Thread: Viêm màng não

VIÊM MÀNG NÃO

ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái

1. Đại cương

- Viêm màng não là hiện tượng viêm của màng não dẫn đến các triệu chứng màng não (như đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng) và tăng số lượng bạch cầu trong dịch não tủy.

- Theo thời gian viêm màng não được phân loại cấp tính hay mạn tính
+ Viêm màng não cấp tính: thời gian khởi phát và diễn biến triệu chứng vài giờ đến vài ngày.
+ Viêm màng não mạn tính: thời gian diễn biến triệu chứng ít nhất 4 tuần.

- Viêm màng não có thể do các tác nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Các tác nhân không nhiễm trùng hay gặp là thuốc (thuốc chống viêm không steroid, kháng sinh) và bệnh ung thư biểu mô.

- Theo định hướng nguyên nhân, viêm màng não được sơ bộ phân loại viêm màng não mủ hoặc viêm màng não nước trong
+ Viêm màng não mủ: dịch não tuỷ đục, thường hàm ý viêm màng não do vi khuẩn, triệu chứng màng não thường diễn biến cấp tính, tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy.
+ Viêm màng não nước trong: dịch não tuỷ trong, chỉ viêm màng não không có tế bào sinh mủ mà ưu thế lymphô bào trong dịch não tủy, căn nguyên thường do virus nhưng cũng có thể do vi khuẩn, nấm, Mycobacteria, ký sinh trùng.

- Điều trị viêm màng não nhiễm trùng nhiều trường hợp khá phức tạp do yêu cầu thuốc phải ngấm được qua hàng rào máu não. Tiên lượng nói chung dè dặt.

- Tuy nhiên, những tác nhân quan trọng gây viêm màng não nhiễm trùng hiện nay đều đã có vắc-xin phòng bệnh.

Vi khuẩn tấn công màng não. Nguồn ảnh: Internet

2. Sinh lý bệnh

Có 3 con đường chính mà tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) có thể tới được hệ thần kinh trung ương và gây bệnh:

- Đầu tiên, các tác nhân nhiễm trùng quần cư hoặc gây nhiễm trùng khu trú ở vật chủ.
+ Các quần cư hoặc ổ nhiễm khu trú ở da, họng mũi, đường hô hấp, đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu sinh dục.
+ Phần lớn các mầm bệnh viêm màng não lây truyền qua đường hô hấp.

- Tại những vị trí này, mầm bệnh vượt qua hệ thống phòng vệ của vật chủ (hàng rào vật lý, miễn dịch tại chỗ, thực bào/đại thực bào) xâm nhập lớp dưới niêm mạc và tới được hệ thần kinh trung ương qua:
+ Xâm nhập vào dòng máu và theo đường máu tới hề thần kinh trung ương. Đây là con đường phổ biến nhất.
+ Con đường ngược dòng theo tế bào thần kinh (các dây thần kinh khứu và ngoại biên) như trong trường hợp nhiễm Naegleria fowleri, Gnathostoma spinigerum.
+ Lan truyền theo đường lân cận trực tiếp như trong trường hợp viêm xoang, viêm tai giữa, dị dạng bẩm sinh, chấn thương, sau mổ sọ não...

- Hiện vẫn còn chưa rõ cơ chế sinh lý bệnh nhờ đó tác nhân nhiễm trùng có thể tới được khoang dưới nhện.

- Ở trong máu, các tác nhân nhiễm trùng phải né tránh sự cảnh giới miễn dịch của cơ thể nhưng sau khi đã xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, khả năng tồn tại của mầm bệnh cao hơn do hệ thống phòng vệ của vật chủ bị hạn chế rất nhiều trong khoang cơ thể này. Tác nhân gây bệnh tồn tại và phát triển không bị kiểm soát dẫn đến quá trình viêm màng não.

- Vai trò then chốt của các cytokine (như yếu tố hoại tử khối u alpha [TNF-alpha], interleukin-1 [IL-1], các chemokine [IL-8]) và các phân tử tiền viêm khác trong bệnh sinh của hiện tượng tăng bạch cầu trong dịch não tủy và tổn thương tế bào thần kinh trong viêm màng não mủ đã được chứng minh.

- Hậu quả cuối cùng của tương tác mầm bệnh-vật chủ là tổn thương tế bào nội mô và tăng tính thấm hàng rào máu não, từ đó dẫn đến nhiều thành phần của máu xâm nhập vào trong khoang dưới nhện, góp phần vào hiện tượng phù não nguồn gốc vận mạch và tăng protein dịch não tủy. Tăng độ quánh của dịch não tủy do thành phần plasma từ máu vào khoang dưới nhện và do giảm dòng về tĩnh mạch sau phù khoảng kẽ trong não, do các sản phẩm của thoái giáng mầm bệnh cũng như bạch cầu trung tính, và do sự hoạt hóa tế bào khác dẫn đến phù não do ngộ độc tế bào.

- Phù não (nguồn gốc vận mạch, ngộ độc tế bào, khoảng kẽ) góp phần đáng kể vào tăng áp lực nội sọ và hậu quả là giảm tưới máu não. Chuyển hoá yếm khí góp phần làm tăng nồng độ lactat và giảm glucose dịch não tuỷ. Ngoài ra, giảm glucose trong dịch não tuỷ còn do giảm vận chuyển glucose vào trong khoang dịch não tuỷ. Nếu quá trình này không được kiểm soát nhờ điều trị hiệu quả thì sẽ có rối loạn chức năng tế bào thần kinh tạm thời hoặc tổn thương tế bào thần kinh vĩnh viễn.
+ Phù não nguồn gốc vận mạch: do tăng tính thấm hàng rào máu não
+ Phù não do ngộ độc tế bào: sưng phồng các đơn vị tế bào của não do sự giải phóng các yếu tố gây độc từ mầm bệnh và bạch cấu trung tính.
+ Phù não khoảng kẽ: thứ phát sau tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ, như trong não úng thuỷ.

3. Lâm sàng

3.1. Bệnh sử

- Triệu chứng kinh điển của viêm màng não bao gồm sốt, đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn và các dấu hiệu rối loạn chức năng não (như lơ mơ, lú lẫn, hôn mê).

- Tam chứng sốt, cứng gáy và thay đổi trạng thái ý thức chỉ gặp ở 2/3 số bệnh nhân.

- Viêm màng não cấp tính có khởi phát và diễn biến trong vòng vài giờ đến vài ngày trong khi viêm màng não mạn tính diễn biến hàng tuần.

- Các triệu chứng không điển hình có thể thấy ở một số nhóm bệnh nhân:
+ Người già, nhất là khi có bệnh nền kèm theo (đái đường, bệnh gan, bệnh thận) có thể có lơ mơ mà không có triệu chứng màng não.
+ Bệnh nhân kiệt bạch cầu trung tính có thể chỉ có kích thích màng não thoáng qua, khó phát hiện.
+ Các đối tượng suy giảm miễn dịch khác như người ghép tạng, bệnh nhân HIV/AIDS cũng có thể có triệu chứng không điển hình.

- Khai thác kỹ bệnh sử của bệnh nhân cũng có thể có được gợi ý về căn nguyên gây bệnh. Nên đánh giá chi tiết các nguy cơ dịch tễ học và thể địa:
+ Thời gian bị bệnh trong năm là yếu tố quan trọng vì nhiều mầm bệnh xuất hiện gây bệnh theo mùa. Enterovirus gặp ở khắp thế giới, gây nhiễm vào cuối hè-đầu thu ở vùng ôn đới nhưng quanh năm ở vùng nhiệt đới. Trái lại các virus quai bị, sởi, thủy đậu-giời leo hay gặp hơn vào mùa đông xuân. Các virus do côn trùng tiết túc truyền xuất hiện vào các tháng ấm hơn.
+ Tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh tương tự là chìa khoá dịch tễ học quan trọng khi xác định nguyên nhân (như với Neisseria meningitidis).
+ Làm rõ tiền sử tiếp xúc tình dục và hành vi nguy cơ cao. Viêm màng não Herpes simplex virus (HSV) liên quan với nhiễm HSV sinh dục tiên phát và nhiễm HIV.
+ Khu vực địa lý và tiền sử đi lại là quan trọng trong đánh giá bệnh nhân. Xem xét Histoplasma capsulatum và Blastomyces dermatitidis ở những bệnh nhân phơi nhiễm với vùng bệnh lưu hành ở thung lũng sông Mississippi và Ohio (Mỹ), còn Coccidioides immitis ở vùng Tây Nam nước Mỹ, Mexico và Trung Mỹ. Lưu ý Borrelia burgdoferi ở vùng Đông Bắc và Trung Bắc nước Mỹ.
+ Dùng sữa và pho-mát chưa tiệt trùng có nguy cơ bị bệnh do Brucella và Listeria monocytogenes.
+ Nên khai thác các tiếp xúc với động vật. Bệnh nhân dại có thể biểu hiện không điển hình như viêm màng não nước trong. Phơi nhiễm với động vật gặm nhấm có thể bị nhiễm virus LCM (lymphocytic choriomeningitis) và Leptospira. Người làm thịt lợn có thể nhiễm Streptococcus suis và Leptospira.

- Ghi nhận các bằng chứng của nhiễm virus toàn thân (như đau cơ, mệt mỏi, chán ăn):
+ Sự có mặt của ngoại ban; triệu chứng của viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim; hoặc hội chứng đau màng phổi, viêm họng nổi mụn và bệnh tay-chân-miệng gợi ý nhiễm enterovirus.
+ Tiền sử nhiều đợt tái phát viêm màng não nước trong lành tính gợi ý hội chứng Mollaret, do HSV gây nên.

- Nên khai thác tiền sử mổ sọ não hay dẫn lưu não thất ổ bụng, hoặc cấy điện cực ốc tai...

3.2. Thăm khám thực thể

- Hay gặp các dấu hiệu rối loạn chức năng não bao gồm lú lẫn, kích thích, sảng và hôn mê. Những biểu hiện này thường kèm theo sốt và sợ ánh sáng.

- Các dấu hiệu kích thích màng não chỉ quan sát được ở 50% số bệnh nhân viêm màng não mủ, và khi không có các dấu hiệu này cũng không loại trừ được viêm màng não.
+ Dấu Kernig: Để bệnh nhân nằm ngửa, gập khớp háng 90⁰ trong khi khớp gối gập 90⁰. Khi cố duỗi khớp gối sẽ gây đau ở khoeo và có trở kháng không duỗi tiếp được.
+ Dấu Brudzinski: Để bệnh nhân nằm ngửa và duỗi thẳng chân tay. Khi gấp thụ động cổ bệnh nhân thì sẽ làm gập khớp háng của bệnh nhân có kích thích màng não.
+ Cứng gáy: có trở kháng khi gập cổ thụ động.

- Có thể thấy liệt các dây thần kinh sọ do tăng áp lực nội sọ hoặc do viêm xuất tiết quanh rễ thần kinh.

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú do thiếu máu hậu quả của phản ứng viêm và huyết khối.

- Co giật gặp ở khoảng 30% bệnh nhân.

- Có thể có phù gai và các dấu hiệu khác của tăng áp lực nội sọ
+ Hôn mê, tăng huyết áp nhưng nhịp tim chậm và liệt dây III
+ Nếu có phù gai cũng nên hướng đến những chẩn đoán khác như áp-xe não.

- Các triệu chứng toàn thân phát hiện thấy qua khám thực thể có thể giúp định hướng nguyên nhân:
+ Phát ban dạng sởi với viêm họng và nổi hạch có thể gợi ý nguyên nhân virus (như Epstein-Barr virus [EBV], cytomegalovirus [CMV], adenovirus, HIV). Ban dát và chấm xuất huyết nhanh chóng diễn biến thành tử ban gợi ý nhiễm não mô cầu hoặc Streptococcus suis. Các tổn thương mụn phân bố theo vùng chi phối của dây thần kinh gợi ý virus thuỷ đậu-giời leo. Mụn vùng sinh dục gợi ý viêm màng não do HSV-2.
+ Viêm xoang hoặc viêm tai gợi ý sự lan truyền trực tiếp vào màng não, thường do Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae. Chảy mũi hoặc chảy tai gợi ý rò dịch não tuỷ qua vỡ nền sọ và viêm màng não thường gặp nhất là do S. pneumoniae.
+ Gan lách to và hạch to gợi ý một bệnh toàn thân, trong đó có bệnh do virus (như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân trong EBV, CMV và HIV) và do nấm (như bệnh do Histoplasma lan toả).
+ Nghe có tiếng thổi gợi ý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn với tổn thương màng não thứ phát.
+ Thấy viêm tuyến mang tai trong một số trường hợp viêm màng não quai bị.
+ Có dẫn lưu não thất-ổ bụng hoặc cấy điện cực ốc tai có thể gợi ý căn nguyên vi khuẩn của viêm màng não.

- Khác với viêm màng não mủ, bệnh nhân viêm màng não nước trong thường có vẻ lâm sàng không nhiễm độc và không có bất ổn về mạch.

4. Căn nguyên

4.1. Viêm màng não mủ cấp tính

- Việc sử dụng rộng rãi vắc-xin Haemophilus influenzae typ B (HIB) đã làm thay đổi nhanh chóng dịch tễ học viêm màng não mủ trong thập kỷ vừa qua. Trước đây, H. influenzae là tác nhân hay gặp nhất gây viêm màng não mủ ở mọi lứa tuổi thì nay lại là phế cầu.
Bảng 1. Thay đổi dịch tễ học viêm màng não mủ cấp tính ở Mỹ.

Vi khuẩn (5 tác nhân quan trọng nhất)	1978-1981	1986	1995
H. influenzae	48%	45%	7%
Listeria monocytogenes	2%	3%	8%
N. meningitidis	20%	14%	25%
Streptococcus agalactiae	3%	6%	12%
S. pneumoniae	13%	18%	47%

- Mỗi lứa tuổi có đặc điểm cảm thụ khác nhau nên phổ căn nguyên cũng có những điểm khác biệt. Tuy lứa tuổi nào cũng có thể bị viêm màng não nhưng trẻ nhỏ và người già có xu hướng dễ bị hơn.

Bảng 2. Các mầm bệnh vi khuẩn hay gặp nhất theo tuổi và các yếu tố cơ địa

Tuổi và các yếu tố cơ địa	Mầm bệnh vi khuẩn
0-4 tuần tuổi	S. agalactiae (liên cầu nhóm B) E. coli K1 L. monocytogenes
4-12 tuần tuổi	S. agalactiae E. coli H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis
3 tháng đến 18 tuổi	N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae
18-50 tuổi	S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae
Trên 50 tuổi	S. pneumoniae N. meningitidis L. monocytogenes Trực khuẩn Gram âm hiếu khí
Tình trạng suy giảm miễn dịch	S. pneumoniae N. meningitidis L. monocytogenes Trực khuẩn Gram âm hiếu khí
Can thiệp nội sọ, trong đó có phẫu thuật thần kinh	Staphylococcus aureus Tụ cầu coagulase âm tính Trực khuẩn Gram âm hiếu khí, trong đó có Pseudomonas aeruginosa
Vỡ nền sọ	S. pneumoniae H. influenzae Liên cầu nhóm A
Nối dẫn lưu dịch não tuỷ	Tụ cầu coagulase âm tính S. aureus Trực khuẩn Gram âm hiếu khí Propionibacterium acnes

4.2. Hội chứng viêm màng não nước trong

- Đây là hội chứng hay gặp nhất trong các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

- Phần lớn do các mầm bệnh virus nhưng cũng có thể gặp vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng.

- Điều đáng lưu ý là nhiều trường hợp viêm màng não mủ đã điều trị một phần (viêm màng não mủ mất đầu) thì dịch não tuỷ trong và kết quả nuôi cấy vi khuẩn thường âm tính.

Bảng 3. Các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm màng não nước trong

Nhóm	Tác nhân
Vi khuẩn	Viêm màng não mủ mất đầu L. monocytogenes Các loài Brucella Rickettsia rickettsii Các loài Ehrlichia Mycoplasma pneumoniae B. burgdorferi Treponema pallidum Các loài Leptospira Mycobacterium tuberculosis Các loài Nocardia
Ký sinh trùng	N. fowleri Các loài Acanthamoeba Các loài Balamuthia Angiostrongylus cantonensis G. spinigerum Baylisascaris procyonis S. stercoralis Taenia solium (bệnh ấu trùng sán dây lợn)
Nấm	Cryptococcus neoformans C. immitis B. dermatitidis H. capsulatum Các loài Candida Các loài Aspergillus
Virus	Enterovirus Poliovirus Echovirus Coxsackievirus A Coxsackievirus B Enterovirus 68-71 Herpesvirus HSV-1 và HSV-2 Virus thuỷ đậu-giời leo EBV CMV HHV-6 (Human Herpes virus) HHV-7 Paramyxovirus Virus quai bị Virus sởi Togavirus Rubella virus Flavivirus Virus viêm não Nhật Bản Virus viêm não St. Louis Bunyavirus Virus viêm não California Virus viêm não La Crosse Alphavirus Virus viêm não ngựa miền đông Virus viêm não ngựa miền tây Virus viêm não Venezuela Reovirus Virus sốt ve Colorado Arenavirus LCM virus Rhabdovirus Virus dại Retrovirus HIV

4.3. Viêm màng não mạn tính

- Triệu chứng kích thích màng não cùng với tăng bạch cầu trong dịch não tuỷ kéo dài trên 4 tuần.

- Căn nguyên có thể là vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng

Bảng 4. Các căn nguyên Viêm màng não mạn tính

Nhóm	Tác nhân
Vi khuẩn	M. tuberculosis B. burgdorferi T. pallidum Các loài Brucella Francisella tularensis Các loài Nocardia Các loài Actinomyces
Nấm	C. neoformans C. immitis B. dermatitidis H. capsulatum Candida albicans Các loài Aspergillus Sporothrix schenckii
Ký sinh trùng	Các loài Acanthamoeba N. fowleri Angiostrongylus cantonensis G. spinigerum B. procyonis Các loài Schistosoma S. stercoralis Echinococcus granulosus

5. Xét nghiệm

5.1. Dịch não tuỷ

- Mấu chốt chẩn đoán viêm màng não là phân tích dịch não tuỷ
+ Nên chọc dịch não tuỷ ngay khi nghi ngờ viêm màng não
+ Quan sát đặc điểm vật lý (áp lực, màu sắc, độ trong đục) và lấy dịch làm các xét nghiệm sinh hoá (protein, glucose), tế bào (đếm số lượng và thầnh phần tế bào) và vi sinh (nhuộm soi và nuôi cấy).
+ Những trường hợp đặc biệt có thể tiến hành thêm các xét nghiệm chuyên sâu như xác định kháng nguyên-kháng thể, phản ứng khuếch đại gen...

Bảng 5. Dịch não tuỷ của viêm màng não theo căn nguyên

Căn nguyên	Áp lực (mm H2O)	Số bạch cầu/µl	Glucose (mmol/l)	Protein (g/L)	Vi sinh
Viêm màng não mủ	200-300	100-5000; >80% BCĐNTT	<2,2	>1,0	Xác định mầm bệnh đặc hiệu 60% với nhuộm Gram và 80% với nuôi cấy
Viêm màng não virus	90-200	10-300; Chủ yếu BC lympho	Bình thường, giảm trong LCM và quai bị	Bình thường, có thể tăng nhẹ	Phân lập virus, PCR
Viêm màng não lao	180-300	100-500; Chủ yếu BC lympho	Giảm, <2,2	Tăng, > 1,0	Nhuộm soi tìm AFB, cấy, PCR
Viêm màng não do Cryptococcus	180-300	10-200; Chủ yếu BC lympho	Giảm	0,5-2,0	Nhuộm mực tàu, tìm kháng nguyên Cryptococcus, nuôi cấy
Các giá trị bình thường	80-200	0-5; Chủ yếu BC lympho	2,8-4,2	0,15-0,40	Âm tính

- Viêm màng não mủ:
+ Đặc trưng dịch não tuỷ trong viêm màng não mủ là tăng số lượng bạch cầu và thành phần bạch cầu đa nhân trung tính, đặc biệt có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Tuy vậy, trong một số trường hợp như viêm màng não do L. monocytogenes có thể thấy tăng ưu thế bạch cầu lympho. Sẽ là tiên lượng xấu khi số lượng bạch cầu thấp (< 20 tế bào/µl) mà số lượng vi khuẩn cao.
+ Áp lực dịch não tuỷ tăng cao có thể gợi ý tăng áp lực nội sọ do phù não.
+ Glucose trong dịch não tuỷ thường giảm dưới 2,2 mmol/l (60% bệnh nhân). Nên so sánh với glucose máu ở cùng thời điểm. Tuy nhiên nên thận trọng trong một số trường hợp rối loạn chuyển hoá đường như đái tháo đường.
+ Nhuộm Gram có thể xác định nhanh vi khuẩn ở 60-90% bệnh nhân. Độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy không chắc chắn. Nuôi cấy có thể phát hiện tới 70-85% các trường hợp, nhất là khi bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh trước đó. Để khắc phục điểm này, một số chuyên gia khuyên dùng các test xác định kháng nguyên vi khuẩn.

- Viêm màng não virus:
+ Áp lực dịch chảy ra thường trong giới hạn bình thường.
+ Tế bào thường không tăng nhiều, nếu tăng thì chủ yếu bạch cầu lymphô. Một số trường hợp viêm màng não do các virus echovirus, quai bị và HSV có thể có tăng bạch cầu trung tính ở giai đoạn sớm của bệnh.
+ Protein thường tăng nhưng tăng không cao.
+ Có thể phân lập virus trong dịch não tuỷ để khẳng định chẩn đoán nhưng kỹ thuật PCR thường được sử dụng hơn.

- Viêm màng não do Cryptococcus:
+ Xét nghiệm dịch não tuỷ có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán.
+ Thường có tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose và tăng protein
+ Áp lực dịch tăng cao, kể cả sau khi đã được dùng thuốc điều trị
+ Soi nhuộm mực tàu có thể thấy tế bào nấm với viền nang sáng bao quanh. Có thể dùng test ngưng kết latex phát hiện kháng nguyên của nấm hoặc nuôi cấy. Hiệu giá kháng nguyên có thể còn dùng để theo dõi đáp ứng với điều trị.
+ Ngoài ra, viêm màng não do nấm Coccidioides immitis có thể có tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ.

- Viêm màng não lao:
+ Điển hình thì dịch não tuỷ có tăng áp lực, tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose và tăng protein.
+ Xác định trực khuẩn kháng toan (AFB) trong dịch não tuỷ bằng các phương pháp kinh điển soi và cấy thường khó và cần lượng dịch não tuỷ lớn. Hiện nay các phương pháp phát hiện dựa trên acid nucleic cho kết quả nhanh hơn, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.

- Viêm màng não do ký sinh trùng:
+ Nhiều trường hợp diễn biến dịch não tuỷ giống như viêm màng não do virus. Chỉ phát hiện được ký sinh trùng nhờ soi thấy thể tư dưỡng hoặc ấu trùng của ký sinh trùng trong dịch não tuỷ.
+ Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ như A. cantonensis, G. spinigerum và B. procyonis, đặc biệt là G spinigerum có thể gây xuất huyết não.

5.2. Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp sọ thường, chụp xoang và chụp ống tai-xương chũm có thể phát hiện được tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài và một số yếu tố nguy cơ của viêm màng não.

- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) sọ não không giúp ích nhiều cho chẩn đoán viêm màng não. Tuy nhiên các thăm dò này có thể giúp phát hiện được các tổn thương kèm theo, các biến chứng của bệnh (não úng thuỷ, nhồi máu não, áp-xe não, tụ mủ dưới màng cứng và huyết khối xoang tĩnh mạch) và giúp chẩn đoán loại trừ các bệnh lý có bệnh cảnh tương tự trên lâm sàng.

- Điều quan trọng là không được để các thăm dò chẩn đoán hình ảnh làm chậm “thời gian vàng” dùng kháng sinh.

5.3. Xét nghiệm khác:

- Công thức máu: xem xét số lượng và công thức bạch cầu giúp định hướng nhóm nguyên nhân gây bệnh.

- Cấy máu và cấy bệnh phẩm tại vị trí nhiễm trùng: nên làm càng sớm càng tốt, nhất là trước khi dùng kháng sinh.

- Sinh hoá máu: chú ý phát hiện các rối loạn điện giải thường xuất hiện với viêm màng não như hạ natri máu...

6. Điều trị

6.1. Nguyên tắc:

- Nhanh chóng chọc dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng.

- Khi không có dấu hiệu thần kinh khu trú thì chưa nên thăm dò chẩn đoán hình ảnh ngay mà ưu tiên chọc dịch não tuỷ và cho dùng ngay kháng sinh.

- Dùng ngay kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các khuyến cáo tại địa phương.

- Điều chỉnh kháng sinh dựa trên:
+ Kết quả soi dịch não tuỷ
+ Kết quả cấy sơ bộ dịch não tuỷ
+ Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được
+ Đánh giá hiệu quả điều trị

- Kháng sinh sử dụng phải thấm được vào khoang dưới nhện với nồng độ hữu hiệu. Ví dụ như các penicillin, một số cephalosporin (thế hệ III, IV), carbapenem, fluoroquinolon và rifampin.

- Chú ý điều trị hỗ trợ và tích cực giải quyết các biến chứng.

6.2. Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm

- Ngay khi nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng cần cho ngay kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm:

Bảng 6. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm khi nghi ngờ viêm màng não mủ

Nhóm cơ địa	Kháng sinh
0-4 tuần tuổi	Ampicillin cộng với cefotaxim hoặc một aminoglycosid
1-3 tháng tuổi	Ampicillin cộng với cefotaxime cộng với vancomycin*
3 tháng tuổi đến 50 tuổi	Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin*
Trên 50 tuổi	Ampicillin cộng với ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin*
Suy giảm miễn dịch tế bào	Ampicillin cộng với ceftazidim cộng với vancomycin*
Phẫu thuật thần kinh, chấn thương đầu, nối thông dẫn lưu dịch não tuỷ	Vancomycin cộng với ceftazidim

*Vancomycin dùng khi nghi ngờ có phế cầu kháng penicillin hoặc ở địa phương có tỷ lệ cao tình trạng kháng kháng sinh này.

- Khi có kết quả nhuộm Gram soi dịch não tuỷ thì có thể điều chỉnh kháng sinh cho thích hợp hơn:

Bảng 7. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo kết quả soi dịch não tuỷ

Hình thái nhuộm Gram	Kháng sinh
Cầu khuẩn Gram dương	Vancomycin cộng với ceftriaxon hoặc cefotaxim
Cầu khuẩn Gram âm	Penicillin G*
Trực khuẩn Gram dương	Ampicillin cộng với một aminoglycosid
Trực khuẩn Gram âm	Cephalosporin† phổ rộng cộng với một aminoglycosid

*Dùng ceftriaxon nếu thấy não mô cầu kháng penicillin xuất hiện ở cộng đồng.
†Tốt nhất nên dùng ceftriaxon. Dùng ceftazidim khi có khả năng nhiễm Pseudomonas (như sau phẫu thuật thần kinh)

6.3. Điều trị một số viêm màng não do các tác nhân đã xác định

6.3.1. Viêm màng não mủ:

- Phế cầu:
+ Ngày càng tăng tỷ lệ các chủng kháng penicillin
+ Điều trị kháng sinh tuỳ theo mức độ kháng penicillin và ceftriaxon
· Nhạy cảm penicillin: dùng penicillin G 24 triệu UI/ngày
· Trung gian hoặc kháng penicillin: Ceftriaxon (2-4 g/ngày) hoặc Cefotaxim (8-12 g/ngày).
· Kháng Ceftriaxon: kết hợp Vancomycin (2-3 g/ngày) hoặc Rifampicin (600 mg/ngày)
+ Có thể dùng corticoid: dexamethason giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh
+ Vancomycin thấm kém vào dịch não tuỷ. Dùng corticoid càng làm giảm thấm vancomycin nên có thể thay bằng rifampicin.
+ Hiệu quả của các fluoroquinolon và các thuốc mới khác như linezolid vẫn còn đang được nghiên cứu và chưa được khuyến cáo.

Bảng 8. Kháng sinh đặc hiệu và thời gian điều trị viêm màng não mủ

Vi khuẩn	Tính nhạy cảm	Kháng sinh	Thời gian (ngày)
S. pneumoniae	Penicillin MIC <0,1 mg/L MIC 0,1-1 mg/L MIC >2 mg/L Ceftriaxone MIC >0,5 mg/L	Penicillin G Ceftriaxon hoặc cefotaxim Ceftriaxon hoặc cefotaxim Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với vancomycin hoặc rifampin	10-14
H. influenzae	Lactamase âm tính Lactamase dương tính	Ampicillin Ceftriaxon hoặc cefotaxim	7
N. meningitidis	...	Penicillin G hoặc ampicillin	7
L. monocytogenes	...	Ampicillin hoặc penicillin G cộng với một aminoglycosid	14-21
S. agalactiae	...	Penicillin G cộng với một aminoglycosid	14-21
Enterobacteriaceae	...	Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với một aminoglycosid	21
P. aeruginosa	...	Ceftazidim cộng với một aminoglycosid	21

- Não mô cầu:
+ Kháng sinh lựa chọn là penicillin G (24 triệu UI/ngày) hoặc ampicillin (12 g/ngày)
+ Dùng ceftriaxon (2-4 g/ngày) khi có chủng kháng (MIC 0,1-1 mcg/ml)
+ Dữ liệu nghiên cứu chưa ủng hộ mạnh mẽ việc dùng thêm corticoid ngoại trừ trường hợp có hội chứng Waterhouse-Friderichsen.

- H. influenzae:
+ Lựa chọn đầu tay là cephalosporin thế hệ III : Ceftriaxon (2-4 g/ngày) hoặc Cefotaxim (8-12 g/ngày).
+ Hiện tượng kháng cloramphenicol và ampicillin là phổ biến.
+ Hiệu quả của dexamethason (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ) đối với giảm thính lực và di chứng thần kinh đã được chứng minh ở trẻ em.

- L. monocytogenes:
+ Ampicillin (12 g/ngày) hoặc penicillin (24 triệu UI/ngày) là thuốc được lựa chọn.
+ Có thể thêm gentamicin (3-5 mg/kg/ngày chia 3 lần) có tác dụng đồng vận.
+ Các cephalosporin thế hệ III không có tác dụng
+ Bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể dùng cotrimoxazol với liều trimethoprim 10 mg/kg/ngày.

- Trực khuẩn Gram âm hiếu khí:
+ Lựa chọn các cephalosporin thế hệ III. Cefepim cũng hay được dùng. Có thể thêm các aminoglycosid do có tác dụng đồng vận.
+ Trong trường hợp do trực khuẩn mủ xanh có thể chọn ceftazidim (2 g TM mỗi 8 giờ). Ceftriaxon và cefotaxim không có tác dụng với P. aeruginosa.
+ Ít dùng Imipenem do nguy cơ co giật.
+ Hiện đang nghiên cứu các fluoroquinolon nhưng chưa khuyến cáo như các thuốc tuyến đầu.

- S. agalactiae:
+ Dùng ampicillin (12 g/ngày) và một aminoglycosid.
+ Điều trị thay thế có thể dùng cephalosporin và vancomycin.

- Các loài tụ cầu:
+ Điều trị S. aureus với nafcillin (9-12 g/ngày) hoặc oxacillin (9-12 g/ngày).
+ Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc chủng tụ cầu kháng methicillin dùng vancomycin (2-3 g/ngày).
+ Đối với tụ cầu coagulase âm tính thì vancomycin là lựa chọn tuyến một. Dùng thêm rifampicin có tác dụng hiệp đồng.
+ Các thuốc mới như linezolid và daptomycin vẫn còn đang được nghiên cứu.

6.3.2. Viêm màng não virus:

- Phần lớn các viêm màng não virus là lành tính và thường tự khỏi. Chỉ cần điều trị hỗ trợ và không cần điều trị đặc hiệu. Chỉ có một số ít trường hợp cần dùng thuốc kháng virus đặc hiệu.

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như thiếu hụt gamma globulin) có thể dùng immunoglobulin miễn dịch thay thế để điều trị nhiễm enterovirus mạn tính.

- Trong viêm màng não do virus herpes, điều trị thuốc kháng virus vẫn còn là vấn đề tranh cãi.

- Ganciclovir (liều cảm ứng 5 mg/kg TM mỗi 12 giờ, liều duy trì 5 mg/kg mỗi 24 giờ) và foscanet (liều cảm ứng 60 mg/kg TM mỗi 8 giờ, liều duy trì 90-120 mg/kg TM mỗi 24 giờ) dùng cho viêm màng não CMV ở người suy giảm miễn dịch.

- Có thể cần phải điều trị kháng retrovirus (HAART) cho bệnh nhân viêm màng não HIV trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh cấp tính.

6.3.3. Viêm màng não do nấm:

- Hiện có rất nhiều phác đồ điều trị viêm màng não do nấm.

- Viêm màng não do nấm Cryptococcus liên quan AIDS:
+ Điều trị cảm ứng: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày TM) trong ít nhất 2 tuần có kèm theo flucytosin (100 mg/kg uống chia 4 lần) hoặc không.
+ Điều trị củng cố: Dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong 8 tuần. Itraconazol dùng thay thế khi không dung nạp được fluconazol.
+ Điều trị duy trì: Điều trị lâu dài fluconazol (200 mg/ngày) để tránh tái phát.
+ Trong nhiều trường hợp áp lực nội sọ tăng cao có thể dùng các biện pháp chọc tháo dịch não tuỷ hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ. Cũng có trường hợp đã dùng mannitol.

- Viêm màng não do nấm Cryptococcus không liên quan đến AIDS:
+ Cảm ứng/củng cố: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày) cộng với flucytosin (100 mg/kg/ngày) trong 2 tuần. Sau đó dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong ít nhất 10 tuần.
+ Khuyến cáo chọc lại dịch não tuỷ sau 2 tuần để kiểm tra xem hết nấm chưa. Nếu vẫn còn thì có khuyến cáo điều trị lâu hơn. Những trường hợp ghép tạng cần điều trị lâu hơn.

- Các viêm màng não do nấm khác:
+ C. immitis: Uống fluconazol (400 mg/ngày) hoặc itraconazol (400-600 mg/ngày) và điều trị thường là suốt đời.
+ Các loài Candida: Điều trị tấn công có thể dùng amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) còn nhóm azol có thể dùng điều trị tấn công hoặc duy trì. Nguy cơ tái phát thường cao. Cần giải quyết các yếu tố nguy cơ như thay ống dẫn lưu nếu có dẫn lưu não thất-ổ bụng.

6.3.4. Viêm màng não lao:

- Luôn điều trị bằng nhiều thứ thuốc và luôn tham khảo tình hình đề kháng thuốc tại địa phương.

- Isoniazid (INH) và pyrazinamid (PZA) thấm tốt vào dịch não tuỷ còn rifampin (RIF) qua hàng rào máu não kém hơn nhưng vẫn đạt nồng độ hiệu quả trong dịch não tuỷ.

- Nên dùng phác đồ kết hợp các thuốc tuyến một (INH, RIF, PZA, ethambutol, streptomycin) với liều tương tự như điều trị lao phổi (INH 300 mg/ngày, RIF 600 mg/ngày, PZA 15-30 mg/kg/ngày, ethambutol 15-25 mg/kg/ngày, streptomycin 7,5 mg/kg/12 giờ hoặc 15 mg/kg/ngày).

- Thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 12 tháng. Một số trường hợp điều trị đến 2 năm.

6.4. Điều trị hỗ trợ

- Dùng corticoid:
+ Hiểu biết về bệnh sinh của viêm màng não mủ đã thúc đẩy nhiều biện pháp điều trị làm giảm phản ứng phòng vệ bất lợi của vật chủ trong khi loại trừ vi khuẩn bằng các thuốc kháng sinh.
+ Bất lợi lớn của coritcoid là làm giảm tính thấm kháng sinh và dịch não tuỷ và làm giảm hoạt tính diệt khuẩn của một số kháng sinh.
+ Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng cho thấy dùng dexamethason (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ trong 2-4 ngày) có lợi khi làm giảm tỷ lệ tử vong và các di chứng thần kinh trong viêm màng não mủ, nhất là viêm màng não mủ do HIB và phế cầu.
+ Thời gian dùng dexamethason rất quan trọng. Nên bắt đầu dùng trước hoặc cùng lúc với liều kháng sinh đầu tiên. Lý do là để thuốc ức chế chuỗi phản ứng viêm bùng nổ sau khi vi khuẩn bị kháng sinh tiêu diệt.
+ Corticoid còn được nghiên cứu sử dụng trong lao màng não. Chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh hoặc khi thay đổi trạng thái ý thức. Liều dùng prednisolon 60-80 mg/ngày rồi giảm dần liều trong 6 tuần, hoặc dexamethason với liều ban đầu 0,4 mg/kg hoặc 0,3 mg/kg đường tĩnh mạch tùy theo mức độ nặng rồi giảm dần liều trong vòng 4 tuần, sau đó chuyển sang dùng đường uống 4 tuần cho đến khi ngừng hẳn.
+ Ngoài ra corticoid còn được sử dụng trong một số viêm màng não do ký sinh trùng có tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ (do A. cantonensis, G. spinigerum) nhưng hiệu quả chưa thực sự rõ ràng.

- Các biện pháp chống phù não:
+ Tư thế nằm đầu cao 30⁰
+ Dùng các biện pháp làm tăng thông khí nếu đã đặt ống nội khí quản, thở máy
+ Dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu như mannitol (truyền tĩnh mạch nhanh 1g/kg mỗi lần cách nhau 4-6 giờ), glycerin (uống).
+ Cân nhắc sử dụng corticoid và ACTH
- Điều chỉnh các rối loạn điện giải như hạ natri máu...

- Tăng cường dinh dưỡng và tập vận động, chống loét và phục hồi chức năng. Nếu bệnh nhân lơ mơ nên đặt ống thông dạ dày để cho ăn.

- Những trường hợp hôn mê có ảnh hưởng hệ thống hô hấp và tuần hoàn cần hỗ trợ hô hấp-tuần hoàn kịp thời.

- Những trường hợp ứ nước não thất (não úng thuỷ), áp-xe não hoặc tích mủ khu trú cũng như các bệnh tích lân cận não-màng não cần xem xét giải quyết ngoại khoa.

7. Theo dõi và tiên lượng

- Thường xuyên đánh giá bệnh nhân để phát hiện biến chứng của bệnh và tác dụng bất lợi của các thuốc điều trị, đồng thời cũng đánh giá hiệu quả của điều trị.

- Các biến chứng có thể gặp của viêm màng não:
+ Liệt thần kinh sọ và các hậu quả của rối loạn tưới máu não như nhồi máu não.
+ Huyết khối xoang tĩnh mạch, tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (gây ứ nước não thất-não úng thuỷ), tụ mủ dưới màng cứng và áp xe não.
+ Di chứng lâu dài: giảm thính lực, não úng thuỷ thể tắc nghẽn, tổn thương nhu mô não dẫn tới các khuyết tổn vận động, cảm giác, bại não, sa sút trí tuệ, chậm phát triển tinh thần, mù vỏ và động kinh.

- Đánh giá hiệu quả điều trị:
+ Tình trạng lâm sàng: sốt, ý thức, các dấu thần kinh khu trú.
+ Dịch não tuỷ: dịch trong/đục, protein, tế bào, xét nghiệm vi sinh
+ Các xét nghiệm khác: chỉ điểm viêm (tốc độ máu lắng, protein C phản ứng)

- Tiên lượng:
+ Viêm màng não virus: tiên lượng tốt
+ Bệnh nặng kèm theo, trẻ nhỏ (< 2 tuổi), người già (> 60 tuổi) và cơ địa suy giảm miễn dịch: tiên lượng nặng.
+ Hôn mê và/hoặc co giật: yếu tố nguy cơ của tử vong và di chứng thần kinh
+ Chậm trễ dùng kháng sinh: tăng nguy cơ tử vong và bệnh nặng.
+ Bệnh nhân viêm màng não mủ nhưng chỉ có < 20 tế bào/µl dịch não tuỷ là tiên lượng xấu.
+ Các căn nguyên phế cầu, L. monocytogenes và các trực khuẩn Gram âm có tiên lượng xấu hơn các mầm bệnh vi khuẩn khác.
+ Trong các viêm màng não do nhiễm trùng cơ hội, tiên lượng phụ thuộc nhiều vào tình trạng miễn dịch của người bệnh.

8. Phòng bệnh

- Những trường hợp viêm màng não do não mô cầu phải được điều trị cách ly tuyệt đối.

- Vắc-xin: hiện đã có các vắc-xin cho HIB, phế cầu, não mô cầu và một số tác nhân virus.
+ Vắc-xin HIB khuyến cáo cho các đối tượng nhạy cảm, nhất là trẻ em.
+ Vắc-xin phế cầu khuyến khích dùng cho người nhạy cảm, nhất là những người trên 65 tuổi và những người có bệnh tim phổi mạn tính.
+ Vắc-xin phế cầu và não mô cầu khuyến khích dùng cho những người cắt lách hoặc lách không hoạt động chức năng.
+ Vắc-xin sởi và quai bị thường được cung cấp dưới dạng vắc-xin kết hợp phòng sởi-quai bị-rubella (MMR) khuyến khích tiêm cho trẻ từ 1 tuổi trở lên.

- Những người tiếp xúc phơi nhiễm không mang phương tiện phòng hộ hữu hiệu đối với các bệnh nhân viêm màng não do các căn nguyên lây nhiễm cao nên dùng thuốc dự phòng:
+ H. influenzae typ B: Những người mang vi khuẩn vùng họng mũi nên dùng rifampicin 20 mg/kg/ngày trong 4 ngày.
+ Não mô cầu: Dùng rifampicin 600 mg uống mỗi 12 giờ trong 2 ngày có được hiệu quả dự phòng tới 10 tuần. Thuốc thay thế có thể dùng ceftriaxon 250 mg TB liều duy nhất ở người lớn cũng như phụ nữ mang thai, hiệu quả dự phòng được 14 ngày. Cũng có thể dùng ciprofloxacin 500-750 mg liều duy nhất.

- Các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu:
+ Vệ sinh an toàn thực phẩm
+ Vệ sinh môi trường ngoại cảnh

Kinh...! Lâu lắm mới xuất hiện và post ngay bài hoành tráng quá

Bài này các bác dịch từ medscape đúng không ạ? Hoặc là dịch từ eMedicine, tiền thân của medscape reference. Em thấy giông giống.

Anh ơi cho em hỏi 1câu. Hôm nay đi lâm sàng thầy giáo hỏi em '' Khi nào dịch não tủy màu đục mà không phải nguyên nhân nhiễm khuẩn như VNMM'' e chịu luôn, mong các anh giúp đỡ, em tìm mãi không thấy tài liệu

Originally Posted by minhnhat199

Anh ơi cho em hỏi 1câu. Hôm nay đi lâm sàng thầy giáo hỏi em '' Khi nào dịch não tủy màu đục mà không phải nguyên nhân nhiễm khuẩn như VNMM'' e chịu luôn, mong các anh giúp đỡ, em tìm mãi không thấy tài liệu

Cảm ơn bác minhnhat199 đã có câu hỏi. Thực ra trong diễn đàn đã có bài về chọc dịch não tủy và nhận định dịch não tủy, nhưng nay bác đưa ra câu hỏi của thầy giáo bác thì tôi có mấy ý kiến thế này: (1) khi đi học, thầy hỏi thế nào thì phải trả lời đúng ý thầy mới được điểm, nên bác chịu khó tiếp cận thầy giáo để tìm câu trả lời; (2) khi đi làm, bác tham khảo sách vở rộng rãi, chẳng thiếu tài liệu nói đến phân tích dịch não tủy, đơn cử như quyển "Khám lâm sàng thần kinh" của PGS.TS Nguyễn Chương do Nhà xuất bản Y học xuất bản năm 2001, trong Bảng ở trang 133-134 có ghi rõ những trường hợp dịch não tủy đục là chọc chạm ven, viêm màng não các loại do vi khuẩn sinh mủ, lao, giang mai, viêm màng não tăng lympho bào, viêm sừng trước tủy cấp; (3) nếu bác sính Tây, tra google mấy chữ "turbid CSF" hay "cloudy CSF" thì đọc mệt nghỉ. Tôi còn có thêm một bình luận nữa, là khi nói "dịch não tủy màu đục" là sai. Trong hay đục là nói về mức độ thấu quang, còn màu sắc thì phải là xanh đỏ tím vàng cơ đấy ạ.

Cảm ơn anh về những góp ý.a có thể cho em xin link lại bài chọc dịch não tủy và nhận định không?e cảm ơn.

Originally Posted by Loc vit

Bài này các bác dịch từ medscape đúng không ạ? Hoặc là dịch từ eMedicine, tiền thân của medscape reference. Em thấy giông giống.

Đúng là phải ghi bài nguồn khi dịch nha bác.

Originally Posted by drthanhtam

Đúng là phải ghi bài nguồn khi dịch nha bác.

Báo cáo các bác, bài này tôi soạn tổng hợp từ nhiều nguồn. Ban đầu dùng nó làm tài liệu giảng dạy nâng cao cho các bác sĩ, sau cũng không dùng đến nữa. Lâu rồi cũng không nhớ file có đủ tài liệu tham khảo cất ở đâu nữa. Mong các bác thứ lỗi.

Originally Posted by minhnhat199

Cảm ơn anh về những góp ý.a có thể cho em xin link lại bài chọc dịch não tủy và nhận định không?e cảm ơn.

Bác theo link này xem lại nhé: http://bacsinoitru.vn/f21/751-ki-thu...o-tuy.html#top