Bài giảng của Bệnh viện Mắt Trung ương

Glôcôm là một nguyên nhân quan trọng gây mù loà trên toàn thế giới. Theo Quigley 1996 trên thế giới có 66,8 triệu người glôcôm trong đó có 6,7 triệu người mù cả 2 mắt. Có nhiều cơ chế khác nhau dẫn đến những tổn hại chức năng thị giác trong glôcôm, nhưng nhãn áp cao vẫn là cơ chế quan trọng nhất dẫn đến những tổn thương này. Việc điều trị glôcôm vẫn chủ yếu tập trung vào mục tiêu hạ nhãn áp, các biện pháp khác như tăng cường tuần hoàn võng mạc, bảo vệ thị thần kinh chỉ được coi là những biện pháp phối hợp.
Có rất nhiều loại thuốc hạ nhãn áp được sử dụng để điều trị glôcôm thông qua cơ chế tăng lưu thông thuỷ dịch hoặc ức chế quá trình chế tiết thuỷ dịch hoặc cả hai.
Điều trị bằng thuốc là lựa chọn hàng đầu cho glôcôm mãn tính. Bao giờ cũng nên bắt đầu bằng 1 thuốc, nếu nhãn áp chưa về mức an toàn có thể dùng phối hợp thêm với nhóm thuốc khác. Không nên dùng quá 3 loại thuốc vì dễ làm bệnh nhân lẫn lộn khó thực hiện đúng chỉ định của thày thuốc.

Các nhóm thuốc được sử dụng bao gồm:

1. Thuốc cường phó giao cảm
Thuốc pilocarpin cường hệ cholinergic được dùng điều trị glôcôm từ năm 1870, là thuốc lâu đời nhất được biết đến trong điều trị glôcôm.
Thuốc có tác dụng cường phó giao cảm gây co rút cơ thể mi kéo vào cựa củng mạc và vùng bè nhờ đó làm tăng lưu thông thuỷ dịch. Tác dụng khác của thuốc là làm co đồng tử do tác động đến cơ vòng đồng tử, nhờ đó góc tiền phòng được mở rộng thêm, rất có tác dụng trong điều trị glôcôm góc đóng.
Thuốc có tác dụng sau khi tra 10 - 15' kéo dài trong 4 - 6h. Liều dùng tra mắt 3 - 4 lần / ngày. Ngoài dạng dung dịch tra mắt thuốc còn được bào chế dưới dạng gel, dạng màng hoặc dạng viên nang đặt trong cùng đồ để kéo dài thời gian tác dụng và hạn chế những tác dụng phụ do thuốc được giải phóng một cách từ từ.
Tác dụng phụ: gây co cơ thể mi sẽ dẫn đến giả cận thị làm bệnh nhân đau nhức mắt, nhìn xa mờ, dùng kéo dài có thể dẫn đến đục thể thủy tinh.
Chống chỉ định: cận thị nặng, tiền sử bong võng mạc, viêm màng bồ đào...

Bảng 1. Các thuốc cường phó giao cảm
Tên thuốc
Dạng thuốc
Liều dùng
Tên thị trường
Thuốc cường phó giao cảm trực tiếp
Carbachol

Dung dịch
0.75%, 1.5%, 2.25% và 3%
3 lần / ngày
Carboptic, Isopto Carbachol
Pilocarpine hydrochloride
Dung dịch
0.5%, 1%, 2%, 3%, 4%
4 lần / ngày
Adsorbocarpine, Akarpine, IsoptoCarpine, Pilocar, Piloptic, Pilostat
Gel
1lần khi đi ngủ
Pilopine HS Gel
Pilocarpine nitrate
Dung dịch
1%, 2% và 4%
4 lần / ngày
Pilagan
Pilocarpine
viên (giải phóng chậm 20 đến 40 µg/h)
1 lần / tuần
Ocusert
Ức chếCholinesterase
Demecarium
Dung dịch
0.125%, 0.25%
2 lần / ngày
Humorsol
Echothiophate
Dung dịch
0.03%, 0.06%, 0.125% và 0.25%
2 lần / ngày
Phospholine Iodide
Physostigmine

Mỡ (0.25%)
3 lần / ngày
Eserine Sulphate

2. Thuốc ức chế b giao cảm (b blocker)
Cơ chế chính xác làm hạ nhãn áp của thuốc ức chế giao cảm beta còn chưa được làm rõ nhưng rõ ràng rằng quá trình sản xuất thuỷ dịch bị chi phối bởi thần kinh giao cảm. Thuốc ức chế beta giao cảm có thể làm giảm 1/3 lượng thuỷ dịch được chế tiết. Hầu hết các thuốc ức chế cả 2 thụ thể b1 và b2, chỉ riêng betaxolon là tác động chọn lọc lên b1.
Propranolon là chế phẩm đầu tiên được phát hiện có tác dụng hạ nhãn áp nhưng thuốc có tác dụng giảm cảm giác giác mạc nên không được dùng để tra mắt. Timolon được giới thiệu tại Hoa kỳ vào năm 1978 và nhanh chóng trở thành thuốc phổ biến nhất được sử dụng để điều trị glôcôm.
Nhóm thuốc này có nhiều tác dụng phụ toàn thân. Tác dụng chẹn b2 làm co cơ trơn phế quản gây co thắt phế quản suy hô hấp, đặc biệt trên những bệnh nhân bị hen phế phản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đã có trường hợp tử vong do co thắt phế quản được báo cáo. Betaxolon có tác ức chế chọn lọc beta1, không tác động lên thụ thể beta2 nên có ít tác dụng lên phổi hơn những thuốc không chọn lọc. Thuốc có thể dùng cho những bệnh nhân hen hoặc những bệnh phổi khác, tuy nhiên tác dụng hạ nhãn áp của betaxolol kém hơn của các thuốc tác dụng không chọn lọc.
Tác dụng lên hệ tim mạch của thuốc chẹn giao cảm beta bao gồm hạ huyết áp, giảm trương lực cơ tim, làm xấu đi tình trạng suy tim, ngất, và nhịp tim nhanh. Nhịp tim nhanh đặc biệt nặng trên những bệnh nhân đang dùng verapamin hoặc quinidin. Quinidin ức chế men CYP2D6 chịu trách nhiệm chuyển hoá timolon. Tác dụng phụ lên hệ tim mạch thường thấy ở những thuốc không chọn lọc.
Cũng giống như dùng đường uống, tra mắt thuốc chẹn giao cảm beta có thể có tác dụng trên lipid huyết tương. Độ tập trung triglyceride tăng lên và độ tập trung cholesterol mật độ cao trong huyết thanh giảm xuống. Trong số các thuốc ức chế beta không chọn lọc, carteolon có ít tác dụng lên độ tập trung cholesterol huyết tương hơn timolon.
Tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương cũng đã được báo cáo.

Bảng 2. Các thuốc chẹn giao cảm beta
Tên thuốc
Dạng thuốc
Liều dùng
Tên thị trường
Không chọn lọc
Carteolon
dung dịch 1%
2 lần / ngày
Ocupress
Levobunolon
dung dịch 0.25% 0.5%
2 lần / ngày
Betagan
Metipranolon
dung dịch 0.3%
2 lần / ngày
OptiPranolon
Timolol hemihydrate
dung dịch 0.25% 0.5%
2 lần / ngày
Betimol
Timolol maleate
dung dịch 0.25% 0.5%
2 lần / ngày
Timoptic
Timolol maleate
gel 0.25% 0.5%
1 lần / ngày
Timoptic XE
Chọn lọc
Betaxolol
dung dịch 0.5%
2 lần / ngày
Betoptic
Betaxolol
huyền dịch 0.25%
2 lần / ngày
Betoptic S

Sau khi tra mắt thuốc có tác dụng kéo dài trong vòng 12 - 24 h, liều dùng tra mắt thích hợp là 2 lần / ngày, cách nhau 12 giờ. Nên tra thuốc vào một giờ cố định, ví dụ như 7h sáng và 7h tối, để tạo thành thói quen, tránh bị quên thuốc. Nếu quên thuốc cần tra bù ngay khi phát hiện ra, sau đó tiếp tục duy trì theo giờ tra thuốc ban đầu.

3. Họ prostaglandine
Prostaglandin là một loại hormon hướng viêm tác dụng tại chỗ có mặt trong hầu hết các mô của cơ thể.
Prostaglandin F2α có tác dụng làm hạ nhãn áp bằng cách làm tăng thoát thuỷ dịch qua đường màng bồ đào củng mạc. Các thuốc này kích thích các men tiêu protein nền nới lỏng khoảng gian bào làm thuỷ dịch dễ thấm qua.
Các chế phẩm đang được sử dụng là Travatan (travoprost 0,004%), Xalatan (latanoprost 0,005%), Lumigan (bimatoprost 0,005%). Thuốc có tác dụng kéo dài 24 đến 48 h, liều dùng chỉ 1 lần / ngày. Tác dụng hạ nhãn áp khoảng 30% và đặc biệt là thuốc có tác dụng rất tốt hạn chế hiện tượng giao động nhãn áp trong ngày do vậy ở một số nước nhóm thuốc này được khuyến cáo như là sự lựa chọn đầu tay khi sử dụng thuốc đỉều trị glôcôm.
Thuốc này không có tác dụng phụ toàn thân nhưng có thể có một số tác dụng phụ ở mắt. Hiện tượng hay gặp nhất là cảm giác cộm mắt và đỏ mắt khi mới tra thuốc, tuy nhiên hiện tượng này sẽ giảm dần trong thời gian 2 - 3 tuần. Bên cạnh đó nếu tra lâu dài thuốc còn một số tác dụng phụ khác như gây sạm da mi, thay đổi màu mống mắt, lông mi mọc dài ra ...
Chống chỉ định: mắt mới mổ, đang có tình trạng viêm nhiễm tại mắt.

4. Thuốc cường α giao cảm
Kích thích giao cảm α làm giảm tiết thuỷ dịch bởi tác động co mạch những mạch máu cung cấp cho thể mi và làm giảm quá trình siêu lọc. Bên cạnh đó kích thích α giao cảm còn có tác dụng tăng hấp thụ thuỷ dịch theo con đường màng bồ đào.
Epinephrine là thuốc đầu tiên trong nhóm này được dùng để điều trị hạ nhãn áp nhưng có nhiều tác dụng phụ tại chỗ cũng như toàn thân nên hiện nay hầu như không còn được kê đơn.
Dipivefrin là một dẫn chất của epinephrine. Nó không có tác dụng sinh học nên không có tác dụng phụ toàn thân. Khi hấp thu qua giác mạc nó sẽ được chuyển hoá thành epinephrine, có tác dụng phụ tại mắt như epinephrine.
Apraclonidine và brimonidine là những thuốc có tác dụng chọn lọc tương đối lên thụ thể α2 giao cảm có thể dùng để điều trị glôcôm. Tác dụng hạ nhãn áp thông qua cơ chế giảm tiết thuỷ dịch.
Apraclonidine 1% đơn liều được dùng để phòng tăng nhãn áp sau những phẫu thuật laser phần trước nhãn cầu. Khi sử dụng kéo dài nên dùng dung dịch tra mắt nồng độ 0,5%. Thuốc không gây tác dụng phụ đối với hệ thống tim mạch nhưng thường gây cảm giác khô mũi, khô miệng, đôi khi có thể gây co rút mi trên. Viêm kết mạc có hột là tác dụng phụ thường thấy tại mắt.
Brimonidine là thuốc mới nhất của nhóm thuốc này. Thuốc có tác dụng chọn lọc hơn lên thụ thể giao cảm α2. Thuốc có ít tác dụng phụ tại mắt hơn apraclonidine nhưng nhiều bệnh nhân lại bị khô miệng. Brimonidine có khả năng vượt qua hàng rào máu não tác động lên hệ thần kinh trung ương gây hạ huyết áp và hôn mê. Các chế phẩm đang sử dụng là Brimonidin 0,2%, Alphagan 0,2%, Alphagan-P 0,15%. Liều dùng tra mắt 3 lần / ngày.

Tác dụng phụ toàn thân của nhóm thuốc cường α giao cảm

Không chọn lọc
Toàn thân
Đau đầu (epinephrine)60
Tim mạch
Loạn nhịp (epinephrine)60
Tăng huyết áp (epinephrine)61,62
Nhịp nhanh (epinephrine)62
Cường α2 giao cảm
Toàn thân
Hôn mê (brimonidine)63
Mệt mỏi (brimonidine)63
Ngủ gà (brimonidine)63
Khô miệng 63,64
Khô mũi 64
Tim mạch
Hạ huyết áp vừa phải (brimonidine)65

5. Thuốc ức chế men anhydrase carbonic
Thuốc có tác dụng ức chế sản xuất thuỷ dịch thông qua tác dụng ức chế men carbonic anhydrase (CA). Men CA có tác dụng xúc tác phản ứng hợp nước của dioxide carbon thành axit carbonic. Axit carbonic lại phân ly thành ion H+ và HCO3-
Ion HCO3- di chuyển từ thể mi ra hậu phòng sẽ kéo theo sự di chuyển của ion Na+ để đảm bảo cân bằng điện tích. Ion Na+ lại kéo theo sự di chuyển của nước ra hậu phòng tạo nên thuỷ dịch. Do vậy khi ức chế men CA sẽ làm giảm tiết thuỷ dịch.
Acetazolamide là thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị hạ nhãn áp. Cho đến nay thuốc này vẫn là một lựa chọn quan trọng trong điều trị glôcôm. Bên cạnh đó một số thuốc ức chế men CA mới cũng được đưa ra sử dụng như methazolamide và dichlorphenamide.
Thuốc được bào chế dưới nhiều dạng khác nhau như thuốc uống, thuốc tiêm hay thuốc tra mắt.

Bảng 3. Các thuốc ức chế men carboxy alhydrase
Tên thuốc
Dạng thuốc
Liều dùng
Tên thị trường
Thuốc tiêm tĩnh mạch
Acetazolamide
lọ 500 mg
1 – 2 g
2 – 4 lần / ngày
Diamox
Thuốc uống
Acetazolamide
Viên nén
125 v à 250 mg
250 – 1000 mg
2 – 4 lần / ngày
Diuramide, Fonurite
Dichlorphenamide
Viên nén
50 mg
50 – 50 mg
1 - 3 lần / ngày
Daranide
Methazolamide
Viên nén
25 v à 50 mg
100 – 150 mg
2 – 3 lần / ngày
Neptazane
Thuốc tra mắt
Brinzolamide
Huyền dịch 1%
3 lần / ngày
Azopt
Dorzolamide
Huyền dịch 2%
3 lần / ngày
Trusopt


Tác dụng phụ của nhóm thuốc này là khá phổ biến. Tác dụng thường thấy nhất là dấu hiệu mệt mỏi, giảm cân, trầm cảm, chán ăn do hạ kali máu. Các tác dụng về tiêu hoá bao gồm buồn nôn, cảm giác có vị kim loại trong miệng, nóng trong dạ dày và ỉa chảy. Về tiết niệu có thể gây sỏi thận, suy thận. Về máu có thể gây thiếu máu, suy giảm tiểu cầu. Toan chuyển hoá cũng có thể gặp khi dùng ức chế CA đường toàn thân đặc biệt trên những bệnh nhân đang dùng salicylate, đang điều trị đái tháo đường, bệnh thận, bệnh gan hoặc bệnh phổi tắc nghẽn. Thuốc có thể gây hội chứng Stevens-Johnson trên những bệnh nhân dị ứng với sulfonamide.
Dạng thuốc tra mắt có rất ít tác dụng phụ toàn thân nên được chỉ định rộng hơn nhưng tác dụng hạ nhãn áp chỉ đạt khoảng 26%.

6. Thuốc tăng thẩm thấu
Các loại dung dịch ưu trương có tác dụng tăng cường hút nước từ tổ chức làm giảm phù tổ chức có tác dụng hạ nhãn áp tốt trong những trường hợp glôcôm cấp.
Dung dịch Manitol 20% truyền tĩnh mạch 250 ml với tốc độ tối đa
Dung dịch glyxerol uống 50 – 100 ml / ngày
Chống chỉ định dùng thuốc tăng cường thẩm thấu cho những bệnh nhân suy tim, suy thận hoặc trên những cơ địa quá suy kiệt.

7. Các thuốc mới
Ngoài các thuốc hạ nhãn áp đã được đưa vào điều trị glôcôm, ngày nay trên thế giới còn có xu hướng nghiên cứu các loại thuốc có tác dụng tăng cường dinh dưỡng cho thần kinh thị giác, bảo vệ thị thần kinh, liệu pháp gen. Hầu hết còn đang trong giai đoạn thử nghiệm.
Một số thuốc đang dùng điều trị hạ nhãn áp cũng được phát hiện có thêm tác dụng bảo vệ thị thần kinh (brimonidin) và tăng cường tuần hoàn gai thị (betaxolon).

Tóm lại: có rất nhiều thuốc để điều trị bệnh glôcôm. Khi được lựa chọn phương pháp điều trị glôcôm bằng thuốc bệnh nhân cần tuân thủ nghiêm ngặt những chỉ dẫn của thày thuốc, dùng thuốc đúng liều lượng, đúng thời gian. Dùng thuốc đều đặn hàng ngày, duy trì trong một thời gian dài, thậm chí là suốt đời. Đồng thời bệnh nhân phải được theo dõi định kỳ để đánh giá tác dụng điều trị của thuốc và diễn biến của bệnh.