Thread: Bệnh động kinh

BỆNH ĐỘNG KINH

Tác giả: Simon Shorvon
Handbook of Epilepsy Treatment: Forms, Causes and Therapy in Children and Adults. Blackwel, Oxford, 2005
Người dịch: TS. BS. Đỗ Ngọc Sơn
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung

Dịch tễ học	29	Ảnh hưởng xã hội của bệnh động kinh	64
Lựa chọn thuốc cho các loại co giật khác nhau	31	Tư vấn di truyền	64
Nguyên tắc điều trị	35	Điều trị cấp cứu ban đầu	69
Điều trị các hội chứng động kinh thường gặp	42	Điều trị cấp cứu co giật	70
Rối loạn trí nhớ trong bệnh động kinh	63	Trạng thái động kinh toàn thể (tonic-clonic status epilepticus)	70

Bệnh động kinh (Epilepsy) được định nghĩa là một rối loạn của não đặc trưng bởi nguy cơ diễn tiến các cơn co giật kiểu động kinh tái diễn. Bệnh động kinh tốt nhất nên được coi như là một triệu chứng của bệnh não, vì có quá nhiều nguyên nhân và thể bệnh khác nhau. Chẩn đoán tuân theo trình tự 3 bước:

- Xác định đợt (các đợt) tấn công đó là động kinh (có rất nhiều nguyên nhân gây co giật không phải là bệnh động kinh)
- Phân loại co giật theo Phân loại quốc tế về co giật (Bảng 2.1) và, nếu cho phép, hội chứng động kinh
- Xác định được nguyên nhân nếu có thể

Hội chứng động kinh được định nghĩa là “một rối loạn động kinh đặc trưng bởi một nhóm dấu hiệu và triệu chứng thường xuất hiện cùng nhau”. Mối quan hệ giữa hội chứng động kinh và bệnh nền là rất phức tạp. Một số hội chứng đại diện cho một tình trạng bệnh lý, và một số khác do rất nhiều nguyên nhân. Cũng như vậy, cùng một loại co giật có thể xảy ra trên các hội chứng rất khác nhau.

DỊCH TỄ HỌC

Bệnh động kinh là thường gặp:
- Tần suất mới mắc khoảng 80 ca mới mắc trên 100.000 dân trong vòng 1 năm.
- Tần suất mắc khoảng 4-10 ca trong 1000 người.
- Nó xảy ra ở tất cả mọi nơi trên thế giới và có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi của một quần thể dân chúng.
- Khoảng 40% bệnh nhân xuất hiện bệnh động kinh khi dưới 16 tuổi và khoảng 20% trên 65 tuổi.
- Tuần suất mắc cộng dồn của bệnh động kinh – nguy cơ một người xuất hiện co giật trong cuộc đời của mình – là vào khoảng 4%.
- Co giật đơn độc (lần đầu và duy nhất) (20/100.000 dân/năm) và sốt cao co giật (50/100.000 dân/năm) thường không được xếp vào số liệu thống kê của bệnh động kinh.
- Trong một quần thể 1 triệu người, có khoảng 5000 người có bệnh động kinh thể hoạt động đang được điều trị và 15.000 người có tiền sử bệnh động kinh nhưng đã thuyên giảm.
- Tỷ lệ tử vong quy chuẩn của bệnh nhân động kinh cao gấp 2-3 lần những người không có bệnh trong cùng cộng đồng. Trên những trường hợp động kinh mới được chẩn đoán, tỷ lệ tử vong quá lớn này chủ yếu là do bệnh lý nền gây bệnh động kinh. Trên những trường hợp bệnh động kinh mạn tính, tỷ lệ tử vong quá cao này chủ yếu là tử vong trong cơn co giật kiểu động kinh (tử vong đột ngột trong bệnh động kinh – sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP), tai nạn, vv..) – khoảng 1 ca tử vong trên 2500 bệnh nhân trong 1 năm là bệnh động kinh thể nhẹ, 1 ca tử vong trên 100 bệnh nhân trong 1 năm là những bệnh nhân có bệnh động kinh thể nặng hoặc thể không đáp ứng với điều trị.

Bảng 2.1. Phân loại bệnh động kinh
Loại co giật	Mô tả
Co giật toàn thể
Cơn co-giật (tonic-clonic)	Xuất hiện chủ yếu ở dạng động kinh toàn thể vô căn. Cũng có thể gặp dạng động kinh có triệu chứng cấp tính do nguyên nhân chuyển hóa/ngộ độc/thiếu ô xy
Cơn vắng ý thức	Xuất hiện chủ yếu ở dạng động kinh toàn thể vô căn
Cơn giật cơ (Myoclonic)	Xem Bảng 2.3
Cơn tăng trương lực (tonic), cơn mất trương lực (atonic)	Chỉ xuất hiện trong triệu chứng động kinh nặng (vd. Hội chứng Lennox-Gastaut)
Cơn giật	Chỉ thấy ở trẻ nhỏ
Co giật cục bộ
Co giật cục bộ	Xuất hiện ở rất nhiều dạng động kinh có triệu chứng hoặc không rõ nguồn gốc
Co giật toàn thể thứ phát	Xuất hiện ở rất nhiều dạng động kinh có triệu chứng hoặc không rõ nguồn gốc

Tiên lượng

- Trong khoảng 60% những bệnh nhân xuất hiện co giật, điều trị ban đầu là hoàn toàn có hiệu quả, thời gian trung bình của hoạt động động kinh thường ngắn (< 5 năm) trong khoảng 50% số trường hợp.
- Trong 40% số bệnh nhân còn lại, co giật vẫn tiếp tục diễn ra măc dù đã được điều trị ban đầu, do đó cần có các biện pháp điều trị thay thế.
- Trong khoảng 20% số bệnh nhân, co giật tiếp tục không khống chế được trong một thời gian dài mặc dù vẫn đang được điều trị thuốc.
- Khoảng 15% những bệnh nhân được điều trị có trên 50 cơn co giật trong 1 năm. 25% có số cơn co giật từ 10 đến 50 trong năm, và 60% có ít hơn 10 cơn co giật trong năm.
Những khí khăn cho việc tiếp thu và những khó khăn khác
- Thêm vào đó, khoảng 1/3 đến ½ trẻ em, và khoảng 1/5 người lớn bị bệnh động kinh có vấn đề khó khăn về việc tiếp thu.
- Tương tự, bệnh động kinh xảy ra trên khoảng 20% những người có khó khăn về học tập.
- 18% bệnh nhân người lớn có bệnh động kinh mới được chẩn đoán có vấn đề về nhận thức, 6% có bất thường về vận động và 6% có rối loạn tâm thần nặng.
- Khoảng 1 trong 15 bệnh nhân có bệnh động kinh phụ thuộc vào người khác cho các công việc hàng ngày vì lý do bệnh động kinh và mức độ tàn phế liên quan đến nó. Trong số các bệnh thần kinh, chỉ có đột quỵ và sa sút trí tuệ có tác động lớn hơn.
- Sự xấu tính của bệnh nhân động kinh là vấn đề hay gặp, điều trị thay đổi thái độ hành vi xã hội có thể làm nhẹ đi nhiều vấn đề mà bệnh nhân động kinh hay gặp phải – điều này là cũng được coi là quan trọng không kém gì với điều trị bằng thuốc.

CHỌN LỰA THUỐC CHO CÁC LOẠI CO GIẬT KHÁC NHAU

Lựa chọn điều trị bằng thuốc chống động kinh phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố sau:
- Loại co giật
- Giai đoạn (bệnh động kinh mới được chẩn đoán, bệnh động kinh mạn tính, bệnh động kinh đang thuyên giảm)
- Hội chứng động kinh
- Nhóm bệnh nhân đặc biệt

Bảng 2.1 là một bản tóm tắt phân loại các loại động kinh của Liên đoàn chống động kinh quốc tế, Bảng 2.2 liệt kê những thuốc chống động kinh có hiệu quả trên các loại co giật khác nhau và Bảng 2.3 liệt kê các thuốc được cấp phép tại châu Âu (chỉ định cấp phép của từng thuốc khác nhau giữa các quốc gia). Có nhiều thuốc được sử dụng ngoài phạm vi cấp phép (off-label).

Lựa chọn thuốc điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, và điều trị nên được điều chỉnh theo từng bệnh nhân càng cụ thể bao nhiêu càng tốt:
- Bệnh nhân khác nhau về ý thức chấp nhận các nguy cơ bị tác dụng không mong muốn hoặc chấp thuận điều trị thuốc mới.
- Sự ưa dùng của bệnh nhân phụ thuộc vào tuổi, giới và các bệnh lý kèm theo, các thuốc đang điều trị đồng thời, dạng trình bày của thuốc và tần suất sử dụng thuốc và các yếu tố khác như nguy cơ có thai và hàng loạt các vấn đề liên quan đến xã hội khác.
- Các thức sử dụng thuốc cũng khác nhau khá nhiều giữa các quốc gia, phản ảnh sự khác biệt về hệ thống y tế, chi phí y tế, áp lực của thị trường và sự ưa chuộng.

Một số thuốc làm nặng thêm tình trạng co giật (như tăng tần số các cơn co giật vắng ý thức sau khi dùng Carbamazepine, Gabapentin, Oxcarbazepine và Tiagabine).

Bảng 2.2 Chọn lựa các thuốc chống động kinh theo các loại co giật khác nhau
Tên thuốc	Loại co giật
	Cơn cục bộ	Cơn giật-cơ toàn thể hóa thứ phát (secondarily generalized tonic-clonic)	Cơn giật-cơ toàn thể hóa (generalized tonic-clonic)	Cơn vắng ý thức	Cơn giật cơ	Cơn vắng ý thức không điển hình	Cơn tăng trương lực và cơn giật
Clobazam	●	●	●	●	●	●	●
Clonazepam	●	●	●	●	●	●	●
Carbamazepine	●	●	●
Ethosuximide				●
Gabapentin	●	●	●
Lamotrigine	●	●	●	●	●	●	●
Levetiracetam	●	●	●	●	●	●	●
Oxcarbazepine	●	●	●
Phenobarbital	●	●	●	●	●	●	●
Phenytoin	●	●	●			●	●
Piracetam					●
Pregabalin	●	●	●
Primidone	●	●	●			●	●
Tiagabine	●	●	●
Topiamate	●	●	●	●	●	●	●
Valproate	●	●	●	●	●	●	●
Zonisamide	●	●	●			●	●
Danh mục thuốc liệt kê các loại cơn co giật đã được chứng minh đáp ứng trong các nghiên cứu (thường không được lựa chọn ngẫu nhiên), nhưng ở nhiều nước việc cấp phép còn hạn chế hơn. Xem Bảng 2.3

Lựa chọn điều trị các thuốc chống động kinh khởi đầu cho các bệnh nhân được điều trị lần đầu (Bảng 2.1)

Đối với bệnh nhân có cơn co giật cục bộ và co giật-cơ toàn thể hóa thứ phát
- Carbamazepine (ở hầu hết các quốc gia tại châu Âu).
- Valproate, Phenytoin (ở Mỹ) hoặc Lamotrigine thường được dùng như một lựa chọn thay thế.
- Tại một số nước đang phát triển, Phenobarbital.
- Chưa có nhiều nghiên cứu đối chứng so sánh các thuốc này và cũng chưa có sự khác biệt về hiệu quả được phát hiện.

Trong cơn co-giật toàn thể hóa
- Valproate.
- Carbamazepine, Lamotrigine hoặc Phenytoin thường được dùng như một lựa chọn thay thế.
- Tại một số nước đang phát triển, Phenobarbital.
- Chưa có nhiều nghiên cứu đối chứng so sánh các thuốc này và cũng chưa có sự khác biệt về hiệu quả được phát hiện.

Trong cơn giật cơ
- Valproate.
- Các lựa chon thay thế là Clonazepam, Lamotrigine (đôi khi làm tồi đi myoclonus).
Trong cơn vắng ý thức
- Valproate hoặc Ethosuximide.

Lựa chọn các thuốc chống động kinh trong cơn động kinh đã được chẩn đoán (vd., khi cơn co giật vẫn tiếp tục mặc dù đã được dùng các thuốc khởi đầu)

- Phụ thuộc vào loại cơn co giật (xem Bảng 2.2 và 2.3).
- Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện trên bệnh nhân có cơn động kinh cục bộ mạn tính không được kiểm soát (và cơn toàn thể hóa thứ phát); Những nghiên cứu này đã hẫu như thất bại trong việc chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả khi dùng các thuốc chống động kinh. Tương tự như vậy, khi điều trị đơn trị liệu điều trị bệnh động kinh sớm, Topiramate, Valproate, Carbamazepine, Phenytoin và Lamotrigene đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương nhau trong các thử nghiệm lâm sàng so sánh ngẫu nhiên.
- Mức độ tác dụng ngoại ý khác nhau và phải được đưa ra khi cân nhắc điều trị.
- Sự ưa dùng của bệnh nhân thường được diễn giải bởi sự khác biệt về tình trạng tác dụng ngoại ý.
- Lựa chọn thuốc có thể khác nhau theo nhóm bệnh nhân đặc biệt (vd., thai nghén, người cao tuổi) – xem thêm phần dưới.
- Tâm lý theo Fashion và chính sách marketing của các hãng dược phẩm đóng vài trò lớn trong cách thức kê đơn thuốc.

Bảng 2.3. Chỉ định được phê duyệt cho các thuốc chống động kinh ở châu Âu
	Chỉ định phế duyệt	Đơn trị liệu	Tuổi
Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbital, Valproate	Không hạn chế	Có	Bất kể tuổi nào
Clobazam	Điều trị hỗ trợ bệnh động kinh (không phân biệt theo loại cơn co giật)	Chưa được cấp phép cho điều trị đơn trị liệu	≥ 3 năm (có thể sử dụng cho trẻ em trên 6 tháng tuổi trong những tình huống đặc biệt).
Gabapentin	Là lựa chọn thứ 2 phối hợp trong cơn co-giật cục bộ và toàn thể hóa thứ phát	Chưa được cấp phép cho điều trị đơn trị liệu	≥ 6 năm
Lamotrigine	Cơn co giật cục bộ và cơn co-giật (nguyên phát hoặc toàn thể hóa thứ phát) và hội chứng Lennox-Gastaut	Có	≥ 2 năm ≥ 12 năm khi dùng đơn trị liệu
Levetiracetam	Phác đồ điều trị phối hợp trong cơn co-giật cục bộ và toàn thể hóa thứ phát	Chưa được cấp phép cho điều trị đơn trị liệu	≥ 16 năm
Oxacarbazepine	Cơn co giật cục bộ và cơn co-giật (nguyên phát hoặc toàn thể hóa thứ phát)	Có	≥ 6 năm
Pregabalin	Phác đồ điều trị phối hợp trong cơn co-giật cục bộ và toàn thể hóa thứ phát	Chưa được cấp phép cho điều trị đơn trị liệu	≥ 16 năm
Tiagabine	Phác đồ điều trị phối hợp là lựa chọn thứ 2 trong cơn co-giật cục bộ và toàn thể hóa thứ phát	Chưa được cấp phép cho điều trị đơn trị liệu	≥ 12 năm
Topiramate	Cơn co giật cục bộ và cơn co-giật (nguyên phát hoặc toàn thể hóa thứ phát) và hội chứng Lennox-Gastaut	Có	≥ 2 năm ≥ 6 năm khi dùng đơn trị liệu
Zonisamide	Phác đồ điều trị phối hợp trong cơn co giật cục bộ có hoặc không có và toàn thể hóa thứ phát	Chưa được cấp phép cho điều trị đơn trị liệu	≥ 18 năm

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân mới được chẩn đoán

- Quyết định điều trị phụ thuộc chủ yếu vào cân bằng giữa lợi ích và tác dụng không mong muốn của liệu pháp, bất kể điều trị là gì đều nên điều chỉnh theo yêu cầu của từng bệnh nhân.
- Người bác sỹ nên giải thích rõ những ưu điểm và nhược điểm tương đối của điều trị, mặc dù quyết định cuối cùng lựa chọn điều trị nào là phải thuộc về bệnh nhân.
- Mỗi người khác biệt rất lớn về quan điểm về bệnh động kinh và điều trị của bệnh động kinh. Đối với một số người, kiểm soát được cơn co giật là một nhiệm vụ quan trọng nhất (vd., người làm nghề lái xe hoặc nghề làm công). Đối với người khác thì lại lo ngại về khái niệm điều trị dài ngày hoặc những tác dụng ngoại ý và có thể chấp nhận thỉnh thoảng lên cơn giật cũng được.

Các yếu tố tác động đến quyết định điều trị

- Chẩn đoán: điều tối quan trọng là phải thiết lập được chẩn đoán xác định bệnh động kinh trước khi tiến hành điều trị. Hầu như không có vị trí cho một “điều trị thử” để khẳng định chẩn đoán vì hiếm khi chẩn đoán ra nhờ việc làm này.
- Nguy cơ tái phát co giật rõ ràng là một yếu tố chính:
+ Nhìn chung, nguy cơ tái phát co giật sau một cơn co giật đơn độc là từ 50-80%
+ Nguy cơ tăng cao trong giai đoạn đầu và rồi giảm dần trong giai đoạn sau (khoảng 45% trong 6 tháng đầu, 30% trong 6 tháng tiếp theo, 15% trong năm thứ 2)
+ Nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân có bệnh não cấu trúc, và ít hơn khi cơn co giật triệu chứng cấp của các rối loạn chuyển hóa hoặc do thuốc/chất độc
+ Các hội chứng động kinh khác nhau có nguy cơ tái phát khác nhau cũng như loại cơn co giật khác nhau
+ Nguy cơ tái phát cơn co-giật ‘vô căn’ hoặc ‘không rõ nguồn gốc’ xấp xỉ là 50%
+ Nguy cơ sẽ cao hơn ở những người dưới 16 tuổi và trên 60 tuổi
- Loại cơn, thời gian và tần suất cơn co giật – một số loại cơn co giật kiểu động gây ảnh hưởng rất nhỏ đến chất lượng cuộc sống (vd., cơn co giật cục bộ đơn độc, cơn vắng ý thức, và cơn ngủ). Lợi ích của việc điều trị những cơn co giật như thế, kể cả khi chúng xuất hiện thường xuyên, có thể không vượt qua nổi những bất lợi.
- Cơn co giật phản ứng và cơn co giật triệu chứng của bệnh cấp – thường cơn co giật xảy ra chi trong một những tình huống đặc biệt (vd., tăng nhậy cảm với ánh sáng, mệt, uống rượu) và tránh tiếp xúc với những yếu tố trên có thể tránh được nhu cầu dùng thuốc.
- Nguy cơ do điều trị (tác dụng không mong muốn) và nguy cơ của bệnh động kinh (tàn phế và tử vong).

Không có bất kỳ nguyên tắc tuyệt đối là khi nào cần bắt đầu điều trị và khi nào không cần điều trị. Nhìn chung, nếu có nguy cơ tái phát cơn co giật có động tác giật (convulsive seizures), hoặc cơn co giật có nguy cơ chấn thương hoặc tử vong, điều trị được chỉ định. Tuy vậy, trong nhiều tình huống khác, chỉ định bắt đầu điều trị có thể hoàn toàn tùy thuộc và từng bệnh nhân. Nếu cơn co giật thưa hoặc cơn co giật nhẹ, nếu cơn co giật có động tác giật xuất hiện về đêm, hoặc các hội chứng lành tính của bệnh động kinh trẻ em, điều trị thường không được chỉ định, kể cả những ca đã được chẩn đoán rõ ràng. Trong tất cả các tình huống, nên tư vấn cho bệnh nhân dựa trên cơ sở bằng chứng tốt nhất hiện hành và cho phép bệnh nhân đưa ra quyết định cuối cùng. Một protocol điều trị được đưa ra trong Khung 2.1.

Khung 2.1. Protocol điều trị động kinh cho những bệnh nhân điều trị lần đầu ​ Mục tiêu của điều trị khởi đầu, trong phần lớn các trường hợp là, kiểm soát hoàn toàn cơn co giật và không bị các tác dụng ngoại ý. Thiết lập chẩn đoán xác định và phân loại kiểu/hội chứng/nguyên nhân cơn co giật Phát hiện và tư vấn về các yếu tố kích hoạt Quyết định về sự cần thiết điều trị thuốc chống động kinh Tư vấn cho bệnh nhân Xét nghiệm thăm dò huyết học và sinh hóa tại thời điểm khởi đầu Bắt đầu điều trị đơn trị liệu với thuốc lựa chọn đầu tay, khởi đầu với liều thấp, tăng dần liều đến khi đạt đến liều duy trì (xem Bảng 2.4 và 2.5). Liều tấn công trong cấp cứu hiếm khi phải sử dụng đến trừ khi có đe dọa trạng thái động kinh. Với bệnh nhân mới được chẩn đoán, liều khởi đầu thấp có thể đã là đủ Nếu tiếp tục co giật, điều chỉnh liều tăng dần đến khi đạt được liều duy trì ở mức cao, nếu có thể được, định hướng bằng theo dõi nồng độ trong huyết tương Trong khoảng 60% số bệnh nhân, những bước đơn giản như trên sẽ cắt hoàn toàn cơn co giật. Những bệnh nhân còn lại: Điều trị đơn trị liệu thay thế nên được thử với một thuốc chống động kinh lựa chọn đầu tay khác. Thuốc thử 2 nên được dùng tăng dần và khoảng định liều thích hợp, sau đó thuốc thứ nhất sẽ được rút dần theo từng bước chậm rãi (xem Bảng 2.4). Thuốc thứ 2 nên được điều chỉnh liều trước để đạt đến liều duy trì ở mức thấp và sau đó, nếu cơn co giật còn tiếp tục, liều sẽ được tăng dần cho đến khi đạt được liều tối đa. Nếu cơn co giật tiếp tục diễn ra, hoặc xuất hiện sau khi dùng liều khởi đầu với 2-3 thuốc thử trong đơn trị liệu như trên, nên phải đánh giá lại chẩn đoán. Trong những trường hợp như vậy thì tìm được các nguyên nhân không liên quan động kinh không phải là hiếm Lựa chọn thay thế điều trị đơn trị liệu hoặc đa trị liệu nên được cân nhắc Bệnh nhân nên được chuyển đến khám bác sỹ chuyên khoa

Bệnh nhân có bệnh động kinh thể hoạt động (active) đã được chẩn đoán xác định

Mục tiêu của điều trị thuốc chống động kinh trong hầu hết các trường hợp mới được chẩn đoán là kiểm soát hoàn toàn cơn co giật. Mục tiêu này chỉ đạt được trong khoảng 60-70% các bệnh nhân nếu điều trị dài hạn, điều đó có nghĩa là khoảng 30-40% các trường hợp bệnh nhân vẫn tiếp tục co giật. Điều trị những bệnh động kinh “thể hoạt động mạn tính” này là một vấn đề phức tạp và khó hơn nhiều so với điều trị ở những bệnh nhân mới chưa được điều trị bao giờ. Nhiều vấn đề mới nảy sinh và triển vọng của điều trị cũng rất khác nhau. Vẫn có một số – có lẽ khoảng 10% số bệnh nhân bị bệnh động kinh – mà cơn co giật của họ tồn tại dai dẳng và gây tàn phế. Bệnh động kinh có thể tồn tại đồng thời với các rối loạn về khả năng học tập và các vấn đề về tâm lý xã hội hoặc các rối loạn về thần kinh và chính những yếu tố này làm phức tạp thêm quá trình điều trị của bệnh nhân. Chọn lựa điều trị của bệnh nhân cũng rất quan trọng trong bệnh động kinh mới được chẩn đoán, nhưng mục tiêu của điều trị có thể phải điều chỉnh chấp nhận các hạn chế điều trị trên một số bệnh nhân, những người mà điều trị nên đảm bảo cân bằng giữ việc khống chế cơn co giật với việc hạn chế tác dụng ngoại ý. Bệnh nhân phải được đánh giá cẩn thận và điều trị phải được xây dựng kế hoạch cụ thể.

- Đánh giá bệnh nhân:
+ Xem xét lại chẩn đoán bệnh động kinh
+ Xác định nguyên nhân.
+ Xếp loại được cơn co giật.
+ Tổng kết tiền sử điều trị thuốc là một bước cực kỳ quan trọng thường hay bị bỏ qua. Nói chung, đáp ứng với một thuốc theo thời gian là tương đối nhất quán. Tìm hiểu về các thuốc bệnh nhân đã từng điều trị, đáp ứng như thế nào (hiệu quả/tác dụng ngoại ý), liều tối đa đã dùng là bao nhiêu và tại sao lại dừng điều trị thuốc đó.
+ Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

- Kế hoạch điều trị:
+ Nên xây dựng một kế hoạch điều trị trên cơ sở những đánh giá bệnh nhân.
+ Kế hoạch điều trị bao gồm một tập hợp từng bước điều trị thử, đối với mỗi phác đồ điều trị chống động kinh, với liều điều trị hợp lý, một thuốc hoặc hai thuốc (hoặc, hiếm gặp hơn, phối hợp 3 thuốc) nếu điều trị trước đó không đạt được mục tiêu kiểm soát cơn co giật.
+ Thường có sự trì trệ trong phần lớn các điều trị bệnh động kinh mạn tính nhưng cần nên được chuẩn bị đối phó, và một đối pháp điều trị chủ động và hợp lý có thể có kết quả rất thành công.

- Lựa chọn thuốc điều trị khởi đầu hoặc duy trì – nhìn chung đây là những thuốc thích hợp cho các loại cơn co giật và đã được điều trị từ trước với liều tối ưu hoặc đã được sử dụng và chứng minh có hiệu quả.

- Lựa chọn thuốc để ngừng - là những thuốc đã được dùng qua một lần thử điều trị với liều tối ưu và không có tác dụng hoặc gây các tác dụng ngoại ý ở mức độ không chấp nhận được.

- Thời gian của bất kể các lần điều trị thử nào đều phụ thuộc vào tần suất xuất hiện của các cơn co giật tại thời điểm bắt đầu điều trị.

- Ngừng thuốc:
+ Ngừng thuốc đột ngột có thể dẫn đến hậu quả là làm tăng lên số cơn co giật hoặc dẫn đến trạng thái động kinh, kể cả khi các thuốc bị ngừng không có hiệu quả để kiểm soát cơn co giật.
+ Giảm liều thuốc nên được tiến hành theo từng bước (xem Bảng 2.4)
+ Mỗi lần ngừng thuốc chỉ nên ngừng từng thuốc
+ Nếu khó thực hiện được một giai đoạn ngừng thuốc, nguy cơ có thể giảm thiểu nếu cho bệnh nhân điều trị bằng một thuốc nhóm Benzodiazepim (thường hay dùng là Clobazam 10 mg/ngày).

- Bổ sung thuốc:
+ Phối hợp thêm một thuốc mới nên được tiến hành một các từ từ (xem Bảng 2.4) vì bệnh nhân dễ dung nạp hơn
+ Mục tiêu bước đầu là đạt được liều duy trì mức độ thấp, nhưng trong những trường hợp động kinh nặng có thể cần đến liều cao hơn.

- Các thuốc điều trị đồng thời – thay đổi liều lượng một thuốc chống động kinh (hoặc tăng liều hoặc giảm liều) có thể ảnh hưởng đến nồng độ huyết tương của thuốc khác, góp phần làm thay đổi hiệu quả và tác dụng ngoại ý của thuốc.

- Điều trị bằng thuốc có tỷ lệ thất bại khoảng 10-20%, khi đó bệnh động kinh sẽ được xếp vào nhóm “không thể điều trị được” và mục tiêu điều trị sẽ được thay đổi chỉ nhằm mục đích đạt được một sự thỏa hiệp tối đa giữa một bên là kiểm soát cơn co giật chưa đầy đủ và các tác dụng ngoại ý do thuốc gây ra.

- Nên tư vấn cho những bệnh nhân có bệnh động kinh mạn tính và cần để cập đến nhiều khía cạnh khác nhau liên quan đến bệnh.

- Liệu pháp điều trị đơn trị liệu có hiệu quả kiểm soát cơn co giật tối ưu trên khoảng 70-80% bệnh nhân có bệnh động kinh, và nên được lựa chọn bất kể khi nào có thể. Ưu điểm của đơn trị liệu là:
+ Dung nạp tốt hơn và ít tác dụng ngoại ý
+ Chế độ điều trị đơn giản hơn và dễ hướng dẫn hơn
+ Tuân thủ điều trị tốt hơn
+ Tránh được các tương tác dược lý và dược động học

- Liệu pháp điều trị phối hợp cần chỉ định trong khoảng 20-30% các trường hợp bệnh nhân bị bệnh động kinh và tỷ lệ này sẽ cao hơn ở những bệnh nhân động kinh chưa kiểm soát được mặc dù đã được khởi đầu điều trị đơn trị liệu (bệnh động kinh mạn tính thể hoạt động).

Bảng 2.4 liều thường dùng và tốc độ tăng hoặc giảm liều thông thường nhanh nhất ở người lớn
Tên thuốc	Liều khởi đầu (mg/ngày)	Khởi động liều: Tăng liều thông dụng (mg/ngày) theo từng bậc mỗi 2 tuần	Liều duy trì thông thường cho đơn trị liệu (mg/ngày)	Liều tối đa thông thường (mg/ngày)	Khoảng định liều (trên ngày)	Giảm liều/cai thuốc: liều giảm dần thông thường (mg/ngày) theo từng bậc mỗi 4 tuần
Carbamazepine	100	100-200	400-1600	2000	2-3	200
Clobazam	10	10	10-30	30	1-2	10
Clonazepam	0,25	0,25-0,5	0,5-4	4	1-2	1
Ethosuximide	250	250	750-1500	1500	2-3	250
Gabapentin	300-400	300-400	900-2400	3200	2-3	300
Lamotrigine	12,5-25	25-100	100-200	600	2	100
Levetiracetam	125-250	250-500	500-1500	4000	1-2	250
Oxcabazepine	600	300	600-2400	3000	2	300
Phenobarbital	30	30-60	60-120	180	1-2	30
Phenytoin	200	25-100	200-300	450	1-2	50
Pregabalin	150	50-100	150-600	600	2	150
Primidone	62,5-125	125-250	250-750	1500	2	125
Tiagabine	4-5	4-15	15-30	56-60	2-3	5
Topiramate	25-50	50-100	100-300	600	2	50
Valproate	200-500	200-500	600-1500	3000	2-3	200
Zonisamide	100	100	200-400	600	1-2	100
Nên thử tốc độ tăng và giảm liều là nhanh nhất trong những tình huống lâm sàng thông thường. Thường tốc độ chậm hơn được khuyến cáo. Các thuốc dùng kèm theo với thuốc chống động kinh khác có thể ảnh hưởng đến liều của Carbamazepine, Ethosuximide, Lamotrigine, Oxcarbazepine, Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Tiagabine, Topiramide, Valproate và Zonisamide.

Bệnh nhân có bệnh động kinh đang thuyên giảm

Bệnh động kinh có thể coi là thuyên giảm khi cơn cho giật không xảy ra trong một thời gian dài (thường là sau từ 2 hoặc 5 năm). Nhìn chung, điều trị bằng thuốc thường được tiếp tục duy trì:
- Trong hầu hết các trường hợp, điều trị thích hợp có thể được tiến hành ngay ở mức điều trị ban đầu, ít khi cần đến bác sỹ chuyên khoa.
- Loại cơn co giật, hội chứng động kinh, nguyên nhân, các thăm dò và điều trị trước đó cần được ghi lại.
- Xét nghiệm kiểm tra về huyết học và sinh hóa được khuyến cáo làm định kỳ hàng năm trên những bệnh nhân không có triệu chứng.
- Nên điều tra các tác dụng ngoại ý khi điều trị thuốc kéo dài (vd., bệnh lý xương trên phụ nữ hậu mạn kinh).
- Tư vấn về các vấn đề như thai nghén nên được khuyến cáo ở những nơi thích hợp.

Ngừng điều trị thuốc chống động kinh

Thường khó quyết định khi nào (nếu có thể) để ngừng điều trị thuốc chống động kinh. Quyết định nên được đưa ra bởi các bác sỹ chuyên khoa những người có khả năng ước tính được nguy cơ tái phát động kinh (xem Khung 2.2). Khoảng 40% bệnh nhân ngừng điều trị sẽ có cơn co giật khi giảm dần thuốc trong vòng 2 năm tới (so với 20% bệnh nhân vẫn được dùng thuốc). Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát cơn co giật là:
- Thời gian lui bệnh – bệnh nhân càng có thời gian không co giật trước khi giảm liều thuốc càng dài thì cơ hội tái phát cơn giật càng thấp. Nguy cơ tái phát co giật chung sau khi ngừng cai thuốc, ví dụ trong trường hợp có giai đoạn không giật là 5 năm, là < 10%.
- Thời gian động kinh thể hoạt động – thời gian có bệnh động kinh càng ngắn, nguy cơ tái phát co giật càng ít.
- Loại cơn và mức độ nặng của bệnh động kinh – động kinh là triệu chứng của bệnh khác, cơn giật cơ hoặc cơn giật toàn thể hóa thứ phát, thiếu hụt về thần kinh hoặc rối loạn và khả năng học tập sẽ làm giảm rất lớn cơ hội thuyên giảm bệnh.
- Bất thường trên điện não đồ (EEG) – sự tồn tại dai dẳng của các nhọn sóng trong cơn động kinh toàn thể hóa vô căn cho thấy nguy cơ tái phát cao hơn. Các dạng bất thường khác trên EEG có một giá trị tiên lượng không lớn lắm.
- Hội chứng co giật – tiên lượng khác nhau từ theo hội chứng khác nhau.

Khung 2.2 Tính toán nguy cơ tái phát co giật sau khi vẫn đang được điều trị hoặc cai thuốc chống động kinh từ từ sau khi bệnh nhân đã lui bệnh và không còn co giật trong vòng trên 2 năm trong khi vẫn đang được điều trị
		Giá trị yếu tố cộng thêm vào điểm
1. Điểm bắt đầu cho tất cả các bệnh nhân		175
Tuổi > 16 tuổi		45
Dùng trên 1 loại thuốc chống động kinh		50
Cơn co giật xảy ra sau khi đã được điều trị		35
Tiền sử có cơn co-giật (toàn thể hóa hoặc khởi điểm cục bộ)		35
Tiền sử có cơn giật cơ		50
EEG trong khi lui bệnh
Không làm		15
Bất thường		20
Thời gian của giai đoạn không có cơn co giật (năm),D		200/D
2. Tổng điểm		T
3. Lũy thừa T/100 (Z=lũy thừa(T/100))		Z
Xác suất tái phát co giật	Sau 1 năm	Sau 2 năm
Đang còn điều trị	1-0,89Z	1-0,79Z
Cai dần điều trị	1-0,69Z	1-0,60Z
Nguồn tham khảo: Chadwick D. Management of epilepsy in remision. In: The treatment of epilepsy (eds Shorvon SD, Perucca E, Fish DR, Dodson E). Blackwell, Oxford, 2004,pp.174-179.

Làm thế nào để cai điều trị - tầm quan trọng của giảm dần liều

Một nửa bệnh nhân chứng kiến tái phát co giật khi cai điều trị trong gia đoạn giảm dần thuốc, 25% tái phát trong 6 tháng đầu sau khi ngưng thuốc. Để thành công được tối đa:
- nên ngừng mỗi lần chỉ một thuốc
- cai điều trị nên tiến hành từ từ (xem Bảng 2.4)
- bệnh nhân nên được tư vấn đầy đủ (không có đảm bảo cai điều trị sẽ thành công, và nếu co giật tái phát trở lại thì không có đảm bảo rằng phục hồi điều trị sẽ đảm bảo được lui bệnh trong tương lai).
- nên đưa ra ước tính nguy cơ tái phát khi cai điều trị và nguy cơ tái phát sau phục hồi điều trị (xem Khung 2.2)
- nên tránh lái xe trong khi cai điều trị
- nếu xuất hiện tái cơn giật trong khi cai điều trị, có khoảng 10% bệnh nhân sẽ không lấy lại được mức kiểm soát cơn co giật khi phục hồi điều trị.

ĐIỀU TRỊ CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH THƯỜNG GẶP
(Bảng 2.5)

Bảng 2.5. Các thuốc chống động kinh
Carbamazepine
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và toàn thể hóa (ngoại trừ cơn vắng ý thức và myoclonus). Cũng được chỉ định trong hội chứng động kinh ở trẻ em. Người lớn và trẻ em.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 100, 200, 400 mg Viên nhai: 100, 200 mg Dạng phóng thích chậm: 200, 400 mg Dung dịch 100 mg/5 mL; dạng đặt hậu môn: 125, 250 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 100 mg uống buổi tối Liều duy trì: 400-1600 mg/ngày (tối đa 2400 mg) (Dạng phóng thích chậm, liều cao hơn)
Liều thường dùng – trẻ em	< 1 tuổi: 100-200 mg/ngày 1-5 tuổi: 200-400 mg/ngày 5-10 tuổi: 400-600 mg/ngày 10-15 tuổi: 600-1000 mg/ngày (Dạng phóng thích chậm, liều cao hơn)
Khoảng cách liều	2-3 lần/ngày (2-4 lần/ngày với liều cao hơn hoặc ở trẻ em)
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Lơ mơ, mệt mỏi, chóng mặt, thất điều, nhìn đôi, mờ mắt, đau đầu, mất ngủ, rối loạn tiêu hóa, run giật, tăng cân, bất lực, ảnh hưởng đến hành vi và cảm xúc, rối loạn chức năng gan, phát ban và các phản ứng da, rối loạn tủy xương, giảm bạch cầu hạt, hạ natri máu, giữ nước, ảnh hưởng đến nội tiết tố.
Cơ chế tác dụng chính	Ức chế vận chuyển natri phụ thuộc điện thế. Cũng có hoạt tính trên receptor của monoamine, acetylcholin và NMDA.
Clobazam
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và toàn thể hóa. Cũng được chỉ định để điều trị ngắt quãng, điều trị dự phòng một liều (one-off). Người lớn và trẻ em.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén, viên nhộng: 10 mg
Liều thường dùng – người lớn	10-20 mg/ngày; có thể dùng liều cao hơn
Liều thường dùng – trẻ em	3-12 tuổi: 5-10 mg/ngày
Khoảng cách liều	1-2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	An thần, chóng mặt, yếu, nhìn mờ, khó chịu, thất điều, hung dữ, rối loạn hành vi, triệu chứng cai.
Cơ chế tác dụng chính	Chất đồng vận của GABAA.
Clonazepam
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và toàn thể hóa (bao gồm cả cơn vắng ý thức và myoclonus). Cũng được chỉ định trong hội chứng Lennox-Gastaut, động kinh sơ sinh, cơn co thắt sơ sinh và trạng thái động kinh. Người lớn và trẻ em.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 0,5; 1; 2 mg Dung dịch 1 mg trong 1 mL
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 0,25 mg uống buổi tối Liều duy trì: 0,5-4 mg/ngày
Liều thường dùng – trẻ em	< 1 tuổi: 1 mg/ngày 1-5 tuổi: 1-2 mg/ngày 5-12 tuổi: 1-3 mg/ngày
Khoảng cách liều	1-2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	An thần kinh (thường gặp và có thể diễn biến nặng), ảnh hưởng đến chức năng nhận thức, thất điều, tăng động, khó chịu buồn bực, hung dữ, tăng tiết nước bọt, thay đổi trương lực cơ, hội chứng.
Cơ chế tác dụng chính	Đồng vận của GABAA.
Ethosuxamide
Chỉ định chính	Cơn vắng ý thức toàn thể hóa. Người lớn và trẻ em.
Dạng trình bày thông thường	Viên nang: 250 mg Siro: 250 mg/5 mL
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 250 mg Liều duy trì: 750-2000 mg/ngày
Liều thường dùng – trẻ em	Khởi đầu: 10-15 mg/kg/ngày Duy trì: 20-40 mg/kg/ngày
Khoảng cách liều	2-3 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Triệu chứng dạ dày ruột, lơ mơ, thất điều, nhì đôi, đau đầu, chóng mặt, nấc, an thần, rối loạn hành vi, loạn thần cấp, triệu chứng ngoại tháp, rối loạn về máu, phát ban, hội chứng giả lupus, hội chứng đặc ứng.
Cơ chế tác dụng chính	Tác động trên cơ chế vận chuyển can xi qua kênh T của canxi.
Gabapentin
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và toàn thể hóa. Người lớn và trẻ em (trên nhóm tuổi từ 3-6).
Dạng trình bày thông thường	Viên nang: 100, 300, 400 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 300 mg/ngày Liều duy trì: 900-3600 mg/ngày
Khoảng cách liều	2-3 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Lơ mơ, chóng mặt, thất điều, cơn co giật, thất điều, đau đầu, run tay chân, đôi, buồn nôn, nôn, viêm.
Cơ chế tác dụng chính	Chưa rõ.
Lamotrigine
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và toàn thể hóa. Cũng được chỉ định trong hội chứng Lennox-Gastaut và các hội chứng động kinh toàn thể hóa. Người lớn và trẻ em trên 2 tuổi.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 25, 50, 100, 200 mg Viên nhai: 5, 25, 100 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 12,5-25 /ngày Liều duy trì: 200-600 mg/ngày Nhưng có thể thay đổi tùy thuộc vào các thuốc dùng kèm theo và các thuốc gây kích hoạt hoạt tính enzyme.
Liều thường dùng – trẻ em	Phụ thuộc vào thuốc dùng kèm theo
Khoảng cách liều	2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Phát ban (đôi khi gặp mức độ nặng), đau đầu, rối loạn huyết học, thất điều, yếu cơ, nhìn đôi, buồn nôn, nôn, chóng mặt, lờ đờ, mất ngủ, trầm cảm, loạn thần, run tay chân, phản ứng tăng nhậy.
Cơ chế tác dụng chính	Ức chế vận chuyển natri phụ thuộc điện thế.
Levetiracetam
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ có hoặc không có cơn co giật toàn thể hóa thứ. Chỉ có ở người lớn.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 250, 500, 750, 1000 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 125-250 mg/ngày Liều duy trì: 750-4000 mg/ngày
Khoảng cách liều	1-2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Lơ mơ, mệt mỏi, nhiễm trùng, chóng mặt, đau đầu, kích thích, kích động, thay đổi hành vi và cảm.
Cơ chế tác dụng chính	Tác động thông qua viêc gắn với protein của túi synap.
Oxcarbazepine
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và toàn thể hóa thứ. Người lớn và trẻ em.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 150, 300, 600 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 600 mg/ngày Liều duy trì: 900-2400 mg/ngày
Liều thường dùng – trẻ em	Khởi đầu: 8-10 mg/kg/ngày Duy trì: 30 mg/kg (tối đa 46 mg/kg)
Khoảng cách liều	2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Lơ mơ, đau đầu, chóng mặt, nhìn đôi, thất điều, phát ban, hạ natri máu, tăng cân, hói, buồn nôn, rối loạn dạ dày.
Cơ chế tác dụng chính	Ức chế vận chuyển natri phụ thuộc điện thế. Cũng có hoạt tính trên vận chuyển kali, kệnh can xi loại N, receptor của NMDA.
Phenobarbital
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và toàn thể hóa (ngoại trừ cơn vắng ý thức và myoclonus). Trạng thái động kinh. Hội chứng Lennox-Gastaut. Các hội chứng động kinh khác ở trẻ em. Sốt cao co giật. Cơn co giật sơ sinh.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 15, 30, 50, 60, 100 mg Viên đạn: 15 mg/5 mL Dạng tiêm: 200 mg/mL
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 30 mg/ngày Liều duy trì: 30-180 mg/ngày
Liều thường dùng – trẻ em	Sơ sinh: 3-4 mg/ngày Trẻ em: 3-4 mg/ngày
Khoảng cách liều	1-2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	An thần , thất điều, chóng mặt, mất ngủ, tăng động (trẻ em), thay đổi cảm xúc (đặc biệt là trầm cảm), hung hăng, rối loạn nhận thức, bất lực, giảm khả năng tình dục, thiếu folate, thiếu vitamin K và vitamin D, còi xương, co cứng cơ kiểu Dupuytren, cứng vai, rối loạn về tổ chức liên kết, phát ban. Nguy cơ phụ thuộc thuốc. Nguy cơ lạm dụng thuốc.
Cơ chế tác dụng chính	Tăng cường hoạt tính receptor GABAA. Cùng với ức chế giải phóng Glutamate, tác động lên vận chuyển natri, kali và can xi.
Phenytoin
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và cơn co giật toàn thể hóa nguyên phát hoặc thứ phát (ngoại trừ cơn vắng ý thức và myoclonus), trạng thái động kinh, hội chứng động kinh ở trẻ em.
Dạng trình bày thông thường	Viên nang: 25, 30, 50, 100, 200 mg Viên nhai: 50 mg Dạng dung dịch phóng thích chậm: 30 mg/mL, 125 mg/mL Dạng tiêm: 250 mg/5 mL
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 200 mg uống buổi tối Liều duy trì: 200-500 mg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, hướng dẫn bằng cách theo dõi nồng độ trong huyết tương)
Liều thường dùng – trẻ em	10 mg/kg/ngày (có thể dùng liều cao hơn, hướng dẫn bằng cách theo dõi nồng độ trong huyết tương)
Khoảng cách liều	1-2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Thất điều, chóng mặt, mệt lả, an thần, đau đầu, rối loạn vận động, bệnh não cấp tính (ngộ độc phenytoin), tăng nhậy cảm, phát ban, sốt, rối loạn huyết học, tăng sản niêm mạc lợi, thiếu folate, thiếu máu tăng nguyên bào hồng cầu, thiếu vitamin K, rối loạn chức năng tuyến giáp, giảm globulin miễn dịch, thay đổi cảm xúc, trầm cảm, vẻ mặt cứng đờ, chứng giậm lông, bệnh thần kinh ngoại biên, còi xương, hạ can xi máu, rối loạn hormone, mất khả năng tình dục, rối loạn hệ thống mô liên kết, giả u lympho, viêm gan, viêm mạch, bệnh cơ, rối loạn đông máu, thiểu sản tủy xương.
Cơ chế tác dụng chính	Ức chế vận chuyển natri phụ thuộc điện thế.
Pregabalin
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ có hoặc không có toàn thể hóa thứ phát. Chỉ dùng cho người lớn.
Dạng trình bày thông thường	Viên nang: 25, 50, 75, 150, 300 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 100 mg/ngày Liều duy trì: 150-600 mg/ngày
Khoảng cách liều	2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Lơ đờ, chóng mặt, thất điều.
Cơ chế tác dụng chính	Gắn với kênh can xi phụ thuộc điện thế. Cũng làm giảm giải phóng Glutamate và các chất dẫn truyền thần kinh khác.
Primidone
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và cơn co giật toàn thể hóa nguyên phát hoặc thứ phát. Người lớn và trẻ em.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 250 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 62,5-125 mg/ngày
Liều thường dùng – trẻ em	Duy trì: 250-1500 mg/ngày
Khoảng cách liều	2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Giống như với Phenobarbital. Thêm chóng mặt, buồn nôn trong những ngày đầu điều trị.
Cơ chế tác dụng chính	Giống như với Phenobarbital.
Tiagabine
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và cơ giật toàn thể hóa thứ. Chỉ dùng cho bệnh nhân ≥ 12 tuổi.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 5, 10, 15 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 15 mg/ngày Liều duy trì: 30-45 mg/ngày
Khoảng cách liều	2-3 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Chóng mặt, mệt mỏi, lo lắng, run tay chân, ỉa chảy, buồn nôn, đau đầu, lú lẫn, loạn thần, triệu chứng giả cúm, thất điều, trầm cảm, khó tìm lời nói.
Cơ chế tác dụng chính	Ức chế tái tập hợp GABA.
Topiramate
Chỉ định chính	Cơn co giật cục bộ và cơn co giật toàn thể hóa thứ phát. Cũng được chỉ định trong hội chứng Lennox-Gastaut. Động kinh toàn thể hóa vô căn. Người lớn và trẻ em > 2 tuổi.
Dạng trình bày thông thường	Viên nén: 25, 50, 100, 200 mg Dạng cốm: 15, 25 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 25-50 mg/ngày Liều duy trì: 100-500 mg/ngày
Liều thường dùng – trẻ em	Khởi đầu: 0,5-1 mg/ngày Duy trì: 5-9 mg/ngày
Khoảng cách liều	2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Chóng mặt, thất điều, đau đầu, dị cảm, run tay chân, mất ngủ, rối loạn nhận thức, lú lẫn, kích động, mất trí nhớ, trầm cảm, rối loạn cảm xúc, buồn nôn, ỉa chảy, nhìn đôi, và tụt cân.
Cơ chế tác dụng chính	Ức chế vận chuyển natri phụ thuộc điện thế; tăng ức chế qua trung gian GABA tại receptor của GABAA; giảm hoạt tính của receptor AMPA; ức chế kênh can xi điện thế cao; hoạt hóa carbonic anhydrase.
Valproate
Chỉ định chính	Cơn co giật toàn thể hóa nguyên phát hoặc thứ phát (bao gồm cả cơn vắng ý thức và myoclonus) và cơn co giật cục bộ. Cũng được chỉ định trong hội chứng Lennox- Gastaut. Động kinh toàn thể hóa vô căn. Sốt cao co giật.
Dạng trình bày thông thường	Viên bọc: 200, 500 mg Viên có thể nghiền được: 100 mg Viên nang: 150, 300, 500 mg Siro: 200 mg/5 mL Dung dịch: 200 mg/5 mL Viên phóng thích chậm: 200, 300, 500 mg Viên Divalproex: 125, 300, 500 mg
Liều thường dùng – người lớn	Khởi đầu: 200-500 mg/ngày Liều duy trì: 500-3000 mg/ngày
Liều thường dùng – trẻ em	Khởi đầu: 20 mg/kg/ngày (trẻ em < 20 kg) 40 mg/kg/ngày (trẻ em > 20 kg) Liều duy trì: 20-30 mg/kg/ngày (trẻ em < 20 kg) 20-40 mg/kg/ngày (trẻ em > 20 kg)
Khoảng cách liều	2-3 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Buồn nôn, nôn, tăng NH3 máu và các ảnh hưởng trên chuyển hóa khác, ảnh hưởng trên nội tiết, ngộ độc gan nặng, viêm tụy, lơ mơ, rối loạn nhận thức, thái độ hung hăng, run tay chân, bệnh não, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, thiếu máu không tạo máu, rung tóc thưa tóc, tăng cân, hội chứng buồng chứng đa nang.
Cơ chế tác dụng chính	Tác động trên hoạt tính của GABA và Glutamate, vận chuyển kênh can xi nhóm T và kênh kali.
Zonisamide
Chỉ định chính	Động kinh cục bộ và toàn thể hóa trơ với điều trị (tất cả các loại). Hội chứng Lennox-Gastaut. Hội chứng West. Cơn giật cơ tiến triển. Được cấp phép điều trị cho trẻ em và người lớn tại Nhật Bản và châu Á. Ở Mỹ chỉ được cấp phép điều trị cho động kinh cục bộ trơ với điều trị trên bệnh nhân ≥ 16 tuổi.
Dạng trình bày thông thường	Viên nang: 100 mg (Mỹ) Viên nén: 100 mg (Nhật Bản, Hàn Quốc) Dạng bột: 20% (Nhật Bản, Hàn Quốc)
Liều thường dùng – người lớn	200-600 mg/ngày
Liều thường dùng – trẻ em	Khởi đầu: 2-4 mg/kg/ngày Duy trì: 4-8 mg/kg/ngày
Khoảng cách liều	1-2 lần/ngày
Tác dụng ngoại ý quan trọng/thường gặp	Lơ mơ, thất điều, chóng mặt, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, kích thích, chán ăn, mất tập trung, chậm trí tuệ, ngứa, nhìn đôi, mất ngủ, đau bụng, trầm cảm, phát ban, tăng nhậy cảm. Nguy cơ khá cao của sỏi thận (tại Mỹ và châu Âu, nhưng không có ở Nhật bản, theo các nghiên cứu). Oligohidrosis và nguy cơ say nóng.
Cơ chế tác dụng chính	Ức chế vận chuyển natri phụ thuộc điện thế, kênh can xi loại T, ức chế vận chuyển glutamate đến receptor GABAA của benzodiazepine (benzodiazepine GABAA receptor excitatory glutaminergic transmission), carbonic anhydrase.

Sốt cao co giật

Điều trị cấp cứu
- Mục tiêu của điều trị là phòng tránh cơn co giật trở lên kéo dài. Đại đa số (90%) cơn co giật là tự hết, nhưng nếu tiếp tục co giật kéo dài trong 5-10 phút thì cần tiến hành điều trị cấp cứu ngay.
- Điều trị chuẩn ngoài bệnh viện là dung dịch Diazepam đặt hậu môn:
+ Stesolid (Diastat) là dạng trình bày chế sẵn rất thuận tiện.
+ Nếu chưa thấy có tác dụng, nên nhắc lại một liều tương tự (đến khi đạt một liều tối đa là 2 liều trong hoàn cảnh điều trị ngoài bệnh viện).
+ Một lựa chọn thay thế là Midazolam tiêm bắp hoặc dưới lưỡi 0,1-0,2 mg/kg.
- Điều kiện trong bệnh viện, dùng Diazepam với liều 0,2-0,5 mg/kg TM (không quá 2 mg/phút) hoặc dùng đường đặt hậu môn. Tổng liều (đặt hậu môn cộng tĩnh mạch) thường cần đến 20-30 mg. Một lựa chọn thay thế là Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg TM.
- Thường được khuyến cáo đối với trẻ em nên được làm mát tức thì (nước lạnh, khăn lạnh, bọt biển ấm, cởi bỏ quần áo và tháo bớt đệm gường).
- Xác định và điều trị các nguyên nhân gây bệnh:
+ Cấy máu và cấy nước tiểu
+ Xét nghiệm sàng lọc về huyết học và sinh hóa
+ Xét nghiệm dịch não tủy (CSF) (để loại trừ viêm màng não) và chụp CT so não cho tất cả các trường hợp trẻ < 18 tháng tuổi tại thời điểm nhập viện vì cơn co giật đầu tiên, và cho tất cả các trẻ có hội chứng màng não.

Dự phòng lâu dài
- Chỉ được tiến hành với trẻ < 1 tuổi có cơn co giật kéo dài trên 30 phút hoặc những trẻ có nhiều cơn co giật: Phenobarbital đường uống 15 mg/kg/ngày hoặc Valproate đường uống 20-40 mg/kg/ngày chia làm 2 lần.

Tư vấn cho bố mẹ trẻ
- Một cơn sốt cao co giật thường gây một tâm lý hết sức khó chịu.
- Hầu hết các bậc cha mẹ khi chứng kiến lần đầu cơn sốt cao co giật đều nghĩ con của họ sẽ chết.
- Bố mẹ của bé nên được động viên về nguy cơ tồn thương não của trẻ là cực kỳ thấp, sốt cao co giật là thường gặp và không gây hại, và các cơn co giật sau đó chỉ xảy ra trong một một số trường hợp rất nhỏ (nguy cơ co giật ở giai đoạn sau chỉ từ 2-10%).
- Nên cung cấp các thông tin về điều trị các cơn co giật sau đó và xử trí ban đầu:
+ Đặt trẻ nghiêng sang một bên
+ Không nên cố gắng đẩy gì vào giữa hai hàm răng của trẻ
+ Điều trị cấp cứu (xem ở trên)
+ Gọi cấp cứu hoặc đưa trẻ đến cơ sở y tế nếu cơn co giật kéo dài trên 5 phút.

Cơn co thắt ở trẻ nhỏ (infantile spasms)

Đây là một thể nặng nhất và khó điều trị nhất trong các hội chứng động kinh. Hormone hướng thượng thận (ACTH) thường là lựa chọn là điều trị thứ nhất ở Mỹ và Nhật Bản, và Vigabatrin là lựa chọn ở hầu hết các nước châu Âu, châu Á và Canada. Ở những nước khác, Corticosteroid là chỉ định duy nhất như là lựa chọn thứ 2 sau Pyridoxine hoặc liều cao của Valproate. Pyridoxine 100 mg TM thường được chỉ định ở nhiều trung tâm.

- ACTH 40 IU (3-6 IU/kg) TB hàng ngày trong 1-5 tháng. Nếu có cơn co giật tái phát trong khi đang điều trị hoặc sau khi cai thuốc, thì ACTH nên được khuyến cáo dùng ngay lập tức và cần dùng liều 60-80 IU/ngày. Hầu hết trẻ được điều trị sẽ xuất hiện dấu hiệu giả Cushing. Các tác dụng ngoại ý thường gặp khác là nhiễm trùng, tăng huyết áp, viêm dạ dày và tăng tính kích thích thần kinh.

- Vigabatrin là thuốc lựa chọn đầu tay cho các bệnh nhân có co thắt ở trẻ nhỏ trong ống sáo tủy (tuberous clerosis) (100-150 mg/kg/ngày, đường uống) và trong một số trung tâm được chỉ định cho tất các các dạng của co thắt ở trẻ nhỏ. Hiện chưa có số liệu thống kê về độc tính hoặc các biến chứng trên thị lực hoặc trí tuệ.

- Valproate và Clonazepam kiểm soát được 25-30% các trường hợp, nhưng tỷ lệ tái phát còn rất cao.

- Carbamazepine có thể làm tồi đi tình trạng co thắt.

- Chế độ ăn sinh keton (ketogenic diet), globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch, Topiramate, Lamotrigine, Felbamate và Zonisamide đều đã được báo cáo có hiệu quả trên một nhóm nhỏ bệnh nhân qua các tổng kết ca bệnh mã mở.

Hội chứng Lannox-Gastaut

Hội chứng này, bắt đầu từ trẻ nhỏ nhưng tiếp tục diễn biến đến tuổi trưởng thành, được đặc trưng bởi động kinh nặng, rối loạn khả năng học tập, rối loạn thần kinh và cơn co giật đặc trưng và diễn biến trên EEG.

- Kiểm soát hoàn toàn cơn co giật là hiếm gặp; hầu hết bệnh nhân cần điều trị nhiều thuốc.

- Nên đạt được một sự cân bằng giữa việc kiểm soát co giật tốt nhất và các tác dụng ngoại ý. Khi phải đối mặt với tình trạng tiếp tục co giật khi điều trị, điều quan trọng là phải kiềm chế được xu hướng tiếp tục leo thang điều trị.

- Điều trị bằng nhiều thuốc chống co giật liều cao có thể gây tình trạng ngủ gà, đó là một chỉ số rất quan trọng của cơn co giật thể vắng ý thức hoặc các cơn tăng trương lực, trạng thái động kinh không có động tác giật (non-convulsive).

- Valproate là thuốc thường được lựa chọn để khởi phát điều trị, nhưng được chỉ định một cách thận trọng ở trẻ dưới 3 tuổi do nguy cơ suy gan.

- Lamotrigine là một điều trị khởi đầu thay thế, nhưng cần chỉ định một cách thận trọng vì khả năng gây phản ứng tăng nhậy cảm.

- Nên điều trị các nguyên nhân gây bệnh nếu có thể được (thường là khó).

Hội chứng động kinh cục bộ lành tính ở trẻ em

Có rất nhiều thể của hội chứng động kinh cục bộ lành tính với nhiều giai đoạn khác nhau của trẻ và có tiên lượng rất tuyệt vời. Thể bệnh thường gặp nhất là động kinh lành tính với nhọn sóng ở thùy thái dương- trung tâm (centrotemporal spikes).

- Điều trị thường rất đơn giản và thường không cần thiết phải điều trị thuốc trong những trường hợp thể nhẹ.

- Carbamazepine và Valproate đều rất có hiệu quả bằng đơn trị liệu liều thấp.

- Nên cân nhắc cai thuốc sau khi hết cơn co giật 1-2 năm, kể cả khi còn bất thường trên EEG.

Cơn động kinh toàn thể hóa vô căn

Đây là thể lâm sàng thường gặp và quan trọng và thường là dễ điều trị. Loại cơn co giật thường là cơn co-giật, cơn vắng ý thức và cơn giật cơ toàn thể hóa.

- Đối với cơn co-giật toàn thể hóa, thuốc thường được lựa chọn hàng đầu là Valproate, Carbamazepine, Lamotrigine và Phenytoin. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy Valproate có hiệu quả nhất. Các thuốc khác có hiệu quả được chứng minh bao gồm Topiramate và Zonisamide. Các nghiên cứu lẻ tẻ gợi ý Levetiracetam cũng có hiệu quả tốt.

- Đối với vắng ý thức, Valproate, Ethosuximide và Lamotrigine là những thuốc được lựa chọn đầu tay. Benzodiazepine, Phenobarbital và Topiramate được dành để điều trị những trường hợp kháng trị. Các nghiên cứu lẻ tẻ gợi ý Levetiracetam cũng có hiệu quả tốt.

- Chỉ cần liều vừa phải là có thể khống chế được cơn co giật.

- Cơn giật cơ thường được điều trị trước tiên bằng Valproate. Các thuốc lựa chọn thay thế bao gồm Topiramate, Lamotrigine và Benzodiazepine. Các kinh nghiệm lẻ tẻ khi sử dụng Levetiracetam cho thấy thuốc có thác dụng chống cơn giật cơ rất mạnh.

- Tiagabine, Vigabatrin, Oxcarbazepine, Gabapentin và Carbamazepine có thể làm nặng thêm cơn vắng ý thức hoặc cơn cơn giật cơ.

- Điều trị bằng thay đổi lối sống có thể có tác dụng: tránh mất ngủ, tránh uống quá nhiều rượu, tránh căng thẳng hoặc (trên bệnh nhân nhậy cảm ánh sáng) tránh kích thích do ánh sáng có thể cải thiện tình hình kiểm soát cơn giật.

Bệnh động kinh có cơn giật cơ

- Cơn giật cơ xảy ra trong một số hội chứng động kinh khác nhau và trong một số bối cảnh lâm sàng khác nhau (Khung 2.3):
+ Dạng thường gặp nhất, cơn giật cơ là một phẩn của cơn động kinh toàn thể hóa vô căn (xem ở phần trên), đặc biệt xảy ra ở nhóm có cơn giật cơ ở trẻ vị thành niên
+ Cơn giật cơ cũng có thể xảy ra trong cơn động kinh triệu chứng lan tỏa, đặc biệt ở những bệnh nhân do thiếu ô xy, nhiễm trùng, chất độc, do thuốc hoặc ngộ độc, và trong một số hội chứng động kinh ở trẻ em.
+ Cơn giật cơ cục bộ có thể xảy ra trong cơn động kinh thùy chẩm và thùy trán trung tâm
+ Cơn giật cơ tiến triển hình thành một thể đặc trưng riêng về mặt lâm sàng.

- Hầu hết các cơn cơn giật cơ là toàn thể hóa, mặc dù cơn giật cơ cục bộ có thể xảy ra dưới dạng cơn động kinh thì chẩm và thùy trán trung tâm.

- Các thuốc thường dùng để điều trị cơn giật cơ là Valproate, Clonazepam, Clobazam, Phenobarbital, Topiramate và Lamotrigine. Levetiracetam có tác dụng tốt, mặc dù hiện nay vẫn chưa được cấp phép cho chỉ định này. Piracetam là một thuốc có liên quan với tác dụng tuyệt vời trên một số bệnh nhân có cơn giật cơ nặng, đặc biệt trên nhóm có cơn giật cơ tiến triển (với một liều cao hơn, thường lên tới 32 g/ngày).

- Một số thuốc chống động kinh có thể làm nặng thêm cơn cơn giật cơ, điển hình là Vigabatrin, Gabapentin, Tiagabine, Carbamazepine và Oxcarbazepine.

- Tiên lượng và đáp ứng điều trị với các loại động kinh này tùy thuộc vào loại triệu chứng và bệnh lý nền.

Khung 2.3. Cơn động kinh có kiểu cơn giật cơ

- Cơn động kinh toàn thể hóa vô căn và hội chứng động kinh có cơn giật cơ lành tính: + Bệnh động kinh giật cơ thiếu niên + Bệnh động kinh ở trẻ dưới 1 tuổi + Bệnh động kinh giật cơ không định hướng (myoclonic astatic epilepsy) + Myoclonia mi mắt kèm cơn vắng ý thức (eyelid myoclonia with absence) + Bệnh động kinh giật cơ lành tính ở trẻ dưới 1 tuổi. - Hội chứng động kinh giật cơ nặng ở trẻ em: + Hội chứng Dravet + Bệnh não có giật cơ - Cơn động kinh triệu chứng với myoclonus toàn thể hóa: + Thiếu ô xy não + Nhiễm trùng não (đặc biệt bệnh do các prion) + Do thuốc, chất độc và ngộ độc. - Cơn động kinh triệu chứng với cơn giật cơ cục bộ. - Cơn động kinh thùy chẩm và cơn động kinh thùy thái trán trung tâm. - Cơn động kinh giật cơ tiến triển: + Bệnh Unverricht-Lundborg + Ceroid lipofuscinosis + Dentate-rubro-pallido-luysian atrophy (DRPLA) + Bệnh thể lafora + Bệnh ty lạp thể (MERRF) + Sialidosis.

Điều trị bệnh động kinh ở phụ nữ

Khả năng sinh sản

Khả năng sinh sản giảm khoảng 30% trên những phụ nữ được điều trị thuốc chống động kinh. Lý do bao gồm:
- tác động về mặt xã hội (tỷ lệ kết hôn thấp, lấy chồng muộn, sự cô lập và định kiến xã hội)
- lựa chon của từng bệnh nhân (không muốn có thai vì nguy cơ đối với bệnh động kinhh và ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi)
- rối loạn về phát triển nhân cách và nhận thức
- các yếu tố về di truyền và các tác dụng ngoại ý của thuốc chống động kinh cũng dẫn đến giảm khả năng sinh sản
- mối quan hệ giữa hội chứng buồng chứng đa nang và Vaproate, mặc dù bằng chứng còn đang còn nhiều mâu thuẫn.

Tránh thai

Cần chú ý tìm các biện pháp thích hợp, trên cơ sở tương tác với các thuốc chống động kinh.

- Viên tránh thai phối hợp dùng đường uống:
+ Các thuốc chống động kinh mà gây hoạt hóa các enzyme ở gan (Barbiturate, Phenytoin, Primidone, Oxcarbazepine, Carbamazepine) làm tăng chuyển hóa thành phần Estrogen và Progesterone của viên thuốc (đôi khi lên tới 50%), do đó làm giảm hiệu quả tránh thai.
+ Topiramate làm giảm nồng độ của Estrogen tới 30% bằng một cơ chế khác.
+ Do đó, những bệnh nhân phải dùng đồng thời các thuốc này cần liều thuốc tránh thai cao hơn để đạt được tác dụng tránh thai – nên bắt đầu bằng một viên Estradiol có hàm lượng tối thiểu 50 µg, hoặc 2 viên Estradial 30 µg.
+ Lựa chọn thay thế, có thể sử dụng chế phẩm Estrogen 50 µg ‘3 chu kỳ’ (uống hàng ngày viên 50 µg trong vòng 3 tháng không nghỉ, sau đó nghỉ 4 ngày).
+ Lamotrigine cũng đã được chứng minh là làm giảm hiệu quả tránh thai bởi một cơ chế khác.
+ Chảy máu đột ngột (chảy máu giữa kỳ) là một chỉ dấu hữu ích của Estrogen tác dụng chưa đủ, nhưng tác dụng tránh thai thất bại có thể xảy ra mà không hề có chảy máu giữa kỳ.
+ Các bệnh nhân nữ nên được tư vấn rằng, thậm trí với liều cao hơn, vẫn còn nguy cơ tránh thai thất bại cao (3 trường hợp thất bại trên 1000 bệnh nhân nữ-năm so với 0,3 trên 1000 trên quần thể chung).
o Không có nguy cơ với các thuốc không gây hoạt hóa enzyme (Clobazam, Gabapentin, Levetiracetam, Pregabalin, Valproate, Vigabatrin) – một viên thuốc có hàm lượng Estradiol 30 µg có thể dùng được một cách an toàn.
+ Viên tránh thai phối hợp có xu hướng làm giảm nồng độ của Lamotrigine khoảng 50%.

- Viên chỉ có Progesterone (viên ‘mini-pill’) chịu ảnh hưởng theo hình thức tương tự như với viên tránh thai phối hợp đường miệng và bệnh nhân nên dùng liều tối thiểu là gấp đôi liều thông thường, hoặc sử dụng các dạng tránh thai khác.

- Thuốc tránh thai đường tiêm (Medroxyprogesterone acetate (Depo-Proveral))- không tương tác với thuốc chống động kinh và có thể được sử dụng cùng. Nên tránh sử dụng viên cấy Progesterone (Implanon).

- Tránh thai sau giao hợp (viên tránh thai buổi sáng)-lên tăng gấp đôi liều đầu và một liều thứ 2 nên uống 12 giờ sau đó.

- Tránh thai đặt buồng tử cung (coils)-không chịu ảnh hưởng của các thuốc kích hoạt enzyme.

Kinh nguyệt và động kinh liên quan đến kỳ kinh
- Ở nhiều bệnh nhân nữ, hình thái cơn co giật có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
- Đôi khi, điều trị ngắt quãng xung quanh những ngày nguy cơ cao có thể làm giảm được tần suất cơn co giật (vd., bằng Clobazam 10 mg/ngày, đường uống), mặc dù đối pháp này không phải khi nào cũng được ủng hộ.

Khả năng gây quái thai của các thuốc chống động kinh

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành với các thuốc cổ. Có rất ít thông tin về nguy cơ của các thuốc thế hệ mới hơn nhưng những khuyến cáo chung từ các nhà sản xuất là nên tránh dùng thuốc trong thời gian có thai.

- Nguy cơ gây các bất thường lớn:
+ Bất thường cấu trúc hay gặp nhất liên quan đến các thuốc chống động kinh truyền thống (Phenytoin, Phenobarbital, Primidone, Benzodiazepine, Valproate, Carbamazepine) là sứt môi hở hàm ếch, bất thường về tim mạch, dị dạng ống thần kinh, tật lỗ tiểu lệch dưới và bất thường về cột sống.
+ Vì hầu hết nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân nữ có dùng nhiều thuốc chống động kinh phối hợp, nguy cơ của từng thuốc riêng rẽ là chưa được biết đến.
+ Nguy cơ bị dị tật nứt đốt sống trong quần thể xấp xỉ là 0,2-0,5% theo chênh lệch địa lý. Valproate liên quan đến tăng 1-2% nguy cơ dị tật nứt đốt sống hở (spina bifida aperta), và Carbamazepine là khoảng 0,5-1%.
+ Nguy cơ dị dạng đặc biệt tăng cao khi dùng Phenytoin, mặc dù các nghiên cứu gần đây về điều trị Phenytoin đơn trị liệu đã chứng minh nguy cơ rất thấp của các dị dạng chính. Phenytoin có liên quan chặt trẽ với u nguyên bào thần kinh ở trẻ dưới 1 tuổi, mặc dù nguy cơ tuyệt đối là rất nhỏ.
+ Không rõ mức độ gây dị dạng của Benzodiazepine.
+ Khoảng 95% trường hợp dị dạng ống thần kinh mức đáng kể có thể phát hiện được trong thời kỳ mang thai bằng siêu âm, cũng như các dị dạng khác như hở hàm ếch và các dị dạng đường giữa khác và các dị dạng khác của tim mạch và thận.

- Các dị tật liên quan đến phát triển
+ Các biến đổi về hình thái ít nặng nề hơn (‘hội chứng thai nhi’) có thể xảy ra, mặc dù chưa có quan điểm thống nhất về tấn suất xuất hiện của chúng: chứng tạng xa nhau (hypertelorism) và thiểu sản ngón chân, tay (distal digital hypoplasia), dị dạng sọ mặt, biến đổi hệ xương nhỏ và chứng chậm phát triển.
+ Nhiều sự chú ý gần đây tập trung vào một “hội chứng Valproate”, một hội chứng trong một nghiên cứu thấy ở gần 50% trẻ dưới 1 tuổi của những bà mẹ dùng Valproate, dẫn đến chậm phát triển và rối loạn khả năng học tập. Tuy vậy, các bằng chứng thì chưa đủ thuyết phục, nhưng cần rất thận trọng khi chỉ định Valproate cho những phụ nữ đang mang thai.

Phụ nữ có thai

Bệnh động kinh tăng gấp 3 lần nguy cơ gặp biến chứng liên quan đến thai nghén, tỷ lệ tử vong xung quanh giai đoạn chuyển dạ tăng gấp 2 lần so với những người bình thường.

- Thai nghén gây một tác hại không lường trước được trên tần suất của cơn co giật. Trên khoảng 1/3 phụ nữ cơn co giật có thể trở lên thưa hơn, nhưng 1/3 số phụ nữ lại thấy cơn co giật tăng về tần suất.

- Vẫn chưa có những bằng chứng thuyết phục rằng thai nhi sẽ bị ảnh hưởng bởi thiếu ô xy hoặc rối loạn chuyển hóa trong khi mẹ có cơn co giật. Tuy vậy, trong giai đoạn sau của thời kỳ thai nghén, cơn co giật sẽ làm tăng nguy cơ chấn thương bánh rau hoặc thai nhi, đặc biệt khi người mẹ bị ngã. Các cơn co giật cục bộ không có toàn thể hóa thứ phát ít có nguy cơ ảnh hưởng xấu đến thai nhi.

- Nhiều loại thuốc chống động kinh gây kích hoạt enzyme giảm nồng độ folate trong huyết tương. Do đó, người ta khuyến cáo là nên bổ sung folate để làm giảm nguy cơ dị dạng ống thần kinh (acid folic 5 mg/ngày dùng đường uống).

- Có nguy cơ thiếu trên trẻ dưới 1 tuổi các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (VII, VII, IX, X) và protein C và S khi bà mẹ dùng các thuốc tránh thai gây kích hoạt enzyme. Điều này dẫn đến nguy cơ xuất huyết cho trẻ, kể cả xuất huyết não:
+ Do đó đối với trẻ sơ sinh nên tiêm bắp 1 mg vitamin K tại lúc sinh và sau sinh 28 ngày
+ Đôi khi cũng có thể khuyên bà mẹ uống vitamin K (20 mg/ngày) trong 3 tháng cuối, mặc dù các bằng chứng có những mâu thuẫn
+ Nếu có 2 trong số các yếu tố đông máu giảm xuống dưới 50% giá trị bình thường, nên chỉ định vitamin K TB và huyết tương tươi đông lạnh cho bé
+ Nếu có biến chứng chảy máu sơ sinh, hoặc nếu nồng độ của các yếu tố II, VII, IX hoặc X giảm xuống dưới 25% trị số bình thường, cần truyền cấp cứu huyết tương tươi đông lạnh.

- Sự xuất hiện bệnh động kinh một cách tình cờ trong quá trình thai nghén không phải là hiếm gặp. Các nguyên nhân có thể là khối u màng não và dị dạng động tĩnh mạch, những cấu trúc được biết là phát triển trong khi có thai, đột quỵ thiếu máu cục bộ não, xuất huyết dướu nhện, huyết khối tĩnh mạch não và nhiều loại nhiễm trùng như Listeria, Toxoplasma, vi rút giảm miễn dịch ở người (HIV) và các loại vi rút khác.

- Đôi khi, cơn co giật kiểu động kinh xảy ra chỉ khi có thai (động kinh do thai nghén) nhưng những cơn co giật này thường rất hiếm gặp.
- Điều trị cơn động kinh mới xuất hiện trong thời kỳ thai nghén cũng theo các nguyên tắc giống như với những bệnh nhân không có thai.

Sản giật và tiền sản giật

- Hầu hết các cơn co giật mới xuất hiện trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén (sau tuần thứ 20) là do nguyên nhân sản giật.

- Magie sulphate (truyền TM 4 g, tiếp theo là TB 10 g và sau đó là TB 5 g mỗi 4h) có hiệu quả tốt hơn Phenytoin và/hoặc Diazepam.

Chuyển dạ

- Khoảng 1-2% phụ nữ có bệnh động kinh có cơn co-giật trong khi chuyển dạ và điều này rõ ràng làm phức tạp thêm quá trình chuyển dạ.

- Nhịp tim của thai nhi có thể chậm đi một cách rõ rệt khi có cơn co giật, và theo dõi tim thai được khuyến cáo trong khi chuyển dạ đẻ đường dưới.

- Nên tiếp tục dùng thuốc chống động kinh đúng giờ trong thời gian chuyển dạ. Clobazam (10-20 mg) thường được chỉ định khi bắt đầu chuyển dạ nhằm dự phòng cơn co giật.

- Hầu hết bệnh nhân có thể để chuyển dạ đẻ đường dưới nhưng nên cân nhắc phẫu thuật lấy thai cho những bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt. Tiền sử có trạng thái động kinh hoặc có những cơn co-giật là chỉ định của mổ lấy thai, và nếu cơn co giật nặng hoặc trạng thái động kinh xảy ra trong khi chuyển dạ, nên chỉ định mổ lấy thai cấp cứu.

- Nên sử dụng Lorazepam hoặc Phenytoin đường tĩnh mạch trong khi chuyển dạ nếu có cơn động kinh nặng (xem Bảng 2.9) và chuẩn bị bệnh nhân để mổ lấy thai.

- Không nên đặt vấn đề sinh con tại nhà.

Dinh dưỡng bằng sữa mẹ

- Nồng độ của hầu hết các thuốc chống trong sữa mẹ thấp hơn 30% so với nồng độ của thuốc trong huyết tương; ngoại trừ Ethosuximide, Gabapentin, Lamotrigine, Levetiracetam, Phenobarbital và Topiramate.

- Kể cả khi một thuốc có mặt trong sữa mẹ với nồng độ đáng kể, lượng được trẻ tiêu hóa thường ít hơn rất nhiều lượng có thể gây bất kỳ ảnh hưởng lâm sàng nào.

- Chỉ có Ethosuximide, Lamotrigine, Phenobarbital và Levetiracetam là được hấp thu với lượng đáng kể. Do đó chỉ khi dùng các thuốc này, đôi khi cho ăn bằng sữa mẹ không được khuyến cáo nữa. Với các thuốc khác, ít nhất là với liều thông thường, hạn chế cho ăn bằng sữa mẹ là một việc làm không cần thiết.

Nguy cơ bệnh động kinh của mẹ ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh

- Một bà mẹ có nguy cơ co giật có thay đổi ý thức không nên để ở một mình với trẻ.

- Có nhiều nguy cơ đánh rơi trẻ hoặc để trẻ không quan tâm, và những bà mẹ có bệnh động kinh gây một nguy cơ đối với trẻ mới sinh hoặc trẻ đang chập chững biết đi nguy cơ lớn hơn nguy cơ mà bà mẹ đó có thể gây ra cho thai nhi.

- Cần hết sức thận trọng nếu cơn co giật có nguy cơ đánh rơi trẻ:
+ Tránh bế trẻ không có người kèm
+ Thay quần áo và cho trẻ ăn trên sàn nhà
+ Chỉ tắm cho trẻ khi có mặt của người thứ 3

Xem xét liệu pháp điều trị bằng thuốc trước khi muốn có thai

- Nên đánh giá đầy đủ liệu pháp điều trị bằng thuốc trước khi có quyết định có thai, bởi vì hầu hết các dị dạng lớn xảy ra trong 3 tháng đầu của thời kỳ có thai, rất nhiều dị dạng xảy ra trong 8 tuần đầu.

- Cân nhắc liệu rằng liệu pháp điều trị bằng thuốc có cần thiết hay không. Điều này phụ thuộc vào cân bằng giữa nguy cơ quái thai và nguy cơ bệnh động kinh sẽ tồi đi.

- Một số bệnh nhân nữ có cơn co giật cục bộ hoặc không có động tác giật được chọn giải pháp là dừng điều trị kể cả khi cơn co giật đang hoạt động hoặc trở lên thường xuyên hơn. Trái lại, một số bệnh nhân không có cơn co giật nhưng lại muốn tiếp tục điều trị vì nguy cơ tái có giật về mặt xã hội và thể xác.

- Trên một số bệnh nhân, cũng có thể tạm ngưng điều trị trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén và sau đó thì dùng thuốc trở lại.

- Nếu các bệnh nhân nữ lựa chọn giải pháp là tiếp tục điều trị, phác đồ thích hợp nhất cho đại đa số các trường hợp là dùng liều tối thiểu có hiệu quả bằng một thuốc chống động kinh có khả năng kiểm soát cơn co giật tốt nhất.

- Một số bệnh nhân có động kinh thể nặng cần điều trị phối hợp thuốc, nhưng nên càng tránh được càng nhiều bao nhiêu càng tốt.

Điều trị các rối loạn tâm thần trên bệnh nhân động kinh

Tần suất mắc các rối loạn tâm thần trên trẻ em bị bệnh động kinh cao khoảng 27% so với 7% của quần thể chung. Trái lại, tấn suất mắc các rối loạn tâm thần chỉ tăng nhẹ ở người lớn có bệnh động kinh (19% so với 15%). Bệnh động kinh càng mạn tính và nặng bao nhiêu thì nguy cơ càng cao bấy nhiêu.

Loạn thần mạn tính

Một tình trạng loạn thần mạn tính giữa cơn co giật, với những đợt cấp, thường gặp trên bệnh nhân có bệnh động kinh nặng. Đặc điểm của loạn thần có thể hơi nhẹ, và biến chứng bởi kích thích, lo lắng, hoang tưởng, bồn chồn. Trong hầu hết các trường hợp cần phải dùng đến các thuốc chống loạn thần.

- Sulpiride là một thuốc tốt để điều trị loạn thần mức độ nhẹ, và Risperidone, Olanzapine hoặc Quetiapine cho những bệnh nhân nặng hơn.

- Clozapine có thể được dùng nhưng có nguy cơ gây cơn co giật, và cần theo dõi định kỳ đều đặn công thức máu.

Loạn thần thay thế và sự bình thường hóa cưỡng ép

Trên một số bệnh nhân, những giai đoạn kiểm soát cơn co giật và bình thường hóa EEG dường như có liên quan đến sự xuất hiện của loạn thần. Sulpiride thường được chỉ định. Loạn thần một phần có thể là do khởi đầu điều trị thuốc chống động kinh (liên quan đến cơn co giật thuyên giảm).

Loạn thần sau cơn co giật

Loạn thần xuất hiện sau một đợt kịch phát của các cơn co giật được điều trị tốt nhất bằng Benzodiazepine. Cũng có thể là những biểu hiện rối loạn tâm thần trên một số bệnh nhân là do các hoạt động co giật đang diễn tiến (trên thực tế là tình trạng không có động tác giật) trên các phần của chi. Nếu hành vi của bệnh nhân trở lên bạo lực thì cần phải nhập viện để điều trị. Nếu Benzodiazepine không khống chế được tình trạng loạn thần, có thể chỉ định Risperidone hoặc Olanzepine.

Trầm cảm và lo âu

Cả trầm cảm và lo âu trong bệnh động kinh đáp ứng tốt với các thuốc chống trầm cảm và giải lo âu cùng như các liệu pháp điều trị thường quy khác (xem Chương 13).

- Có thể chỉ định các thuốc ức chế 3 vòng hoặc ức chế tái hồi chọn lọc serotonin (SSRI).

- Fluoxetine là một thuốc ức chế mạnh CYP3A4 và có thể tương tác với Carbamazepine và các thuốc chống động kinh khác làm tăng nồng độ của các thuốc đó trong máu.

- Citalopram đặc biệt có tác dụng trên những bệnh nhân bị trầm cảm và lo âu hỗn hợp do đặc tính giải lo âu của thuốc.

- Tất cả các thuốc chống trầm cảm có hoạt tính gây co giật nhẹ, với khả năng khác biệt không đáng kể giữa các thuốc về mặt này. Tuy vậy đối với các bệnh nhân có bệnh động kinh từ trước, nếu trầm cảm là một vấn đề trầm trọng đến mức cần phải điều trị, thì lợi ích của điều trị sẽ vượt trội nguy cơ gây co giật của các thuốc.

Các rối loạn về nhân cách

Điều trị chính các rối loạn này là điều trị tâm lý như liệu pháp thay đổi hành vi nhận thức, tâm lý liệu pháp, tư vấn và liệu pháp tâm thần hỗ trợ. Lựa chọn cần thận các thuốc chống động kinh sẽ góp phần giảm tối đa nguy cơ làm tồi đi các rối loạn về nhân cách (xem phần dưới). Có thể chỉ định Sulpiride cho những bệnh nhân có những triệu chứng kích thích rõ rệt, tình tình có tính chất bùng nổ và hành động hiếu chiến.

Các rối loạn tâm thần do thuốc chống động kinh gây ra

- Trầm cảm hoặc loạn thần cấp có thể bị kích hoạt bởi các thuốc chống động kinh, thường gặp nhất là Levetiracetam, Vigabatrin và Topiramate. Nguy cơ dường như cao nhất trên những bệnh nhân có tiền sử mắc các rối loạn tâm thần từ trước.

- Nhiều thuốc chống động kinh có thể gây những triệu chứng rối loạn tâm thần nhẹ, đặc biệt là cảm giác trầm cảm, lo âu hoặc kích thích.

- Levetiracetam đặc biệt dường như gây các triệu chứng kích động, bồn chồn (một ‘chập mạch’) trong một số nhỏ bệnh nhân.

- Vigabatrin và Tiagabine có thể gây kích động rõ rệt.

- Barbiturate và Benzodiazepine cũng có thể gây kích động và các thay đổi hành vi, đặc biệt trên trẻ em hoặc những bệnh nhân có rối loạn về học tập.

Các rối loạn tâm thần và thay đổi về nhân cách sau động kinh

- Sau phẫu thuật điều trị bệnh động kinh, khoảng 20-30% bệnh nhân có những rối loạn về tâm trạng, lo âu và trầm cảm. Những rối loạn này thường nhẹ và sẽ thoái triển trong vòng một vài tuần hoặc một vài tháng.

- Khoảng 10% các bệnh nhân sau mổ cắt thùy thái dương mắc các đợt trầm cảm hoặc rối loạn tâm thần sau phẫu thuật nặng đến mức phải nhập viện.

- Sự xuất hiện các triệu chứng thay đổi nhân cách sau phẫu thuật ít được nghiên cứu đến. Tuy vậy, những thay đổi về tình dục (thường là suy giảm khả năng tình dục), trạng thái xúc cảm (mất dần các đáp ứng xúc cảm), tính cách dễ gây xung đột và các rối loạn obsessional-compulsive có thể xảy ra.

- Tư vấn về các vấn đề này trước khi tiến hành phẫu thuật là rất quan trọng.

CÁC RỐI LOẠN TRÍ NHỚ TRONG BỆNH ĐỘNG KINH

Nhiều bệnh nhân có bệnh động kinh phàn nàn về trí nhớ kém. Đây là một triệu chứng khó đánh giá, và thường các test đánh giá về tâm lý không bộc lộ được các rối loạn này. Trí nhớ là một chức năng phức tạp của não, và không khỏi ngạc nhiên khi có rất nhiều yếu tố gây ra rối loạn trí nhớ:

- Các cơn (hoặc tình trạng) co-giật nặng có thể dẫn đến ảnh hưởng cấp tính đến trí nhớ, những rối loạn có xu hướng hồi phục trong vòng một vài tuần sau đó.

- Cơn co giật cục bộ có nguồn gốc từ thùy thái dương cũng có thể ảnh hưởng đến trí nhớ.

- Các thuốc chống động kinh có thể ảnh hưởng đến trí nhớ mặc dù điều này thường được nhấn mạnh quá mức. Với liều điều trị thông thường và nồng độ huyết tương thông thường, bất kỳ thương tổn gì nếu có thì thường rất nhỏ.

- Chức năng về trí nhớ cũng có thể bị tổn thương khi có mặt của lo âu, trầm cảm hoặc các rối loạn về khả năng chú ý, và những tổn thương này thường làm phức tạp hóa bệnh động kinh.

- Cuối cùng, các nguyên nhân của động kinh có thể chính nó gây các mất trí nhớ (vd., trong viêm não, u não).
Khi một bệnh nhân có bệnh động kinh mạn tính phàn nàn về các rối loạn trí nhớ, điều trị nên phải tập trung vào điều trị cắt cơn co giật, điều trị trầm cảm hoặc lo âu, duy trì thuốc với nồng độ huyết tương ở mức chấp nhận được và điều trị bất kể bệnh lý nền nào. Hỗ trợ trí nhớ có thể có tác dụng và tư vấn là rất quan trọng.

CÁC ẢNH HƯỞNG VỀ MẶT XÃ HỘI CỦA BỆNH ĐỘNG KINH

Bệnh động kinh có thể gây những ảnh hưởng về mặt xã hội học mà có thể làm nặng thêm mức độ tàn phế nhiều hơn là do ảnh hưởng trực tiếp của chính những cơn co giật gây nên. ‘Bị mắc bệnh động kinh’ có thể còn tồi tệ hơn nhiều là đơn giản chỉ có bị các cơn co giật. Bệnh nhân có bệnh động kinh thường có tỷ lệ cao hơn của tình trạng lo âu và trầm cảm, cô lập về mặt xã hội, không xây dựng gia đình được và có nguy cơ thất nghiệp hoặc đăng ký là bệnh kinh niên.

- Một giải pháp toàn diện về vấn đề điều trị là hết sức cần thiết, trong đó điều trị bằng thuốc chỉ là một phần nhỏ trong đó.

- Một mối quan hệ tốt đẹp giữa bệnh nhân và thầy thuốc, tư vấn, tâm lý liệu pháp và những tư vấn về cách sống là rất quan trọng.

- Mục tiêu tổng thể là khuyến khích bệnh nhân có một cuộc sống càng bình thường bao nhiêu càng tốt và phải cân bằng các nguy cơ để duy trì cuộc sống bình thường và các nguy cơ do chính bệnh động kinh gây ra.

- Cách sống và quyết định điều trị nên do bệnh nhân hoặc người thân quyết định hoàn toàn, vai trò của bác sỹ điều trị là hỗ trợ việc đưa ra quyết định bằng cung cấp thông tin và những lời tư vấn cho bệnh nhân.

TƯ VẤN VỀ DI TRUYỀN

Khoảng 1% bệnh động kinh là do nguyên nhân di truyền (một nguồn gốc – monogenic cause) trong đó tư vấn phụ thuộc vào penetrance và kiểu di truyền. Hầu hết các bệnh động kinh khác có hình thái di truyền phức tạp và các tư vấn di truyền phụ thuộc vào tần suất động kinh của gia đình.

- Cơn động kinh toàn thể hóa vô căn:
+ Nguy cơ hình thành động kinh ở thế hệ thứ nhất là 5-15%, trong khi nguy cơ hình thành bệnh động kinh ở thế hệ thứ 2 hoặc thế hệ xa hơn thì tương đương với quần thể chung.
+ Các cặp sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ concordance khoảng 70-80%, tăng lên 90% khi lấy thêm thông số biến đổi trên EEG kết hợp với thông số lâm sàng
+ Nguy cơ đối với anh chị em ruột là 6%, tăng lên 8% nếu có triệu chứng nhậy cảm với ánh sáng được phát hiện trên người con đầu hoặc nếu bố mẹ có bệnh động kinh, 12% khi một trong hai bố mẹ có bất thường trên EEG theo kiểu cơn động kinh toàn thể hóa, và 15% nếu anh chị em có bất thường trên EEG theo kiểu cơn động kinh toàn thể hóa
+ Nguy cơ cho các thế hệ sau của những bệnh nhân bị bệnh động kinh là khoảng 5% (9% cho con của nữ giới và 2% cho con của nam giới)
+ Đôi khi với những gia đình lớn có nhiều người cùng bị bệnh động kinh và những gia đình này sẽ có nguy cơ cao hơn.

- Cơn động kinh lành tính với nhọn sóng thùy thái dương-trung tâm:
+ Đặc tính di truyền học rất phức tạp và chưa được hiểu rõ ràng
+ Concordance trên những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng dao động trong khoảng từ 0 đến 100% trong các nghiên cứu khác nhau
+ Đối với hầu hết các ca lâm sàng lẻ tẻ, nguy cơ hình thành bệnh động kinh cho thế hệ đầu tiên là vào khoảng 15%, tăng lên đến 30% nếu có bất thường trên EEG tương đương với thùy trán trung tâm.

- Sốt cao co giật:
+ Đặc điểm di truyền học có vẻ do nhiều yếu tố (polygenic), mặc dù vậy có một số gia đình lớn có di truyền tính trạng trội; do đó trên quan điểm tư vấn về di truyền, điều quan trọng là phải khai thác một cách chi tiết tiền sử gia đình trước khi ước tính đến nguy cơ
+ 35-70% có sự hòa hợp về mặt lâm sàng trên các đứa trẻ sinh đôi có cùng trứng
+ Có tăng nguy cơ cho thế hệ đầu tiên, dao động từ 8% trên người da trắng đến 20% trên người Nhật.

Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương

Một số đặc điểm dược động học của các thuốc chống động kinh được trình bày trong Bảng 2.6.

Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ của thuốc trong huyết tương được trình bày trong Khung 2.4, và giá trị của việc theo dõi nồng độ các thuốc cụ thể trong Hình 2.8. Theo dõi nồng độ trong máu của một số thuốc chống động kinh được chỉ định trong những trường hợp sau:
- đánh giá nồng độ của thuốc trong máu khi đáp ứng điều trị kém mặc dù đã điều trị đủ liều
- phát hiện các nguyên nhân gây tác dụng ngoại ý trong đó thuốc có thể là yếu tố kích hoạt
- theo dõi nồng độ khi thay đổi liều Phenytoin vì đặc tính động học không tuyến tính và do không thể tiên đoán được mối quan hệ giữa nồng độ trong máu và liều của Phenytoin
- đo lường được những thay đổi dược động học khi có những vấn đề về sinh có thể thay đổi sự phân bố thuốc (vd. Thai nghén, bệnh gan, suy thận, bệnh tiêu hóa, và tình trạng giảm albumin máu)
- phát hiện và hạn chế các hậu quả tương tác không có lợi của thuốc trên những bệnh nhân dùng phác đồ đa trị liệu
- phát hiện các thuốc cần thay đổi liều để tối ưu hóa điều trị trên các bệnh nhân đang được điều trị bằng đa trị liệu các thuốc chống động kinh
- đánh giá đặc tính sinh khả dụng khi một thuốc thay đổi về dạng trình bày
- phát hiện sự không tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Mặc dù nồng độ của bất kể thuốc nào cũng có thể đo được, mỗi tương quan giữa tác dụng của thuốc (hiệu quả hoặc tác dụng không mong muốn) và nồng độ của thuốc trong máu tùy thuộc vào từng loại thuốc, và sự theo dõi nồng độ thuốc nhìn chung chỉ có ích lợi đối với một số thuốc (xem Hình 2.7).

Theo dõi nồng độ thuốc thường bị sử dụng sai mục đích, và sự đo đạc nhiều khi không cần thiết hoặc phân tích kết quả không đúng. Có một sự biến thiên rất rõ rệt giữa các bệnh nhân và khái niệm ‘khoảng điều trị’ chỉ có giá trị là một con số trung bình. Tầm quan trọng của ‘điều trị bệnh nhân, không điều trị con số nồng độ thuốc trong huyết tương’ không thể bị coi thường. Các sai lầm (hay mắc phải) là:
- tăng liều thuốc trên bệnh nhân đã được kiểm soát tốt chỉ vì nồng độ trong huyết tương thấp hơn khoảng điều trị
- giảm liều thuốc trên bệnh nhân không có bất kì biểu hiện gì của các tác dụng không mong muốn vì nồng độ của thuốc cao hơn khoảng điều trị
- lờ đi các tác dụng không mong muốn vì nồng độ thuốc ở trong khoảng điều trị.

Bảng 2.6 Đặc điểm dược động học của các thuốc chống động kinh
Tên thuốc	Sinh khả dụng đường uống*	Chuyển hóa	Bán nửa đời†(giờ)	Gắn với protein	Chất chuyển hóa có hoạt tính
Carbamazepine	Trung bình	Tại gan	5-26e	75%	CBZ Epoxide
Clobazam	Trung bình	Tại gan	10-77 (50e)	83%	N-DMC
Clonazepam	Trung bình	Tại gan	20-80	86%	Không
Ethosuximide	Cao	Tại gan	30-60d	10%	Không
Gabapentin	Trung bìnhe	Không	5-7	Không	Không
Lamotrigine	Cao	Tại gan	12-60d	55%	Không
Levetiracetam	Cao	Ngoài gan	6-8	Không	Không
Oxcarbazepine	Cao	Tại gan	8-10a,d	38%a	MDH
Phenobarbital	Trung bình	Tại gan	75-120d	45-60%	Không
Phenytoin	Trung bình	Tại gan	7-42b,d	85-95%	Không
Pregabalin	Trung bình		6	Không	Không
Primidone	Cao	Tại gan	5-18d(75-120a)	25%	Phenobarbital
Tiagabine	Cao	Tại gan	5-9c,d	96%	Không
Topiramate	Cao	Tại gan	19-25d	15%	Không
Valproate	Cao	Tại gan	12-17d	85-95%	Không
Zonisamide	Cao	Tại gan	49-69d	30-60%	Không
* Cao = 95% hoặc hơn, trung bình = 75-95%. †Thời gian nửa đời sống trên người trưởng thành khỏe mạnh aGiá trị của dạng chuyển hóa có hoạt tính bPhenytoin có động học không tuyến tính, và thời gian nửa đời sống có thể tăng lên với liều cao hơn cSự hấp thu của Tiagabine chậm lại một cách rõ rệt khi uống thuốc trong bữa ăn, do đó thuốc nên được uống sau khi kết thúc bữa ăn. dThời gian nửa đời sống biến động khi dùng cùng các thuốc khác. eSự hấp thu Gabapentin thông qua một hệ thống vận chuyển tích cực bão hòa, và tốc độ phụ thuộc vào khả năng của hệ thống đó. N-DMC, N-desmethylclobazam; MDH=Monohydroxy derivative.

Khung 2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ trong máu của các thuốc chống động kinh

Các yếu tố liên quan đến thuốc: - Dạng trình bày - Các thuốc dùng kèm theo

Các yếu tố về phía bệnh nhân - Các yếu tố về di truyền và nội tại (hấp thu, chuyển hóa và thải trừ) - Các tình trạng bệnh lý (các bệnh lý thận, gan, thay đổi protein máu, bệnh lý tiêu hóa) - Các yếu tố khác (thai nghén, tình trạng dinh dưỡng, thay đổi cân nặng).

Bảng 2.7 Giá trị của đo nồng độ các thuốc chống động kinh trong việc quyết định liều thuốc
Thuốc	‘nồng độ đích’ (µmol/L)	Giá trị của đo nồng độ thuốc trong máu trong thực hành thường quy
Carbamazepine	20-50	***
Ethosuximide	300-700	***
Lamotrigine	10-60	**
Oxcarbazepine	50-140a	*
Phenobarbital	50-130	**
Phenytoin	40-80	***
Primidone	25-50b	**
Topiramate	10-60	*
Valproate	300-700	**
Zonisamide	30-140	*
Benzodiazepine	-	0
Gabapentin	-	0
Levetiracetam	-	0
Pregabalin	-	0
Tiagabine	-	0
***, rất có lợi ích, nồng độ thuốc tương quan chặt trẽ với tác dụng của thuốc (hiệu quả và tác dụng không mong muốn), nên được đo thường xuyên. **, có lợi ích, cần đo thường xuyên, nồng độ thuốc tương quan không chặt trẽ với tác dụng của thuốc. *, lợi ích hạn chế, chỉ đo khi cần, nồng độ thuốc tương quan không chặt trẽ với tác dụng của thuốc. 0, không thường xuyên được sử dụng, chỉ cần đo khi trong những tình huống đặc biệt (hoặc để kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân), nồng độ của thuốc không tương quan với tác dụng của thuốc. aMonohydroxy derivative (MHD) bĐo nồng độ của dạng chuyển hóa Phenobarbital có lợi ích hơn.

Tương tác giữa các thuốc về mặt dược động học

- Tương tác giữa các thuốc chống động kinh quan trọng nhất (Bảng 2.8) là những thuốc được chuyển hóa bởi P450 và hệ thống enzyme UGT của gan. Những enzyme này được kích hoạt hoặc ức chế bởi các thuốc chống động kinh. Hiện tượng tự động kích hoạt (kích hoạt cơ chế chuyển hóa của chính thuốc đó) có thể xảy ra.

- Carbamazepine, Phenytoin và Phenobarbital là một trong số các chất gây kích hoạt enzyme mạnh mẽ nhất trong dược điển.

- Do đó, các tương tác dược động học giữa các thuốc chống động kinh (và với các thuốc khác) là rất thường gặp và có thể có ảnh hưởng lớn đến điều trị trên lâm sàng.

- Tương tác với các thuốc không thuộc nhóm thuốc chống động kinh bao gồm:
+ Thuốc điều trị tâm thần
+ Thuốc chống trầm cảm
+ Thuốc kháng sinh
+ Theophyllin
+ Warfarin
+ Thuốc chống nấm
+ Thuốc điều trị tăng huyết áp
+ Các thuốc tim mạch

- Danh sách các tương tác đã biết còn rất dài, và với bất kỳ một thuốc điều trị đồng thời nào thì nên kiểm tra xem có khả năng tương tác thuốc hay không.

- Các tương tác thuốc về mặt dược động học ít quan trọng hơn có liên quan đến:
+ Sự gắn với protein
+ Sự hấp thu của thuốc
+ Sự thải trừ hoặc vận chuyển thuốc.

Bảng 2.8 Tương tác thuốc về mặt dược động học
Mức độ tương tác	Tên thuốc
Thường cần phải thay đổi liều do tương tác với các thuốc khác	Carbamazepine Ethosuximide Lamotrigine Oxcarbazepine Phenobarbital Primidone Phenytoin Tiagabine Topiramate Valproate Zonisamide
Nhìn chung là tương tác nhẹ. Chỉ thỉnh thoảng mới cần thay đồi liều	Clobazam Clonazepam
Hiếm khi (nếu không muốn nói là không bao giờ) tương tác với các thuốc khác	Gabapentin Levetiracetam Pregabalin

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU (FIRST AID)

Các cơn co-giật ngắn không cần phải điều trị thuốc cấp cứu, nhưng:
- Nên làm cho bệnh nhân càng dễ chịu bao nhiêu càng tốt, thường được lựa chọn là cho bệnh nhân nằm (hoặc nằm ngay trên nền nhà nếu đang ở tư thế ngồi), nên bảo vệ đầu của bệnh nhân và nới rộng quần áo, khăn hoặc vòng cổ
- nên tránh gây thương tích cho bệnh nhân (vd., đưa bệnh nhân tránh xa lò sưởi, đầu cầu thang, bình nước nóng, giao thông qua lại)
- không cố đẩy vật gì vào giữa hai hàm răng của bệnh nhân
- sau khi hết các động tác co giật, xoay bệnh nhân về tư thế nằm nghiêng an toàn, kiểm tra tránh tắc nghẽn đường thở và xem có thương tổn gì xảy ra không
- đảm bảo hô hấp cho bệnh nhân phát hiện ngừng thở và duy trì nhịp tim
- nếu bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, nên hỏi han và động viên bệnh nhân.

Các cơn co giật không có động tác giật thường ít có tính chất kịch tính hơn nhưng vẫn có thể gây khó khăn hoặc làm bệnh nhân xấu hổ. Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, nên tránh tổn thương cho bệnh nhân (vd., do phải đi lại). Tuy vậy việc cố gắng khống chế bằng dây trói bệnh nhân thường gây hiểu nhầm làm bệnh nhân kích động hơn và đôi khi có thể dẫn đến bạo lực.

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CƠN CO GIẬT BẰNG THUỐC

Cơn co giật kéo dài hoặc cơn co giật liên tục

Nếu cơn co-giật kéo dài tới 5-10 phút, thường điều trị cắt cơn bằng Benzodiazepine tiêm tĩnh mạch (hoặc đặt hậu môn):
- Diazepam nguyên ống tiêm TM được dùng với tốc độ không quá 2-5 mg/phút, dùng dạng trình bày Diazemul
- Liều bolus TM hoặc đặt hậu môn ở người lớn là 10-30 mg
- ở trẻ em liều bolus tương đương là 0,2-0,3 mg/kg
- Lorazepam TM là một lựa chọn thay thế với một số lợi thế so với Diazepam (thời gian tác dụng kéo dài hơn, ít nguy cơ gây trụy tim mạch): 4 mg cho người lớn và 0,1 mg/kg ở trẻ em.

Cơn co giật đi thành từng chùm

Điều trị cấp cứu sau cơn giật đầu tiên được tiến hành nhằm ngăn ngừa các cơn giật tiếp theo. Clobazam đường uống với liều 10-20 mg là một lựa chọn hay gặp và sẽ có tác dụng trong vòng từ 1-2 giờ và kéo dài từ 12-24 giờ.

TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH (TONIC-CLONIC STATUS EPILEPTICUS)

Trạng thái động kinh là một cơn co giật kéo dài liên tục, hoặc cơn co giật tái phát rất nhanh không có giai đoạn phục hồi ở giữa các cơn. Trạng thái động kinh mang một nguy cơ cao của tử vong và tàn phế. Nó là một cấp cứu nội khoa và các cơn giật phải được điều trị với mức độ cấp cứu cao nhất. Nếu trạng thái động kinh bị để tiếp diễn trong một thời gian khoảng 2 giờ sẽ có nguy cơ rất lớn của tổn thương não liên quan đến cơn co giật. Cơn co giật càng kéo dài thì nguy cơ tồn thương não càng lớn. Chính vì lý do này, điều trị thuốc cấp cứu cho các bệnh nhân có trạng thái động kinh được chia thành 3 giai đoạn:
- giai đoạn đầu (trạng thái động kinh mới bắt đầu) được định nghĩa là trong 30 phút đầu có hoạt động co giật
- giai đoạn thứ 2 (trạng thái động kinh giai đoạn toàn phát) sẽ xảy ra nếu không khống chế được giai đoạn đầu
- giai đoạn 3 (trạng thái động kinh không đáp ứng với điều trị) sẽ xảy ra nếu cơn co giật tiếp tục trong hơn 1-2 giờ sau tính từ lúc bắt đầu điều trị, mặc dù đã được điều trị trong cả hai giai đoạn mới bắt đầu và giai đoạn hình thành.

Một cách tiếp cận một cách hệ thống theo protocol là rất quan trọng trong tình huống cấp cứu này. Lựa chọn các thuốc điều trị đôi lúc còn tùy theo ý của từng bác sỹ. Một protocol được tác giả bài này ủng hộ được trình bày trong Khung 2.5, và chi tiết về các thuốc được sử dụng được mô tả trong Bảng 2.9. Điều quan trọng cần nhớ là phải bắt đầu, hoặc tiếp tục duy trì các thuốc chống động kinh đường uống.

Cũng có nhiều protocol được công bố có hiệu quả tương đương.

Khung 2.5.
...

Bảng 2.9 các thuốc sử dụng trong giai đoạn sớm và giai đoạn toàn phát của trạng thái động kinh
Tên thuốc	Đường dùng	Liều cho người lớn	Liều cho trẻ em
Diazepam	Bolus TM (không quá 2-5 mg/phút) Đường đặt hậu môn	10-20 mg 10-30 mg	0,25-0,5 mg/kg* 0,5-0,75 mg/kg*
Midazolam	TB hoặc đặt hậu môn Bolus TM Truyền TM	5-10 mg* 0,1-0,3 mg/kg với tốc độ 4 mg/phút* 0,25-0,4 mg/kg/h	0,15-0,3 mg/kg*
Clonazepam	Bolus TM (không vượt quá 2mg/phút)	1-2 mg với tốc độ 2 mg/phút*	250-500 µg
Fosphenytoin	Bolus TM (không vượt quá 100 mg Phenytoin dạng tương đương (PE)/phút	15-20 mg PE/kg	-
Lorazepam	Bolus TM	0,07 mg/kg (thường 4 mg)*	0,1 mg/kg
Phenytoin	Bolus/truyền TM (không vượt quá 50 mg/phút)	15-20 mg/kg	20 mg/kg với tốc độ là 25 mg/phút
Phenobarbital	Bolus TM (không vượt quá 100 mg/phút)	10-20 mg/kg	15-20 mg/kg
Valproate	Bolus TM	15-30 mg/kg	20-40 mg/kg
* có thể nhắc lại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J. Aicardi’s epilepsy in children, 3rd edu. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2003.
2. Shorvon SD. Handbook of epilepsy treatment: forms, causes and therapy in children and adults. Blackwell, Oxford, 2005.
3. Shorvon SD, Perucca E, Fish D, Dodson E (eds). The treatment of epilepsy, 2nd edn. Blackwell, Oxford, 2004.
4. Pallace SJ, Farrel K (eds). Epilepsy in children. Arnord, London, 2004.

Chào mấy anh chị, hôm trước em có nghe mấy anh chỉ cho phân biệt CƠN ĐỘNG KINH # CƠN CO GIẬT khác dựa vào 8 yếu tố, nhưng nhanh quá em nghe không kịp. Có anh chị nào có tài liệu tiếng anh phần đó không cho em xin để em tập dịch với ạ, em tìm ko ra do e ko giỏi tiếng anh cho lắm. Em cảm ơn.

Trước nhà em cũng có 1 bác bị , mà cứ ngơ ngơ mãi , rồi lại tự khỏi.