Results 1 to 1 of 1

Thread: đánh giá thị thần kinh (ttk) trong bệnh glôcôm

  1. #1
    Street Singer's Avatar
    Street Singer is offline Sinh viên Y4 HMU English Club
    Giấy phép số
    NT-52
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    108
    Cám ơn
    13
    Được cám ơn
    48/29
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default đánh giá thị thần kinh (ttk) trong bệnh glôcôm

    Bài giảng của Bệnh viện Mắt Trung ương

    1.Nhắc lại cấu trúc giải phẫu:

    Gai thị là nơi tập trung sợi trục của 1 triệu – 1,2 triệu tế bào hạch võng mạc. Đây là các sợi trục không có myeline. Các sợi phía mũi đi trực tiếp vào phần thần kinh phía mũi, các sợi phía ngoài vùng hoàng điểm chạy theo hướng vòng cung (trên và dưới) đi vào phần viền thần kinh phía trên và dưới, còn các sợi vùng hoàng điểm sẽ chạy thẳng và phần thần kinh phía thái dương tạo thành bó gai thị - hoàng điểm
    Khi tập trung vào TTK tổ chức liên kết và thần kinh đệm sẽ nâng đỡ và chia các sợi trục thành các bó nhỏ (400 – 500 bó). Các bó ở trung tâm xuất phát từ các tế bào nằm quanh gai, ngược lại các bó xuất phát từ ngoại biên lại nằm sát ra ngoại vi (sát ống củng mạc).
    Các tổ chức liên kết và mô thần kinh đệm xắp sếp thành các lớp (10-15 lớp) và có các lỗ thủng nhỏ để cho các bó sợi trục đi qua, chính vì vậy được gọi là các lá sàng. Số lượng lỗ thủng tương ứng với số lượng các bó sợi trục (400 – 500 lỗ).
    - Mạch máu nuôi dưỡng:
    o Lớp sợi thần kinh: động mạch trung tâm võng mạc
    o Phần trước và tại lá sàng: động mạch mi ngắn sau
    o Phần sau lá sàng: cả 2 hệ thống trên

    2. Gai thị bình thường:
    - Gai thị bình thường có hình tròn hoặc hình oval đứng. Đường kính dọc thay đổi từ 0.95 – 2.9 mm (trung bình 1.85 – 1.95 mm). Đường kính ngang thay đổi từ 0.9 – 2.6 mm (trung bình 1.7 – 1.8 mm).
    - (1) Lõm gai có hình oval ngang. Tỷ lệ lõm / đĩa thay đổi từ 0.2 – 0.7 (chiếm 95% dân số bình thường), phụ thuộc kích thước của gai thị (số lượng sợi trục không thay đổi, khi diện tích của đĩa thị thay đổi sẽ dẫn đến diện tích của lõm gai thay đổi). Tuy nhiên lõm / đĩa thường rất tương xứng giữa 2 mắt. Chỉ có 1% dân số bình thường có bất tương xứng lõm / đĩa giữa 2 mắt ≥ 0.2, 7% có bất tương xứng ≥ 0.1.
    - Các thay đổi theo tuổi:
    o Lõm gai tăng dần: hàng năm người bình thường mất khoảng 5 500 sợi trục. Lõm gai trung bình ở độ tuỏi 20-30 là 0.179 ± 0.02 tương ứng với lõm gai trung bình ở độ tuổi 70 là 0.238 ± 0.02.
    o Bạc mầu tăng dần:
    - (2) Vùng cạnh gai: có vùng thoái hoá BMST hay gặp ở phía thái dương (Đặc biệt ở những mắt cận thị). Chia 2 vùng:
    o Vùng a: teo 1 phần BMST
    o Vùng b: teo toàn bộ BMST. Lộ củng mạc trần phía dưới
    - (3)Viền thần kinh: Bình thường có mầu hồng-vàng, độ dầy thay đổi tuỳ từng vùng: dầy nhất ở phía dưới, sau đó là phía trên, phía mũi và mỏng nhất là phía thái dương (luật I-S-N-T)
    - (4) Độ dốc của lõm đĩa: bình thường lõm đĩa dốc từ ngoại vi vào trung tâm. Trong bệnh lý Glôcôm lõm đĩa khoét sâu vào viền thần kinh (hình đĩa – saucerization) tạo ra hình ảnh mạch máu gập góc hình lưỡi lê.

    3. Các phương pháp khám và ghi nhận tổn thương:
    3.1. Khám bằng máy soi đáy mắt trực tiếp:
    · Máy soi đáy mắt trực tiếp tiện nhẹ, dễ mang đi mang lại, dễ sử dụng. Hình ảnh soi trên máy soi trực tiếp là hình thuận, có độ phóng đại gấp 15 lần. Máy rất tiện lợi cho việc khám sàng lọc trong cộng đồng, trong điều kiện không nhỏ giãn đồng tử. Khi soi có thể phát hiện được những tổn thương lớn như xuất huyết, lõm đĩa rộng ra. Ngoài ra khi giữ khoảng cách 17 mm trước giác mạc, sử dụng vòng ánh sáng nhỏ (tương ứng với 1,5 mm trên đáy mắt) có thể giúp chúng ta ước lượng được đường kính của đĩa thị.
    · Nhược điểm: hạn chế khi có đục TTT và hình ảnh là hình ảnh 2 chiều không cho phép đánh giá những tổn thương kín đáo như thay đổi độ dốc của lõm đĩa hay tổn hại của lớp sợi TK
    3.2. Khám trên đèn khe SHV:
    · Khám TTK trên đèn khe SHV kết hợp với các loại kính lúp soi đáy mắt 78D, 90D hoặc kính soi góc Goldmann, Zeiss cho phép đánh giá chính xác hơn các tổn hại hình thái của TTK. Kính soi góc Goldmann cho hình ảnh nổi, thuận chiều lý tưởng, tuy nhiên cần sử dụng thuốc tê và dịch nhầy soi góc. Kính 78 D cho độ phóng đại tốt hơn tuy nhiên kính 90 D cho trường nhìn rộng hơn và dễ sử dụng hơn khi không nhỏ giãn đồng tử.
    · Độ phóng đại kích thước của ảnh so với vật qua các loại kính khác nhau: kính Goldmann: 1.14 – 1.27; kính 90 D: 1.33 – 1.39.
    3.3. Các phương pháp ghi nhận tổn thương trên lâm sàng
    · Ước lượng tỷ lệ lõm/đĩa: tỷ lệ lõm /đĩa trung bình ngang và dọc lần lượt là: 0.5 và 0.42. Tỷ lệ lõm/đĩa dọc có tính đặc hiệu cho bệnh Glôcôm hơn. Tuy nhiên ước lượng lõm/đĩa có rất nhiều hạn chế trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân Glôcôm do các lý do sau: thứ nhất, lõm/đĩa rất thay đổi trong quần thể, và phụ thuộc nhiều vào kích thước gai thị (giới hạn bình thường từ 0.2-0.7). Hơn nữa, tỷ lệ lõm/đĩa cho rất ít thông tin: nó không bao hàm các thông tin về lớp sợi TK, khuyết viền TK, độ dốc...Cuối cùng, ước lượng tỷ lệ lõm/đĩa thay đổi từ lần khám này qua lần khác, từ người khám này qua người khám khác.
    · Vẽ hình: có tác dụng cung cấp thông tin tốt. Các thông tin có thể ghi nhận trên hình vẽ như: hình dạng viền TK, khuyết, mỏng viền TK, độ dốc của lõm đĩa, xuất huyết, các biến đổi của mạch máu, lá sàng, hố gai thị...
    3.4. Các phuơng pháp hỗ trợ ghi nhận hình ảnh khác:
    · Chụp ảnh gai thị: Cho phép ghi lại lâu dài các thông tin. Chụp ảnh nổi hoặc chụp ảnh thường đều có tác dụng tốt trong việc chẩn đoán sớm và theo dõi bệnh nhân Glôcôm (tốt hơn vẽ hình). Tuy nhiên chụp ảnh thường kém nhậy hơn đối với các tổn thương thầm kín của viền TK và mạch máu. Chụp ảnh nổi có thể dựa trên nguyên lý “đồng thời” (dùng lăng kính để phân tách hình ảnh) hoặc “không đồng thời” (cho bệnh nhân thay đổi điểm định thị hoặc xoay ống kính chụp). Đánh giá hình ảnh mầu nổi của đĩa thị được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh Glôcôm
    · Khám nghiệm định lượng (OCT, GDx): Đem lại rất nhiều thông tin và các đánh giá có tính chất định lượng của đĩa thị (Sẽ được nói đến chi tiết ở bài các khám nghiệm trong Glôcôm)

    Triệu chứng học đĩa thị trong bệnh Glôcôm: Tổn thương chia làm 4 nhóm triệu chứng chính

    1.Tổn hại viền TK – lõm đĩa
    § Khuyết viền thần kinh: đó là các tổn hại khu trú của viền thần kinh tạo thành 1 khuyết hình chêm. Khuyết hình chêm ở giai đoạn mới có thể đi kèm với xuất huyết đĩa thị tương ứng và tổn hại bó sợi TK tương ứng
    § Lõm gai rộng ra đồng tâm: Đây là biểu hiện tổn hại toả lan của sợi trục và các tế bào hạch. Lõm gai theo chiều dọc (bình thường lõm gai có hình oval ngang) sau đó rộng dần đồng tâm. Tuỳ theo độ rộng của lõm gai và các tổn hại của thị trường tương ứng mà người ta có thể gọi tổn hại của bệnh lý ở giai đoạn sớm (early), giai đoạn tiến triển (advanced) hoặc giai đoạn cuối (end stage). Hình ảnh dưới đây minh hoạ các giai đoạn này
    § Lộ các lỗ của lá sàng: Tổn hại của đầu TTK trong bệnh Glôcôm bao giờ cũng bao gồm 2 thành tố: sự mỏng đi của lớp sợi thần kinh (tương ứng với quá trình chết của các tế bào hạch) và tổn hại của mô liên kết ở đầu TTK dẫn đến quá trình võng sâu ra sau của lá sàng dẫn đến lõm gai sâu xuống và rộng ra. Do vậy khi có lõm gai sâu xuống và rộng ra đồng nghĩa với việc mất tương xứng giữa nhãn áp và độ chịu đàn hối của các lá sàng. Khi các sợi trục và các mô liên kết bị tổn hại sẽ dẫn đến làm lộ ra các lỗ ở lá sàng và dấu hiệu này có thể thấy rõ trên lâm sàng và các khám nghiệm cận lâm sàng
    § Bất tương xứng lõm đĩa 2 bên: Ở người bình thường lõm đĩa thường tương đồng 2 bên. Chính vì vậy, nếu có xự bất tương xứng lõm/đĩa > 0.2 giữa 2 mắt phải cảnh giác bệnh Glôcôm.
    § Biến đổi độ dốc của lõm đĩa và bất tương xứng giữa lõm/đĩa và bạc mầu viền TK

    2.Nhóm dấu hiệu mạch máu
    § Loại mạch máu ra khỏi lòng lõm đĩa: Cùng với tổn hại của các bó sợi trục các mạch máu cũng thay đổi hướng đi tương ứng. Dấu hiệu “loại mạch máu ra khỏi lòng lõm đĩa” chỉ sự uốn lượn của mạch máu theo bờ cong của lõm đĩa phía trên hoặc dưói. Tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu, nó có thể xuất hiện ở một số mắt bình thường. Khi đánh giá cần so sánh kỹ với các ảnh tư liệu trước đó.
    § Mạch máu gấp khúc hình lưỡi lê (bayonetting): là biến đổi đường đi của mạch máu do sự biến đổi độ dốc của lõm đĩa (lõm đĩa khoét sâu vào viền thần kinh)
    Hình 14: Mạch máu gấp khúc hình lưỡi lê
    §Mạch máu dạt phía mũi: đây là một dấu hiệu khá điển hình của bệnh Glôcôm, thường đi kèm với dấu hiệu mạch máu gập hình lưỡi lê

    3.Xuất huyết đĩa thị: thường là các xuất huyết bề mặt có hình ngọn lửa do nằm theo các sợi trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưói. Xuất huyết hay gặp ở bệnh nhân Glôcôm nhãn áp không cao và thường xuất hiện trước khuyết viền TK và tổn hại dạng bó lớp sợi TK. Tuy nhiên cần lưu ý rằng một số bệnh lý khác có thể gây xuất huyết này như cao HA, bệnh TTK thiếu máu, ĐTĐ. Đôi khi cần phân biệt 1 xuất huyết ngọn lửa với 1 mạch máu: mạch máu bao giờ cũng có điểm xuất phát và kết nối còn xuất huyết thì không.

    4.Teo quanh gai: Teo quanh gai là biểu hiện xắp sếp không thẳng hàng của võng mạc TK cảm thụ, lớp BMST, hắc mạc và củng mạc. Một nghiên cứu so sánh cho thấy 74% mắt có tổn hại TK có tiến triển của teo quanh gai so với 14% ở nhóm chứng. Teo quanh gai cũng hay gặp ở các bệnh nhân Glôcôm NA không cao (64%) hơn là bệnh nhân glôcôm nhãn áp cao (34%). Tuy nhiên cũng cần phải nói rằng teo quanh gai có hình thái và vị trí rất thay đổi trong quần thể và teo quanh gai hay gặp ở những người cận thị bình thường tạo thành liềm cận thị phía thái dương. Chính vì vậy khi gặp teo quanh gai ở những vị trí khác (mũi, trên hoặc dưới) có kết hợp với các tổn thương khác như xuất huyết, tổn hại khuyết viền TK hay bó sợi trục thì dấu hiệu mới có giá trị chẩn đoán

    Các “trường hợp đặc biệt” khi thăm khám đầu TTK

    Kích thước gai thị: lõm/đĩa phụ thuộc rất nhiều vào kích thước gai thị. Số lượng sợi trục như đã nói ở trên thay đổi từ 1 triệu – 1.2 triệu, do vậy khi thoát qua lỗ củng mạc (để tạo thành TTK) nếu lỗ rộng sẽ để lại lõm gai rộng (phần không có sợi trục) và ngược lại. Chính vì vậy nếu đường kính gai thị < 1 mm thì thường không có lõm đĩa (C/D=0) và ở những mắt này (thường là mắt viễn thị) nếu có lõm gai là bệnh lý. Ngược lại nếu gai thị có kích thước lớn (>2.2 mm) thì lõm đĩa cũng tăng lên có thể đến 0.7. Khi đó luật ISNT sẽ có vai trò quan trọng hơn trong chẩn đoán và theo dõi bệnh Glôcôm
    Lõm gai sinh lý rộng: Trong những trường hợp này cần phải đo ĐK đĩa thị và áp dụng luật ISNT. Ngoài ra cần kết hợp với kết quả của các khám nghiệm khác như các dấu hiệu khác của TTK, NA, thị trường và đặc biệt là theo dõi tiến triến theo thời gian
    2.5.1. Teo gai do các bệnh lý khác: Teo gai trong các bệnh lý khác như do thiếu máu cấp tính, chèn ép, do nhiễm độc thường chỉ gây tổn hại lưới mao mạch đầu TTK, làm mỏng lớp sợi TK chứ ít gây biến đổi nặng nề các cấu trúc của lá sàng như trong bệnh Glôcôm. Chính vì vậy gai thị thường bạc mầu, mất sợi TK nhưng lõm gai không rộng ra. Ngay cả khi có sự bất tương xứng giữa lõm/đĩa và độ bạc mầu của viền TK cũng cần phải chú ý đến các bệnh lý TTK khác ngoài bệnh Glôcôm
    2.5.2. Gai thị nghiêng: Gai thị bình thường đi ra khỏi nhãn cầu theo hướng gần vuông góc, tuy nhiên ở một số mắt hướng đi này bị nghiêng và kèm theo là thiểu sản viền thần kinh ở phía thái dương dưói tương ứng là tổn hại thị trường dạng ¼ manh trên.
    Gai thị trên mắt cận thị: có 3 khó khăn khi thăm khám gai thị ở những mắt này: gai thị có kích thước to, gai thị có thể nghiêng và liềm cận thị. Ngoài ra các khám thị trường ở những mắt cận thị cũng có thể có những tổn hại khó phân định là do bệnh Glôcôm hay do cận thị
    Hố gai thị: là dị dạng bẩm sinh, có thể kèm theo tổn hại thị trường tương ứng và tổn thương võng mạc và hoàng điểm kèm theo.
    Khuyết gai thị: Đôi khi có thể nhầm với lõm đĩa Glôcôm giai đoạn cuối. Phân biệt bằng các đặc điểm sau: Khuyết thường nằm ở phía dưới, không tiến triển và có thể kèm theo khuyết hắc – võng mạc
    Drusen gai thị: gây tổn hại thị trường giống bệnh Glôcôm

    Các phương pháp chẩn đoán gai thị bằng hình ảnh

    C
    hụp ảnh đĩa thị giác: chụp ảnh đĩa thị giác bao gồm chụp ảnh màu và chụp ảnh đãi thị giác hình nổi: phương pháp này cho thấy rõ được đĩa thị giác, cho phép đánh giá chi tiết đĩa thị giác như tỉ lệ lõm/đĩa, màu sắc đĩa thị giác, viền thần kinh thị giác, vị trí mạch máu, xuất huyết cạnh đĩa thị…. Chụp ảnh đĩa thị giác hình nổi còn cho thấy được độ sâu của lõm đĩa thị giác.
    Chụp ảnh đĩa thị còn cho phép lưu lại hình ảnh của đĩa thị giác và so sánh giữa các lần khám bệnh. Phương pháp này rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm và theo dõi sự tiến triển của bệnh
    Nhược điểm: các môi trường trong suốt của mắt phải tốt, đồng tử phải giãn, máy móc đắt tiền.

    Chụp OCT đĩa thị giác:
    là phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh cắt ngang qua đĩa thị giác và võng mạc sử dụng ánh sáng có bước song 840nm cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn nhiều so với hình ảnh siêu âm (8 - 10µm). đo chiều dầy lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị là 1 ưu điểm lớn của OCT trong chẩn đoán cũng như theo dõi sự tiến triển của bệnh glocom. Do việc xác định những thay đổi gai thị khi khám lâm sàng mang tính chủ quan, chụp ảnh gai thị rất khách quan, tuy nhiên cũng khó phát hiện những tổn thương nhỏ của đĩa thị. Đo thị trường phụ thuộc nhiều vào sự hợp tác của bệnh nhân và những tổn hại thị trường của những bệnh khác không phải do bệnh glocom. Hơn nữa, tổn hại lớp sợi thần kinh trong bệnh glocom xảy ra trước tổn hại đĩa thị và thị trường. OCT cho phép cắt dọc qua đĩa thị cho các thông tin hình ảnh 3 chiều về đĩa thị. Phần mềm trong OCT cho phép phân tích chiều dầy lớp sợi thần kinh theo từng góc phần tư hoặc chi tiết hơn nữa là từng múi giờ của đĩa thị, so sánh kết quả của các lần khám nghiệm khác nhau để đánh giá sự tiến triển của bệnh glocom. OCT không chỉ đánh giá lớp sợi TK quanh đĩa thị mà còn phân tích đĩa thị 1 cách toàn diện , khách quan về các thay đổi của đĩa thị trong bệnh glocom.
    Nhược điểm: các môi trường trong suốt của mắt phải tốt, máy móc đắt tiền.

    Ngoài ra còn 1 số các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác đánh giá đĩa thị giác như chụp căt lớp bằng laser phân cực cung cấp những thông tin về đĩa thị giác và vùng quanh đĩa thị, sử dụng laser diod bước sóng 670 nm
    Last edited by Street Singer; 30-07-15 at 23:09.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Bài giảng] Gây mê hồi sức trong phẫu thuật thần kinh
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 6
    Last Post: 21-11-17, 16:41
  2. [Tổng quan] Thuyên tắc khí trong phẫu thuật thần kinh
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 22-05-17, 14:11
  3. [Tổng quan] Kiểm soát tăng huyết áp trong cấp cứu thần kinh
    By mdlelan in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 07-07-16, 21:50
  4. Bệnh nhân: 14
    Last Post: 15-07-15, 15:39
  5. [Tổng quan] THE LANCET Tiếp cận xử trí trong THẦN KINH HỌC
    By MedBook in forum ĐIỂM SÁCH
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 09-02-15, 15:04

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •