Results 1 to 2 of 2

Thread: Viêm não do Herpes Simplex Virus: 2 ca bệnh

  1. #1
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Viêm não do Herpes Simplex Virus: 2 ca bệnh

    VIÊM NÃO DO HERPES SIMPLEX VIRUS 2 CA BỆNH ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI BỆNH VIỆN 103
    BS.CKI Nguyễn Văn Tuấn, PGS.TS Nguyễn Minh Hiện

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ
    Viêm não virus là một hội chứng não cấp gồm sốt, đau đầu, rối loạn tâm thần và rối loạn ý thức, có thể gặp các thiếu sót thần kinh cục bộ và động kinh cục bộ hoặc cục bộ toàn thể hóa. Herpes simplex virus (HSV) gồm 2 loại chính là HSV-1 và HSV-2. Có khoảng 90% viêm não HSV ở người lớn và trẻ em là do HSV-1. Viêm não do HSV gặp ở bất kì tuổi nào, tuy nhiên đỉnh cao là dưới 20 tuổi và trên 50 tuổi. Nhóm viêm não do HSV trẻ tuổi thường tương ứng với nhiễm trùng tiên phát, trong khi phản ứng tái hoạt hóa HSV tiềm ẩn thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Viêm não do HSV rất nguy hiểm có tỉ lệ tử vong rất cao, khoảng 70% nếu không được điều trị, trường hợp điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong khoảng 19% và hơn 50% số trường hợp sống sót có sự thiếu sót thần kinh mức độ vừa đến nặng, tỉ lệ phục hồi hoàn toàn sau viêm não không quá 3% [5,6,7].

    Viêm não do HSV xảy ra lác đác trong năm, thường gặp vào mùa hè và đầu thu. HSV-1 là virus thường gặp nhất trong viêm não virus cấp lẻ tẻ ở các nước phương Tây và trên toàn Thế giới. Tần suất 1/250.000-500.000 dân/năm tại các nước công nghiệp, ở Mỹ mỗi năm có khoảng 2000 trường hợp mắc bệnh [7]. Tại Việt Nam các số liệu báo cáo về HSE chưa nhiều, chỉ có số ít các công bố về phát hiện các ca bệnh ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Sở dĩ tại Việt Nam chưa phát hiện được nhiều ca bệnh là do sự hiểu biết về mặt bệnh này còn hạn chế, mặt khác xét nghiệm chẩn đoán xác định là nuôi cấy virus và PCR chỉ số ít trung tâm trong nước tiến hành được.

    Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tương đối giống bệnh cảnh viêm não virus nói chung, hình ảnh tổn thương não gợi ý nhiều tới viêm não HSV là vị trí tổn thương vùng thái dương, hồi hải mã và thùy đảo. Bệnh dễ nhầm với các bệnh như viêm não - màng não do virus khác, viêm màng não lao, đột quỵ não, u não, rối loạn tâm thần, thương hàn... Nếu được phát hiện và điều trị sớm thì khả năng phục hồi bệnh là khả quan, bởi vì chỉ có loại virus herpes simplex có thuốc kháng virus đặc hiệu là acyclovir.

    2. TÓM TẮT CA BỆNH
    Bệnh nhân thứ nhất: Bệnh nhân (BN) nam 66 tuổi, Thanh Trì – Hà Nội (6/2010). Có tiền sử chấn thương sọ não cách đây 10 năm, phục hồi không để lại di chứng. Bệnh nhân vào viện ngày thứ 3 của bệnh với biểu hiện tự nhiên đau đầu, buồn nôn, nói lảm nhảm vô nghĩa, không nhận ra người thân, kèm theo sốt nhẹ, có gai rét, không rét run. Bệnh diễn biến ngày càng nặng dần và phức tạp với các hội chứng rối loạn về ý thức, tâm thần, triệu chứng thần kinh khu trú và tình trạng nhiễm khuẩn nặng.

    Xét nghiệm: Trong những ngày đầu xét nghiệm công thức máu trong giới hạn bình thường, chỉ đến ngày thứ 9 của bệnh thì bạch cầu tăng (15,6 G/l), bạch cầu trung tính chuyển trái (94,5%) là do bội nhiễm phổi. Các chỉ số về đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải ở ngày thứ 4 của bệnh trong gới hạn bình thường. Ngày thứ 9 men gan tăng lần lượt là GOT 197, GPT 114 U/l, natri máu giảm nhiều (112mmol/l). Dịch não tủy ngày thứ 4 thấy protein tăng nhẹ (0,56 g/l), tế bào tăng 360TB/mm3, chủ yếu lymphocyte (95%). Protein dịch não tủy tăng cao dần và đỉnh điểm là cuối tuần thứ 2, đầu tuần thứ 3 của bệnh (1,97g/l); tế bào có xu hướng giảm dần, sau đó có xuất hiện tế bào hồng cầu; các chỉ số khác như glucose, natri dịch não tủy giảm nhẹ.

    Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não tuần đầu không thấy rõ hình ảnh tổn thương, sang tuần thứ 3 và tháng thứ 2 thấy khá rõ hình ảnh ổ giảm tỉ trọng tương đối thuần nhất vùng thái dương, thùy đảo, hồi hải mã hai bên nhưng không cân xứng. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não cho hình ảnh rất rõ nét, đó là các ổ tăng tín hiệu trên T2, Flair và giảm tín hiệu trên T1, tập trung chủ yếu vùng chất xám, ưu thế vùng thái dương bên trái. Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền cho thấy sự co thắt nhiều hệ máu não bên tổn thương trội.


    Hình 1. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim CT sọ não. Hình trái: BN thứ nhất chụp sau 30 ngày. Hình phải: BN thứ hai chụp sau 14 ngày.


    Hình 2. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim MRI sọ não. BN thứ nhất: trên phim T2 và Flair.

    Bệnh nhân thứ hai: là nữ, 79 tuổi, Phú Xuyên – Hà Nội (1/2013).

    Vào viện ngày thứ 5 của bệnh, bệnh khởi phát cấp tính tăng dần, ban đầu sốt nhẹ, lẫn lộn, mất trí nhớ. Sang tuần thứ hai của bệnh thì xuất hiện sốt cao 39,50C, ý thức u ám, liệt nửa người phải, liệt dây VII trung ương bên trái, rối loạn cơ vòng, hội chứng màng não mờ nhạt. Xét nghiệm máu ngày thứ 5 thấy số lượng bạch cầu 12,5 G/l, lymphocyte 1100 TB/mm3, bạch cầu hạt 78%; ngày thứ 8 thấy số lượng bạch cầu 10 G/l, lymphocyte 950 TB/mm3, bạch cầu hạt 68%. Dịch não tủy (DNT) ngày thứ 9 thấy màu trong, tế bào 8TB/mm3, protein 0,28g/l, phản ứng Pandy (-), glucose 3,8 mmol/l; ngày thứ 14 tế bào 40TB/mm3, lymphocyte 80%, protein 1,1 g/l, phản ứng Pandy (+), glucose 3,0mmol/l.

    Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ngày thứ 6 chưa thấy hình ảnh tổn thương, ngày thứ 10 thấy có hình ảnh giảm tỉ trọng nhẹ vùng thái dương, thùy đảo bán cầu trái. Trên phim MRI sọ não thấy vùng thái dương, thủy đảo, rãnh liên bán cầu, hồi hải mã cả hai bên bán cầu, bên trái tổn thương lớn hơn bên phải; hình ảnh tăng tín hiệu trên T2, Flair và giảm tín hiệu trên T1, cấu trúc não ít bị đè ép, biến dạng, tổn thương ưu thế vùng chất xám.


    Hình 3. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim MRI sọ não. BN thứ hai: trên Flair thấy tổn thương thùy thái dương, hồi hải mã, thùy đảo cả hai bán cầu.

    Cả hai BN đều được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm miễn dịch huyết thanh với virus Herpes, IgG (+) nhưng IgM (-). Đặc biệt xét nghiệm đặc hiệu PCR, được tiến hành tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương xác định HSV 1/2 (+) trong dịch não tủy.

    3. BÀN LUẬN
    Để phát hiện bệnh viêm não do virus herpes (HSE) ta cần căn cứ vào bảng lâm sàng với khởi phát cấp tính vài ngày với sốt, đau đầu, co giật, lơ mơ, lú lẫn, hôn mê. Các triệu chứng thần kinh khú trú có thể là liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ não; biểu hiện tổn thương thùy trán và thùy thái dương như ảo khứu, ảo vị giác, động kinh thùy thái dương, rối loạn hành vi, rối loạn nhân cách, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn trí nhớ. Hình ảnh học cung cấp thông tin nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, có thể phát hiện sau khởi phát 2-4 ngày, MRI nhạy hơn CT sọ não. Tổn thương do HSV thường ở thùy thái dương (90%), thùy đảo, hồi hải mã; tổn thương có thể hai bên nhưng thường không đối xứng. Biểu hiện trên MRI là ổ tăng tín hiệu trên T2 và Flair, giảm tín hiệu trên T1; trên CT sọ não là ổ giảm tín hiệu. Xét nghiệm DNT thấy tế bào tăng vài chục đến vài trăm (dưới 500 TB/mm3), chủ yếu là bạch cầu lymphocyte, protein tăng từ 0,6 đến 7gam/ml [1,2,5,7].

    Trước những năm 90, sinh thiết não là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định vì độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao (lần lượt là 95 và 99%). Tuy nhiên, ngày nay ít được sử dụng vì là test xâm lấn và đã có PCR thay thế. Nuôi cấy DNT tỉ lệ vi khuẩn mọc thấp (< 5%). Hiện nay kĩ thuật HSV-DNA trong DNT virus là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, giúp chẩn đoán bệnh sau vài ngày bị bệnh. Độ nhạy của xét nghiệm này là 98%, độ đặc hiệu 94 - 99%, giá trị dự đoán dương 95%, giá trị dự đoán âm 98%. Xác định kháng thể đặc hiệu thường có giá trị sau hơn 1 tuần phát bệnh. Nếu IgM và IgG đều dương tính biểu hiện đang nhiễm bệnh; nếu IgG (+) còn IgM (-) biểu hiện BN đã từng nhiễm virus herpes [4,6,7].

    Bệnh nhân thứ nhất là một nam giới 66 tuổi, không có bệnh lý nội khoa mạn tính. Bệnh khởi phát cấp tính, với biểu hiện đau đầu, rối loạn trí nhớ, rối loạn hành vi, có hội chứng màng não và sốt 38,50C; sau đó xuất hiện rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần, động kinh, triệu chứng thần kinh khu trú, biểu hiện nặng nhất ở tuần thứ 2 và thứ 3 của bệnh. Các xét nghiệm có thay đổi không rõ và không đặc hiệu. Bệnh cảnh trên dễ nhầm với lao màng não, viêm não virus không đặc hiệu và đột quỵ nhồi máu não. Tuy nhiên, bệnh có nhiều nét phù hợp với viêm não HSV là sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú; DNT với tế bào tăng vừa, protein tăng cao và hình ảnh tổn thương dạng viêm ở thùy thái dương, thùy đảo. Như vậy, do chưa có kinh nghiệm trong phát hiện, chẩn đoán bệnh viêm não virus herpes nên BN được chẩn đoán xác định muộn, bỏ lỡ cơ hội điều trị thuốc kháng virus đặc hiệu là acyclovir, vì thế mặc dù vẫn cứu được bệnh nhân nhưng còn để lại di chứng nặng là mất trí nhớ và rối loạn tâm thần. Ở BN thứ hai, là một BN nữ cao tuổi (79 tuổi), các triệu chứng bệnh mờ nhạt hơn, khó xác định là viêm não hơn cả về lâm sàng và tính chất DNT. Nhưng hình ảnh trên MRI sọ não thấy tổn thương dạng viêm rất đặc trưng, phân bố lan tỏa hai bán cầu nhưng không cân xứng, khu trú nhiều ở vùng thái dương, thùy đảo, hồi hải mã. Kết quả xét nghiệm DNT ngày thứ 14 thấy thay đổi rõ ràng hơn, đặc biệt PCR HSV1/2 (+) trong DNT. Như vậy chúng tôi đã chẩn đoán xác định bệnh khá sớm ở ngày thứ 4 sau khi nhập viện, và dùng thuốc kháng virus điều trị đặc hiệu ngay nên kết quả bệnh nhân phục hồi rất tốt, ít di chứng hơn.

    Theo Lương Thúy Hiền năm 2011, tác giả nghiên cứu 28 BN nằm điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (2004 – 2007), nhóm tuổi dưới 30 là 35,7% (10BN), nhóm tuổi 31 – 45 là 42,9% (12BN), không có BN nào trên 60 tuổi; tỉ lệ nam gặp cao hơn nữ (67,8 so với 32,2%) [3]. Hai ca bệnh của chúng tôi có tuổi trên 60, đặc biệt BN nữ 79 tuổi, là bệnh nhân có tuổi cao nhất được phát hiện trong nước. Cả hai BN đều có sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, đau đầu, liệt nửa người, dấu hiệu màng não. Các triệu chứng trên gặp với tỉ lệ khá cao theo nghiên cứu của Lương Thúy Hiền, lần lượt là 92,8%; 82,1%; 89,3%; 32,1%; 42,9%; 32,1% [3]. Xét nghiệm DNT với tế bào tăng vừa (từ 40 đến 360), chủ yếu là lymphocyte (> 80%); protein tăng 1,1g/l đến 1,9 g/l. Như vậy, tính chất lâm sàng, dịch não tủy và hình ảnh tổn thương trên MRI đều tương đối phù hợp với các tài liệu kinh điển về viêm não HSV [1,4,5,6].

    Bệnh khó được phát hiện sớm bởi vì lâm sàng, xét nghiệm DNT không có dấu hiệu đặc hiệu, dễ nhầm với viêm màng não lao, viêm não - màng não virus khác, đột quỵ nhồi máu não... Hình ảnh CT sọ não giai đoạn sớm khó thấy tổn thương, giai đoạn sau giống nhồi máu não, u não giảm tỉ trọng. Điều quan trọng khác là bệnh ít gặp, xảy ra lẻ tẻ không thành dịch, xét nghiệm đặc hiệu để xác định virus chỉ có số ít cở sở hiện đại thực hiện được. Sự tiếp xúc của thầy thuốc về bệnh này chưa nhiều, kinh nghiệm phát hiện còn hạn chế kể cả các chuyên khoa truyền nhiễm, hình ảnh và đột quỵ não. Vậy chúng ta nên hướng tới viêm não do virus herpes simplex khi lâm sàng có sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú, dịch não tủy tăng tế bào và protein, đặc biệt hình ảnh thấy tổn thương thùy thái dương, thùy đảo, hải mã. Xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh là PCR dịch não tủy trong 2 tuần đầu của bệnh.

    4. KẾT LUẬN
    Các triệu chứng của viêm não do herpes simplex virus là khởi phát cấp tính với sốt, đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú. DNT với tế bào tăng < 500 TB/mm3, chủ yếu tăng lymphocyte, protein tăng < 7g/l. Hình ảnh tổn thương thùy thái dương, thùy đảo, hải mã dạng phù nề, hoại tử. Xét nghiệm đặc hiệu là PCR- HSV dịch não tuỷ trong 2 tuần đầu và IgG, IgM ở DNT và máu ngoại vi. Dùng thuốc kháng virus đặc hiệu sớm là acyclovir.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO
    1. Lê Đức Hinh, Lương Thúy Hiền (2004), Khái niệm viêm não và bệnh não. Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr 231-234.
    2. Jacques Clarisse, Nguyễn Thi Hùng, Phạm Ngọc Hoa (2008), Hình ảnh học sọ não: X quang cắt lớp điện toán – Cộng hưởng từ, Nhà xuất bản y học, tr 231-233.
    3. Lương Thúy Hiền (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy của viêm não herpes, Hội nghị khoa học Quốc tế Hội Thần kinh học Việt Nam lần thứ 15, tr 90-93.
    4. Vũ Anh Nhị (2008), Nhiễm trùng Thần kinh, Tạp chí đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr46-61.
    5. Michael J. Aminoff (2001), Neurology and general medicine, Copyright by Churchill Livingstone, third edition, pg 665-673.
    6. Lawrence Corey. Herpes Simplex Virus. Harrison’s principles of internal medicine, 17th edition. McGraw Hill 2008; part 7, sec 12,chap 172.
    7. Roberta L, DeBiasi and Kenneth L. Tyler. Molecular Methods for Diagnosis of Viral Encephalitis. Clinical Microbiology Reviews 2004; 17 (4): 903-925.

  2. The Following User Says Thank You to drthanhtam For This Useful Post:

    Phạm Viết Nhã (28-07-13)

  3. #2
    Mao meo's Avatar
    Mao meo is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2734
    Cấp phép ngày
    Jul 2013
    Bệnh nhân
    23
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    9/8
    Kinh nghiệm khám
    6

    Default

    Nói đến viêm não Herpes, em nhớ hồi đi học thầy giáo có nói cũng hay gặp dịch não tuỷ lẫn máu, có lẽ do quá trình viêm hoại tử trong não. Nhiều trường hợp người chọc dịch não tuỷ rất lo lắng vì có máu, sợ bị mọi người chê cười là chạm vein nên ỉm đi. Thực ra đó là dấu hiệu gợi ý có giá trị để quyết định điều trị acyclovir, nhất là ở những nơi chưa làm được PCR chẩn đoán. Acyclovir dùng đường uống cũng tốt, vì chế phẩm dùng đường tĩnh mạch đắt lắm, có khi chẩn đoán xong thì chẳng có tiền mà mua thuốc điều trị nữa.

  4. The Following User Says Thank You to Mao meo For This Useful Post:

    drthanhtam (28-07-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Bài dịch] Điều trị thuốc kháng virus viêm gan B cho bệnh nhân nặng
    By drthai in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 3
    Last Post: 03-06-16, 14:33
  2. [Bài giảng] Cập nhật điều trị viêm gan virus B 9/2013
    By giapxac in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 14-10-15, 21:17
  3. [Bài dịch] Xử trí viêm gan virus B: những điều cần biết
    By drthai in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 30-04-14, 07:02

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •