SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TIÊN PHÁT

Lược dịch bài viết trên UpToDate của BS. Bruce A Runyon
Người dịch: Nguyễn Quốc Thái

Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (VPMNKTP) là nhiễm trùng dịch cổ trướng mà không có bằng chứng nguồn nhiễm trong ổ bụng có thể điều trị được bằng ngoại khoa (ví dụ như thủng ruột) [1]. Sự có mặt của nhiễm trùng được chứng tỏ bằng kết quả cấy vi khuẩn dịch cổ trướng dương tính và tăng số lượng bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng (≥ 250 tế bào/mm3). Khái niệm này được đưa ra từ năm 1964, tiếng Anh là “spontaneous bacterial peritonitis”, trong đó “spontaneous” (tự nhiên, tự phát) hàm nghĩa bệnh sinh nhiễm trùng còn chưa rõ [1] nhưng cho đến nay chúng ta đã có những hiểu biết nhất định về quá trình “tự nhiên” này [2].

1. Vi sinh học và đường vào của vi khuẩn trong dịch cổ trướng

- Sự rối loạn hệ vi khuẩn của ruột: phát triển quá mức và phát tán ra ngoài ruột của một mầm bệnh nhất định, hay gặp nhất là Escherichia coli [3,4].

- Xơ gan có xu hướng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện vi khuẩn phát triển quá mức có lẽ do:
+ Thay đổi nhu động ruột non [5]
+ Giảm toan do dùng thuốc ức chế bơm proton [6-8]
+ Tăng tính thấm của ruột [9]

- Một nghiên cứu so sánh nhu động ruột non và sự phát triển quá mức của vi khuẩn ở 20 bệnh nhân xơ gan có tiền sử VPMNKTP với 20 bệnh nhân xơ gan không có tiền sử VPMNKTP [10]. Tỉ lệ vi khuẩn phát triển quá mức ở bệnh nhân có tiền sử VPMNKTP cao hơn (70% so với 20%), đồng thời những bệnh nhân này cũng có rối loạn nhu động ruột non nặng hơn. Tuy nhiên một nghiên cứu khác không thấy liên quan giữa vi khuẩn phát triển quá mức với VPMNKTP [6].

- Cho dù số lượng ít hay nhiều, vi khuẩn trong lòng ruột có thể đi qua thành ruột và sống quần cư tại hạch mạc treo, gọi là hiện tượng chuyển vị (translocation) và đã được chứng minh trên mô hình động vật [3,4].

- Vi khuẩn xuất hiện trong dịch cổ trướng khi mạch bạch huyết chứa bạch huyết nhiễm vi khuẩn bị vỡ do lưu lượng cao và áp lực lớn trong tăng áp tĩnh mạch cửa [11]. Vi khuẩn từ hạch mạc treo có thể vào tuần hoàn hệ thống, qua gan, qua bao Glisson vào dịch cổ trướng.

- Một số nghiên cứu đã chứng minh sự chuyển vị của vi khuẩn gia tăng ở bệnh nhân xơ gan tiến triển [12, 13]. Ví dụ như một nghiên cứu lấy hạch mạc treo của 101 bệnh nhân xơ gan và 35 người chứng không xơ gan [13] rồi cấy tìm vi khuẩn. Ở người chứng chỉ có 8,6% cấy mọc vi khuẩn đường ruột, trong khi ở người xơ gan Child A là 3,4%, Child B là 8,1%, còn Child C là 30,8%. Khử nhiễm ruột chọn lọc làm giảm tỉ lệ cấy dương tính xuống bằng với người không xơ gan.

- Các nghiên cứu khác đã cho thấy bằng chứng phân tử của sự chuyển vị vi khuẩn và sự chuyển vị này xảy ra trước VPMNKTP trên lâm sàng [14, 15]. Bệnh nhân xơ gan cổ trướng có ADN vi khuẩn trong huyết thanh và dịch cổ trướng ngay cả khi không cấy ra được mầm bệnh [16]. Mức độ chuyển vị thấp của vi khuẩn nguyên vẹn hoặc các mảnh vi khuẩn có thể dẫn đến hoạt hóa yếu tố hoại tử khối u (TNF), lí giải cho việc quan sát thấy nồng độ TNF ở người sau này sẽ bị VPMNKTP cao hơn so với người chứng [17]. Sự có mặt của ADN vi khuẩn trong huyết thanh và dịch cổ trướng là yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan [18]. Thuốc ức chế bơm proton làm tăng sự chuyển vị vi khuẩn trên mô hình động vật VPMNKTP và cũng làm tăng nguy cơ VPMNKTP ở người [7,8].

- Vi khuẩn gây VPMNKTP cũng có thể bắt nguồn từ các vị trí khác ngoài ruột:
+ Nhiễm trùng tiết niệu [19]
+ Nhiễm trùng phế cầu [11]
+ Viêm mô tế bào, viêm họng, nhiễm trùng răng.

2. Sự phòng vệ của vật chủ

- Ngay khi vi khuẩn vào trong dịch cổ trướng đã diễn ra sự đấu tranh giữa độc lực của vi khuẩn và đề kháng nhiễm trùng của vật chủ.

- Những vi khuẩn gây VPMNKTP thường đề kháng huyết thanh, tức là huyết thanh đơn thuần không tiêu diệt được mà phải cần có thực bào chức năng [20]. Bổ thể và/hoặc globulin “opsonin hóa” giúp thực bào dễ phát hiện và tiêu diệt [20].

- Đại thực bào tại chỗ là tuyến phòng vệ đầu tiên trong khoang phúc mạc [21]. Nếu những thực bào này không loại trừ được mầm bệnh thì bổ thể được hoạt hóa và các cytokin được giải phóng. Bạch cầu đa nhân vào phúc mạc tìm và tiêu diệt mầm bệnh xâm nhập. Nếu nồng độ bổ thể không đủ hoặc bạch cầu đa nhân bị rối loạn chức năng thì có thể không khống chế được mầm bệnh quần cư và có thể xảy ra nhiễm trùng nặng nguy cơ tử vong.

- Xơ gan là một trong những suy giảm miễn dịch mắc phải, tạo môi trường thuận lợi để kéo dài nhiễm trùng phúc mạc [22]:
+ Thiếu hụt bổ thể huyết thanh khá phổ biến ở bệnh nhân có bệnh gan đủ nặng để sinh cổ trướng [23]. Hơn nữa, dịch cổ trướng thường loãng gấp 5-10 lần huyết thanh nên nồng độ bổ thể dịch cổ trướng có thể tụt xuống thấp ngang với nồng độ huyết thanh của bệnh nhân thiếu hụt bổ thể bẩm sinh [23,24].
+ Chức năng thực bào động (ví dụ như bạch cầu đa nhân) và tĩnh (ví dụ như tế bào Kupffer) giảm ở bệnh nhân có bệnh gan tiến triển [25-27].

3. Các yếu tố nguy cơ

- Đa số bệnh nhân VPMNKTP có xơ gan tiến triển [1]. Các yếu tố nguy cơ khác (phần lớn liên quan xơ gan) là [23, 28-31]:
+ Nồng độ protein toàn phần dịch cổ trướng < 10 g/L
+ Có các đợt VPMNKTP từ trước
+ Nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh trên 42,75 μmol/L
+ Chảy máu phình tĩnh mạch
+ Suy dinh dưỡng [12]
+ Dùng thuốc ức chế bơm proton [7,32]

- Kết hợp một số biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm cũng liên quan gia tăng nguy cơ VPMNKTP [33]:
+ Protein toàn phần dịch cổ trướng < 15 g/L và
+ Điểm Child-Pugh ≥ 9 với bilirubin huyết thanh ≥ 51,3 μmol/L hoặc
+ Creatinin máu ≥ 106 μmol/L, urê máu ≥ 8,9 mmol/L hoặc Na máu ≤ 130 mEq/L

Những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn kết hợp trên đây thì cần xem xét cho kháng sinh dự phòng.
Cổ trướng liên quan bệnh ác tính và cổ trướng do tim cũng có thể bị nhiễm trùng nhưng hiếm gặp [34,35]. Khi ung thư biểu mô phúc mạc có VPMNKTP, mầm bệnh lạ và có độc lực tương đối, chẳng hạn như Salmonella [36]. Cổ trướng thận hư cũng có thể bị nhiễm trùng tiên phát [37].

Những điểm chính

  • Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (VPMNKTP) là nhiễm trùng dịch cổ trướng mà không có bằng chứng nguồn nhiễm trong ổ bụng có thể điều trị được bằng ngoại khoa
  • Sự phát triển quá mức và chuyển vị vi khuẩn trên nền suy giảm chức năng miễn dịch trong xơ gan tiến triển đóng vai trò bệnh sinh quan trọng.
  • Đa số bệnh nhân VPMNKTP có xơ gan tiến triển nhưng đã xác định được những yếu tố nguy cơ khác của VPMNKTP.

Tài liệu tham khảo

1.CONN HO. SPONTANEOUS PERITONITIS AND BACTEREMIA IN LAENNEC'S CIRRHOSIS CAUSED BY ENTERIC ORGANISMS. A RELATIVELY COMMON BUT RARELY RECOGNIZED SYNDROME. Ann Intern Med 1964; 60:568.
2.Sheer TA, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Dig Dis 2005; 23:39.
3.Guarner C, Runyon BA, Young S, et al. Intestinal bacterial overgrowth and bacterial translocation in cirrhotic rats with ascites. J Hepatol 1997; 26:1372.
4.Runyon BA, Squier S, Borzio M. Translocation of gut bacteria in rats with cirrhosis to mesenteric lymph nodes partially explains the pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol 1994; 21:792.
5.Madrid AM, Cumsille F, Defilippi C. Altered small bowel motility in patients with liver cirrhosis depends on severity of liver disease. Dig Dis Sci 1997; 42:738.
6.Bauer TM, Steinbrückner B, Brinkmann FE, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis: prevalence and relation with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2001; 96:2962.
7.Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM, et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am J Gastroenterol 2009; 104:1130.
8.Sanchez E, Soriano G, Mirelis B. Effect of long-term inhibition of acid gastric secretion on gastric pH and on bacterial translocation in cirrhotic rats (abstract). Hepatology 2007; 46 Suppl:604A.
9.Scarpellini E, Valenza V, Gabrielli M, et al. Intestinal permeability in cirrhotic patients with and without spontaneous bacterial peritonitis: is the ring closed? Am J Gastroenterol 2010; 105:323.
10.Chang CS, Chen GH, Lien HC, Yeh HZ. Small intestine dysmotility and bacterial overgrowth in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1998; 28:1187.
11.Guarner C, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis: pathogenesis, diagnosis, and management. Gastroenterologist 1995; 3:311.
12.Casafont F, Sánchez E, Martín L, et al. Influence of malnutrition on the prevalence of bacterial translocation and spontaneous bacterial peritonitis in experimental cirrhosis in rats. Hepatology 1997; 25:1334.
13.Cirera I, Bauer TM, Navasa M, et al. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with cirrhosis. J Hepatol 2001; 34:32.
14.Runyon BA. Early events in spontaneous bacterial peritonitis. Gut 2004; 53:782.
15.Wiest R, Garcia-Tsao G. Bacterial translocation (BT) in cirrhosis. Hepatology 2005; 41:422.
16.Such J, Francés R, Muñoz C, et al. Detection and identification of bacterial DNA in patients with cirrhosis and culture-negative, nonneutrocytic ascites. Hepatology 2002; 36:135.
17.Such J, Hillebrand DJ, Guarner C, et al. Tumor necrosis factor-alpha, interleukin-6, and nitric oxide in sterile ascitic fluid and serum from patients with cirrhosis who subsequently develop ascitic fluid infection. Dig Dis Sci 2001; 46:2360.
18.Zapater P, Francés R, González-Navajas JM, et al. Serum and ascitic fluid bacterial DNA: a new independent prognostic factor in noninfected patients with cirrhosis. Hepatology 2008; 48:1924.
19.Ho H, Zuckerman MJ, Ho TK, et al. Prevalence of associated infections in community-acquired spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 1996; 91:735.
20.Runyon BA, Morrissey RL, Hoefs JC, Wyle FA. Opsonic activity of human ascitic fluid: a potentially important protective mechanism against spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1985; 5:634.
21.Dunn DL, Barke RA, Knight NB, et al. Role of resident macrophages, peripheral neutrophils, and translymphatic absorption in bacterial clearance from the peritoneal cavity. Infect Immun 1985; 49:257.
22.Runyon BA. Bacterial infections in patients with cirrhosis. J Hepatol 1993; 18:271.
23.Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1986; 91:1343.
24.Runyon BA. Patients with deficient ascitic fluid opsonic activity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1988; 8:632.
25.Laffi G, Carloni V, Baldi E, et al. Impaired superoxide anion, platelet-activating factor, and leukotriene B4 synthesis by neutrophils in cirrhosis. Gastroenterology 1993; 105:170.
26.Rimola A, Soto R, Bory F, et al. Reticuloendothelial system phagocytic activity in cirrhosis and its relation to bacterial infections and prognosis. Hepatology 1984; 4:53.
27.Tritto G, Frances R, Shah N, et al. Plasma from stable patients with cirrhosis transmits severe neutrophil phagocytic dysfunction which is independent of the presence of bacterial DNA and associated with increased expression of TLR-4. Hepatology 2009; 50:311A.
28.Titó L, Rimola A, Ginès P, et al. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 1988; 8:27.
29.Llach J, Rimola A, Navasa M, et al. Incidence and predictive factors of first episode of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis with ascites: relevance of ascitic fluid protein concentration. Hepatology 1992; 16:724.
30.Andreu M, Sola R, Sitges-Serra A, et al. Risk factors for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1993; 104:1133.
31.Rimola A, Bory F, Teres J, et al. Oral, nonabsorbable antibiotics prevent infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1985; 5:463.
32.Goel GA, Deshpande A, Lopez R, et al. Increased rate of spontaneous bacterial peritonitis among cirrhotic patients receiving pharmacologic acid suppression. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:422.
33.Fernández J, Navasa M, Planas R, et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133:818.
34.Kurtz RC, Bronzo RL. Does spontaneous bacterial peritonitis occur in malignant ascites? Am J Gastroenterol 1982; 77:146.
35.Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis associated with cardiac ascites. Am J Gastroenterol 1984; 79:796.
36.Woolf GM, Runyon BA. Spontaneous Salmonella infection of high-protein noncirrhotic ascites. J Clin Gastroenterol 1990; 12:430.
37.Ackerman Z. Ascites in Nephrotic syndrome. Incidence, patients' characteristics, and complications. J Clin Gastroenterol 1996; 22:31.