THÁI ĐỘ XỬ TRÍ VỚI BỆNH NHÂN GLOCOM ĐANG MANG THAI
D.Denis; G Touvron
Khoa mắt, Bệnh viện phía Nam, Bệnh viện trường Đại học Y Marseille, Pháp

Người dịch: ThS. BS. Cát Vân Anh, Bệnh viện Mắt TW

Tóm tắt

Điều trị bệnh glôcôm trên những hụ nữ mang thai luôn luôn là vấn đề cần phải cân nhắc của các nhà nhãn khoa. Đây là một vấn đề chưa được nghiên cứu nhiều và cũng có rất ít tài liệu đề cập đến. Các bác sỹ nhãn khoa luôn phải cân nhắc giữa các yếu tố nguy cơ và hiệu quả điều trị đối với bà mẹ cũng như là thai nhi. Ngay cả khi bác sỹ quyết định phải điều trị thì cũng không có một giải pháp nào là hoàn hảo. Tuy nhiên, khi việc phẫu thuật hay làm laser tạo hình vùng bè không thể thực hiện được trước khi quyết định có thai thì chúng ta có thể đưa ra một vài nguyên tắc sau: Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao, giải thích kỹ để bệnh nhân hiểu hoàn cảnh của mình, xác định rõ 3 giai đoạn của thời kỳ mang thai đồng thời khi tra thuốc hạ nhãn áp bệnh nhân cần ấn bịt điểm lệ tránh ảnh hưởng của thuốc đến toàn thân. Cuối cùng, nhóm thuốc ức chế beta và laser tạo hình vùng bè là các giải pháp hữu ích trong điều trị bệnh nhân glôcôm đang mang thai.

Mang thai là tình trạng sinh lý đặc biệt

Điều trị glôcôm trên phụ nữ có thai là rất khó khăn vì rất ít được nghiên cứu, mơ hồ trong phác đồ điều trị và không có gì đảm bảo chắc chắn an toàn.

Phụ nữ mang thai: những điều còn chưa được biết

Trong thời gian mang thai, tất cả các thuốc điều trị dù qua đường toàn thân hay tra tại chỗ đều có thể ảnh hưởng đến thai nhi và người phụ nữ mang thai. Các bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc đánh giá những tác động không mong muốn cũng như các yếu tố nguy cơ tiềm tàng gây dị tật đối với thai nhi của việc điều trị glôcôm trên bệnh nhân có thai.

Vì những lí do nhân đạo và luật pháp thì không được phép làm bất kì thử nghiệm lâm sàng nào trên phụ nữ có thai, điều này cũng giải thích tại sao vấn đề glôcôm và mang thai có rất ít tài liệu đề cập đến cũng như được đưa ra tranh luận.

Số lượng phụ nữ mang thai bị bệnh glôcôm trong dân số không nhiều

Glôcôm thường gặp trên những người lớn tuổi, số lượng bệnh nhân glôcôm mang thai là rất ít, tuy nhiên những bệnh nhân trẻ có glôcôm thường là những hình thái glôcôm nặng bắt buộc phải điều trị: glôcôm bẩm sinh (có kèm theo dị tật bẩm sinh), glôcôm trên người trẻ, glôcôm thứ phát (viêm MBĐ, sau chấn thương).

Ảnh hưởng của quá trình mang thai lên nhãn áp

Ở phụ nữ mang thai bình thường không có bệnh lý tại mắt, người ta nhận thấy có sự giảm dần của nhãn áp trong suốt quá trình mang thai (khoảng 20%). 35% trong số các trường hợp này, sự giảm nhãn áp xảy ra ở tuần thứ 12-18 của thai kỳ. Điều này được giải thích bởi những thay đổi về hormon (Progesterone, Eustrogene, Relaxine) dẫn đến làm tăng lưu thông thủy dịch.

Ở những phụ nữ mang thai có tăng nhãn áp, mức giảm nhãn áp khoảng 24%. 61% những trường hợp này nhãn áp giảm ở giải đoạn từ tuần 24-30 của thai kỳ.

Nhãn áp có thể giảm đột ngột trong thời kì mang thai do đó cần phải đánh giá được chính xác nhãn áp cao ban đầu của bệnh nhân. Một nghiên cứu ở Mỹ năm 2006, trong 57% những trường hợp bệnh nhân mang thai bị glôcôm, nhãn áp và thị trường trong phần lớn các trường hợp là ổn định ngay cả khi giảm liều điều trị. Với một số bệnh nhân khác người ta nhận thấy có sự tăng trở lại của nhãn áp và tổn thương tiếp tục của thị trường ngay cả khi đã tăng liều điều trị.

Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Anh năm 2007 mô tả các khó khăn khi điều trị bệnh nhân glôcôm đang mang thai. Một câu hỏi được gửi đến tất cả các nhà nhãn khoa. Đã có 282 câu trả lời cho 605 câu hỏi được gửi đi trong đó chỉ có 26% những nhà nhãn khoa gặp phải vấn đề này, đây là một tình trạng lâm sàng hiếm gặp. 31% những nhà nhãn khoa được hỏi trả lời là không chắc chắn với chính những giải pháp điều trị mình đưa ra. 45% bác sĩ chỉ định thuốc ức chế beta, 33% chỉ định dùng nhóm prostaglandin.

Những điều trị có thể được đưa ra

Không có một phác đồ điều trị tối ưu nào được đưa ra, tuy nhiên có 2 tổ chức có thể đưa ra cho ta sự lựa chọn:
+ Ở Mỹ: tổ chức FDA đã thiết lập một phân loại đánh giá nguy cơ tiềm tàng đối với bào thai tùy theo những thuốc đã được dùng trong quá trình mang thai. Sự phân loại này bao gồm 5 mức độ (bảng 1). Trong nhãn khoa, đặc biệt là những thuốc điều trị glôcôm thường thuộc hạng B và C.
+ Ở Pháp, trung tâm đánh giá những tác nhân gây dị tật cho bào thai (CRAT) đã ra đời và tồn tại khoảng 30 năm nay, đưa cho chúng ta những thông tin và những lời khuyên về những nguy cơ gây dị tật bẩm sinh hoặc gây nhiễm độc thai nghén của nhiều các tác nhân khác nhau trong quá trình mang thai. Hiệp hội hệ thống các bệnh viện tại Paris cùng với sự giúp đỡ tài chính từ cộng đồng, của ngành công nghiệp dược phẩm cũng đã nghiên cứu đánh giá những nguy cơ, thiết lập phác đồ điều trị và tham gia thúc đẩy sự hiểu biết đối với những bất thường có thể xảy ra trong thời kì mang thai.

Bảng 1. Phân loại của FDA về các yếu tố nguy cơ khi dùng thuốc trong thời kì mang thai
Hạng A Không có nguy cơ đối với bào thai
Hạng B Nghiên cứu trên động vật âm tính nhưng không có nghiên cứu trên phụ nữ có thai
Nghiên cứu trên động vật dương tính nhưng không được khẳng định
Hạng C Nghiên cứu trên động vật dương tính nhưng chưa có nghiên cứu trên người
Sử dụng được trên người và động vật
Hạng D Nguy cơ rõ ràng đối với bào thai
Chỉ sử dụng trong trường hợp cấp cứu khi không có thuốc thay thế
Hạng X Chống chỉ định tuyệt đối

Nhóm thuốc ức chế beta

Nhóm thuốc này thuộc hạng C trong phân loại của FDA. Nghiên cứu trên chuột với liều cao Timolol dùng đường TM có thể làm muộn quá trình hình thành xương. Tuy nhiên, kết quả này không đúng khi sử dụng thuốc qua đường tra tại mắt. Theo CRAT không có những nghiên cứu sử dụng thuốc Carteolol và Timolol trên phụ nữ có thai, nhưng cũng không gặp một bất thường nào. Không có các dị tật bẩm sinh khi thử nghiệm trên động vật.

Nhóm thuốc này đã được biết đến và được sử dụng trên lâm sàng từ lâu đặc biệt trong lĩnh vực sản khoa điều trị những trường hợp nhiễm độc thai nghén. Lý tưởng nhất là lựa chọn những loại gel tra mắt đặc biệt giải phóng từ từ và tác dụng ít đối với toàn thân. Nếu có thể được thì nên dừng điều trị trước khi sinh vì thuốc ức chế beta làm giảm co thắt tử cung và có các biến chứng cho thai nhi như nhịp chậm hoặc hạ đường huyết. Nếu thuốc không được dừng trước sinh thì phải có chế độ theo dõi chặt trẻ sơ sinh.

Nhóm Prostaglandin

Nhóm thuốc này thuộc hạng C theo phân loại của FDA. Biến chứng chính của thuốc là gây sảy thai hoặc sinh non. Theo CRAT thì không có những nghiên cứu trên phụ nữ có thai nhưng cũng không có bất thường nào được ghi nhận. Dùng trên động vật liều cao đường tĩnh mạch thuốc Bimatoprost và Latanoprost thì không thấy gây dị tật bẩm sinh nhưng lại gây sảy thai. Thuốc Travatoprost dùng trên động vật liều cao đường tĩnh mạch cũng dẫn tới sảy thai và các bất thường về xương, não úng thủy. Những kết quả này thì không gặp khi sử dụng thuốc theo đường tra mắt tại chỗ.

Theo CRAT, nhóm Prostaglandin có thể được sử dụng trong một vài giai đoạn của thai kì. Trong trường hợp có những bất thường về co thắt tử cung thì cần phải đánh giá lại thuốc điều trị.

Một nghiên cứu ở Ý được thực hiện năm 2004 trên một lượng rất nhỏ 11 bệnh nhân, người ta cũng gặp trường hợp bị sảy thai do dùng thuốc nhưng không có bất thường bẩm sinh nào.

Nhóm ức chế men Anhydrase carbonic

Nhóm thuốc này thuộc hạng C theo phân loại của FDA.

Theo CRAT, thuốc Dorzolamide hoặc Brinzolamide chưa được nghiên cứu trên phụ nữ có thai nhưng cũng chưa có bất thường gì được đề cập đến. Thuốc Dorzolamide dùng trên thỏ đường uống liều cao gây toan chuyển hóa và bất thường về cột sống. Kết quả này không gặp khi sử dụng đường tra tại mắt. Thuốc Dorzolamide có thể sử dụng trong một vài giai đoạn của thai kì. Thuốc Brinzolamide không gây dị tật bẩm sinh trên động vật và cũng có thể được sử dụng trong một vài giai đoạn của thai kì. Tuy nhiên, theo FDA nhóm thuốc này dùng liều cao đường uống trên thỏ gây ngộ độc ở thỏ mẹ và dẫn đến những biến đổi ở bào thai như bất thường về hộp sọ. Kết quả này không gặp khi sử dụng thuốc tra mắt tại chỗ.

Trong Vidal nhóm Dorzolamide và Brinzolamide bị chống chỉ định do có nguy cơ gây biến dạng cột sống.

Nhóm Alpha 2 giao cảm

Brimonidine không gây dị tật bẩm sinh trên chuột, thuộc hạng B và Apraclonidine thuộc hạng C theo phân loại của FDA.

Theo CRAT, Apraclonidine không được nghiên cứu. Brimonidine chưa có nghiên cứu trên phụ nữ có thai và cũng chưa có bất thường nào được phát hiện. Brimonidine có thể sử dụng được trong một số giai đoạn của thai kì, và gần như không có nguy cơ bị dị tật bẩm sinh nào. Tuy nhiên cần chú ý đây không phải là lựa chọn đầu tiên để điều trị. Người ta khuyến cáo nên dừng điều trị trước khi sinh do các nguy cơ làm ức chế hệ thống thần kinh trung ương và rối loạn hô hấp ở trẻ sơ sinh.

Trong Vidal không khuyến cáo sử dụng Brimonidine.

Laser tạo hình vùng bè

Không có tài liệu nào được công bố sử dụng laser tạo hình vùng bè điều trị glôcôm trên bệnh nhân có thai. Tuy nhiên phương pháp này rất có hiệu quả không chỉ được sử dụng trước khi bệnh nhân có ý định mang thai mà ngay cả trong thời kì mang thai tùy theo hình thái cũng như mức độ bệnh glôcôm. Cần chú ý chống chỉ định sử dụng thuốc chống viêm non-steroid trong 3 tháng cuối của thai kì do có nguy cơ co thắt một phần hoặc toàn bộ ống động mạch và tổn thương chức năng thận. Sử dụng thuốc chống viêm dưới dạng tra mắt không có chống chỉ định nhưng không thể đảm bảo thuốc không ngấm vào toàn thân ?

Phẫu thuật lỗ rò

Có nhiều vấn đề được đặt ra khi chỉ định phẫu thuật, đặc biệt là những biến chứng liên quan đến gây mê. Những thuốc gây mê đi qua hàng rào nhau thai, chuyển hóa chậm nên gây ra những tổn thương cho bào thai. Cần phải tránh những biến chứng tụt huyết áp và giảm tưới máu nhau thai.

Thuốc chống chuyển hóa chống chỉ định sử dụng

Phẫu thuật chỉ được sử dụng trong những trường hợp đặc biệt không còn phương pháp nào khác.

Những điểm lưu ý quan trọng

Tất cả những thông tin được nêu ra ở trên chỉ góp phần đưa thông tin và việc lựa chọn sử dụng phương điều trị nào tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Trong tất cả các trường hợp chúng ta cần tôn trọng những nguyên tắc sau:

- Nếu có thể chủ động phẫu thuật hoặc làm laser tạo hình vùng bè trước khi có ý định mang thai tùy theo hình thái và mức độ nặng của glôcôm

- Nếu nhãn áp trong giới hạn bình thường cần tránh điều trị thuốc trong giai đoạn 3-8 tuần đầu của thai kì

- Theo dõi chặt, giải thích kĩ cho bệnh nhân để có sự hợp tác điều trị

- Cần phải xác định chính xác 3 giai đoạn của thời kì thai nghén

- Trong trường hợp phải sử dụng thuốc tra cần hạn chế thuốc vào đường toàn thân bằng cách ấn bịt điểm lệ khi nhỏ thuốc

Kết luận

Không có phác đồ điều trị chính xác. Những thông tin được đưa ra nhằm hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra, cho phép bác sĩ nhãn khoa lựa chọn cân nhắc giữa lợi ích và các yếu tố nguy cơ. Chúng ta có thể lợi dụng việc hạ nhãn áp sinh lý trong thời gian mang thai để giảm liều điều trị thuốc. Nếu có thể nên làm phẫu thuật hoặc laser tạo hình vùng bè trước khi có ý định mang thai sau đó theo dõi sát trong thời gian mang thai. Thực tế chỉ có nhóm thuốc ức chế beta là có thể sử dụng trong điều trị glôcôm ở bệnh nhân có thai. Laser tạo hình vùng bè được thực hiện trong 6 tháng đầu của thai kì đem lại hiệu quả đáng kể.