầu theo chiều dọc, rung giật nhãn cầu đa hướng – thay đổi theo hướng nhìn, và những dấu hiệu, triệu chứng thân não liên quan (vd: nhìn đôi – song thị, khó nuốt, rối loạn vận ngôn). Test Dix – Hallpike hoặc nghiệm pháp đẩy mạnh đầu dương tính có thể gợi ý căn nguyên ngoại biên. Dù vậy, ta vẫn phải đặc biệt lưu tâm tới đột quỵ khi gặp môt bệnh nhân bị chóng mặt cấp tính và có nguy cơ cao về các bệnh tim mạch. Cần chú ý rằng, nhồi máu nhánh giữa động mạch sau dưới tiểu não ở đường giữa tiểu não thường kèm theo hội chứng tiền đình cấp tính (isolated acute vestibular syndrome)

    Đôi khi, yếu chi hay tê bì các chi là do một tổn thương ngoại biên (vd: bàn chân thuổng do chèn ép thần kinh mác, yếu cánh tay do bệnh cột sống cổ) và dễ khiến ta nhầm lẫn với đột quỵ. Cần thăm khám bệnh nhân thật kĩ lưỡng để loại trừ các trường hợp rối loạn cảm giác hoặc yếu chi do các nguyên nhân ngoại biên. Một ví dụ thực tế: liệt thần kinh quay làm cho bàn tay rủ hình cổ cò, hiện tượng này cũng xuất hiện trong hội chứng bàn tay vỏ não (cortical hand syndrome) do đột quỵ nguyên nhân ở nếp cuộn não tiền trung tâm bên – hay còn gọi là vùng “tay nắm” ( hand knob). Nếu nguyên nhân tổn thương là ở ngoại biên thì khi nâng cổ tay lên, ta sẽ thấy sức mạnh của các cơ bàn tay vẫn còn tốt, trái ngược với trường hợp hội chứng bàn tay vỏ não.

    Trường hợp giả đột quỵ hay gặp nhất có lẽ là rối loạn phân ly (không có sự thống nhất giữa các triệu chứng và tổn thương thực thể - conversion disorder). Việc chẩn đoán trở nên cực kì khó khăn trong những trường hợp này, bệnh nhân thường xuất hiện liệt nửa người, rối loạn cảm giác một bên, hoặc khó nói. Thất ngôn chức năng, nhìn chung, tương đối dễ phát hiện nếu người khám có nhiều kinh nghiệm, bệnh nhân có xu hướng nói lắp nhiều hơn là nói đứt quãng, không trôi chảy, hoặc họ sẽ chậm trả lời nhưng không gặp khó khăn trong việc hiểu hay tìm kiếm câu trả lời logic.

    Mẹo và lời khuyên

    Thất ngôn thực sự thường đi kèm với mất khả năng viết. Mất khả năng nói nhưng vẫn còn khả năng giao tiếp thông qua viết không phải là đặc trưng phù hợp với thất ngôn sinh lý.

    Ta có thể gặp khó khăn trong việc phân biệt liệt nửa người chức năng, nhưng có một vài nghiệm pháp tại giường bệnh có thể hỗ trợ cho việc chẩn đoán, trong đó có dấu hiệu Hoover, quan sát bàn tay rơi mà không quay sấp (hand drift without pronation), sự cố gắng khi vận động (effort dependent) và sự yếu tăng dần (breakaway weakness). Tê bì chủ quan không theo vùng giải phẫu chi phối là một gợi ý khác. Ví dụ, mất khả năng cảm nhận cảm giác rung ở bên trái xương trán trong khi bên phải vẫn bình thường, đây không phải một thiếu sót sinh lý. Tính chủ quan của các triệu chứng cảm giác thường khiến các bác sĩ thần kinh mạch máu chần chừ trong việc điều trị, mặc dù đột quỵ ở vùng đồi thị có thể xuất hiện thiếu hụt cảm giác nửa người thật sự.

    Khoa học nhìn nhận lại

    Khi xem xét lại 521 ca liền nhau, được điều trị bằng truyền tĩnh mạch rt – PA trong vòng 3 giờ kể từ khi triệu chứng khởi phát, có 21 % không có hình ảnh nhồi máu khi chụp phim kiểm tra lại. Trường hợp giả đột quỵ hay gặp nhất là động kinh, đau nửa đầu phức tạp và rối loạn phân ly. Quan trọng hơn, không thấy một trường hợp nào có các triệu chứng xuất huyết trong não, cho thấy việc điều trị ít gặp nhiều rủi ro. Nếu nghi ngờ đột quỵ do thiếu máu, các bác sỹ không nên chần chừ việc điều trị chỉ vì sợ giả đột quỵ

    Tiền sử - đoán thời gian đột quỵ và nhiều hơn nữa

    Một khi đã nghi ngờ đột quỵ cấp là nguyên nhân gây ra những triệu chứng của bệnh nhân thì câu hỏi tiếp theo cần phải trả lời ngay lập tức là liệu bệnh nhân đó có phù hợp cho việc điều trị không? Yếu tố quan trọng nhất giúp ta trả lời cũng chính là thứ khó xác định nhất – chính xác thời điểm cuối cùng bệnh nhân vẫn thấy bình thường. Nghe thì có vẻ dễ nhưng biết được thời điểm này trong thực tế lâm sàng thì không hề đơn giản. Người bệnh thường kể cho bác sĩ về thời điểm họ bắt đầu cảm thấy không khỏe nhưng thời điểm này thường không chính xác. Việc điều trị được xem xét dựa vào khung thời gian được quy định, tính từ thời điểm cuối cùng bệnh nhân chưa xuất hiện triệu chứng. Có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đột quỵ đang ở một mình khi các triệu chứng bắt đầu xuất hiện, và nếu những điều họ kể không rõ ràng, thuyết phục thì bác sỹ phải tập hợp được các thông tin cần thiết từ người gặp họ cuối cùng. Việc này rất quan trọng, đặc biệt với những trường hợp người bệnh tỉnh giấc đã thấy các triệu chứng xuất hiện.

    Khoa học nhìn nhận lại

    Trong các ca đột quỵ được công bố từ những năm 1970 đến những năm 1980, thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng thường là từ sáng sớm đến giữa buổi sáng. Thời gian này có khả năng trùng với đỉnh ban ngày của huyết áp và nồng độ cortisol tiết ra trong máu. Và không may rằng rất nhiều bệnh nhân đột quỵ khi tỉnh dậy đã thấy các triệu chứng xuất hiện, gây khó khăn cho việc xác định thời điểm khởi phát. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định hiệu quả và độ an toàn khi điều trị những trường hợp trên bằng phương pháp làm tan huyết khối.

    Trừ phi bệnh nhân tỉnh dậy vào ban đêm và vẫn thấy hoàn toàn khỏe mạnh (có thể đi vào toilet, nói chuyện với vợ/chồng, nhưng bây giờ thất ngôn và liệt nửa người…), lúc đó, khung thời gian điều trị (theo đúng định nghĩa sẽ được tính từ lúc cuối cùng bệnh nhân cảm thấy bình thường) sẽ bắt đầu từ buổi tối trước khi bệnh nhân đi ngủ.

    Mẹo và lời khuyên

    Những người chứng kiến cơn đột quỵ của bệnh nhân thường khó có thể cung cấp đủ thông tin, vì vậy cần phải hỏi thật kĩ lưỡng, kể cả những thứ như cơn ác mộng khiến bệnh nhân tỉnh giấc, các cuộc nói chuyện điện thoại (kiểm tra cuộc gọi gần đây trong điện thoại), dấu hiệu, bằng chứng của những hoạt động thường ngày như hóa đơn đi chợ, hoặc những người hàng người thường tiếp xúc với bệnh nhân – họ có thể chứng kiến sự xuất hiện các triệu chứng. Kiểm tra túi, ví của những bệnh nhân không rõ danh tính cũng giúp ta thu thập được những chi tiết quan trọng và thông tin liên lạc phục vụ cho điều trị.

    Khi đã xác định được chắc chắn thời điểm khởi phát triệu chứng, cần thu thập thêm nhiều thông tin cơ bản quan trọng khác khi bệnh nhân đột quỵ cấp nhập viện để giúp đánh giá tình trạng bệnh. Trong đó, đường máu và huyết áp là vô cùng cần thiết, hai chỉ số này quyết định việc điều trị truyền tĩnh mạch rt – PA. Huyết áp lớn hơn 185/110 mmHg và không thể hạ được coi là một chống chỉ định, chú ý đến chỉ số này ngay từ đầu sẽ giúp bác sĩ tiết kiệm nhiều thời gian. Ngoài ra, đường máu thấp hơn 50mg/dl hoặc lớn hơn 400mg/dl cũng là một chống chỉ định do nghi ngờ giả đột quỵ. Khai thác tiền sử bệnh cũng rất quan trọng, đặc biệt khi xem xét những trường hợp đột quỵ có bệnh lý tim mạch từ trước: tăng huyết áp, rung nhĩ, tiểu đường, mỡ máu cao, hút thuốc và tất nhiên là đã có lần đột quỵ trước hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA). Rõ ràng ta không cần những thông tin trên để chẩn đoán và các yếu tố nguy cơ có thể không có nhưng vẫn không thể loại bỏ điều trị nếu nghi ngờ đột quỵ. Trong những trường hợp không rõ ràng, cân nhắc thận trọng những yếu tố nguy cơ của người bệnh giúp ta nhanh chóng xác định nên hay không nên dùng rt – PA. Ngoài ra, bác sĩ cũng nên rà soát các thuốc mà bệnh nhân đang dùng. Ngoài việc cung cấp thông tin về những bệnh lý trước đây, danh sách này còn cho ta biết bệnh nhân có đang dùng warfarin hay bất kì loại thuốc chống đông máu nào khác không, chúng có ý nghĩa quan trọng khi đưa ra quyết định điều trị cuối cùng (xem thêm phần xét nghiệm dưới đây).

    Thăm khám nhanh bệnh nhân đột quỵ cấp

    Sau khi thu thập đầy đủ, rõ ràng các thông tin về thời gian khởi phát triệu chứng (đặc biệt chú ý đến thời điểm cuối cùng bệnh nhân còn cảm thấy bình thường), tiền sử bệnh liên quan, các thuốc đã và đang dùng, bác sĩ cần tập trung vào khám thực thể. Ở đây, thang điểm đánh giá đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia giúp đánh giá hiệu quả tình trạng bênh nhân (xem thêm phụ lục chương 9). Bài kiểm tra gồm 11 mục này, ban đầu, được thiết kế như một công cụ nghiên cứu giúp bác sĩ nhận định nhanh chóng mức độ đột quỵ, tuy nhiên, sau báo cáo liên quan đến tPA của Viện nghiên cứu Quốc gia về những rối loạn hệ thần kinh và đột quỵ (NINDs), nó đã trở nên thiết yếu và quan trọng khi thăm khám lâm sàng bệnh nhân. Thang điểm bao gồm những yếu tố thường bị ảnh hưởng trong hội chứng đột quỵ cấp tính như đánh giá trạng thái ý thức, các dây thần kinh sọ não, thị trường, vận động, cảm giác, chức năng tiểu não, và thường chỉ mất từ 5 đến 10 phút để kiểm tra nếu bác sĩ có nhiều kinh nghiệm. Sau đánh giá, bác sĩ có thể nhận định rõ ràng liệu đây có phải trường hợp đột quỵ hay không, mức độ nặng nhẹ và định khu tổn thương ở hệ thần kinh. Thang điểm được thiết kế từ 0 đến 42 điểm, điểm càng cao thì hệ thần kinh bị ảnh hưởng càng nghiêm trọng. Từ 0 đến 4 điểm thường là những cơn đột quỵ nhẹ, ví dụ do tắc mạch nhỏ. Còn trong trường hợp tắc các mạch lớn, gần gốc thường có nhiều triệu chứng và hơn 10 điểm.

    Mặc dù là một công cụ đánh giá nhanh và phù hợp, thang điểm NIHSS cũng có những hạn chế. Ví dụ, với những tổn thương thiếu máu cục bộ giống nhau về diện tích tổn thương, chỉ khác nhau về vị trí bán cầu thì thang điểm sẽ có phân loại khác nhau. Tắc hoàn toàn gốc động mạch não giữa bên trái có điểm từ 22 – 25, trong khi đó, tắc tương tự ở bên phải có điểm gần 15. Có sự khác biệt như vậy là do thất ngôn chiếm nhiều điểm hơn thờ ơ trong hệ số tính điểm. Nếu bác sĩ nghi ngờ tổn thương ở thùy đỉnh bán cầu không ưu thế - thường không được coi là đột quỵ, thì nên đánh giá khả năng cảm nhận đồ vật lập thể và cảm nhận chữ viết trên da bệnh nhân, điều này cần thiết hơn việc dùng thang điểm NIHSS. Có một vài trường hợp không được tính trong thang điểm này, ví dụ đột quỵ tắc mạch gây tổn thương vùng chỉ huy vận động bàn tay và ngón tay, hoặc đột quỵ đường giữa tiểu não ảnh hưởng đến dáng di, nhưng không làm mất điều hòa chi. Tổn thương lỗ khuyết vùng hố sau có thể gây cơn chóng mặt khó thuyên giảm nhưng vẫn không được tính điểm trong thang điểm NIHSS. Do vậy, bác sĩ không nên mặc định rằng không cần điều trị nếu bệnh nhân có điểm thấp (kể cả điểm 0). Mặc dù thang điểm NIHSS đã được công nhận và nó giúp nhanh chóng đánh giá chức năng thần kinh của người bệnh, cần phải nhớ rằng từ đầu nó đã được thiết kế như một thước đo mức độ nặng nhẹ của cơn đột quỵ, được dùng trong các thử nghiệm lâm sàng, chứ không thể thay thế quá trình thăm khám toàn bộ hệ thần kinh.

    Ngoài thang điểm NIHSS và các bài kiểm tra chức năng thần kinh, các dấu hiệu toàn thân khác cũng rất hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân, trong đó điển hình là các dấu hiệu sinh tồn, mà đặc biệt là huyết áp. Tăng huyết áp khi khởi phát triệu chứng sẽ khiến tăng nguy cơ đột quỵ, không những thế, như đã nói ở trên, việc dùng rt – PA chỉ được chỉ định khi huyết áp dưới 185/110 mmHg. Một vấn đề phức tạp hơn là ở những bệnh nhân đột quỵ cấp, huyết áp hạ thấp nhanh chóng sẽ ảnh hưởng nặng nề đến khả năng tưới máu não.

    Nghe tim và động mạch cảnh có thể giúp ích trong nhiều trường hợp, cũng như bắt mạch ngoại vi. Ví dụ, nhịp tim không đều thường xuyên, có thể nghĩ tới rung nhĩ – cơ sở hình thành huyết khối trong tim. Bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ, đau ngực và mạch quay hai bên không đều nhau có thể gợi ý tình trạng phình tách động mạch chủ ngực – một cấp cứu ngoại khoa tim mạch, trong trường hợp đó, ngoài phim CT đầu, cần chụp thêm mạch máu vùng cổ và ngực. Đồng tử hai bên không đều cũng là một dấu hiệu quan trọng, mặc dù nó không phải là một mục chính thức trong thang điểm NIHSS. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi có biểu hiện của đột quỵ kèm theo đau cổ, khám thấy đồng tử thu nhỏ và sụt mí mắt một bên gợi ý hội chứng Horner, thường đi kèm với bóc tách động mạch cảnh do chuỗi hạch thần kinh giao cảm cổ lên bị gián đoạn (disruption of the ascending cervical sympathethic chain). Cuối cùng, mặc dù cũng không có trong thang điểm NIHSS nhưng giúp ta phân biệt được nguyên nhân do trung ương hay ngoại vi, đó là khám phản xạ - phản ánh triệu chứng vận động trên (eliciting muscle stretch reflexes for upper motor signs) (vd: tăng phản xạ, rung giật, dấu hiệu Babinski). Nên nhớ rằng, ngay cả khi ở trong tình trạng cấp tính, bệnh nhân đột quỵ vẫn có thể có phản xạ bình thường.

    Dữ liệu chẩn đoán

    Phim CT đầu rất quan trọng


    Sau khi thu thập đầy đủ thông tin về tiền sử bệnh và thăm khám toàn bộ hệ thần kinh, bác sĩ đã có cái nhìn khái quát liệu bệnh nhân có cần điều trị cấp cứu hay không. Bước tiếp theo phải làm là chụp phim CT đầu không cản quang. Đây là việc bắt buộc phải làm trước khi chỉ định điều trị để loại trừ trường hợp xuất huyết trong não (ICH).

    Mẹo và lời khuyên

    Xuất huyết cấp tính có hình ảnh tăng tỷ trọng trên phim chụp CT đầu, những trường hợp tăng tỷ trọng khác có thể là vôi hóa (đám rối mạch mạc, tuyến tùng, hạch nền), xương, phim chụp tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và những vật liệu kim loại như mảnh đạn, cuộn dây trong túi phình động mạch não (endovascular aneurysm coils). Sự tăng tỷ trọng được đo theo đơn vị Houndsfield và sẽ giúp các nhà chẩn đoán hình ảnh chuyên khoa thần kinh giàu kinh nghiệm phân biệt xuất huyết cấp tính với vôi hóa.

    Mặc dù đột quỵ do thiếu máu cấp tính và xuất huyết não cấp tính có các triệu chứng lâm sàng giống nhau, vẫn có một vài thông tin có thể giúp ta phân biệt chẳng hạn triệu chứng đau đầu nổi bật, cơn tăng huyết áp không thể kiểm soát, hội chứng tăng áp lực nội sọ đột ngột hoặc tiền sử mắc bệnh rối loạn đông máu. Tuy nhiên, các dấu hiệu thực thể này khá giống nhau trên lâm sàng, vì vậy, trong những trường hợp phải phân biệt chẩn đoán, việc chỉ định chụp CT là cần thiết. Theo hướng dẫn hiện hành của Hiệp hội Tim mạch Hòa Kì/ Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kì ( AHA/ASA) và Ủy ban liên kết công nhận các tổ chức chăm sóc sức khỏe (JCAHO), khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân đến và lúc bắt đầu chụp phim CT đầu là không quá 20 phút. Mặc dù không nhất thiết tất cả các bác sĩ điều trị đột quỵ cấp tính đều phải là chuyên gia chẩn đoán hình ảnh về thần kinh, nhưng sẽ có lợi hơn cho bệnh nhân nếu ta nắm bắt được một vài dấu hiệu lạ làm vững thêm chẩn đoán đột quỵ thiếu máu trên phim CT đầu không cản quang. Hình ảnh thường thấy trên phim khi tắc mạch lớn là dấu hiệu mạch máu tăng tỷ trọng. Nếu tắc động mạch não giữa, sẽ thấy hình ảnh tăng tỷ trọng đoạn mạch gần gốc trong xương bướm ở nền não, cùng bên với hội chứng bán cầu não trên lâm sàng.

    Mẹo và lời khuyên

    Tình trạng mất nước hoặc xơ vữa động mạch do vôi hóa cũng có hình ảnh tăng tỷ trọng trên phim CT. Cách phân biệt là so sánh động mạch tăng tỷ trọng với động mạch tương ứng bên đối diện. Nếu cả hai bên đều giống nhau thì coi đó là âm tính. Một cách nữa là kiểm tra xem hình ảnh trên phim có tương thích với các triệu chứng lâm sàng không.

    Hình ảnh động mạch tăng tỷ trọng thường là dấu hiệu quan sát thấy trên phim chụp trong trường hợp nhồi máu cấp tính gần gốc động mạch não giữa do huyết khối, nhưng, đó cũng là dấu hiệu chẩn đoán khi tắc động mạch thân nền. Đối với các chuyên gia chẩn đoán hình ảnh thì việc nhận hai trường hợp trên là tương đối dễ dàng, còn với những bác sỹ tại giường bệnh, họ thường bỏ lỡ và nhầm lẫn do các triệu chứng đột quỵ thân não trên bệnh nhân thường không rõ ràng.

    Thận trọng

    Khi đánh giá mức độ đột quỵ của bệnh nhân hôn mê, phải đặc biệt thận trọng vì hình ảnh tăng tỷ trọng động mạch thân nền còn có thể gặp trong hội chứng “ khóa trong” ( Locked – in syndrome) hoặc hội chứng “trên nền” ( Top of the basilar syndrome – nhồi máu thân não trước). Đó là những trường hợp thiếu máu não cục bộ nghiêm trọng, đòi hỏi phải tái tưới máu não ngay lập tức.

    Một sự thay đổi khác cũng thường thấy trên phim CT thiếu máu cục bộ giai đoạn đầu là mất cấu trúc bình thường của dải băng thùy đảo (insular ribbon) hay còn gọi là mất phân biệt ranh giới chất trắng – chất xám ở vùng vỏ não, thứ phát sau khi thiếu máu do tắc động mạch não giữa. Dấu hiệu này rõ nhất và có giá trị chẩn đoán khi đối nó lập hoàn toàn với bán cầu não bên đối diện – vẫn tưới máu bình thường. Nó đặc biệt quan trọng khi dùng để đánh giá kich thước và thời gian nhồi máu. Nếu ta chưa rõ thời điểm bắt đầu của cơn đột quỵ, hình ảnh giảm tỷ trọng rõ rệt có thể cho biết nhồi máu bắt đầu từ vài giờ trước. Thiếu máu cục bộ ảnh hường hơn 1/3 diện tích cấp máu của động mạch não giữa ở giai đoạn sớm sẽ tương đương cơn nhồi máu diện rộng nghiêm trọng, nếu không tái tưới máu sớm, tiên lượng bệnh nhân sẽ rất tồi tệ.

    Mẹo và lời khuyên


    Vị trí đầu rất quan trọng khi chụp phim CT. Đầu bị nghiêng, lệch trên bàn chụp có thể khiến bác sĩ nhầm lẫn rằng vỏ não có sự bất đối xứng.

    Mặc dù tất cả dấu hiệu trên đều có thể xuất hiện trong trường hợp đột quỵ cấp tính, ta vẫn không nên loại bỏ điều trị khi không có bất kì bằng chứng rõ ràng nào của đột quỵ trên phim chụp CT. Vì trong thực tế, ngoại trừ những vi dụ đã được nhắc ở trên, phim chụp CT đầu của một ca đột quỵ cấp tính hoàn toàn có thể không rõ ràng.

    Xét nghiệm cận lâm sàng và những nghiên cứu phụ trợ


    Trong khi bác sĩ đang hỏi tiền sử, thăm khám hệ thần kinh và xem phim chụp CT, bệnh nhân đã phải được lấy máu và gửi đến phòng xét nghiệm chờ kết quả. Cần nhấn mạnh rằng, việc này phải nhanh chóng được thực hiện khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu và trước khi họ đi chụp phim. Nó vô cùng quan trọng vì bác sĩ cần xem qua kết quả xét nghiệm máu trước khi chỉ định dùng thuốc làm tan huyết khối. Chỉ số đường huyết cũng quyết định việc dùng tPA truyền tĩnh mạch. Rất nhiều bệnh nhân có thể được điều trị trước khi có kết quả xét nghiệm nếu không có bất kì triệu chứng lâm sàng nào dự báo sự bất thường. Khi cơn đột quỵ vẫn đang còn nguy hiểm, lượng máu để làm công thức máu, sinh hóa máu và đông máu cơ bản nên được gửi đi ở mức tối thiểu. Nếu bệnh nhân có dùng Warfarin hàng ngày, bác sĩ cần biết chỉ số INR trước khi tiến hành điều trị với rt – PA. Trong thử nghiệm với tPA của NINDS, họ loại bỏ tất cả những bệnh nhân đã sử dụng Warfarin trong 24 giờ trước đó. Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kì (FDA) đã quy định chỉ không điều trị rt – PA với bệnh nhân có INR > 1,7. Tiêu chuẩn này có sự biến đổi giữa các trung tâm khác nhau, và bác sĩ sẽ là người quyết định cuối cùng, cân nhắc giữa lợi và hại để chỉ định điều trị, đó là lý do tại sao xem xét một cách nhanh chóng nhưng toàn diện tiền sử bệnh cũng như những thuốc bệnh nhân đang dùng là vô cùng quan trọng khi đánh giá ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân rung nhĩ đang dùng Warfarin bị đột quỵ thường là do chỉ số INR thấp hơn mức cho phép. Chỉ số khác cũng cần được xem xét trước khi chỉ định dùng rt – PA là PTT (thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa) (với trường hợp bệnh nhân dùng heparin trong vòng 24 giờ trước) và số lượng tiểu cầu >100,000/ml máu.

    Ngoài ra, trong thời gian gần đây, người ta đã công nhận và sử dụng ngày càng rộng rãi các thuốc chống đông máu không phải Warfarin để phòng đột quỵ như thuốc ức chế trực tiếp Thrombin, Dabigatran, thuốc ức chế yếu tố Xa, Rivaroxaban…Chúng đôi lúc không thể hiện các rối loạn đông máu trên kết quả xét nghiệm. Do vậy, bác sĩ cần nắm rõ các thuốc bệnh nhân đột quỵ kèm rung nhĩ đang dùng để cân nhắc chỉ định rt – PA, không nên quá phụ thuộc vào kết quả cận lâm sàng.

    Mẹo và lời khuyên

    Với những bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng nhưng nằm ngoài khung cửa sổ điều trị rt – PA, nếu đang cân nhắc biện pháp can thiệp (interventional therapy), ta cần chú ý đến mức lọc cầu thận (GFR) – nó cho biết nguy cơ xuất hiện biến chứng thận khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở y tế đều coi đột quỵ cấp tính là một cấp cứu nghiêm trọng, cần tiêm cản quang tĩnh mạch mà không phải quan tâm đến GFR. Mặc dù chụp mạch được sử dụng khá thường xuyên trong các trường hợp đột quỵ, có một điều ngạc nhiên là biến chứng thần kinh do thuốc cản quang hiếm khi xảy ra.

    Cùng với việc lấy máu, cần phải thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngay sau khi bệnh nhân đến khám và trước lúc đi chụp CT, để nếu có chỉ định dùng rt – PA, ta có thể tiêm liều bolus ngay lập tức, ngoài ra đường truyền còn để tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch nếu phải chụp mạch. Đây là việc làm có ý nghĩa lâm sàng tuy nhiên nó có thể kéo dài khoảng thời gian được khuyến cáo từ lúc bệnh nhân nhập viện đến lúc đi chụp phim (không nên quá 20 phút), đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân lớn tuổi khó lấy mạch.

    Dữ liệu cuối cùng không nên bỏ qua là điện tâm đồ (ECG). Đột quỵ cấp tính và nhồi máu cơ tim có thể có triệu chứng giống nhau và cần phân biệt rõ khi muốn điều trị triệt để nguyên nhân. Hội chứng mạch vành cấp có thể gây ra những thiếu sót thần kinh cấp tính, do giảm tưới máu não, thường gặp khi có cơn hạ huyết áp tương ứng. Nhiều trung tâm đột quỵ kiểm tra thêm cả lượng troponin huyết thanh trong các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu. Nếu gặp trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tính gây các thiếu sót thần kinh, cần phải nhanh chóng củng cố chức năng tuần hoàn. Nếu bệnh nhân không ổn định, việc phải làm đầu tiên là phải đánh giá tình trạng hô hấp – tuần hoàn để hỗ trợ, trước khi kiểm tra hệ thần kinh.

    Marker sinh học trong chẩn đoán đột quỵ cấp


    Cùng với sự tiến bộ của ngành chẩn đoán hình ảnh thần kinh, rất nhiều nghiên cứu đang được tiến hành với khát khao thiết lập được marker sinh học trong huyết thanh giúp chẩn đoán đột quỵ cấp tính, hay còn gọi là troponin đột quỵ. Rất nhiều mẫu protein đang được nghiên cứu, trong đó có thụ kháng thể N – methyl D – aspartate (NMDA), metalloproteinase (loại enzyme protease có cơ chế xúc tác liên quan đến kim loại) và yếu tố von Willibrand, tuy nhiên độ đặc hiệu còn chưa cao, chưa thể phân biệt được đột quỵ thiếu máu với các bệnh lý tim mạch hoặc tổn thương não khác. Sự biểu hiện của gen hứa hẹn mang lại độ đặc hiệu cao hơn. Năm 2006, Tang và cộng sự đã chứng minh rằng ARN phiên mã từ bạch cầu trong huyết tương có thể có biểu hiện gen giúp nhận biết bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp tính với độ nhạy 89% và đặc hiệu 100%, sau đó, họ cũng đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập lớn hơn với bảng 18 gen có độ nhạy/đặc hiệu đạt 93/95%. Một nghiên cứu riêng biệt khác được thực hiện bởi Barr et al sử dụng con chip microarray (microarray chip) khác cũng có kết quả tương tự, với bảng 9 gen trong đó có 5 gen giống nghiên cứu trên. Như vậy, phân tích độ biểu hiện ARN ngày càng hứa hẹn sẽ giúp phân biệt rõ hơn các loại đột quỵ thiếu máu cấp tính, làm biến đổi một cách tích cực con đường chẩn đoán và điều trị. Mặc dù kết quả khá thú vị, vẫn cần nghiên cứu thuần tập rộng hơn trước khi có thể đưa vào áp dụng trên lâm sàng. Ngoài việc là một công cụ giúp chẩn đoán đột quỵ cấp, marker sinh học còn có thể được dùng để dự đoán vùng nửa tối do thiếu máu, ước lượng mức độ nhồi máu, và sự tương quan với kết quả cuối cùng.

    Quyết định đìều trị

    Sau khi đã chẩn đoán là đột quỵ cấp tính, đánh giá phim chụp và các xét nghiệm cận lâm sàng, xem xét kĩ lưỡng các tiêu chuẩn không phù hợp để chỉ định rt – PA, bác sĩ phải bắt đầu điều trị. Nhìn chung, rt – PA đường tĩnh mạch được coi là biện pháp cấp cứu và không nhất thiết phải có sự chấp thuận của bệnh nhân, dù vậy, một vài bệnh viện tư vẫn yêu cầu sự đồng ý trước khi tiến hành. Trong trường hợp bệnh nhân đột quỵ gây tổn thương não hoặc thất ngôn, giao tiếp là vô cùng khó khăn, mà việc điều trị cần được tiến hành nhanh chóng, vì vậy người ta thường coi như bệnh nhân đã đồng ý. Tuy nhiên, trong phần lớn các ca lâm sàng, bàn bạc trước với người bệnh hoặc gia đình sẽ là một hành động khôn ngoan, khi đó, bác sĩ cần nắm rõ những ưu, nhược điểm của các phương pháp điều trị (xem chi tiết ở chương về các phương pháp điều trị đột quỵ). Những điều cần thảo luận khá rõ ràng, tuy nhiên thời gian là vô cùng quan trọng với bệnh nhân, vì vậy, bác sĩ cần tập trung vào những điểm chính, tránh lan man sang các chi tiết vụn vặt. Lúc này, rt – PA tiêm đường tĩnh mạch đã phải được yêu cầu với bên dược và sẵn sàng sử dụng ngay sau khi quyết định được đưa ra. Thêm vào đó, đội ngũ y tá cũng cần được thông báo tinh tình hình để kịp thời thực hiện y lệnh: thiết lập đường truyền tĩnh mạch, bơm tiêm thuốc sẵn sàng ở giường bệnh, kiểm soát huyết áp luôn dưới 185/110 mmHg ( có thể dùng Labetalol đường tĩnh mạch hoặc nhỏ giọt Nicardipine…)

    Việc cần làm cuối cùng trước khi tiêm liều rt – PA bolus là đánh giá nhanh chóng, tập trung thang điểm NIHSS lần cuối. Bác sĩ cần chắc chắn rằng các triệu chứng vẫn còn và nhất quán. Các triệu chứng thuyên giảm nhanh chóng hoặc có biểu hiện nhẹ là chống chỉ định tương đối với điều trị trên, tuy nhiên, việc này cần được xem xét kĩ với từng ca bệnh. Như đã nói từ trước, bác sĩ và bệnh nhân có thể cùng nhau cân nhắc những khiếm khuyết về nhận thức nếu các thiếu hụt chức năng không có sự cải thiện. Triệu chứng đột quỵ (đặc biệt là do tắc các mạch nhỏ) thường hay thay đổi, do đó, việc thăm khám càng gần lúc điều trị càng đáng tin cậy. Một lần nữa xin nhắc lại, việc điều trị không nên được trì hoãn nếu chỉ có sự cải thiện nhỏ khi thăm khám thần kinh, đặc biệt khi người bệnh không trở về như bình thường

    Khoa học nhìn nhận lại

    Thời gian là điều rất quan trọng khi điều trị đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính, còn tiêm truyền tĩnh mạch tPA là yếu tố chính quyết định tiên lượng cuối cùng của bệnh nhân. Khi phân tích tổng hợp những nghiên cứu thử nghiệm về đột quỵ của NINDS rt – PA, ECASS, ATLANTIS, nhận thấy rằng kết quả thuận lợi cho bệnh nhân sẽ giảm dần theo mỗi phút trì hoãn điều trị với tPA. Những phút trì hoãn này sẽ đem lại hậu quả là tiên lượng xấu với những biểu hiện đột quỵ tăng dần, kéo dài và có thể tử vong. Chương trình Làm Theo Hướng Dẫn của tổ chức AHA/ASA (The AHA/ASA’s Get With The Guideline program) đã khuyến cáo thời gian từ lúc nhập viện đến lúc bắt đầu tiêm tĩnh mạch (ví dụ tiêm tPA) là không quá 60 phút, và đã có gần 1/3 số ca đột quỵ thiếu máu điều trị tại Mỹ thực hiện được mục tiêu này. Tuy nhiên, một nhóm các bác sĩ ở Bệnh viện trung tâm đại học Helsinki đã đề ra phương pháp điều trị đột quỵ “siêu sớm” (ultra – early), năm 2012, họ đã đưa ra cách thức đơn giản giúp rút ngắn thời gian trung bình từ lúc người bệnh vào viện đến lúc bắt đầu tiêm truyền là 20 phút.

    Kết luận


    Rõ ràng rằng, những điều đề cập trong chương này không thể bao hàm tất cả các ý kiến, quan điểm, bằng chứng giúp hướng dẫn đánh giá một trường hợp đột quỵ thiếu máu, chúng cũng không thể làm nổi bật toàn bộ công việc khó khăn và những nghiên cứu đang được tiến hành giúp cải thiện hệ thống chăm sóc, điều trị bệnh nhân đột quỵ cấp tính hiện nay. Tuy nhiên, những nguyên tắc vẫn là: thiếu mãu não cấp tính là hậu quả của một bệnh mạn tính lâu này, bác sĩ cùng với người nhà bệnh nhân hoàn toàn có thể ngay lập tức tác động đến cơn đột quỵ này, cũng như cuộc sống của người bệnh và những khả năng trong tương lai. Mục đích cuối cùng của bất kì ca đột quỵ nào cũng là nhanh chóng xác định thời điểm khởi phát triệu chứng. chẩn đoán tại giường bệnh và kịp thời tái tưới máu tuần hoàn não cho bệnh nhân phù hợp với điều trị. Tuy nhiên, người bệnh và gia đình mới chính là những người giúp việc điều trị đạt hiệu quả và phải thường xuyên báo những sự thay đổi không tốt. “Time is brain”

    Danh mục tài liệu tham khảo


    1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–7.
    2. Agency for Healthcare Research and Quality, USDoHaHS. National Guideline Clearinghouse. Available at:National Guideline Clearinghouse | Home (accessed August 2012).
    3. Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al.
    Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes. Circulation 2011; 123: 750–8.
    4. Brazis PW, Masdeu JC, Biller B. Localization in Clinical Neurology, 5th edition. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, & Wilkins–Wolters Kluwer, 2007.
    5. Worrall BB, Chen DT, Dimberg EL. Correspondence: Should thrombolysis be given to a stroke patient refusing therapy due to profound anosagnosia? Neurology 2005; 65: 500.
    6. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics – 2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012; 125: e2–e220.
    7. Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000; 284:
    2901–6.
    8. Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;
    Council on Cardiovas cular Radiology
    and Intervention; Council on Cardiovascular
    Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 2009; 40: 2276–93.
    9. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007; 369: 283–92.
    10. Chernyshev OY, Martin-Schild S, Albright KC, et al. Safety of tPA in stroke mimics and neuroimaging-negative cerebral ischemia. Neuro logy 2010; 74: 1340–5.
    11. Marler JR, Price TR, Clark GL, et al. Morning increase in onset of ischemic stroke. Stroke 1989; 20: 473–6.
    12. Jickling GC, Sharp FR. Blood biomarkers of ischemic stroke. Neurotherapeutics 2011; 8:
    349–60.
    13. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al.
    Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS,
    ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768–74.
    14. Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, et al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology 2012; 79: 306–13
    Last edited by trangbeo; 14-09-13 at 15:32.

  4. The Following 2 Users Say Thank You to trangbeo For This Useful Post:

    langbam91 (20-09-13),ngocdao23292 (14-09-13)

  5. #3
    natrichlorua's Avatar
    natrichlorua is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-11917
    Cấp phép ngày
    Apr 2015
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    bác ơi bác có bài full english của bài này không? cho em xin với ạ. em cảm ơn bác nhiều ạ.
    bác có thể gửi vào email của em : huukhanh.nguyen92@gmail.com

  6. #4
    linhtinhtinh's Avatar
    linhtinhtinh is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-11987
    Cấp phép ngày
    Apr 2015
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    sao em muốn đăng chủ đề mới mà không được nhỉ?

  7. #5
    Nguyễn Đức Toàn's Avatar
    Nguyễn Đức Toàn is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-13045
    Cấp phép ngày
    Aug 2015
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    hay quá, có bản gốc english ko ạ?


LinkBacks (?)

  1. [B
    Refback This thread
    25-03-14, 07:02
  2. [B
    Refback This thread
    13-09-13, 22:57

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Hỏi đáp] Nguyên nhân bệnh thoát vị đĩa đệm ngay trên giường ngủ
    By danlamseo in forum QUÁN CAFE NỘI TRÚ
    Bệnh nhân: 4
    Last Post: 09-10-15, 15:15
  2. [Hỏi đáp] Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân
    By Gianghmu in forum GIẢI ĐÁP THẮC MẮC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 27-10-13, 18:26
  3. [Ca lâm sàng] Xứ trí cấp cứu bệnh nhân bị sét đánh
    By drchinh in forum HSCC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 23-06-13, 00:33
  4. [Cafe] Quá tải, gầm giường thành... giường bệnh
    By Ha Phuong in forum QUÁN CAFE NỘI TRÚ
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 22-01-13, 20:42

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •