TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÙNG NHIỆT ĐỚI VỚI TRIỆU CHỨNG Ở PHỔI

Gregory J. Martin
(Chương 128, Guerrant’s book)

Người dịch: ThS. BS. Nguyễn Bùi Đức

Bệnh lý phổi là một trong những bệnh lý gây mắc và tử vong hàng đầu trên thế giới và các nhiễm trùng hô hấp là nhiễm trùng hay gặp nhất ở người (1). Theo Box 128-1, 4 trong số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là các nguyên nhân liên quan đến bệnh phổi cấp hoặc mạn tính (2). Các căn nguyên vi khuẩn, virus, nấm và đơn bào gây bệnh phổi cũng rất biến đổi. Các bệnh phổi ở vùng nhiệt đới cũng bao gồm hầu hết các căn nguyên ở vùng ôn đới, cộng thêm các bệnh có tỷ lệ mắc cao như lao, các bệnh liên quan tới HIV và các nhiễm giun sán. Các yếu tố như nghèo đói, sống chật chội, suy dinh dưỡng, tiếp xúc với động vật là tiền đề cho các bệnh chỉ gặp ở vùng nhiệt đới.

Khi các nước đang phát triển đạt được những chuyển đổi về kinh tế thì thuốc lá, các phơi nhiễm nghề nghiệp và môi trường trở thành những yếu tố nguy cơ dẫn đến các bệnh phổi ít gặp trước đó và các ung thư phổi (3, 4). Đồng thời do quá trình giao lưu đi lại giữa các quốc gia tăng lên, các bệnh vốn chỉ gây dịch ở các vùng xa xôi kém phát triển lại có thể du nhập vào thế giới công nghiệp. Hai ví dụ điển hình là SARS và cúm gà.

Phần trình bày này tập trung vào các chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện phổi ở vùng nhiệt đới. Chúng tôi sẽ nhấn mạnh vào các bệnh lý chỉ gặp ở vùng nhiệt đới và các bệnh lý hay gặp ở vùng nhiệt đới. Trong Bảng 128-1, các căn nguyên ký sinh trùng gây bệnh phổi và phân bố dịch tễ của chúng sẽ được trình bày và minh họa sự đa dạng của các căn nguyên cần nghĩ tới (5). Đặc điểm của từng bệnh sẽ được trình bày trong các chương chuyên biệt.

Khi khám một bệnh nhân có biểu hiện phổi, cần lưu ý tách họ thành 3 nhóm với các đặc điểm phơi nhiễm và yếu tố nguy cơ khác nhau:
- những người dân cư/cư trú lâu dài ở vùng nhiệt đới
- người lữ hành đến vùng nhiệt đới trong thời gian ngắn (dưới 1 tháng)
- những người xa xứ sống ở vùng nhiệt đới hoặc mới trở về quê hương từ vùng nhiệt đới.

Kể cả khi sống ở cùng 1 vùng, căn nguyên ở từng nhóm cũng khác nhau tùy vào mức độ phơi nhiễm, tiếp xúc với người bệnh…(6).

Box 128-1. 10 căn nguyên gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới (2002)
Bệnh tim thiếu máu 12.6%
Bệnh mạch máu não 9.6%
Nhiễm trùng hô hấp dưới 6.6%
HIV/AIDS 4.9%
COPD 4.8%
Các bệnh chu sinh 4.3%
Ỉa cháy 3.1%
Lao 2.8%
Ung thư phế quản, khí quản, phổi 2.2%
Sốt rét 2.1%

Bảng 128-1. Các ký sinh trùng gây bệnh ở phổi
Ký sinh trùng Phân bố
Giun tròn
Giun đũa
Ascaris spp Toàn thế giới
Toxocara canis & T.cati
Giun móc
Necator americanus Đông Nam Á, Tây và Trung Phi
Ancylostoma duodenale Nam Ấu, Bắc Phi, Ấn Độ, Trung Quốc, Nhật Bản
A.caninum Nam Hoa Kỳ, Mexico, châu Phi, châu Á, Nam Mỹ
Necator brasiliense Nam Mỹ, Carribe
Giun chỉ
Loa loa Tây và Trung Phi
W.bancrofti TBD, Á, Phi, TQ, châu Mỹ
B.malayi Đông Nam Á
Dirofilaria immitis Đông Nam Á, châu Mỹ, Nam Phi, Úc
Khác
Gnathostoma spinigerum Ấn Độ, Philippin, Thái Lan
Giun lươn Toàn thế giới
Giun xoắn Toàn thế giới
Sán lá
Sán máng
S.mansoni Châu Phi, A rập, Nam Mỹ, Carribe
S.haematobium Châu Phi, Trung Đông
S.japonicum Viễn Đông
S.intercalatum Tây và Trung Phi
Sán lá phổi
P.westermanii Viễn Đông, Trung Quốc, Nhật Bản, Philippin
P.africanus Châu Phi
P.caliensis Nam và Trung Mỹ
Sán dây
Sán chuột (hydatid diseases)
E.granulosus Úc, châu Phi
E.multilocularis Toàn thế giới
Đơn bào
E.histolytica Toàn thế giới
Sốt rét Châu Phi, Nam và Trung Mỹ, châu Á
PCP Toàn thế giới
T.gondii Toàn thế giới
L.donovani Châu Phi, Trung Đông, Nam Mỹ, châu Á

Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính (bao gồm viêm phổi)

ARI là một phổ bệnh rộng bao gồm cả cảm cúm thông thường, cúm, viêm họng và viêm phổi, do đó biểu hiện có thể rất nhẹ hoặc rất nặng.

Nhiễm trùng đường hô hấp trên là nhiễm trùng hay gặp nhất ở người kể cả vùng ôn đới lẫn nhiệt đới, chủ yếu là do virus. Trẻ em hay mắc bệnh hơn so với người lớn (7). Tuy tỷ lệ mắc URI ở vùng nhiệt đới cũng không cao hơn so với vùng ôn đới, trẻ em vùng nhiệt đới còn chịu ảnh hưởng nhiều của suy dinh dưỡng. Trẻ em suy dinh dưỡng mắc nhiễm trùng hô hấp, kèm theo ỉa chảy, nhiễm giun, sởi và nhiều bệnh khác. Các bệnh lý kèm theo đó khiến một nhiễm trùng hô hấp vốn nhẹ trở thành nặng nề (Bảng 128-2, xin ko dịch) (8).

Vai trò của các virus gây URI, đặc biệt là cúm và hợp bào hô hấp, trong việc tạo tiền đề cho các vi khuẩn bội nhiễm như phế cầu, HI đã cho thấy tầm quan trọng của kiểm soát dịch cúm ở các nước đang phát triển nơi vacxin chưa được sử dụng nhiều (9).

Nhiễm trùng đường hô hấp dưới gây ra phần lớn các ca tử vong do bệnh hô hấp, đứng thứ 2 sau ỉa chảy về số năm mất đi của cuộc sống (YLL) tại các nước hạ Sahara (10). Các căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ em ở các nước đang phát triển được liệt kê trong Box 128-2 (11).

Box 128-2. Các căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em vùng nhiệt đới
Các vi khuẩn chính: phế cầu, HI
Các vi khuẩn khác: Salmonella và các vi khuẩn đường ruột, tụ cầu, liên cầu, Moraxella
Các virus: RSV, cúm A, B, á cúm, adenovirus, HSV, sởi
Khác: Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, PCP
Gây dịch: hantavirus, Lassa, Ebola các virus gây SXH khác, SARS

Mặc dù mọi lứa tuổi đều có tử vong do nhiễm trùng hô hấp dưới, số tử vong nhiều nhất là ở trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi (3-4 triệu/năm) (12, 13). Số liệu từ WHO cho thấy có sự khác biệt rõ giữa tử lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi do ARI ở châu Âu (11%) và châu Mỹ (14%) so với châu Phi (22%) và Đông Nam Á (19%) (1). Đa số các nước phát triển ở châu Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ < 5%. Ở các nước châu Phi, cần lưu ý vấn đề suy dinh dưỡng và đồng nhiễm HIV (bỏ 1 đoạn ngắn về số liệu dịch tễ, 14).

Phế cầu và HI là các vi khuẩn quan trọng nhất gây viêm phổi ở trẻ nhỏ, chiếm 70% số tử vong do viêm phổi và nhiễm trùng huyết sơ sinh (11). Việc sử dụng vacxin HIb và phế cầu đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các bệnh này ở các nước phát triển, nhưng đối với các nước đang phát triển thì còn chưa được sử dụng do chi phí (9).

Kháng kháng sinh cũng là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn thế giới. Một nghiên cứu ở Uganda đã phát hiện 95% chủng phế cầu kháng penicillin và 75% chủng HI sinh beta lactamase. Tuy nhiên, vẫn còn đáp ứng tốt với ampicillin kể cả ở bệnh nhân nhiễm HIV (15). Các nước đang phát triển cũng không được tiếp cận nhiều với các kháng sinh mới (cepha 3, fluoroquinolone…).

Các căn nguyên gây viêm phổi không điển hình như Mycoplasma, Chlamydia, và Legionella có lẽ cũng phổ biến ở vùng nhiệt đới như vùng ôn đới nhưng ít được nghiên cứu do không có điều kiện nuôi cấy và chẩn đoán huyết thanh. Các vụ dịch bệnh Legionnaire đã xảy ra ở người lữ hành; một nửa số ca viêm phổi do Legionella ở UK là liên quan đến lữ hành (16).

Sởi (rubeola) là bệnh virus hô hấp quan trọng nhất. Sởi có tỷ lệ mắc và chết tương đối cao ở các nước đang phát triển (40 triệu ca và 800000 tử vong mỗi năm, một nửa là ở châu Phi). Nếu trẻ không tiêm vacxin thì đa số nhiễm bệnh trước 5 tuổi (17). Tử vong do sởi một phần là do viêm phổi tiên phát do virus, một phần là do bội nhiễm vi khuẩn phế cầu, HI, tụ cầu hoặc bội nhiễm một virus khác như adeno hoặc HSV. Người ta đã thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ mắc và chết do sởi khi bổ sung vitA cho trẻ (18).

Một số yếu tố đặc biệt ở vùng nhiệt đới có liên quan tới vai trò gây bệnh của một số vi khuẩn ví dụ tụ cầu (biến chứng sởi và thủy đậu), ho gà (ở những vùng không tiêm chủng đầy đủ), Klebsiella ở những vùng nông thôn có đời sống thấp, suy dinh dưỡng và nghiện rượu. Các hang trên phim X quang phổi diễn biến kéo dài ở một bệnh nhân vùng Đông Nam Á có thể là lao, nhưng thực tế lại có thể là melioidosis. Trong 252 ca melioidosis ở Úc, một nửa có biểu hiện viêm phổi, ¼ có nhiễm trùng huyết, 15% biểu hiện cả viêm phổi và sốc nhiễm khuẩn (84% tử vong) (19). Melioidosis có thể xuất hiện rất lâu sau khi phơi nhiễm và do đó luôn cần được nghĩ đến trong chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân có bệnh phổi cấp, bán cấp hay mạn tính với biểu hiện giống lao (20).

Các phơi nhiễm nghề nghiệp có thể gợi ý tới các viêm phổi ít gặp, ví dụ than, sốt Q, tularemia và lepto. Cũng cần lưu ý các vụ dịch do hantavirus, dịch hạch thể phổi, cúm, SARS…Có thể tư vấn WHO (www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/) hoặc CDC (www.cdc.gov/travel/outbreaks.htm) để có thông tin cập nhật về các dịch bệnh.

Ho kéo dài

Ho là một triệu chứng thường gặp ở URI, có trong viêm phổi, COPD, giãn phế quản, viêm xoang, hen…Bệnh nhân thường không đi khám vì ho, trừ khi ho kéo dài từ 5-7 ngày trở lên, và các ho kéo dài dưới 2 tháng thường lành tính (do virus hoặc vi khuẩn, đôi khi do giun đũa, giun móc, giun lươn, hoặc sán máng). Ho kéo dài trên 2 tháng được coi là mạn tính và các chẩn đoán phân biệt trở nên nhiều hơn, đặc biệt là những người sống ở vùng nhiệt đới (21, 22). Bảng 128-3 liệt kê các chẩn đoán phân biệt có thể nghĩ đến ở một trường hợp ho kéo dài.

Bảng 128-3. Các căn nguyên thường gặp gây ho kéo dài trên 2 tháng
Worldwide: viêm mũi dị ứng và ko dị ứng, bệnh đường thở nhạy cảm (hen), COPD, giãn phế quản, suy tim, bệnh trào ngược dạ dày-thực quản, ACEI, viêm phế quản bạch cầu ái toan, hít phải dị vật tái phát (recurrent aspiration), bệnh phổi kẽ, sarcoidosis, ung thư, lao, pneumoconiosis, các nấm lưu hành (endemic mycoses), nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV
Nhiệt đới: lao, hội chứng Loeffler, sán máng, viêm phổi tăng bạch cầu ái toan (giun chỉ), sán lá phổi, P.marneffei, paracoccidioidomycosis, melioidosis

Khi chẩn đoán một trường hợp ho kéo dài, cần khai thác kỹ tiền sử đi lại và phơi nhiễm. Các bệnh và mầm bệnh lưu hành ở từng vùng cũng rất quan trọng.

Luôn nghĩ đến lao khi bệnh nhân có biểu hiện ho kéo dài kèm theo sốt, sút cân và các thâm nhiễm trên phim X quang phổi, đặc biệt là ở trẻ em. Sán máng và các giun sán đường ruột khác có thể xuất hiện ở những người du lịch sinh thái, cắm trại, những người có phơi nhiễm với nước ngọt (fresh water). Các nấm (endemic mycoses), melioidosis và độc chất cần được lưu ý khi có phơi nhiễm. Chụp X quang, xét nghiệm huyết thanh, đờm và phân sẽ giúp khẳng định chẩn đoán.

Cần lấy máu làm CTM bởi các giun sán có thể có tổng số bạch cầu bình thường nhưng bạch cầu ái toan tăng. Chụp X quang phổi, sau đó nếu cần thì chụp CT, tuy nhiên 40% các nước châu Phi hạ Sahara không tiếp cận được với CT (23). Cao cấp hơn, có thể soi phế quản nếu được khi mà các phương tiện chẩn đoán không xâm nhập không đưa lại được chẩn đoán. Khi xét nghiệm đờm, cần lưu ý tìm cả vi khuẩn, lao, đơn bào và giun sán.

Ho ra máu

Triệu chứng ho ra máu luôn là một biểu hiện nghiêm trọng. Ho ra máu ít (dây máu) không phải ít gặp ở viêm phế quản, tuy nhiên các chẩn đoán phân biệt khác, đặc biệt ở vùng nhiệt đới, cũng rất quan trọng.

Tuy giãn phế quản và ung thư là 2 căn nguyên thường gặp nhất gây ho ra máu ở các nước phát triển, ở các nước đang phát triển, lao có thể là căn nguyên hàng đầu. Ví dụ, trong số 208 bệnh nhân Israel có ho ra máu, chỉ 3 bệnh nhân là lao (24), còn trong số 105 bệnh nhân ho ra máu ở Boston, chỉ 2 bệnh nhân là do lao (25). Trong khi đó, ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2002, trong số 108 bệnh nhân ho ra máu, 18 (17.4%) là do lao (26). Ở các vùng có tỷ lệ lao cao hơn, số bệnh nhân lao trong số ho ra máu còn cao hơn.

Các căn nguyên khác như phế cầu, HI, melioidosis, nấm, amip, giun sán (giun đũa, giun móc, giun lươn, echinococcus và sán lá phổi) cũng cần được nghĩ đến (Bảng 128-4).

Khi chẩn đoán ho ra máu, cần bắt đầu bằng X quang phổi, tuy nhiên cũng cần CT hoặc soi phế quản sinh thiết. Cần lưu ý khoa xét nghiệm tìm nấm, mycobacteria và ký sinh trùng để đảm bảo họ có các biện pháp nhuộm và cấy cần thiết.

Bảng 128-4. Các căn nguyên gây ho ra máu
Worldwide: giãn phế quản, ung thư phế quản, viêm phế quản, suy tim, rối loạn về máu, lao, nấm lưu hành (endemic mycoses)
Các nước đang phát triển: lao, endemic mycoses, echinococcus, paragonimus, lỵ amip, lepto, melioidosis

Các triệu chứng phổi kèm theo tăng bạch cầu ái toan

Tới 5% số bệnh nhân trở về từ vùng nhiệt đới hoặc sống tại vùng nhiệt đới có biểu hiện tăng bạch cầu ái toan (28). Chẩn đoán phân biệt căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan đã được trình bày trong chương 125 (chủ đề 3).

Các giun sán đường ruột có ấu trùng di cư qua phổi gây tăng bạch cầu ái toan (hội chứng Loeffler) là giun đũa, giun lươn, giun móc (Necator và Americanus) (29). Ấu trùng vào phế nang, bị phản xạ ho bật lên họng rồi nuốt xuống ruột và trở thành giun trưởng thành. Giun đũa là loại gây triệu chứng ở phổi rõ nhất, còn giun móc và giun lươn thường chỉ gây phản ứng viêm nhẹ khi di cư qua phổi. Hội chứng Loeffler xảy ra 10-12 ngày sau khi nuốt phải trứng giun (hoặc 5-10 ngày sau khi ấu trùng giun móc hoặc giun lươn xâm nhập), và nếu biểu hiện, hội chứng này sẽ đặc trưng bởi ho khan, đau ngực kiểu rát bỏng sau xương ức, có ral và khò khè, kéo dài 5-10 ngày. Phim X quang phổi thường có các đám đông đặc đồng nhất, hoặc hiếm khi là kiểu lao kê. Các thâm nhiễm có thể một hoặc cả 2 bên phổi, bờ không rõ và kích thước từ vài mm đến 2-3 cm (23).

Sự di cư của ấu trùng Toxocara qua phổi thường kèm theo tăng bạch cầu ái toan nhiều, có thể có sốt, gan lách to và các thâm nhiễm dạng lưới-nốt (30).

Sán máng cũng có thể biểu hiện tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng ở phổi. Đặc biệt ở những người chưa có miễn dịch, nhiễm sán máng cấp tính (3-8 tuần sau khi sán xâm nhập) có thể gây đau đầu, mệt mỏi, khó thở, khò khè, ho khan, đặc biệt khi nằm. Các triệu chứng đó có thể trùng với thời điểm bệnh nhân sốt (sốt Katayama), nhưng thường biểu hiện muộn sau khi hết sốt vài tuần, kèm theo tăng bạch cầu ái toan (30-50%), tăng nhẹ bạch cầu toàn phần, và men gan bất thường (31). Do sán máng qua phổi sớm (chỉ 5-7 ngày) sau khi xâm nhập cơ thể, biểu hiện phổi có lẽ là phản ứng miễn dịch xảy ra khi sán đã cư trú ở một cơ quan khác (32). Bệnh phổi mạn tính còn là biến chứng của nhiễm sán máng khi có sự cư trú lạc chỗ của trứng. Điều này còn phổ biến hơn ở giai đoạn muộn khi có tăng ALTMC gây ra shunt cửa-chủ và trứng sán sẽ đọng lại ở tuần hoàn phổi. Đáp ứng u hạt tại các mạch phổi dẫn tới tăng áp động mạch phổi và cuối cùng là tâm phế mạn.

Cuối cùng, một số giun sán (Paragonimus, Echinococcus) cư trú và gây bệnh ngay tại phổi với biểu hiện tăng bạch cầu ái toan thất thường trong nhiều năm (30).

Tràn dịch màng phổi

Căn nguyên gây tràn dịch màng phổi rất nhiều, căn nguyên nhiễm trùng bao gồm vi khuẩn, virus, đơn bào và giun sán, căn nguyên không nhiễm trùng bao gồm ung thư, suy tim, suy gan, bệnh mạch máu tạo keo, và một số căn nguyên khác. Chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi ở vùng nhiệt đới thường hay thiên lệch về hướng lao, các bệnh do HIV và một tỷ lệ ngày càng tăng các bệnh do giun sán, đơn bào và nấm. Một nghiên cứu ở Zimbabwe trên 100 bệnh nhân liên tiếp bị tràn dịch màng phổi, chẩn đoán cuối cùng ở 58% số bệnh nhân là lao (33). Ở những vùng có tỷ lệ nhiễm lao cao, lao vẫn là căn nguyên thường gặp của tràn dịch màng phổi. Một nghiên cứu ở 642 bệnh nhân người Tây Ban Nha có tràn dịch màng phổi (vùng có tỷ lệ lao 95/100.000) đã thấy căn nguyên gây bệnh là lao (25%), ung thư (23%) và suy tim (18%) (34, 35). Bảng 128-5 liệt kê các căn nguyên thường gặp gây tràn dịch màng phổi.

Tràn dịch màng phổi 2 bên ở một bệnh nhân có bệnh tim vẫn có khả năng là do suy tim, cho dù bệnh nhân đó có ở vùng nhiệt đới với các phơi nhiễm khác. Biểu hiện sốt, tăng bạch cầu, đau ngực gợi ý căn nguyên nhiễm trùng và cần chọc dịch xét nghiệm. Khi có dịch màng phổi, cần xét nghiệm tế bào, pH, sinh hóa, nhuộm Gram, cấy vi khuẩn và các biện pháp thích hợp để chẩn đoán lao, nấm (36). Nếu phim X quang và bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với lao, một lượng dịch lớn (ít nhất 10 ml) cần được ly tâm và lấy cặn nhuộm, soi và cấy. Adenosine deaminase trong dịch, sinh thiết màng phổi và PPD cũng có thể cần được làm.

Bảng 128-5. Các căn nguyên gây tràn dịch màng phổi
Toàn thế giới Mức độ phổ biến Vùng nhiệt đới
Suy tim
Ung thư
Huyết khối phổi Thường gặp
Parapneumonic Lao
Xơ gan Sán lá phổi
Lao Cryptococcosis
Nấm lưu hành Histoplasmosis
Hội chứng thận hư Sparganosis
Vô căn Toxocariasis
Suy giáp Echinococcosis
Nhạy cảm với thuốc Ít gặp Amip
Asbestosis
Bệnh tạo keo
Viêm tụy

Nếu dịch chứa nhiều bạch cầu ái toan, cần nghĩ tới căn nguyên giun sán. Mặc dù 5-16% các dịch màng phổi là có tăng bạch cầu ái toan (định nghĩa: trên 10% số bạch cầu có nhân là bạch cầu ái toan), chỉ một số rất nhỏ các tràn dịch đó là do nhiễm trùng, thậm chí căn nguyên đơn bào và giun sán còn ít hơn. Trong nhiều nghiên cứu, máu hoặc khí trong khoang màng phổi thường kèm theo tăng bạch cầu ái toan, tiếp đó là ung thư, nhiễm trùng, huyết khối phổi, thuốc, asbestos (37, 38). Căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi được liệt kê trong Bảng 128-6 (38, 39). Bệnh nhân cũng cần được xét nghiệm đờm tìm lao và nấm, xét nghiệm phân và đờm tìm trứng giun sán. Nếu cần phải tiến hành soi phế quản và sinh thiết.

Trong tất cả các căn nguyên ký sinh trùng, sán lá phổi là căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi rõ nhất. Các nghiên cứu từ châu Á cho thấy 50% số ca sán lá phổi có tràn dịch màng phổi (40, 41). pH < 7.1 và glucose trong dịch < 60 là đặc trưng (38). Xét nghiệm đờm tìm trứng là chẩn đoán xác định.

Bảng 128-6. Căn nguyên và lâm sàng của tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan

Căn nguyên Lâm sàng
Chấn thương ngực, thủ thuật Có khí và máu, dịch đỏ máu hoặc màu rơm
Ung thư (tiên phát hoặc di căn) Tăng bạch cầu ái toan thậm chí khi dịch không có máu
Tràn dịch cạnh phổi (parapneumonic) Bạch cầu ái toan tăng sau 1 tháng kể từ khi thâm nhiễm đã bay, nhuộm Gram và cấy không thấy vi khuẩn
Lao (phổi hoặc màng phổi) Hiếm khi có tăng bạch cầu ái toan
Nấm lưu hành (coccidioidomycosis…) Tiền sử đến vùng dịch tễ
Các ký sinh trùng (sán lá phổi, giun đũa, giun lươn, echinococcus, giun chỉ, loiasis, toxocara, giun rồng, amip, myiasis) Xét nghiệm dịch tìm trứng, ấu trùng, mảnh ấu trùng. Sán lá phổi là thường gặp nhất (pH< 7.1 và đường < 60 mg/dl)
Do thuốc (nitrofuratoin, isotretinoin, fluoxetine, warfarin, dantrolene, glipizide, mesalamine, bromocriptine) Thường hàng tuần hoặc hàng tháng sau khi dùng thuốc, tuy cũng có thể ngắn hơn hoặc dài hơn
Huyết khối phổi 18% số tràn dịch màng phổi có tăng bạch cầu ái toan. Khó thở và đau ngực rất nhiều tuy lượng dịch ít
Asbestosis và các pneumoconiosis khác Tiền sử phơi nhiễm, tràn dịch màng phổi thường là biểu hiện bất thường duy nhất trên phim, 50% số tràn dịch màng phổi do asbestos có tăng bạch cầu ái toan
Vô căn Thường ở nam giới trung niên, tràn dịch ít và một bên, thường kéo dài nhưng tiên lượng tốt, cần tìm các căn nguyên giun sán chưa được chẩn đoán

Mặc dù đã có các phương tiện chẩn đoán hiện đại, 1/3 số ca tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan vẫn không tìm được căn nguyên, tuy nhiên tiên lượng thường khá tốt. Một số ý kiến cho rằng bệnh phổi do asbestos là căn nguyên của các tràn dịch màng phổi chưa rõ căn nguyên đó.

Lao
(phần này không dịch do thông tin chủ yếu là các con số về dịch tễ học. Bạn đọc có thể tìm nguyên bản để tham khảo thêm).

Các tổn thương phổi do sốt rét

Trong một số nhỏ các bệnh nhân SR, falci và hiếm hơn là vivax có thể gây các biểu hiện phổi rõ rệt. Y văn cổ miêu tả SR thể “viêm phế quản” và “viêm phổi” (“pneumonitis” – xin xem các từ điển y học, ví dụ Taber hay Dorland để hiêu định nghĩa của từ này, chúng tôi không tìm được từ tiếng Việt tương đương), tuy vậy không có bằng chứng SR gây pneumonitis. Các nghiên cứu gần đây báo cáo các ca phù phổi trong khi điều trị sốt rét falci, đặc biệt là các ca nặng. Phù phổi do SR không do tim (các chỉ số tim đều cao và sức cản mạch hệ thống thấp) và được phần lớn các tác giả công nhận là phù hợp với bệnh cảnh ARDS và do tăng tính thấm của phổi dưới tác động của SR (50).

Phù phổi ở SR falci thường xảy ra < 1% số ca. Tuy vậy 42% số ca binh sỹ Mỹ tử vong trong WWII do SR nặng bị phù phổi (51). Bệnh phổi do SR cần được chẩn đoán phân biệt khi một bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm SR và có biểu hiện phù phổi.

Các bệnh phổi do HIV
(phần này không dịch bởi sẽ có một chủ đề riêng về các OI ở vùng nhiệt đới trên bệnh nhân HIV).

Các căn nguyên không nhiễm trùng của các bệnh phổi vùng nhiệt đới

Thuốc lá
Số người hút thuốc lá ở các nước đang phát triển cũng ngày càng tăng. Ước tính tới 50% số nam giới ở châu Á và Mỹ La tinh hút thuốc lá (54).

Bệnh thấp tim có biểu hiện phổi (rheumatic heart disease)
Sốt và các triệu chứng phổi có thể là biểu hiện viêm tim cấp hoặc viêm nội tâm mạc vi khuẩn do hậu quả của tổn thương tim từ trước do thấp. Sốt, ho, ho ra máu và khó thở có thể khiến chẩn đoán nhầm thành viêm phổi tiên phát. Tăng ALĐMP hoặc suy tim sung huyết với biểu hiện phù phổi cũng không phải là hiếm gặp ở các nước nghèo nơi phòng thấp chưa hiệu quả và phương pháp thay van tim quá đắt.

Bệnh phổi nghề nghiệp
Do điều kiện bảo hộ lao động còn thiếu, bệnh phổi nghề nghiệp vẫn là một gánh nặng ở nhiều vùng trên thế giới (57). Ví dụ: bụi phổi silic (58), bụi bông (byssimosis) (59), viêm phế nang dị ứng do các sản phẩm nông nghiệp (mía), và tổn thương đường thở do các khí ô nhiễm (3, 60).

Những bệnh nhân bụi phổi silic có nguy cơ nhiễm lao cao hơn và bệnh nặng hơn (61). Phụ nữ và trẻ em lại có nguy cơ phơi nhiễm với các khí có hại do đun nấu, ủ phân…gây ra nhiều vấn đề như viêm phế quản mạn tính, hen, tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp (4, 60).

Ô nhiễm môi trường khí do đô thị hóa gây tăng các khí có hại, dẫn đến tỷ lệ mắc nhiễm trùng hô hấp rất cao (3).

Tổng kết

Các căn nguyên gây bệnh phổi ở vùng nhiệt đới rất nhiều và chẩn đoán cần hỏi kỹ bệnh sử, tiền sử phơi nhiễm, cũng như khám lâm sàng và xét nghiệm hợp lý.