5.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp sọ thường, chụp xoang và chụp ống tai-xương chũm có thể phát hiện được tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài và một số yếu tố nguy cơ của viêm màng não.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) sọ não không giúp ích nhiều cho chẩn đoán viêm màng não. Tuy nhiên các thăm dò này có thể giúp phát hiện được các tổn thương kèm theo, các biến chứng của bệnh (não úng thuỷ, nhồi máu não, áp-xe não, tụ mủ dưới màng cứng và huyết khối xoang tĩnh mạch) và giúp chẩn đoán loại trừ các bệnh lý có bệnh cảnh tương tự trên lâm sàng.
- Điều quan trọng là không được để các thăm dò chẩn đoán hình ảnh làm chậm “thời gian vàng” dùng kháng sinh.
5.3. Xét nghiệm khác:
- Công thức máu: xem xét số lượng và công thức bạch cầu giúp định hướng nhóm nguyên nhân gây bệnh.
- Cấy máu và cấy bệnh phẩm tại vị trí nhiễm trùng: nên làm càng sớm càng tốt, nhất là trước khi dùng kháng sinh.
- Sinh hoá máu: chú ý phát hiện các rối loạn điện giải thường xuất hiện với viêm màng não như hạ natri máu...
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc:
- Nhanh chóng chọc dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng.
- Khi không có dấu hiệu thần kinh khu trú thì chưa nên thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay mà ưu tiên chọc dịch não tuỷ và cho dùng ngay kháng sinh.
- Dùng ngay kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các khuyến cáo tại địa phương.
- Điều chỉnh kháng sinh dựa trên:
+ Kết quả soi dịch não tuỷ
+ Kết quả cấy sơ bộ dịch não tuỷ
+ Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được
+ Đánh giá hiệu quả điều trị
- Kháng sinh sử dụng phải thấm được vào khoang dưới nhện với nồng độ hữu hiệu. Ví dụ như các penicillin, một số cephalosporin (thế hệ III, IV), carbapenem, fluoroquinolon và rifampin.
- Chú ý điều trị hỗ trợ và tích cực giải quyết các biến chứng.
6.2. Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm
- Ngay khi nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng cần cho ngay kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm:
Bảng 6. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm khi nghi ngờ viêm màng não mủ
Nhóm cơ địa | Kháng sinh |
0-4 tuần tuổi | Ampicillin cộng với cefotaxim hoặc một aminoglycosid |
1-3 tháng tuổi | Ampicillin cộng với cefotaxime cộng với vancomycin* |
3 tháng tuổi đến 50 tuổi | Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin* |
Trên 50 tuổi | Ampicillin cộng với ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin* |
Suy giảm miễn dịch tế bào | Ampicillin cộng với ceftazidim cộng với vancomycin* |
Phẫu thuật thần kinh, chấn thương đầu, nối thông dẫn lưu dịch não tuỷ | Vancomycin cộng với ceftazidim |
*Vancomycin dùng khi nghi ngờ có phế cầu kháng penicillin hoặc ở địa phương có tỷ lệ cao tình trạng kháng kháng sinh này.
- Khi có kết quả nhuộm Gram soi dịch não tuỷ thì có thể điều chỉnh kháng sinh cho thích hợp hơn:
Bảng 7. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo kết quả soi dịch não tuỷ
Hình thái nhuộm Gram | Kháng sinh |
Cầu khuẩn Gram dương | Vancomycin cộng với ceftriaxon hoặc cefotaxim |
Cầu khuẩn Gram âm | Penicillin G* |
Trực khuẩn Gram dương | Ampicillin cộng với một aminoglycosid |
Trực khuẩn Gram âm | Cephalosporin† phổ rộng cộng với một aminoglycosid |
*Dùng ceftriaxon nếu thấy não mô cầu kháng penicillin xuất hiện ở cộng đồng.
†Tốt nhất nên dùng ceftriaxon. Dùng ceftazidim khi có khả năng nhiễm Pseudomonas (như sau phẫu thuật thần kinh)
6.3. Điều trị một số viêm màng não do các tác nhân đã xác định
6.3.1. Viêm màng não mủ:
- Phế cầu:
+ Ngày càng tăng tỷ lệ các chủng kháng penicillin
+ Điều trị kháng sinh tuỳ theo mức độ kháng penicillin và ceftriaxon
· Nhạy cảm penicillin: dùng penicillin G 24 triệu UI/ngày
· Trung gian hoặc kháng penicillin: Ceftriaxon (2-4 g/ngày) hoặc Cefotaxim (8-12 g/ngày).
· Kháng Ceftriaxon: kết hợp Vancomycin (2-3 g/ngày) hoặc Rifampicin (600 mg/ngày)
+ Có thể dùng corticoid: dexamethason giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh
+ Vancomycin thấm kém vào dịch não tuỷ. Dùng corticoid càng làm giảm thấm vancomycin nên có thể thay bằng rifampicin.
+ Hiệu quả của các fluoroquinolon và các thuốc mới khác như linezolid vẫn còn đang được nghiên cứu và chưa được khuyến cáo.
Bảng 8. Kháng sinh đặc hiệu và thời gian điều trị viêm màng não mủ
Vi khuẩn | Tính nhạy cảm | Kháng sinh | Thời gian (ngày) |
S. pneumoniae | Penicillin MIC <0,1 mg/L
MIC 0,1-1 mg/L
MIC >2 mg/L
Ceftriaxone MIC >0,5 mg/L | Penicillin G
Ceftriaxon hoặc cefotaxim
Ceftriaxon hoặc cefotaxim
Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin hoặc rifampin | 10-14 |
H. influenzae | Lactamase âm tính
Lactamase dương tính | Ampicillin
Ceftriaxon hoặc cefotaxim | 7 |
N. meningitidis | ... | Penicillin G hoặc ampicillin | 7 |
L. monocytogenes | ... | Ampicillin hoặc penicillin G cộng với một aminoglycosid | 14-21 |
S. agalactiae | ... | Penicillin G cộng với một aminoglycosid | 14-21 |
Enterobacteriaceae | ... | Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với một aminoglycosid | 21 |
P. aeruginosa | ... | Ceftazidim cộng với một aminoglycosid | 21 |
- Não mô cầu:
+ Kháng sinh lựa chọn là penicillin G (24 triệu UI/ngày) hoặc ampicillin (12 g/ngày)
+ Dùng ceftriaxon (2-4 g/ngày) khi có chủng kháng (MIC 0,1-1 mcg/ml)
+ Dữ liệu nghiên cứu chưa ủng hộ mạnh mẽ việc dùng thêm corticoid ngoại trừ trường hợp có hội chứng Waterhouse-Friderichsen.
- H. influenzae:
+ Lựa chọn đầu tay là cephalosporin thế hệ III : Ceftriaxon (2-4 g/ngày) hoặc Cefotaxim (8-12 g/ngày).
+ Hiện tượng kháng cloramphenicol và ampicillin là phổ biến.
+ Hiệu quả của dexamethason (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ) đối với giảm thính lực và di chứng thần kinh đã được chứng minh ở trẻ em.
- L. monocytogenes:
+ Ampicillin (12 g/ngày) hoặc penicillin (24 triệu UI/ngày) là thuốc được lựa chọn.
+ Có thể thêm gentamicin (3-5 mg/kg/ngày chia 3 lần) có tác dụng đồng vận.
+ Các cephalosporin thế hệ III không có tác dụng
+ Bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể dùng cotrimoxazol với liều trimethoprim 10 mg/kg/ngày.
- Trực khuẩn Gram âm hiếu khí:
+ Lựa chọn các cephalosporin thế hệ III. Cefepim cũng hay được dùng. Có thể thêm các aminoglycosid do có tác dụng đồng vận.
+ Trong trường hợp do trực khuẩn mủ xanh có thể chọn ceftazidim (2 g TM mỗi 8 giờ). Ceftriaxon và cefotaxim không có tác dụng với P. aeruginosa.
+ Ít dùng Imipenem do nguy cơ co giật.
+ Hiện đang nghiên cứu các fluoroquinolon nhưng chưa khuyến cáo như các thuốc tuyến đầu.
- S. agalactiae:
+ Dùng ampicillin (12 g/ngày) và một aminoglycosid.
+ Điều trị thay thế có thể dùng cephalosporin và vancomycin.
- Các loài tụ cầu:
+ Điều trị S. aureus với nafcillin (9-12 g/ngày) hoặc oxacillin (9-12 g/ngày).
+ Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc chủng tụ cầu kháng methicillin dùng vancomycin (2-3 g/ngày).
+ Đối với tụ cầu coagulase âm tính thì vancomycin là lựa chọn tuyến một. Dùng thêm rifampicin có tác dụng hiệp đồng.
+ Các thuốc mới như linezolid và daptomycin vẫn còn đang được nghiên cứu.
6.3.2. Viêm màng não virus:
- Phần lớn các viêm màng não virus là lành tính và thường tự khỏi. Chỉ cần điều trị hỗ trợ và không cần điều trị đặc hiệu. Chỉ có một số ít trường hợp cần dùng thuốc kháng virus đặc hiệu.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như thiếu hụt gamma globulin) có thể dùng immunoglobulin miễn dịch thay thế để điều trị nhiễm enterovirus mạn tính.
- Trong viêm màng não do virus herpes, điều trị thuốc kháng virus vẫn còn là vấn đề tranh cãi.
- Ganciclovir (liều cảm ứng 5 mg/kg TM mỗi 12 giờ, liều duy trì 5 mg/kg mỗi 24 giờ) và foscanet (liều cảm ứng 60 mg/kg TM mỗi 8 giờ, liều duy trì 90-120 mg/kg TM mỗi 24 giờ) dùng cho viêm màng não CMV ở người suy giảm miễn dịch.
- Có thể cần phải điều trị kháng retrovirus (HAART) cho bệnh nhân viêm màng não HIV trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh cấp tính.
6.3.3. Viêm màng não do nấm:
- Hiện có rất nhiều phác đồ điều trị viêm màng não do nấm.
- Viêm màng não do nấm Cryptococcus liên quan AIDS:
+ Điều trị cảm ứng: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày TM) trong ít nhất 2 tuần có kèm theo flucytosin (100 mg/kg uống chia 4 lần) hoặc không.
+ Điều trị củng cố: Dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong 8 tuần. Itraconazol dùng thay thế khi không dung nạp được fluconazol.
+ Điều trị duy trì: Điều trị lâu dài fluconazol (200 mg/ngày) để tránh tái phát.
+ Trong nhiều trường hợp áp lực nội sọ tăng cao có thể dùng các biện pháp chọc tháo dịch não tuỷ hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ. Cũng có trường hợp đã dùng mannitol.
- Viêm màng não do nấm Cryptococcus không liên quan đến AIDS:
+ Cảm ứng/củng cố: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày) cộng với flucytosin (100 mg/kg/ngày) trong 2 tuần. Sau đó dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong ít nhất 10 tuần.
+ Khuyến cáo chọc lại dịch não tuỷ sau 2 tuần để kiểm tra xem hết nấm chưa. Nếu vẫn còn thì có khuyến cáo điều trị lâu hơn. Những trường hợp ghép tạng cần điều trị lâu hơn.
- Các viêm màng não do nấm khác:
+ C. immitis: Uống fluconazol (400 mg/ngày) hoặc itraconazol (400-600 mg/ngày) và điều trị thường là suốt đời.
+ Các loài Candida: Điều trị tấn công có thể dùng amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) còn nhóm azol có thể dùng điều trị tấn công hoặc duy trì. Nguy cơ tái phát thường cao. Cần giải quyết các yếu tố nguy cơ như thay ống dẫn lưu nếu có dẫn lưu não thất-ổ bụng.
6.3.4. Viêm màng não lao:
- Luôn điều trị bằng nhiều thứ thuốc và luôn tham khảo tình hình đề kháng thuốc tại địa phương.
- Isoniazid (INH) và pyrazinamid (PZA) thấm tốt vào dịch não tuỷ còn rifampin (RIF) qua hàng rào máu não kém hơn nhưng vẫn đạt nồng độ hiệu quả trong dịch não tuỷ.
- Nên dùng phác đồ kết hợp các thuốc tuyến một (INH, RIF, PZA, ethambutol, streptomycin) với liều tương tự như điều trị lao phổi (INH 300 mg/ngày, RIF 600 mg/ngày, PZA 15-30 mg/kg/ngày, ethambutol 15-25 mg/kg/ngày, streptomycin 7,5 mg/kg/12 giờ hoặc 15 mg/kg/ngày).
- Thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 12 tháng. Một số trường hợp điều trị đến 2 năm.
6.4. Điều trị hỗ trợ
- Dùng corticoid:
+ Hiểu biết về bệnh sinh của viêm màng não mủ đã thúc đẩy nhiều biện pháp điều trị làm giảm phản ứng phòng vệ bất lợi của vật chủ trong khi loại trừ vi khuẩn bằng các thuốc kháng sinh.
+ Bất lợi lớn của coritcoid là làm giảm tính thấm kháng sinh và dịch não tuỷ và làm giảm hoạt tính diệt khuẩn của một số kháng sinh.
+ Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng cho thấy dùng dexamethason (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ trong 2-4 ngày) có lợi khi làm giảm tỷ lệ tử vong và các di chứng thần kinh trong viêm màng não mủ, nhất là viêm màng não mủ do HIB và phế cầu.
+ Thời gian dùng dexamethason rất quan trọng. Nên bắt đầu dùng trước hoặc cùng lúc với liều kháng sinh đầu tiên. Lý do là để thuốc ức chế chuỗi phản ứng viêm bùng nổ sau khi vi khuẩn bị kháng sinh tiêu diệt.
+ Corticoid còn được nghiên cứu sử dụng trong lao màng não. Chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh hoặc khi thay đổi trạng thái ý thức. Liều dùng prednisolon 60-80 mg/ngày rồi giảm dần liều trong 6 tuần, hoặc dexamethason với liều ban đầu 0,4 mg/kg hoặc 0,3 mg/kg đường tĩnh mạch tùy theo mức độ nặng rồi giảm dần liều trong vòng 4 tuần, sau đó chuyển sang dùng đường uống 4 tuần cho đến khi ngừng hẳn.
+ Ngoài ra corticoid còn được sử dụng trong một số viêm màng não do ký sinh trùng có tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ (do A. cantonensis, G. spinigerum) nhưng hiệu quả chưa thực sự rõ ràng.
- Các biện pháp chống phù não:
+ Tư thế nằm đầu cao 300
+ Dùng các biện pháp làm tăng thông khí nếu đã đặt ống nội khí quản, thở máy
+ Dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu như mannitol (truyền tĩnh mạch nhanh 1g/kg mỗi lần cách nhau 4-6 giờ), glycerin (uống).
+ Cân nhắc sử dụng corticoid và ACTH
- Điều chỉnh các rối loạn điện giải như hạ natri máu...
- Tăng cường dinh dưỡng và tập vận động, chống loét và phục hồi chức năng. Nếu bệnh nhân lơ mơ nên đặt ống thông dạ dày để cho ăn.
- Những trường hợp hôn mê có ảnh hưởng hệ thống hô hấp và tuần hoàn cần hỗ trợ hô hấp-tuần hoàn kịp thời.
- Những trường hợp ứ nước não thất (não úng thuỷ), áp-xe não hoặc tích mủ khu trú cũng như các bệnh tích lân cận não-màng não cần xem xét giải quyết ngoại khoa.
7. Theo dõi và tiên lượng
- Thường xuyên đánh giá bệnh nhân để phát hiện biến chứng của bệnh và tác dụng bất lợi của các thuốc điều trị, đồng thời cũng đánh giá hiệu quả của điều trị.
- Các biến chứng có thể gặp của viêm màng não:
+ Liệt thần kinh sọ và các hậu quả của rối loạn tưới máu não như nhồi máu não.
+ Huyết khối xoang tĩnh mạch, tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (gây ứ nước não thất-não úng thuỷ), tụ mủ dưới màng cứng và áp xe não.
+ Di chứng lâu dài: giảm thính lực, não úng thuỷ thể tắc nghẽn, tổn thương nhu mô não dẫn tới các khuyết tổn vận động, cảm giác, bại não, sa sút trí tuệ, chậm phát triển tinh thần, mù vỏ và động kinh.
- Đánh giá hiệu quả điều trị:
+ Tình trạng lâm sàng: sốt, ý thức, các dấu thần kinh khu trú.
+ Dịch não tuỷ: dịch trong/đục, protein, tế bào, xét nghiệm vi sinh
+ Các xét nghiệm khác: chỉ điểm viêm (tốc độ máu lắng, protein C phản ứng)
- Tiên lượng:
+ Viêm màng não virus: tiên lượng tốt
+ Bệnh nặng kèm theo, trẻ nhỏ (< 2 tuổi), người già (> 60 tuổi) và cơ địa suy giảm miễn dịch: tiên lượng nặng.
+ Hôn mê và/hoặc co giật: yếu tố nguy cơ của tử vong và di chứng thần kinh
+ Chậm trễ dùng kháng sinh: tăng nguy cơ tử vong và bệnh nặng.
+ Bệnh nhân viêm màng não mủ nhưng chỉ có < 20 tế bào/µl dịch não tuỷ là tiên lượng xấu.
+ Các căn nguyên phế cầu, L. monocytogenes và các trực khuẩn Gram âm có tiên lượng xấu hơn các mầm bệnh vi khuẩn khác.
+ Trong các viêm màng não do nhiễm trùng cơ hội, tiên lượng phụ thuộc nhiều vào tình trạng miễn dịch của người bệnh.
8. Phòng bệnh
- Những trường hợp viêm màng não do não mô cầu phải được điều trị cách ly tuyệt đối.
- Vắc-xin: hiện đã có các vắc-xin cho HIB, phế cầu, não mô cầu và một số tác nhân virus.
+ Vắc-xin HIB khuyến cáo cho các đối tượng nhạy cảm, nhất là trẻ em.
+ Vắc-xin phế cầu khuyến khích dùng cho người nhạy cảm, nhất là những người trên 65 tuổi và những người có bệnh tim phổi mạn tính.
+ Vắc-xin phế cầu và não mô cầu khuyến khích dùng cho những người cắt lách hoặc lách không hoạt động chức năng.
+ Vắc-xin sởi và quai bị thường được cung cấp dưới dạng vắc-xin kết hợp phòng sởi-quai bị-rubella (MMR) khuyến khích tiêm cho trẻ từ 1 tuổi trở lên.
- Những người tiếp xúc phơi nhiễm không mang phương tiện phòng hộ hữu hiệu đối với các bệnh nhân viêm màng não do các căn nguyên lây nhiễm cao nên dùng thuốc dự phòng:
+ H. influenzae typ B: Những người mang vi khuẩn vùng họng mũi nên dùng rifampicin 20 mg/kg/ngày trong 4 ngày.
+ Não mô cầu: Dùng rifampicin 600 mg uống mỗi 12 giờ trong 2 ngày có được hiệu quả dự phòng tới 10 tuần. Thuốc thay thế có thể dùng ceftriaxon 250 mg TB liều duy nhất ở người lớn cũng như phụ nữ mang thai, hiệu quả dự phòng được 14 ngày. Cũng có thể dùng ciprofloxacin 500-750 mg liều duy nhất.
- Các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu:
+ Vệ sinh an toàn thực phẩm
+ Vệ sinh môi trường ngoại cảnh
Bookmarks