Results 1 to 1 of 1

Thread: Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính bằng cộng hưởng từ (MRI) sọ não

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Chẩn đoán nhồi máu não cấp tính bằng cộng hưởng từ (MRI) sọ não

    PSG. TS. Phạm Minh Thông
    Ths. Bs. Nguyễn Duy Trinh
    Khoa Chẩn đoán Hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai

    Nguồn: bmir.vn

    1.Đại cương

    Đối với nhồi máu não, mục đích chẩn đoán hình ảnh là loại trừ chảy máu, phát hiện vùng tổn thương nhồi máu, phân biệt tổn thương có khả năng hồi phục hay không và xác định vị trí mạch tắc để có thái độ điều trị thích hợp.

    Hiện nay ngoài việc hồi sức cấp cứu và các điều trị cơ bản, người ta tập trung điều trị để cứu sống vùng nguy cơ. Chẩn đoán hình ảnh có thể cho phép nới rộng thời gian cửa sổ từ 3h lên 4,5h thậm chí 6h đối với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và có thể 9h đối với lấy huyết khối động mạch. Chẩn đoán hình ảnh còn rất quan trọng trong đánh giá những bệnh nhân không biết rõ thời gian khởi phát bệnh.

    Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CLVT: có khả năng loại trừ chảy máu não, tuy nhiên độ nhạy chẩn đoán nhồi máu não không cao (40-60% trong 3-6h đầu), không cho biết chính xác vùng nhồi máu và mạch não tắc dẫn tới nhiều trường hợp điều trị tiêu sợi huyết không cần thiết hoặc không đúng chỉ định. CLVT tưới máu có thể đánh giá chính xác vùng nguy cơ nhồi máu, tuy nhiên với đa số máy CLVT hiện nay thì trường cắt không bao quát hết toàn bộ nhu mô não, thường âm tính giả khi nhồi máu nhỏ, đặc biệt hố sau. CTVT mạch máu, cho phép xác định mạch não tắc hay không, cần tiêm thuốc cản quang và không làm đồng thời được với CLVT tưới máu, như vậy để có đầy đủ thông tin cần thiết phải tiêm thuốc cản quang hai lần. Siêu âm Doppler mạch cảnh, siêu âm xuyên sọ thường không thực hiện trong giai đoạn cấp tính. Chụp mạch não DSA: Chỉ áp dụng với mục đích can thiệp

    Cộng hưởng từ cho phép loại trừ chảy máu, cho phép xác định nhồi máu não với độ nhạy cao, cho phép xác định thể tích vùng nhồi máu dễ dàng, cho phép đánh giá tính sống còn của nhu mô não tổn thương cũng như vị trí mạch não tắc. Nói chung là MRI đáp ứng được tất cả các yêu cầu trong chẩn đoán và giúp có chiến lược điều trị hợp lý. Ngoài ra MRI còn một số ưu điểm như không nhiễm xạ, không phải tiêm thuốc cản quang, có thể áp dụng cho phụ nữ mang thai... tuy nhiên MRI cũng có một số nhược điểm như đối với BN kích thích có thể phải dùng an thần, chống chỉ định đối với BN có máy tạo nhịp, máy khử rung, clip phẫu thuật nội sọ, hốc mắt (đặc biệt dưới 6 tháng), BN quá nặng phải có máy hồi sức cạnh người (tuy nhiên đối với BN nhồi máu não giai đoạn cấp tính ít khi lâm sàng quá nặng). Hiện nay nhiều tác giả thích dùng MRI thay vì CLVT trong đột quỵ cấp.

    2. Các chuỗi xung chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp tính

    FLAIR, T2*, TOF, Diffusion, Perfusion. FLAIR: phân biệt các tổn thương khác, FLAIR và T2*: Loại trừ chảy máu. TOF: xác định vị trí mạch máu tắc. Diffusion: Vùng nhồi máu không hồi phục. Perfusion: Vùng giảm tưới máu. Mismatch PW/DW: Vùng nguy cơ nhồi máu.

    3. Khả năng phát hiện nhồi máu não

    Cộng hưởng từ là phương pháp có độ nhạy rất cao, cao hơn hẳn CLVT trong chẩn đoán xác định nhồi máu não. Với chuỗi xung khuyếch tán (Diffusion) và bản đồ ADC cho phép phát hiện được >90% trong 1h đầu, nói chung có thể phát hiện được vùng nhồi máu ngay từ những phút đầu tiên. Chỉ âm tính giả khi tổn thương quá nhỏ và thường ở hố sau. Người ta còn gọi xung khuyếch tán là xung “nhồi máu” vì khả năng phát hiện vùng nhồi máu cao và thể hiện một cách rõ ràng mà không cần phải là bác sỹ chuyên khoa mới có thể đọc được.

    Nguyên lý của chuỗi xung khuyếch tán (DW) đánh giá sự khuyếch tán của các phân tử nước trong khoảng gian bào. Trong điều kiện bình thường nước phân bố nước trong và ngoài tế bào cân bằng nhau và sự khuyếch tán của các phân tử nước dễ dàng trong khoảng gian bào. Khi tế bào não bị thiếu oxy làm bơm Na/K ngừng hoạt động dẫn tới tái phân bố nước ngoài tế bào đi vào trong tế bào gây nên phù nề nhiễm độc tế bào và giảm các khoảng gian bào gây hạn chế khuyếch tán

    Tín hiệu vùng nhồi máu thay đổi theo thời gian, đối với nhồi máu não cấp tính sẽ tăng tín hiệu trên Diffusion và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC. Sự thay đổi về tín hiệu này sẽ được khái quát qua các sơ đồ minh họa dưới đây (hình 1).



    Hình 1: Minh họa sự liên quan giữa tín hiệu trên Diffusion (đường chấm đỏ) và ADC (đường chấm trắng) theo thời gian. Nhồi máu não giai đoạn tối cấp (<6h). Tăng tín hiệu trên Diffusion, tăng nhẹ trên FLAIR, giảm tín hiệu trên ADC map

    - Vùng nhồi máu cấp tính là vùng khuyếch tán hạn chế (tăng tín hiệu) trên DW, tăng mạnh nhất sau 2 ngày và giảm dần tới đồng tín hiệu sau 2 tháng.

    - Còn trên ADC, vùng nhồi máu giảm tín hiệu và giảm mạnh nhất sau 2 ngày sau đó tín hiệu tăng dần tới đồng tín hiệu sau 10 ngày. Như vậy dựa vào tín hiệu trên các chuỗi xung này có thể sơ bộ xác định được giai đoạn nhồi máu.

    - Diện tích vùng nhồi máu được đo trên chuỗi xung khuyếch tán, do phần thay đổi tín hiệu rõ ràng nên việc đo thể tích được thực hiện dễ dàng và chính xác.

    - Theo nhiều nghiên cứu thì khi quan sát thấy trên xung khuyếch tán đồng nghĩa nhu mô não đã hoại tử, không có khả năng hồi phục.

    - Theo Albert J và cộng sự, tiên lượng lâm sàng cũng phụ thuộc vào thể tích vùng nhồi máu, có sự khác biệt về tiên lượng giữa nhóm BN có thể tích nhồi máu <70 và > 70cm3, theo tác giả này thì với những bệnh nhân có thể tích nhồi máu >70cm3 thường do tắc các mạch lớn như động mạch cảnh trong, đoạn M1 của động mạch não giữa, dù có được điều trị tái thông sớm thì tiên lượng lâm sàng vẫn nặng nề, còn đối với nhóm có thể tích dưới 70cm3 nếu được điều trị tái thông sớm, tiên lượng tốt là 64% (Rankin ≤ 2 sau 3 tháng). Theo Palmela W, V nhồi máu >100cm3 (tương đương khoảng 1/3 vùng cấp máu của động mạch não giữa, đây cũng là mốc khuyến cáo cho việc lựa chọn bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết. Theo đó các BN có vùng nhồi máu rộng >100cm3 là chống chỉ định của tiêu sợi huyết. Biến chứng chảy máu trong nhồi máu cao hơn ở nhóm nhồi máu não diện rộng. Tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân có vùng nhồi máu thực sự (vùng lõi) nhỏ và vùng bất tương xứng Pw/ Dw rộng.

    Các chuỗi xung thường quy khác như T2W, FLAIR có độ nhạy không cao, tỷ lệ âm tính giả cao trong 2-4h đầu.

    4. Vai trò của cộng hưởng từ trong loại trừ chảy máu

    Quan điểm cổ điển cho rằng cộng hưởng từ có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán chảy máu não giai đoạn sớm đặc biệt với chảy máu màng não. Tuy nhiên trong nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy rằng CHT có độ nhạy còn cao hơn cả CLVT trong phát hiện chảy máu não kể cả là chảy máu màng não, lý do là do phát triển khoa học công nghệ, các máy CHT từ lực cao, hiện đại hơn đã ra đời, đồng thời với sự hiểu biết sâu hơn và sử dụng các chuỗi xung hợp lý hơn (đặc biệt là xung T2* và FLAIR). Đối với chảy máu trong nhồi máu đặc biệt vi chảy máu thì ưu thế tuyệt đối thuộc về cộng hưởng từ. Theo Peter D, MRI có giá trị rất cao (ít nhất là ngang bằng) so với CLVT. Bên cạnh đó CHT còn cho phép phát hiện các ổ chảy máu cũ mà biểu hiện trên CLVT là giảm tỷ trọng khó phân biệt nhồi máu hay chảy máu

    5. Cộng hưởng từ đối với tắc mạch não

    Nguyên lý của xung TOF (time of flight) là thực hiện các chuỗi xung Gradient Echo với thời gian lặp lại xung (TR) ngắn để bảo hòa các Proton cố định trong mặt phẳng cắt. Những Proton cố định sẽ có tín hiệu rất thấp, ngược lại dòng chảy sẽ có tín hiệu cao

    Với chuỗi xung mạch máu TOF, cho phép nghiên cứu mạch não mà không cần sử dụng thuốc đối quang từ. Vị trí mạch não tắc cũng rất quan trọng trong tiên lượng điều trị. Người ta thấy rằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có hiệu quả không cao khi tắc các mạch lớn như động mạch cảnh trong, gốc động mạch não giữa hay hệ động mạch sống nền với tỷ lệ tái thông khoảng 10% và cũng có sự tương quan giữa thang điểm NIHSS với vị trí mạch tắc. Khi điểm NIHSS > 12 thường do tắc gốc các động mạch lớn



    Hình 2: A. Mạch não bình thường, B.Tắc động mạch não giữa (mũi tên)


    6. Cộng hưởng từ trong đánh giá tính sống còn của nhu mô não: kết hợp xung khuyếch tán và xung tưới máu

    Xung tưới máu (Perfusion MRI): Cũng giống như Perfusion CT, mục đích là nghiên cứu vi tuần hoàn não (tuần hoàn mao mạch não)

    Nguyên lý: Tiêm nhanh một lượng thuốc đối quang từ vào tĩnh mạch sau đó thực hiện các lát cắt liên tục và lặp đi lặp lại vào vùng cần khảo sát. Đây là quá trình thăm khám động, ghi lại quá trình biến đổi tín hiệu liên quan tới động học thuốc qua các vùng nhu mô não. Sự sụt giảm tín hiệu tỷ lệ với nồng độ và thời gian thuốc tới. Các vùng được tưới máu khác nhau sẽ có tín hiệu hình ảnh khác nhau và dựa vào sự khác biệt đó có thể thấy vùng bất thường tưới máu.

    Hình ảnh được ghi lại và dựa vào phần mềm tính toán của máy PerfusionMR, các hình ảnh được tín toán và mã hóa thể hiện bằng màu sắc

    Ứng dụng: Cộng hưởng từ tưới máu não được áp dụng chủ yếu trong nhồi máu não cấp tính với mục đích phát hiện vùng nhồi máu, vùng nguy cơ nhồi máu (có khả năng hồi phục) và theo dõi hiệu quả điều trị. Ngoài ra còn nghiên cứu tưới máu của u não

    Đánh giá tính sống còn nhu mô não: Chuỗi xung tưới máu (PW) được dùng phối hợp với chuỗi xung khuyếch tán (DW). Mục đích để tìm ra vùng nguy cơ (vùng tranh tối tranh sáng “penumbra”), đây là vùng mà mục tiêu điều trị nhằm vào để cứu sống. Vùng nhồi máu thực sự hay vùng lõi là vùng tăng tín hiệu trên DW, là vùng đã hoại tử không còn khả năng hồi phục. Vùng bất thường trên PW sẽ bao gồm vùng nhồi máu ở trung tâm và vùng nguy cơ nhồi máu bao xung quanh. Như vậy vùng nguy cơ là vùng bất tương xứng giữa PW và DW (vùng nguy cơ = PW- DW), vùng này có khả năng hồi phục nếu được tưới máu trở lại còn nếu không được tưới máu trở lại vùng này sẽ có nguy cơ hoại tử. Giá trị của phương pháp này có thể so sánh với PET CT trong đánh giá tưới máu nhu mô não

    Người ta thấy rằng khi vùng lõi càng lớn tiên lượng lâm sàng nặng hơn và tỷ lệ chảy máu trong tổn thương cao hơn so với vùng có vùng lõi nhỏ và vùng nguy cơ rộng. Ước tính có khoảng 80% có vùng bất tương xứng (mismatch) ở những BN nhồi máu não giai đoạn sớm. Thông thường vùng bất tương xứng (vùng guy cơ) này sẽ mất đi trong vòng 6-12h kể từ khi có bắt đầu triệu chứng. Tỷ lệ biến mất của vùng nguy cơ thay đổi đáng kể tùy thuộc từng cá thể và tùy thuộc nhiều yếu tố đặc biệt là hệ thống tuần hoàn bàng hệ. Việc xác định có vùng nguy cơ là một trong những cơ sở cho điều trị tiêu huyết khối hay lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Đối với nhồi máu não thời gian cửa sổ để điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là 3h kể từ khi khởi phát. Người ta đã thấy rằng với chuỗi xung tưới máu có thể cho phép nới rộng hơn thời gian của sổ này, có thể lên tới 6h. Các giả thuyết này đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng như DIAS (Desmoteplase in Acute Stroke), DIAS 2, DEDAS (Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Stroke), DEFUSE (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) và gần đây nhất là EPITHET (EchoPlanar Imaging Thrombolytic Evaluation trial). Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân cho điều trị tiêu huyết khối là vùng nguy cơ >20%

    Bệnh án minh họa



    Hình 3: BN nữ 65 tuổi, A. MRI 2h sau đột quy: DW và ADC (1,2) bình thường, giảm tưới máu trên PW (MTT, TTP), không được điều trị tái thông mạch. Chụp lại sau 8 ngày (B), nhồi máu động mạch não sau phải, động mạch não sau phải không tái thông (C)






    Hình 4: Bn nam 53t, đột quỵ giờ 4. MRI có nhồi máu nhỏ nhân xám trung ương trái (A), giảm tưới máu rộng động mạch não giữa trái (C) tắc động mạch cảnh trong (B), tái thông mạch sau lấy huyết khối động mạch giờ 6 (D). Chụp MRI kiểm tra lại nhồi máu nhân xám trái (E), tái thông mạch (F), không còn vùng giảm tưới máu (G)

    7. Kết luận

    Chẩn đoán hình ảnh có vai trò lớn, đặc biệt vai trò của MRI, trong việc chẩn đoán và đánh giá nhồi máu não cấp tính, cho phép tiên lượng vùng nhồi máu và định hướng trong điều trị

    Tài liệu tham khảo

    1. Albers, Gregory W. (1999), "Expanding the Window for Thrombolytic Therapy in Acute Stroke: The Potential Role of Acute MRI for Patient Selection". Stroke. 30: p. 2230-2237
    2. Albert J. Yoo, Luis A. Verduzco, Pamela W, Joshua A (2009), "MRI-Based Selection for Intra-Arterial Stroke Therapy. Value of Pretreatment Diffusion-Weighted Imaging Lesion Volume in Selecting Patients With Acute Stroke Who Will Benefit From Early Recanalization". Stroke. 40: p. 2046-2054
    3. Gabor Toth, Gregory W. Albers (2009), "Use of MRI to Estimate the Therapeutic Window in Acute Stroke". Stroke. 40: p. 333-335
    4. Gonzalez, R.G. (2006), "Imaging-Guided Acute Ischemic Stroke Therapy: From “Time Is Brain” to “Physiology Is Brain”". AJNR Am J Neuroradiol 27: p. 728–35
    5. H.P, Mattle (2007), "Intravenous or Intra-arterial Thrombolysis?: It's time to find the right approach for the right patient". Stroke. 38: p. 2038-2040
    6. Hill M.D, Howard A. Rowley, Felix Adler et al (2003), "Selection of Acute Ischemic Stroke Patients for Intra- Arterial Thrombolysis with Pro- Urokinase by using ASPECTS ". Stroke. 34: p. 1925-1931
    7. Masashi Takasawa, P. Simon Jones, Joseph V. Guadagno, Soren Christensen, Tim D. Fryer, Sally Harding, Jonathan H. Gillard, Guy B. Williams, Franklin I. Aigbirhio (2008), "How Reliable Is Perfusion MR in Acute Stroke?: Validation and Determination of the Penumbra Threshold Against Quantitative PET". Stroke. 39: p. 870-877
    8. Olivier Zaro-Weber, Walter Moeller-Hartmann, Wolf-Dieter Heiss and Jan Sobesky (2009), "The Performance of MRI-Based Cerebral Blood Flow Measurements in Acute and Subacute Stroke Compared With 15O-Water Positron Emission Tomography: Identification of Penumbral Flow". Stroke. 40: p. 2413-2421
    9. Pamela W. Schaefer, Elizabeth R. Barak, Shahmir Kamalian, Leila Rezai Gharai, Lee Schwamm, Ramon Gilberto Gonzalez and Michael H. Lev (2008), "Quantitative Assessment of Core/Penumbra Mismatch in Acute Stroke: CT and MR Perfusion maging Are Strongly Correlated When Sufficient Brain Volume Is Imaged". Stroke. 39: p. 2986-2992
    10. Peter D. Schellinger, Götz Thomalla, Jens Fiehler, Martin Köhrmann, Carlos A. Molina,Tobias Neumann-Haefelin, Marc Ribo, Oliver C. Singer, Olivier Zaro-Weber, Jan Sobesky (2007), "MRI-Based and CT-Based Thrombolytic Therapy in Acute Stroke Within and Beyond Established Time Windows". Stroke. 38: p. 2640-2645
    11. R.G., Gonzalez (2006), "Imaging-Guided Acute Ischemic Stroke Therapy:From “Time Is Brain” to “Physiology Is Brain”". AJNR Am J Neuroradiol. 27: p. 728-735
    12. Richard E. Latchaw, Mark J. Alberts, Michael H. Lev, John J. Connors, Robert E, Harbaugh, Randall T. Higashida, Robert Hobson, Chelsea S. Kidwell, Walter J, Koroshetz, Vincent Mathews, Pablo Villablanca, Steven Warach, Beverly Walters (2009), "Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association". Stroke. 40: p. 3646-3678
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. The Following 2 Users Say Thank You to drchinh For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (09-04-14),chilaiditi (08-06-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Bài giảng] Chẩn đoán và xử trí cấp cứu nhồi máu não
    By drchinh in forum THẦN KINH
    Bệnh nhân: 5
    Last Post: 30-06-15, 20:47
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 10-12-13, 08:08
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 03-11-12, 16:03
  4. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 09-07-12, 18:29

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •