Results 1 to 2 of 2

Thread: Tăng bạch cầu ái toan trong các bệnh nhiễm trùng

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Tăng bạch cầu ái toan trong các bệnh nhiễm trùng

    TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG

    Mary E. Wilson, Peter F. Weller
    Guerrant’s book
    Người dịch: ThS. BS. Nguyễn Bùi Đức

    Giới thiệu

    Tăng bạch cầu ái toan là một đáp ứng điều hòa miễn dịch xảy ra ở nhiều quá trình bệnh lý, bao gồm dị ứng, ung thư và nhiễm trùng (Box 125-1). Tăng bạch cầu ái toan là một dấu hiệu về huyết học cần được tìm hiểu và chẩn đoán. Mặc dù rất nhiều căn nguyên có thể gây tăng bạch cầu ái toan, sự xuất hiện của hiện tượng này ở một người sống ở vùng nhiệt đới gợi ý nhiều đến nhiễm ký sinh trùng. Tăng bạch cầu ái toan thường gặp ở các ký sinh trùng giun sán đa bào, đặc biệt là những loại ký sinh ở tổ chức (1). Tuy nhiên trước khi tìm căn nguyên ký sinh trùng, nên loại trừ các căn nguyên không nhiễm khuẩn gây tăng bạch cầu ái toan, ví dụ dị ứng hoặc phản ứng quá mẫn với thuốc (2).

    Tăng bạch cầu ái toan ở các bệnh nhiễm ký sinh trùng phụ thuộc vào yếu tố cơ địa, giai đoạn phát triển của ký sinh trùng, vị trí ký sinh của ký sinh trùng trong cơ thể, số lượng ký sinh trùng và một số yếu tố khác. Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan cũng thất thường. Những ký sinh trùng thường gây tăng bạch cầu ái toan có thể không gây hiện tượng này ở mọi bệnh nhân hoặc mọi thời điểm. Ký sinh trùng cũng có thể gây một phản ứng tăng bạch cầu ái toan tại chỗ mà không gây tăng bạch cầu ái toan toàn thân. Chương này mô tả sinh miễn dịch học của bạch cầu ái toan, các căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan đặc biệt là các căn nguyên ký sinh trùng, và cách tiếp cận một bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan.

    Box 125-1. Các bệnh lý gây tăng bạch cầu ái toan
    Các bệnh dị ứng: đặc ứng và các bệnh liên quan, tăng bạch cầu ái toan do thuốc
    Các bệnh nhiễm trùng: ký sinh trùng (chủ yếu giun sán), một số nấm, các nhiễm trùng khác ít hơn
    Các rối loạn tân sản và huyết học: hội chứng cường bạch cầu ái toan, leukemia (M4), lymphoma (đặc biệt Hodgkin xơ hóa nốt, một số lymphoma B và T), các khối u (khối u cổ tử cung loại tế bào lớn không sừng hóa, ung thư phổi tế bào lớn không biệt hóa, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyết (dạ dày, đại tràng, tử cung), ung thư bàng quang), mastocytosis
    Các bệnh với biểu hiện đặc hiệu tại cơ quan: da và tổ chức dưới da (các bệnh phỏng nước, bullous pemphigoid, pemphigus vulgaris, viêm da dạng herpes, các tổn thương do thuốc); các bệnh phổi (viêm phổi cấp hoặc mạn tính tăng bạch cầu ái toan, aspergillosis); các bệnh tiêu hóa (viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan); các bệnh thần kinh (VMN tăng bạch cầu ái toan); các bệnh khớp (viêm mạch Churg-Strauss); các bệnh tim (xơ hóa nội mạc cơ tim); các bệnh thận (viêm thận kẽ do thuốc, viêm bàng quang tăng bạch cầu ái toan, chạy thận nhân tạo)
    Các phản ứng miễn dịch: các bệnh thiếu hụt miễn dịch (hội chứng cường IgE, hội chứng Omenn)
    Bệnh nội tiết: suy thượng thận
    Khác: bệnh huyết khối động mạch, kích thích các thanh mạc, di truyền

    Tổng quan

    Đa số các mầm bệnh đơn bào không gây tăng bạch cầu ái toan. Ngược lại, các kháng nguyên từ các ký sinh trùng đa bào, đặc biệt là giun sán, có tác dụng kích ứng gây tăng bạch cầu ái toan rất mạnh (Box 125-2). So với vi khuẩn và virus, các giun sán thường to hơn và có tuổi đời dài hơn, có thể vài năm hoặc vài chục năm. Khác với vi khuẩn và virus vốn chỉ nhân bản trong cơ thể người, hầu hết giun sán không thể hoàn chỉnh vòng đời của mình trong cơ thể người, do vậy số lượng giun trưởng thành phụ thuộc số lượng trứng hoặc ấu trùng mà người nhiễm phải. Có thể phải cần phơi nhiễm kéo dài và lặp lại mới đủ lượng ký sinh trùng gây ra triệu chứng. Rất nhiều giun sán không hoặc rất ít gây triệu chứng, hoặc triệu chứng thất thường. Ví dụ trong số 303 người có bằng chứng huyết thanh nhiễm sán máng (hiện nhiễm hoặc nhiễm trong quá khứ), 62% không có triệu chứng (3). Ngoài ra, do thời gian phát triển và tuổi thọ của giun sán thường dài nên triệu chứng có thể chỉ xuất hiện sau nhiều năm. Ví dụ, trong số 6/20 công nhân Peace Corps mắc giun chỉ sau 2 năm làm việc ở Gabon, chỉ 1 người có biểu hiện bệnh trong năm đầu tiên (4). Do vậy, thời gian giữa phơi nhiễm và phát bệnh thường dài và việc khai thác bệnh sử cần chú ý điểm này.

    Đa số các đơn bào không gây tăng bạch cầu ái toan. Các ngoại lệ là I.belli (5), và có lẽ Dientamoeba fragilis (6). Tuy nhiên trong các báo cáo về các bệnh này, các căn nguyên khác gây tăng bạch cầu ái toan đã không thể loại trừ. Tăng bạch cầu ái toan và viêm cơ cấp tính tăng bạch cầu ái toan đều đã được phát hiện là có liên quan tới ký sinh trùng Sarcocystis (7,8). Ở Malaysia ký sinh trùng này được tìm thấy ở 21% số ca tử thiết khi bệnh phẩm lưỡi được xem kỹ (9). Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để xác định liệu Sarcocystis có gây tăng bạch cầu ái toan hay không. Nói chung, khi có một bệnh nhân nhiễm đơn bào và tăng bạch cầu ái toan, cần tìm căn nguyên khác để giải thích hiện tượng tăng ái toan này.

    Chỉ có một số vi khuẩn, virus và nấm có thể gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-3). Như ở phần sau sẽ nói đến, nhiễm vi khuẩn hoặc virus cấp thường kèm theo hạ bạch cầu ái toan (10). Nhiễm đơn bào cấp tính, ví dụ SR (11, 12), cũng ức chế hiện tượng tăng bạch cầu ái toan, kể cả nếu hiện tượng này do giun gây ra. Các bội nhiễm vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm giun lươn số lượng lớn cũng ức chế hiện tượng tăng bạch cầu ái toan vốn là một yếu tố giúp chẩn đoán giun lươn. Nếu tăng bạch cầu ái toan xuất hiện ở một ca nhiễm khuẩn thì đó là thời kỳ phục hồi (ví dụ trong scarlet fever), hoặc là phản ứng quá mẫn với thuốc điều trị. Hai loại nấm có thể gây tăng bạch cầu ái toan: aspergillus (viêm phế quản phổi dị ứng (13)) và coccidioidomycosis (14). Bạch cầu ái toan trong máu thường tăng đến đỉnh vào tuần thứ 2 hoặc thứ 3 của nhiễm coccidioidomycosis tiên phát (15). Tăng bạch cầu ái toan điển hình xuất hiện khi coccidioidomycosis lan tỏa (16, 17). Một số báo cáo cho thấy tăng bạch cầu ái toan ở myiasis (18) và ghẻ (19).

    Box 125-2. Các nguyên tắc chủ đạo: bạch cầu ái toan trong các bệnh ký sinh trùng
    · Tăng bạch cầu ái toan chủ yếu là do các giun sán ký sinh ở tổ chức. Hầu hết đơn bào không gây tăng bạch cầu ái toan
    · Bạch cầu ái toan có thể chỉ tăng rõ trong 1 giai đoạn của ký sinh trùng. Quá trình di cư của ký sinh trùng trong tổ chức thường gây tăng bạch cầu ái toan ở mức cao. Nhiễm ký sinh trùng mạn tính ở các vị trí cô lập về kháng nguyên (ví dụ kén sán chó) hoặc chỉ trong lòng ruột (ví dụ giun đũa trưởng thành, sán dây) cũng không gây đáp ứng tăng bạch cầu ái toan. Sự giải phóng kháng nguyên khi ký sinh trùng chết hoặc cấu trúc bao bọc bị phá vỡ sẽ làm tăng bạch cầu ái toan.
    · Mức tăng bạch cầu ái toan có thể lên xuống thất thường; nhiều yếu tố không liên quan đến ký sinh trùng cũng ảnh hưởng tới mức bạch cầu ái toan trong máu. Nhiễm vi khuẩn, virus và đơn bào cấp tính ức chế bạch cầu ái toan.
    · Hiện tượng bạch cầu ái toan tăng cao và triệu chứng có thể chỉ rõ ràng trước khi chẩn đoán được ký sinh trùng bằng tìm thấy trứng hoặc các dạng khác của ký sinh trùng trong tổ chức. Các phản ứng huyết thanh có thể giúp chẩn đoán sớm.
    · Mức độ tăng bạch cầu ái toan và các biểu hiện lâm sàng khác do giun sán sẽ khác nhau giữa bệnh nhân sống lâu ngày trong vùng lưu hành và bệnh nhân tiếp xúc ngắn hạn.
    · Rất nhiều nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan mà không có triệu chứng hoặc triệu chứng không liên tục; triệu chứng đầu tiên có thể xuất hiện sau hàng năm kể từ lúc nhiễm. Nhiều loại giun có thể sống hàng chục năm.
    · Có thể mắc nhiều nhiễm trùng cùng lúc, đặc biệt là ở những người sống lâu ngày trong vùng nhiệt đới. Tìm thấy trứng hoặc ký sinh trùng trong phân không có nghĩa đó là căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan. Ở một bệnh nhân có trứng giun đũa và tăng bạch cầu ái toan ở mức trung bình và cao, nên tìm 1 căn nguyên khác gây tăng ái toan.
    · Không thấy tăng bạch cầu ái toan không có nghĩa là không phải ký sinh trùng.

    Box 125-3. Các nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan
    Vi khuẩn: streptococcus (scarlet fever giai đoạn phục hồi)
    Virus: HIV
    Nấm: aspergillus, coccidioides immitis
    Đơn bào: I. belli, D. fragilis
    Giun sán: xem Bảng 125-1
    Ngoại ký sinh: ghẻ, myiasis

    Bệnh sinh

    Bạch cầu ái toan là các bạch cầu xuất phát từ tủy xương. Bạch cầu ái toan xuất hiện khi các cytokine đặc hiệu, GM-CSF, IL-3 và IL-5 kích thích sinh bạch cầu ái toan. Trong các yếu tố đó, IL-5 đóng vai trò chính làm tăng sinh bạch cầu ái toan và tăng số lượng bạch cầu ái toan ngoại vi trong các bệnh nhiễm giun sán, dị ứng và các bệnh khác (20). Ở người, hiện tượng tăng sinh bạch cầu ái toan ở tủy xảy ra trước hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi khoảng hơn 1 tuần. IL-5 còn có tác dụng huy động các kho chứa bạch cầu ái toan nằm ở vùng ngoại vi của tủy. IL-5 được tạo ra bởi tế bào CD4 giống Th2 (và một số tế bào khác trong đó có bạch cầu ái toan); và hiện tượng tăng bạch cầu ái toan là thường gặp khi có đáp ứng miễn dịch với sự hoạt hóa tế bào T giống Th2 gây ra do nhiễm giun sán và các phản ứng dị ứng (21). Trong các trường hợp này, IgE luôn tăng (21). Đối với các bệnh khác gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-1), cơ chế gây tăng ái toan còn chưa rõ. GM-CSF, IL-3 và IL-5 còn tác động lên bạch cầu ái toan trưởng thành để kéo dài thời gian sống và tăng cường các hoạt động chức năng của chúng.

    Mặc dù đáp ứng tế bào T giống Th2 gây tăng bạch cầu ái toan, người ta còn chưa rõ làm thế nào ký sinh trùng hoặc bệnh lý dị ứng lại tạo ra được đáp ứng đó. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy có lẽ tăng bạch cầu ái toan không phải là phản ứng với một kháng nguyên cụ thể mà là đáp ứng miễn dịch với một vật thể lớn dạng hạt (particulate object). Tuy nhiên vẫn có thể (mặc dù chưa được khẳng định) là một số đặc điểm của kháng nguyên giun sán, cũng như cấu trúc hạt của chúng ảnh hưởng tới quá trình trình diện kháng nguyên, từ đó gây ra đáp ứng tế bào T giống Th2 và tăng bạch cầu ái toan. Như ở phần sau sẽ trình bày, bạch cầu ái toan tăng rõ nhất ở các trường hợp nhiễm giun sán khi chúng di cư qua tổ chức hoặc bắt đầu định cư ở tổ chức.

    Sinh miễn dịch học

    Bạch cầu ái toan vốn là các bạch cầu cư trú ở tổ chức và thường chỉ nằm ở 1 số tổ chức nhất định. Lượng bạch cầu ái toan trong tổ chức thường cao gấp vài trăm lần trong máu, và cao nhất ở các mô có lớp niêm mạc tiếp xúc với bên ngoài, bao gồm cả đường tiêu hóa, hô hấp và tiết niệu. Thời gian sống của bạch cầu ái toan thường dài hơn so với trung tính, trung bình bạch cầu ái toan sống vài tuần trong các mô.

    Ở các bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan do bệnh ký sinh trùng hay các căn nguyên khác, bạch cầu ái toan thường có biểu hiện đa hình và thay đổi chức năng để thành dạng “hoạt động”. Các thay đổi đó bao gồm tăng hoạt động chuyển hóa, giảm mật độ, tăng tính gây độc tế bào thông qua kháng thể, tăng tạo leukotriene C4. Các thay đổi về hình thái gồm tạo các hốc nhỏ nội bào, thay đổi số lượng và kích thước các hạt, tăng tạo thể mỡ và hiện tượng mất hạt đặc hiệu của lưới nội bào hoặc các thể chứa protein cơ bản chính của bạch cầu ái toan (MBP) (22). Các thay đổi kiểu hình này có thể tái tạo được trên thực nghiệm bằng cách cho bạch cầu ái toan tiếp xúc với các cytokine kích thích tăng trưởng bạch cầu ái toan như GM-CSF, IL-3, IL-5. Tuy các cytokine này gây thay đổi bạch cầu ái toan (hoạt hóa), chỉ riêng chúng thì không thể tạo ra sự hoạt hóa hoàn toàn bạch cầu ái toan. Các cytokine khác và các kích thích tố từ mô hoặc lưới ngoại bào có chức năng tăng cường khả năng hoạt động của bạch cầu ái toan.

    Các chức năng miễn dịch của bạch cầu ái toan vẫn còn đang được nghiên cứu. Ngoài việc hoạt động như một bạch cầu “chức năng” (effector leukocyte), bạch cầu ái toan còn có vai trò tương tác với tế bào lympho và các tế bào khác. Với tư cách là bạch cầu chức năng, bạch cầu ái toan tiết ra các chất điều hòa lipid đặc hiệu , ví dụ leukotriene C4, và các cytokine khác. Ngoài ra, bạch cầu ái toan còn chứa các protein mang điện tích dương cao trong các hạt nguyên sinh chất của nó. Sự giải phóng các protein này có thể phá hủy tổ chức. Một ích lợi của các protein này là chúng có thể diệt giun sán. Mức độ tham gia của bạch cầu ái toan trong đáp ứng miễn dịch với giun sán, đặc biệt giai đoạn ấu trùng sớm, để diệt các ký sinh trùng đó hiện còn chưa rõ (21, 23).

    Ở các bệnh nhân có lượng bạch cầu ái toan tăng nhiều, các bạch cầu ái toan này có thể phá hủy các cơ quan, rõ nhất là tim. Sự phá hủy tim có thể từ mức hoại tử sớm dẫn đến huyết khối và xơ hóa cơ tim-nội tâm mạc. Hiện tượng này gặp ở hội chứng cường bạch cầu ái toan (24), ung thư biểu mô và lymphoma, nhiễm các ký sinh trùng (giun xoắn, giòi da di chuyển, loiasis hoặc các giun chỉ khác (25-29). Về mặt bệnh lý, xơ hóa cơ tim do bạch cầu ái toan, được mô tả đầu tiên bởi Loeffler (30), hoàn toàn giống với xơ hóa nội mạc cơ tim nhiệt đới (31, 32). Mặc dù nhiều bệnh có tăng bạch cầu ái toan có thể gây các dạng bệnh tim như nhau, một số bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan lại không bao giờ xuất hiện bệnh tim. Do đó, quá trình bệnh sinh của tổn thương tim do bạch cầu ái toan cần phải có bạch cầu ái toan và các yếu tố khác hiện còn chưa rõ.

    Các yếu tố vật chủ ảnh hưởng tới đáp ứng của bạch cầu ái toan

    Một số nghiên cứu xác định ngưỡng trên của giá trị bạch cầu ái toan bình thường trong máu ngoại vi đã được tiến hành, và theo đó, tăng bạch cầu ái toan trong máu được định nghĩa là số lượng bạch cầu ái toan trên 450 tế bào/ml máu. Các nghiên cứu đã xuất bản đều dùng ngưỡng từ 350-500 tế bào. Tăng tỷ lệ % bạch cầu ái toan nhưng không tăng số lượng tuyệt đối do giảm bạch cầu các dòng khác có thể khiến định hướng nhầm.

    Nhiều yếu tố vật chủ và các kích thích khác ảnh hưởng tới lượng bạch cầu ái toan ngoại vi (Box 125-4). Số lượng bạch cầu ái toan thay đổi trong ngày, cao nhất vào buổi sáng sớm và thấp nhất vào buổi trưa. Bạch cầu ái toan cũng cao hơn ở trẻ chu sinh và giảm đi khi trẻ lớn dần. Bạch cầu ái toan giảm khi có thai, còn trong khi chuyển dạ thì gần như biến mất khỏi máu ngoại vi (33). Adrenaline làm giảm nhanh bạch cầu ái toan ngoại vi sau 1 giai đoạn tăng thoáng qua. Propranolol tăng bạch cầu ái toan 30% và chặn lại tác động của adrenaline (34). Tiêm 100mg hydrocortisone làm giảm bạch cầu ái toan ngoại vi 35% trong vòng 1h, và bạch cầu ái toan ngoại vi biến mất sau 4h tiêm steroid (34, 35). Corticoid làm giảm độ tập trung bạch cầu ái toan ở mô theo một số cơ chế trong đó có apoptosis (36). Các nhiễm trùng sinh mủ cấp, bao gồm cả vi khuẩn và virus, và các quá trình gây viêm cấp đều gây giảm bạch cầu ái toan (34, 35, 37). Thậm chí chúng còn tạm thời loại bỏ toàn bộ bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. Bạch cầu ái toan giảm trong SR (11, 12). Hiện tượng giảm bạch cầu ái toan trong SR còn kéo dài đến khi hết sốt và hết ký sinh trùng, sau đó là tăng trong giai đoạn hồi phục (12). Nếu cần biết bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan hay không, cần đếm lại bạch cầu sau khi bệnh nhân đã phục hồi.

    Box 125-4. Các yếu tố làm giảm bạch cầu ái toan
    • Nhiễm vi khuẩn và virus cấp; SR cấp
    • Corticoid
    • Stress cấp
    • Thai nghén
    • Các tình trạng ức chế miễn dịch (IgE cũng tăng ít hơn, độ nhạy của các xét nghiệm huyết thanh cũng giảm đi)
    • Adrenaline

    Bảng 125-1. Các giun sán gây tăng bạch cầu ái toan
    Ký sinh trùng Vị trí cư trú chính Chẩn đoán
    A.cantonensis CNS Ấu trùng trong DNT
    A.costaricensis GI Sinh thiết (hồi tràng, đại tràng)
    Anisakiasis GI Tìm thấy ký sinh trùng khi nội soi hoặc sinh thiết
    Ascariasis Gi, phổi (ấu trùng) Xét nghiệm phân, BAL
    Capillariasis hepatica Gan mật Sinh thiết gan
    Capillariasis philippinensis GI Trứng, ấu trùng, giun trưởng thành: phân, hút dịch tá tràng, sinh thiết
    Sán lá gan nhỏ Gan mật Soi phân, hút dịch tá tràng, huyết thanh chẩn đoán
    Coenurosis Nhiều, kể cả CNS Ký sinh trùng trong mô
    Cysticercosis Nhiều, CNS, mô mềm Sinh thiết, huyết thanh chẩn đoán
    Dicrocoeliasis GI Trứng trong phân, hút tá tràng, dịch mật
    Dirofilariasis Phổi, dưới da Sinh thiết
    Dracunculiasis Mô mềm, da Tìm được giun
    Echinococcosis Gan, phổi, CNS… Tìm sán trong mô, huyết thanh chẩn đoán
    Echinostomiasis GI Trứng trong phân
    Giun kim GI, quanh hậu môn Trứng hoặc giun ở vùng quanh hậu môn
    Sán lá gan lớn Gan mật Trứng trong phân, hút tá tràng
    Fasciolopsiasis GI Trứng trong phân
    Giun chỉ

    Bạch mạch: Wucheria, Brugia Máu, bạch huyết Ấu trùng trong máu, mô
    Loiasis Dưới da, mắt Máu, lấy được giun
    Mansonella ozzardi Máu, da, các khoang cơ thể Máu, sinh thiết da
    Mansonella perstans Máu, các khoang cơ thể Máu, dịch, giun trưởng thành trong mô
    Mansonella streptocerca Da, tổ chức dưới da Sinh thiết da, giun trưởng thành trong mô
    Onchocerciasis Da, tổ chức dưới da, mắt Ấu trùng ở da, máu, mắt, giun ở tổ chức
    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới Phổi Huyết thanh chẩn đoán
    Gnathostomiasis Dưới da, các mô khác Giun trong bệnh phẩm phẫu thuật
    Heterophyiasis GI Trứng trong phân
    Giun móc Da, phổi, GI Trứng trong phân
    Hymenolepiasis GI Trứng trong phân
    Metagonimiasis GI Trứng trong phân
    Opisthorchiasis Gan mật Trứng trong phân, hút dịch tá tràng, mật
    Paragonimiasis Phổi, CNS, dưới da Trứng: đờm, BAL, phân, dịch màng phổi
    Schistosomiasis

    Viêm da Da Sinh thiết
    S.haematobium Tiết niệu, hiếm: CNS Trứng trong nước tiểu, sinh thiết, phản ứng huyết thanh
    S.intercalatum Gan, GI (tĩnh mạch nhỏ ở ruột), hiếm CNS Trứng trong phân, sinh thiết
    S.japonicum Gan, GI (tĩnh mạch nhỏ ở ruột), hiếm CNS Trứng trong phân, sinh thiết, phản ứng huyết thanh
    S.mansoni Gan, GI (tĩnh mạch nhỏ ở ruột), hiếm CNS Trứng trong phân, sinh thiết, phản ứng huyết thanh
    Sparganosis Dưới da, nhiều nơi Ký sinh trùng trong bệnh phẩm phẫu thuật
    Giun lươn GI, phổi, da Ấu trùng trong phân, hút dịch tá tràng, HT chẩn đoán
    Giun xoắn GI (sớm), cơ, CNS Sinh thiết cơ, HT chẩn đoán
    Trichostrongyliasis GI Trứng trong phân hoặc hút tá tràng
    Giun tóc GI Trứng trong phân, giun khi soi trực tràng
    Giòi da di chuyển

    T.canis, T.cati Gan, mắt, phổi (ấu trùng) Ấu trùng trong mô, HT chẩn đoán
    Bayliscaris procyonis CNS, mắt, khác Tìm ấu trùng

    Các hình thái tăng bạch cầu ái toan


    Các đặc điểm của đáp ứng tăng bạch cầu ái toan có thể hữu ích cho quá trình chẩn đoán là: mức tăng, thời gian, hình thái (liên tục hay ngắt quãng), và các triệu chứng kèm theo. Nếu một người có tiền sử tiếp xúc nhiệt đới, thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc xuất hiện tăng bạch cầu ái toan cũng có ích. Tăng bạch cầu ái toan nên được đánh giá bằng mức tăng chứ không chỉ là có tăng hay không. Số lượng bạch cầu ái toan tuyệt đối trên 3000/ml được coi là tăng ở mức cao. Một số hình thái khác nhau của tăng bạch cầu ái toan có thể gặp ở các bệnh ký sinh trùng. Các yếu tố ảnh hưởng đến những hình thái đó là loại ký sinh trùng, giai đoạn phát triển của ký sinh trùng, vị trí cư trú trong cơ thể, sự toàn vẹn của hàng rào giữa ký sinh trùng và vật chủ, khả năng sinh tồn của ký sinh trùng cũng như nhiều yếu tố vật chủ khác (Bảng 125-1) (1). Trong một số bệnh ký sinh trùng, tăng bạch cầu ái toan chỉ rõ trong một giai đoạn phát triển của ký sinh trùng. Một ví dụ là giun đũa, ký sinh trùng này chỉ gây tăng bạch cầu ái toan trong giai đoạn ấu trùng qua phổi. Giun trưởng thành sống trong ruột không gây tăng bạch cầu ái toan. Một số ký sinh trùng khác, ví dụ sán dây Diphyllobothrium latum và Taenia saginata mà chu kỳ chỉ trong ruột thì không gây tăng bạch cầu ái toan hoặc tăng rất ít cho dù chúng có thể sống rất lâu và phát triển chiều dài. Bảng 125-1 liệt kê các ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan và các vị trí ký sinh chính.

    Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan mức cao trong một giai đoạn phát triển (Bảng 125-2), sau đó là tăng bạch cầu ái toan mức trung bình hoặc thấp kéo dài. Nhiễm sán máng cấp (38, 39), giai đoạn ấu trùng di chuyển của giun đũa (40) và giun móc (41) đều gây tăng bạch cầu ái toan mức cao, sau đó giảm xuống trong giai đoạn nhiễm ký sinh trùng mạn tính. Trong các thực nghiệm về nhiễm giun móc, bạch cầu ái toan tăng mạnh sau nhiễm giun 2-3 tuần, đỉnh điểm giữa tuần 5 và 9, sau đó giảm dần. Ở những người bị nhiễm từ 45-50 ấu trùng, mức bạch cầu ái toan cao nhất từ 1350 đến 3828 tế bào/ml (41). Khi giun móc không được điều trị, tăng bạch cầu ái toan sẽ mất dần nhưng có thể tồn tại trong vài năm (42). Tăng bạch cầu ái toan kéo dài có lẽ là do hiện tượng gắn của giun trưởng thành vòa niêm mạc ruột, gây tổn thương mô nhẹ và liên tục kích thích bạch cầu ái toan, đặc biệt trong những ca nhiễm giun nặng (43). Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong máu và phổi, thường là thoáng qua, do quá trình di cư qua phổi của giun (đũa, móc) thường kéo dài vài tuần hoặc vài tháng (40, 44, 45). Tăng bạch cầu ái toan ở giun lươn thường lên xuống thất thường theo thời gian, cao trong thời kỳ di cư qua phổi và thấp/trung bình trong thời kỳ nhiễm mạn tính. Khi có hội chứng nhiễm giun lươn quá mức (hyperinfection), bạch cầu ái toan có thể rất cao hoặc không có, tùy thuộc đặc điểm của vật chủ và tác dụng ức chế của corticoid hay bội nhiễm vi khuẩn (46). Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong giun xoắn cấp tính thường biến mất khi ấu trùng được bọc bằng vỏ xơ tại cơ (loại trừ loài T.pseudospiralis không tạo kén có thể gây viêm cơ tăng bạch cầu ái toan kéo dài) (47). Các ký sinh trùng nằm trong kén tại các tổ chức, ví dụ kén sán chó (echinococcus) hoặc sán lợn, và được ngăn cách với vật chủ bằng vỏ kén thường không gây tăng bạch cầu ái toan trừ khi kén bị vỡ/rò gây thoát kháng nguyên ký sinh trùng. Sự rò dịch từ kén sán chó có thể kích thích tăng bạch cầu ái toan và gây các phản ứng dị ứng (mày đay, co thắt phế quản) hoặc phản vệ (48, 49). Hiện tượng phá vỡ các hàng rào ngăn cách hoặc sự phân hủy khi ký sinh trùng chết có thể tạo ra phản ứng tổ chức mạnh, tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng cấp tính.

    Các ký sinh trùng trưởng thành sống và di chuyển trong tổ chức, ví dụ Loa loa và Gnathostoma spinigerum, tạo ra kích thích tăng bạch cầu ái toan liên tục (28, 50). Nhiều loại giun chỉ cũng gây tăng bạch cầu ái toan liên tục.

    Mức độ của đáp ứng tăng bạch cầu ái toan và sự biểu hiện các triệu chứng khác sẽ thay đổi tùy vào độ tuổi khi phơi nhiễm lần đầu, tình trạng miễn dịch của vật chủ, và số lượng cũng như thời gian của các lần phơi nhiễm tiếp theo. Người sống tạm thời trong vùng dịch tễ và người sống lâu dài có đáp ứng khác nhau (51). Nhiễm giun Loa loa ở người sống tạm thời trong vùng lưu hành thường gây ra đáp ứng miễn dịch mạnh, tăng bạch cầu ái toan mức cao, và một số triệu chứng nặng khác không gặp ở người bản địa (28). Người sống tạm thời mắc chứng phù Calabar cao hơn (95% vs. 16%) và ít khả năng tìm thấy ấu trùng (10% vs. 90%) so với dân cư bản địa (28, 52). Với sán máng, những người chưa phơi nhiễm bao giờ, chưa có miễn dịch và không phải dân bản địa có thể mắc hội chứng sốt Katayama của nhiễm sán máng cấp tính (38, 39, 53).


    Bảng 125-2. Các ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan mức độ cao
    Ký sinh trùng Mức tăng bạch cầu ái toan Bàn luận
    Angiostrongylus Cao trong giai đoạn đầu
    Giun đũa Trung bình đến cao Không tăng trong giai đoạn giun trưởng thành
    Sán lá gan nhỏ Cao (sớm) Thất thường trong thời kỳ mạn tính
    Sán lá gan lớn Cao (sớm) Thất thường trong thời kỳ mạn tính
    Fasciolopsiasis Cao (sớm)
    Giun chỉ

    Loiasis Cao Đặc biệt ở người không bản xứ
    Mansonellosis Có thể cao
    Onchocerciasis Có thể cao Bạch cầu ái toan bình thường có thể gặp ở 30% số bệnh nhân
    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới Cao
    Gnathostomiasis Có thể cao Thất thường trong thời kỳ mạn tính
    Giun móc Cao trong thời kỳ di cư Tăng ở mức thấp hoặc trung bình kéo dài
    Opisthorchiasis Cao (sớm)
    Paragonimiasis Cao (sớm) Tăng mức thấp hoặc không tăng ở giai đoạn sau
    Schistosomiasis Cao (sớm) Tăng mức thấp hoặc không tăng ở giai đoạn mạn tính
    Giun lươn Cao khi ấu trùng di cư Tăng mức thấp hoặc vừa ở giai đoạn mạn tính
    Giun xoắn Cao (giai đoạn cấp) Muộn không tăng
    Giòi da di chuyển Vừa hoặc cao Có thể kéo dài hàng tháng hoặc hơn

    Dịch tễ học

    Các nghiên cứu được công bố đã cho thấy các nhiễm trùng thường gây tăng bạch cầu ái toan ở những khách lữ hành đến vùng nhiệt đới (54). Một nghiên cứu ở London đã đánh giá 261 bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan (>500/ml) nhập viện từ 10/97 đến 3/02 theo một quy trình thống nhất và 1 phòng xét nghiệm (55). Chẩn đoán có liên quan tới các tiếp xúc ở vùng nhiệt đới đã được xác lập ở 64% số ca, trong đó hay gặp nhất là sán máng (33%), giun lươn (25%), giun móc (5.3%), onchocerciasis (4.2%), loa loa (2.3%), giun đũa (2.3%) và giun tóc (2.3%). Ở 17% số bệnh nhân nhiễm hơn 1 loại ký sinh trùng. (Một số nghiên cứu khác xin được lược bỏ, bạn đọc có thể tìm nguyên bản để biết chi tiết).

    Tỷ lệ mắc các loại giun sán gây tăng bạch cầu ái toan là khác nhau tùy từng quần thể và phụ thuộc vào nguồn gốc địa lý, tiền sử phơi nhiễm và các hoạt động của họ liên quan đến phơi nhiễm. Mặc dù tăng bạch cầu ái toan là một dấu ấn hữu ích giúp hướng tới một bệnh ký sinh trùng, rất nhiều bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng không có hiện tượng tăng bạch cầu ái toan khi thăm khám (59). Không tăng bạch cầu ái toan không có nghĩa là không thể mắc sán máng, giun lươn hay các loại giun sán khác vốn gây tăng bạch cầu ái toan. Ví dụ trong số 1107 bệnh nhân nhiễm sán máng gặp ở UK, chỉ 44% có tăng bạch cầu ái toan (60). Khi một bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với 1 loại ký sinh trùng, rất cần tìm ký sinh trùng đó cho dù bạch cầu ái toan không tăng (59). Rất nhiều loại giun sán có thể sống nhiều năm trong cơ thể (Box 125-5).

    So với những người chưa bao giờ ra khỏi vùng ôn đới, những người đã từng tới vùng nhiệt đới có nguy cơ cao nhiễm các loại nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan. Tăng bạch cầu ái toan ở vùng ôn đới chủ yếu là do căn nguyên không nhiễm trùng. Một nguyên tắc cơ bản khi khám 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan: nếu bệnh nhân đó có tiền sử đến vùng nhiệt đới, nghĩ tới ký sinh trùng đầu tiên, nếu bệnh nhân chưa bao giờ đến vùng nhiệt đới, nghĩ tới căn nguyên không nhiễm trùng đầu tiên.

    Rất nhiều nhiễm trùng có tăng bạch cầu ái toan được gặp ở những người phơi nhiễm kéo dài hoặc lặp lại. Nói chung, sán lợn, onchocerciasis, loiasis, giun chỉ bạch huyết, paragonimiasis, và sán lá gan nhỏ là rất hiếm ở những người có thời gian phơi nhiễm ngắn (một vài tuần hoặc ngắn hơn). Tuy đa số các ca nhiễm giun chỉ Loa loa đều có thời gian phơi nhiễm dài, một vài trường hợp đã được thông báo ở những người có thời gian tiếp xúc dưới 1 tháng (61). Khi khám bệnh nhân, cần nhớ 1 số điều kiện tiên quyết của nhiễm trùng có triệu chứng. Phơi nhiễm nhiều lần đôi khi là điều kiện cần để tạo ra số ký sinh trùng đủ lớn gây triệu chứng, ví dụ giun móc. Đối với các loại nhiễm trùng mà chỉ cần phơi nhiễm 1 lần đã gây bệnh thì khả năng mắc bệnh phụ thuộc vào vùng có nguy cơ rộng đến mức nào và người đó có tiếp xúc không. Nhiễm sán máng chỉ sau 1 lần phơi nhiễm ngắn đã được thông báo nhiều lần (38, 53). Do sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch đối với ký sinh trùng, một người chưa có miễn dịch khi vào vùng lưu hành bệnh có thể mắc triệu chứng nặng hơn và bạch cầu ái toan tăng cao hơn với chỉ 1 lượng ký sinh trùng nhỏ khi so với người dân bản địa.


    Box 125-5. Tăng bạch cầu ái toan và các phơi nhiễm từ rất lâu trước đó (trên 10 năm, tăng bạch cầu ái toan có thể thất thường)
    Sán lá gan nhỏ, Coenurosis, Sán lợn, Echinococcus, Fasciola (hiếm > 10 năm), Gnathostomiasis, giun móc (hiếm > 10 năm), Hymenolepiasis, Loiasis, Mansonelliasis, Onchocerciasis, Opisthorchiasis (có thể tới 10 năm), Paragonimiasis, Schistosomiasis, Sparganosis (ít nhất 9 năm), giun lươn (tự nhiễm trùng gây bệnh kéo dài hàng thập kỷ), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới (giun chỉ), giòi da di chuyển
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. The Following 2 Users Say Thank You to drchinh For This Useful Post:

    hphonghmu (03-12-13),huyennguyen.dr (03-07-13)

  3. #2
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Tăng bạch cầu ái toan trong các bệnh nhiễm trùng

    Các căn nguyên hay gặp

    Giun lươn

    Trong số các giun sán, loại đầu tiên cần nghĩ đến là giun lươn bởi: nó thường xuyên gây tăng bạch cầu ái toan ở nhiều mức độ; thường khó phát hiện trong phân; có thể tồn tại hàng thập kỷ; có thể gây một thể bệnh lan tỏa, ác tính, dẫn đến tử vong (hội chứng cường nhiễm trùng) ở những bệnh nhân dùng corticoid (46). Một nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Toronto cho thấy trong số 51 bệnh nhân có ấu trùng giun lươn trong phân (và không có bất cứ loại ký sinh trùng nào khác), 83% có tăng bạch cầu ái toan (> 400/ml) và số lượng bạch cầu ái toan trung bình là 890/ml (62). Nhiều người nhiễm giun kéo dài; 22% di cư đến Canada từ trên 10 năm về trước. Trong số 76 bệnh nhân nhiễm giun lươn, 25% không triệu chứng, 42% có triệu chứng tiêu hóa, 22% có biểu hiện da (mày đay hoặc mẩn ngứa) (62). Một nghiên cứu khác ở Anh cho thấy tăng bạch cầu ái toan gặp ở 88% (36/41) khách lữ hành và 76% (44/58) người di cư có ấu trùng trong phân (63). Đôi khi tăng bạch cầu ái toan mức độ thấp hoặc biến thiên là chỉ điểm duy nhất của nhiễm giun lươn, tại một số thời điểm, mức độ tăng bạch cầu ái toan gợi ý đến hội chứng cường bạch cầu ái toan (64).

    Khả năng của ấu trùng giun lươn trưởng thành trong cơ thể người thành dạng ấu trùng dạng sợi với khả năng xuyên qua niêm mạc đại tràng hoặc xuyên qua da (thường là vùng quanh hậu môn) khiến quá trình tái nhiễm liên tục xảy ra dẫn tới việc ký sinh trùng sẽ tồn tại mãi mãi trong cơ thể vật chủ. Ví dụ trong số các cựu tù binh chiến tranh Mỹ làm việc ở vùng Myanmar-Thái Lan trong những năm 1940, 37% có bằng chứng của nhiễm giun lươn kéo dài từ trước đó (65). Trong số này, trên 90% có các triệu chứng phát ban ngắt quãng từng đợt (larva currens), triệu chứng tiêu hóa, mày đay (65), tuy nhiên ở những bệnh nhân khác nhiễm giun lươn mạn tính, tăng bạch cầu ái toan là triệu chứng duy nhất (66).

    Tầm quan trọng của việc tìm và chẩn đoán giun lươn còn ở chỗ ký sinh trùng này có thể gây một thể bệnh lan tỏa, có khả năng cao gây tử vong (hyperinfection syndrome) nếu bệnh nhân dùng corticoid hoặc bệnh nhân trở nên suy giảm miễn dịch (46). Do đó bác sỹ nên hỏi tiền sử phơi nhiễm với giun lươn ở những bệnh nhân sẽ phải dùng corticoid hoặc bệnh nhân mắc các bệnh suy giảm miễn dịch (46). Rất hiếm khi hội chứng này xuất hiện ở người có hệ miễn dịch toàn vẹn (67). Những người nhiễm HTLV-1 có khẳ năng mắc giun lươn hơn những người không nhiễm. Mặc dù các nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bệnh máu ác tính, dùng corticoid, suy dinh dưỡng nặng) là những người dễ mắc hội chứng cường nhiễm giun lươn, hội chứng này chưa được thông báo nhiều ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 tại các vùng lưu hành giun lươn như Brazil hay châu Phi hạ Sahara. Xét nghiệm phân không nhạy cảm, chỉ có ELISA là hữu ích trong việc chẩn đoán giun lươn khi xét nghiệm phân không tìm thấy giun (58).

    Sán máng

    Tăng bạch cầu ái toan thường gặp trong sán máng. Những người lữ hành đến vùng dịch tễ có thể phát bệnh dưới dạng sán máng cấp tính, dạng ít cấp tính hơn, hoặc dạng không triệu chứng (68). Nhiều báo cáo ca bệnh đã thông báo những ca tản phát hoặc nhóm ca bệnh sán máng cấp tính sau khi tiếp xúc rất ngắn ở vùng dịch (39, 53). Biểu hiện điển hình là sốt cao, vã mồ hôi, ỉa chảy, và ho khan có thể kéo dài hơn 1 tháng. Các triệu chứng ở phổi xuất hiện ở 8/60 bệnh nhân chưa có miễn dịch với sán và xảy ra sau phơi nhiễm 3-6 tuần (69). Phim phổi có nhiều nốt nhỏ và thâm nhiễm kẽ lan tỏa (69). Trong số 31 bệnh nhân nhiễm S.mansoni cấp ở Brazil, 90% có sốt, 94% có đau bụng lan tỏa, 38% có men gan tăng, 81% có ho và 52% có khó thở (70). Tất cả các bệnh nhân đều có bạch cầu ái toan tăng. Một nghiên cứu khác ở 15 bệnh nhân mắc hội chứng Katayama, thời gian bị bệnh là 12 ngày (4-46 ngày) (39). 10/12 bệnh nhân trong series này có bạch cầu ái toan tăng trong 10 tuần đầu (39). Các biểu hiện lâm sàng khác của sán máng là đái máu, tinh dịch có máu, hoặc viêm tủy ngang (71-73). Nhiễm trùng có thể xảy ra sau một phơi nhiễm ngắn ngày (74), nhưng đa số các ca sán máng chỉ xuất hiện sau một thời gian dài sống trong vùng lưu hành. Nghiên cứu 173 người nhiễm sán máng ở châu Phi cho thấy thời gian trung bình sống trong vùng dịch tễ là 7 năm (3-41 năm) (75). Một nghiên cứu khác ở Malawi cho kết quả bằng chứng huyết thanh nhiễm sán máng tăng lên cùng với độ dài thời gian sống tại đó (3). Tỷ lệ huyết thanh dương tính là 48% ở những người sống trên 4 năm, và chỉ 11% ở những người sống dưới 1 năm. Hoạt động tại các khu giải trí nước ngọt thuộc hồ Malawi là một nguồn nhiễm trùng quan trọng (3).

    Giun chỉ

    Tăng bạch cầu ái toan rất thường gặp ở bệnh nhân nhiễm giun chỉ. Các loại giun chỉ khác nhau ở vùng phân bố và lây qua côn trùng đốt (muỗi, ruồi đen…). Các nhiễm trùng này thường rất hiếm xảy ra nếu chỉ ở trong vùng lưu hành thời gian ngắn. Đối với giun chỉ bạch huyết, biểu hiện sớm ban đầu có thể là sốt và viêm bạch mạch (76, 77). Với Loa loa, phản ứng của cơ thể với giun trưởng thành hay gặp hơn, đặc biệt là ở những người chưa có miễn dịch sống ngắn ngày trong vùng lưu hành (28, 52).

    HIV-1

    Một vài nghiên cứu đã thấy hiện tượng tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 (78). Tuy nhiên khi nghiên cứu 855 bệnh nhân HIV ở NYC trong vòng 4 năm, chưa xác định được một căn nguyên cụ thể nào gây tăng bạch cầu ái toan liên tục (78). Tăng bạch cầu ái toan có thể là kết quả của sự bảo tồn tương đối dòng bạch cầu ái toan so với các dòng tế bào khác đang suy giảm cùng với số lượng CD4 (78). Tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân HIV thường đi kèm với phát ban, bao gồm viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan (79), viêm da cơ địa, sẩn ngứa dạng cục (80). Mặc dù ở một số bệnh nhân HIV căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan có thể xác định được (phản ứng thuốc, suy thượng thận do CMV, một số nhiễm trùng), phần lớn bệnh nhân không tìm được căn nguyên rõ ràng, chứng tỏ HIV trong một số thời điểm cũng có thể gây tăng bạch cầu ái toan. Các báo cáo ca bệnh cũng đưa ra một số hội chứng tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân HIV (81-83), nhưng các rối loạn đó hiếm và có lẽ không liên quan tới nhiễm HIV. Một nghiên cứu gần đây đã đưa ra tương quan giữa tăng bạch cầu ái toan (do sán máng) và khả năng tiến triển thành lao thể hoạt động ở các bệnh nhân HIV ở Uganda (84), tuy nhiên tác động của kết quả này còn cần xác định thêm.

    Các hội chứng hay gặp

    Phổi

    Các bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan là một nhóm không đồng nhất gồm các rối loạn đặc trưng bởi hiện tượng tăng bạch cầu ái toan trong các vùng thâm nhiễm viêm ở đường thở hoặc nhu mô phổi. Biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan là các triệu chứng thuộc đường hô hấp kèm theo phim phổi bất thường và tăng bạch cầu ái toan trong máu hoặc trong đờm (hoặc BAL). Tuy cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý còn chưa rõ, chúng tôi phân chia viêm phổi tăng bạch cầu ái toan thành các nhóm dựa trên yếu tố bệnh nguyên và các đặc điểm lâm sàng và bệnh học (2) (Box 125-6). Một số giun sán có thể gây bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan và các bệnh này có thể được phân loại tùy theo đặc điểm của ký sinh trùng.

    Box 125-6. Pulmonary Eosinophilia
    Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do thuốc hoặc độc tố
    Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do giun sán
    Ấu trùng di cư qua phổi (hội chứng Loffler): đũa, móc, lươn
    Xâm nhập nhu mô phổi: các loại giun, paragonimiasis, echinococcus
    Giun lan tỏa theo đường máu: giun xoắn, giun lươn lan tỏa, ấu trùng da di chuyển, ấu trùng phủ tạng di chuyển, sán máng
    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan nhiệt đới: giun chỉ
    Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan do nấm: viêm phế quản phổi dị ứng do aspergillus
    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính
    Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan cấp tính
    Hội chứng Churg-Strauss: viêm mạch
    Khác: ung thư, hội chứng cường bạch cầu ái toan không rõ nguyên nhân, bệnh u hạt phế quản (bronchocentric granulomatosis)

    Sự di cư qua phổi của ấu trùng giun sán


    Hội chứng Loffler là phản ứng gây ra khi ấu trùng đang trong quá trình trưởng thành di cư qua phổi. Đối với 3 loại giun (đũa, móc, lươn), ấu trùng qua phổi bằng cách vào máu, sang phế nang rồi đi lên theo đường hô hấp, sau đó theo thực quản xuống ruột non. Loffler là người đầu tiên mô tả hội chứng thâm nhiễm phổi kèm theo tăng bạch cầu ái toan ở một bệnh nhân người Thụy Sỹ, sau đó tìm ra giun đũa là căn nguyên (85). Giun đũa có khả năng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan và giun này rất phổ biến ở những vùng dùng phân người để làm phân bón. Mặc dù ấu trùng giun móc và giun lươn cũng qua phổi, chúng hiếm khi gây các triệu chứng của viêm phổi tăng bạch cầu ái toan kể cả khi gây bệnh thực nghiệm (86).

    Do hội chứng Loffler chỉ xảy ra khi ấu trùng đi qua phổi, tức là 9-12 ngày sau khi nuốt phải trứng giun, hội chứng này chỉ nên nghĩ đến khi bệnh nhân có tiền sử phơi nhiễm với trứng giun gần đây. Triệu chứng ở các bệnh nhân thường là ho khan kiểu kích thích, cảm giác nóng bỏng sau xương ức, và trên ½ số bệnh nhân có rale và khò khè. Các triệu chứng cấp tính thường mất đi sau 5-10 ngày. Phim phổi có những đám mờ 1 bên hoặc cả 2 bên, kích thước từ vài mm đến vài cm, bờ không rõ. Các thâm nhiễm này thường thoáng qua và mất đi sau hơn 1 hoặc vài tuần. Bạch cầu ái toan trong máu tăng sau vài ngày có triệu chứng và mất dần sau nhiều tuần. Chẩn đoán chỉ bằng tìm thấy ấu trùng trong dịch tiết đường hô hấp hoặc dịch hút dạ dày (86). Phải ít nhất 40 ngày sau ấu trùng mới trưởng thành đủ để đẻ trứng ra phân, do đó nếu không thấy trứng trong phân ở thời kỳ viêm phổi không có nghĩa là không phải giun đũa, và nếu thấy trứng trong phân thì trứng đó cũng không phải là của cá thể giun đang gây triệu chứng ở phổi.

    Sự xâm nhập của giun sán vào nhu mô phổi

    Một số giun sán như sán lá phổi (Paragonimus) và Echinococcus có thiên hướng cư trú trong nu mô phổi và gây ra phản ứng viêm giàu bạch cầu ái toan (86). Ấu trùng của Paragonimus trưởng thành trong phổi. Ấu trùng sán để lại 1 rãnh hoại tử chảy máu, trứng của chúng gây ra một đáp ứng tạo mô hạt. Sán này lưu hành ở Đông Nam Á. Do tổn thương hang do sán lá phổi có thể tương tự hang lao và rất nhiều người lớn ở vùng Đông Nam Á đã có phản ứng PPD, họ có thể bị chẩn đoán nhầm là lao (87). Echinococcus cũng có thể gây bệnh ở phổi, tuy vậy sán nếu nằm trong kén thì không gây tăng bạch cầu ái toan ngoại vi.

    Sự lan tràn theo đường máu của giun sán

    Loại hình bệnh lý này bao gồm các đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan ở phổi do trứng hoặc ấu trùng giun sán được đưa đến phổi theo đường máu theo một cách không bình thường. Do vậy, ngược với kiểu di cư qua phổi như ở trên, các loại giun sán gây dạng bệnh lý này bao gồm các giun móc không ký sinh ở người (nonhuman hookworm) hoặc các giun đũa gây ấu trùng di chuyển ở da hoặc phủ tạng (88, 89), đều gây bệnh với số lượng lớn; hoặc ấu trùng giun xoắn số lượng lớn lan theo đường máu (86); hoặc sự phát tán bất thường của sán máng sau hóa trị liệu, thông qua các mạch máu bàng hệ đến phổi (86, 90). Loại hình bệnh lý này còn bao gồm giun lươn thể lan tỏa (khi quá trình tự nhiễm của giun lươn thoát khỏi kiểm soát) ở bệnh nhân dùng corticoid hoặc thuốc gây độc tế bào. Số lượng ấu trùng qua phổi rất lớn gây ra các triệu chứng. Ký sinh trùng trưởng thành có thể phát triển ngay trong cây phế quản gây ra co thắt kiểu hen (91). Trong trường hợp giun lươn lan tỏa, ấu trùng dạng sợi có thể tìm thấy ở nhiều nơi, bao gồm phân, đờm, dịch rửa phế quản. Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan hay gặp ở nhiễm giun lươn thông thường nay có thể không xuất hiện trong trường hợp lan tỏa bởi bội nhiễm vi khuẩn sinh mủ hoặc dùng corticoid.

    Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới (Tropical Pulmonary Eosinophilia)

    Dạng viêm phổi tăng bạch cầu ái toan này là kết quả của đáp ứng miễn dịch với giai đoạn ấu trùng của giun chỉ đường bạch huyết, W.bancrofti và ít gặp hơn là B.malayi (92, 93). Bệnh này hay gặp ở vùng giun chỉ lưu hành, và người dân sống ở các vùng đó cũng như di cư từ vùng đó có nguy cơ mắc bệnh. Tỷ lệ nam:nữ là 4:1. Khó thở, khò khè (đặc biệt buổi tối), và đau ngực là triệu chứng có thể gặp, kèm theo là sút cân và khó chịu. Bệnh nhân có thể tới khám với biểu hiện của hen (94). Ngoài hiện tượng tăng bạch cầu ái toan, trong bệnh này còn có biểu hiện tăng IgE và tăng kháng thể kháng giun chỉ. Ấu trùng trong máu gần như không bao giờ được tìm thấy. Các bất thường trên phim phổi có thể không đáng kể, bao gồm các tổn thương dạng kê 1-3mm lan tỏa, đông đặc từng đám, hang, thâm nhiễm lưới-nốt của vùng phổi phía dưới và kiểu nốt ở mô kẽ (95). Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới là một rối loạn miễn dịch khi các ấu trùng (mirofilariae) bị giữ tại phổi. Các microfilariae đã được phát hiện trong các ổ viêm khi sinh thiết phổi, gan và hạch. Một hội chứng tương tự với biểu hiện viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mà không do giun chỉ cũng đã được báo cáo (96).

    Các viêm phổi tăng bạch cầu ái toan khác

    Đã có ít nhất 10 ca viêm phổi nặng (pneumonitis) có tăng bạch cầu ái toan (tại phổi và trong máu) đã xảy ra ở quân nhân Mỹ đóng ở Tây Nam Á năm 2003 (97). Căn nguyên đã không được tìm thấy, người ta thấy có sự liên quan tới việc tập hút thuốc lá.

    Các thuốc gây viêm phổi tăng bạch cầu ái toan gồm các thuốc dự phòng SR: pyrimethamine và dapsone (98, 99).
    Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan (Box 125-7) có thể do nhiều nguyên nhân (100). Nếu bệnh nhân có nhiều yếu tố phơi nhiễm, thì nhiều loại giun sán và ký sinh trùng có thể gây tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan, ví dụ toxocara (101), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan vùng nhiệt đới (102), paragonimiasis (103), loiasis (104), à anisakiasis (105).

    Box 125-7. Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan
    Các giun sán: anisakiasis (hiếm), echinococcus, gnathostomiasis, loiasis, paragonimiasis, giun lươn (nhiễm trùng lan tỏa, có thể tìm thấy ấu trùng trong dịch), toxocara, giun xoắn (giai đoạn sớm), viêm phổi tăng bạch cầu ái toan nhiệt đới
    Các nhiễm trùng khác: coccidioidomycosis, lao
    Các căn nguyên khác: tràn máu màng phổi, các phản ứng quá mẫn, bệnh ác tính, tràn khí màng phổi (kể cả tai biến chọc dịch), nhồi máu phổi, các bệnh khớp

    Đau bụng và ỉa chảy


    Ruột là nơi cư trú của nhiều loại giun sán. Các triệu chứng do chúng gây ra là kết quả của nhiều cơ chế, bao gồm sự gắn vào hoặc xuyên qua niêm mạc ruột gây ra kích thích và viêm; sự di cư qua thành ruột hoặc tới các vị trí lân cận (đường mật, ống tụy); tắc ruột; chui vào ruột thừa; và một số cơ chế khác. Giun sán và các bệnh lý gây tăng bạch cầu ái toan, đau bụng và ỉa chảy được liệt kê trong Box 125-8. Giun móc ở chó (Ancyclostoma caninum) cũng gây ra đau bụng (đôi khi cấp và nặng), và tăng bạch cầu ái toan ngoại vi (106). Biểu hiện bệnh học là một phản ứng viêm có tăng bạch cầu ái toan tại chỗ hoặc lan tỏa do đáp ứng quá mẫn với kháng nguyên từ giun. Ấu trùng giun kim cũng có thể gây viêm đại tràng và viêm ruột kèm theo tăng bạch cầu ái toan (107). Căn nguyên giun sán cần được phân biệt với viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan vô căn (108, 109).

    Box 125-8. Các ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan và đau bụng hoặc ỉa chảy
    Giun sán: A.caninum, anisakis, A.costaricencis, giun đũa, Capillaria philippinensis, sán lá gan nhỏ, echinococcus, giun kim, sán lá gan lớn, Fasciolopsis buski, gnathostoma, giun móc (nhiễm giun nặng), sán máng, giun lươn, giun xoắn, toxocara và các ấu trùng di chuyển trong phủ tạng
    Đơn bào: Dientamoeba fragilis, I.belli
    Căn nguyên khác: viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan, viêm da dạng herpes, viêm dạng nút quanh động mạch (đặc biệt hội chứng Churg-Strauss), viêm ruột khu trú, viêm loét đại tràng (ulcerative colitis), u lympho, các khối u cứng, phản ứng thuốc (ví dụ viêm ruột tăng bạch cầu ái toan do naproxen), hội chứng cường bạch cầu ái toan, dị ứng (ví dụ sữa bò, protein đậu nành)

    Da


    Các tổn thương da và tổ chức dưới da xuất hiện không liên tục hoặc di chuyển có thể phản ánh đường đi của ký sinh trùng trong tổ chức. Các ký sinh trùng thường gây tổn thương da được liệt kê trong Bảng 125-3. Tổn thương da do gnathostomiasis có thể xuất hiện 3-4 tuần sau khi nuốt phải ký sinh trùng hoặc muộn hơn đến vài tháng hoặc vài năm. Ấu trùng giai đoạn 3 gây sưng nề khu trú kéo dài 1-2 tuần, kèm theo phù, đau, ngứa và hồng ban. Sưng nề có thể tái đi tái lại trong 10-12 năm. Do chỉ cần 1 con ký sinh trùng gnathostoma là gây được triệu chứng nên đã có các ca bệnh xảy ra mà chỉ phơi nhiễm trong thời gian ngắn (ở tại vùng dịch tễ, ăn cá sống). Bệnh thường được thông báo từ vùng Đông Nam Á. Gần đây, số ca ở Mexico, Peru và Ecuador đã tăng lên (110, 111). Ngoài việc gây nên tổn thương da, ký sinh trùng còn di cư đến nhiều nơi trong cơ thể, gây bệnh ở phổi, GI, GU, CNS, mắt và các bệnh lý tại chỗ khác (50).
    Loa loa cũng có thể gây tổn thương da di chuyển và tăng bạch cầu ái toan, thường gặp ở Tây-Trung Phi (61). Triệu chứng thường xuất hiện ít nhất là sau 4 tháng kể từ ngày nhiễm, có khi đến 5 năm. Biểu hiện kinh điển là các vùng phù mạch khu trú (angioedema) còn gọi là phù Calabar, với đặc điểm nóng, đỏ, ngứa hoặc đau (28, 52). Chúng thường biến mất sau vài ngày và tái phát nhiều lần mỗi năm. Sốt có thể xuất hiện khi giun di chuyển. Với tốc độ 1cm/phút, sự chuyển động của giun ở giác mạc hoặc sống mũi là có thể nhìn thấy được. Giun trưởng thành có thể sống tới 10 năm.
    Ban ngứa là đặc điểm thường gặp của onchocerciasis. Phù một bên chân gợi ý đến tắc bạch mạch do giun chỉ. Bệnh nhân hay bị viêm bạch mạch tái phát, kéo dài 3-7 ngày, có thể kèm theo sốt (77). Viêm tinh hoàn và mào tinh cũng là những đặc điểm lâm sàng của nhiễm giun chỉ.

    Mặc dù tăng bạch cầu ái toan có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc ấu trùng da di chuyển do giun móc A.braziliense, trong một series ca bệnh, chỉ 20% số bệnh nhân có bạch cầu ái toan trên 7% (112).

    Sự xâm nhập của sán máng thường để lại một ban sẩn màu hồng, ngứa (113). Tiếp xúc với các sán máng của gia cầm cũng gây tổn thương da tương tự (ngứa ở người bơi lội) (113, 114). Sinh thiết da thấy thâm nhiễm bạch cầu ái toan, mặc dù bạch cầu ái toan trong máu có thể không có.

    Bảng 125-3. Các giun sán có tổn thương da, mô mềm và tăng bạch cầu ái toan
    Ký sinh trùng Biểu hiện lâm sàng
    Giun đũa Mày đay
    Coenurosis Các nốt dưới da, thường đơn độc
    Giòi da di chuyển (bạch cầu ái toan thường tăng ít hoặc không tăng) Tổn thương ngoằn ngoèo điển hình
    Sán lợn Kén mềm, đàn hồi, không đau, số lượng nhiều
    Dracunculiasis Sẩn, mụn nước; vỡ ra và giải phóng ấu trùng
    Echinococcosis Các kén dưới da, mềm, kích thước khác nhau, mày đay
    Sán lá gan lớn Mày đay; hiếm gặp: các nốt dưới da đau hoặc ngứa
    Giun chỉ
    Brugia Bệnh hạch tại chỗ
    Dirofilariasis Nốt dưới da
    Loa loa Phù Calabar kích thước 5-10cm, ngứa; mày đay; tổn thương sẩn-mụn nước
    Onchocerciasis Nốt dưới da, sẩn rất ngứa; mày đay; da sần sùi (lizard skin)
    W.bancrofti, B.malayi, B.timori Viêm bạch mạch ngược dòng tái diễn, khối u vùng bìu, tràn dịch màng tinh hoàn, chân voi
    Gnathostomiasis Mày đay, phù, tái diễn, sưng nề dưới da di chuyển; phát ban dần dần; viêm mô mỡ (panniculitis)
    Giun móc Mày đay; ban dát sẩn ngứa; có thể mụn nước
    Paragonimiasis Mày đay (sớm); nốt dưới da
    Schistosomiasis Mày đay, ban dát sẩn ngứa(sớm); sẩn (trứng lạc chỗ)
    Sparganosis Phù, sưng nề di chuyển, đau, thứ phát do giun di cư
    Giun lươn Ban sẩn ngứa và tổn thương ngoằn ngoèo tại điểm xâm nhập, ấu trùng di chuyển nhanh (larva currens); mày đay; tổn thương sẩn-mụn nước; XH dạng chấm và XH đám trong hội chứng cường nhiễm giun
    Giun xoắn Mày đay; phù quanh ổ mắt; XH từng mảng
    Ấu trùng phủ tạng di chuyển Mày đay; nốt

    Gan mật


    Một số ký sinh trùng cư trú ở đường mật và gây các phản ứng viêm tại chỗ, gây tắc đường dẫn mật và ống tụy, dẫn đến biểu hiện lâm sàng tương tự viêm đường mật hoặc viêm túi mật cấp. Các ký sinh trùng khác, ví dụ giun đũa, có thể di chuyển từ nơi cư trú bình thường trong ruột lên ống mật hoặc ống tụy gây ra triệu chứng. Đối với fasciola, sán non chui qua bao gan và di cư trong nhu mô gan gây viêm và hoại tử, cuối cùng thì tới các ống mật, trưởng thành ở đó và đẻ trứng, trứng theo đường mật xuống phân (115, 116). Tăng bạch cầu ái toan có thể thất thường khi nhiễm trùng vào giai đoạn mạn tính. Sán lá gan nhỏ và opisthorchis (đều lưu hành ở vùng Đông Nam Á) cũng cư trú trong đường mật. Trong số 17 người nhập cư nhiễm 2 loại sán này (có trứng trong phân) được phát hiện ở Mỹ, 88% có tăng bạch cầu ái toan (>500/ml). Biểu hiện lâm sàng là đau mơ hồ vùng HSP; 24% số bệnh nhân đã ở Mỹ trên 5 năm (117). Các giun sán khác cũng có thể gây tăng bạch cầu ái toan và rối loạn chức năng gan (Box 125-9).


    Box 125-9. Các nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan và rối loạn chức năng gan
    Angiostrongylus cantonensis (ít khi ảnh hưởng tới gan)
    Giun đũa (di chuyển gây tắc mật)
    Capillaria hepatica
    Clornochiasis
    Dicrocoeliasis
    Echinococcosis (không tăng bạch cầu ái toan nếu kén còn nguyên vẹn; chức năng gan có thể bình thường kể cả khi nhiều kén)
    Fascioliasis
    Metorchis conjunctus
    Opisthorchiasis
    Schistosomiasis
    Giun lươn (hyperinfection)
    Taenia saginata (hiếm khi gây tắc mật)
    Ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocariasis)

    Sốt


    Bệnh cảnh lâm sàng sốt và tăng bạch cầu ái toan có thể gặp trong sán máng cấp (39, 118), ấu trùng toxocara di chuyển phủ tạng (119), giun xoắn (120), fasciola (115), gnathostomiasis (50) và một số ký sinh trùng khác (121). Trong nhiều trường hợp, một số triệu chứng định khu xuất hiện (ví dụ sưng nề mô dưới da khu trú, viêm bạch mạch, ho và thâm nhiễm phổi, đau bụng,…) giúp định hướng chẩn đoán. Kết hợp yếu tố phơi nhiễm (khi nào, ở đâu, hoạt động gì) sẽ khu trú lại chẩn đoán. Box 125-10 liệt kê các nhiễm giun sán gây tăng bạch cầu ái toan và sốt.


    Box 125-10. Các giun sán gây tăng bạch cầu ái toan và sốt (giun đũa, giun móc, giun lươn trong giai đoạn sớm có thể sốt)
    Clonorchiasis
    Fascioliasis
    Gnathostomiasis (sớm, từng đợt)
    Onchocerciasis
    Schistosomiasis (sốt Katayama)
    Giun xoắn
    Ấu trùng toxocara di chuyển nội tạng

    Các biểu hiện thần kinh trung ương


    Ấu trùng của A.cantonensis di cư đến não, tủy sống và mắt, tại đó, ấu trùng và giun trưởng thành gây ra đáp ứng viêm mạnh và bệnh cảnh lâm sàng viêm não màng não tăng bạch cầu ái toan. Hầu hết các ca bệnh đều từ vùng Đông Nam Á và vùng lưu vực Thái Bình Dương; tuy vậy đã có báo cáo 12 bệnh nhân người Mỹ mắc bệnh do đi du lịch đến Jamaica (122). Bạch cầu ái toan ngoại vi tăng ở 44% số bệnh nhân tại thời điểm khám ban đầu, sau đó thì toàn bộ 9 bệnh nhân nhập viện đều có tăng bạch cầu ái toan.

    Một số ký sinh trùng khác và trứng của chúng cũng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan với mức độ tăng trong DNT là khác nhau. Với sán lợn, ấu trùng có thể gây các biểu hiện thần kinh khu trú, co giật, tuy nhiên DNT lại có thể không có tế bào và không tăng bạch cầu ái toan ngoại vi. Một số nhiễm trùng khác, thuốc và một số bệnh lý khác cũng có khả năng gây VMN tăng bạch cầu ái toan (Box 125-11).


    Box 125-11. Các căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan trong DNT
    Giun sán
    Giun tròn có ấu trùng di cư hướng thần kinh: A.cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Baylisascaris procyonis
    Sán dây có kén phát triển trong CNS: Cysticercosis, echinococcus, coenurosis
    Sán lá cư trú bất thường trong CNS: Paragonimus westermani, schistosomiasis, fascioliasis
    Các căn nguyên nhiễm trùng khác: coccidioidomycosis, C.neoformans, Toxocara canis, giun xoắn, Myiasis
    Các căn nguyên không nhiễm trùng: shunt não thất-ổ bụng, leukemia hoặc lymphoma xâm lấn CNS (bệnh Hodgkin), phản ứng quá mẫn với thuốc (NSAIDs, kháng sinh sulfonamide, cipro, vanco, phenytoin, các chất cản quang chụp tủy), hội chứng cường bạch cầu ái toan vô căn, sarcoidosis

    Các căn nguyên không nhiễm trùng


    Rất nhiều bệnh lý có thể gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-1) và cần phải nghĩ đến chúng nếu giun sán không thể giải thích được hiện tượng tăng bạch cầu ái toan. Bởi quá mẫn với thuốc tương đối phổ biến nên luôn nghĩ đến nguyên nhân do thuốc (Box 125-12). Sự xuất hiện ban dị ứng có thể gợi ý đến phản ứng thuốc, nhưng tăng bạch cầu ái toan do thuốc không nhất thiết phải có tổn thương da. Bên cạnh tăng bạch cầu ái toan ngoại vi, phản ứng thuốc còn kèm theo các thay đổi bệnh lý và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan khác (Bảng 125-4). Bất cứ biểu hiện nào cũng có thể chiếm ưu thế, hoặc kết hợp nhiều biểu hiện. Tái sử dụng thuốc có thể gây phản ứng nặng hơn. Do khả năng gây tăng bạch cầu ái toan ngoại vi và tổ chức tới mức cao, một số phản ứng thuốc có thể giống với nhiễm giun sán.


    Box 125-12. Các thuốc thường gây tăng bạch cầu ái toan
    Kháng sinh: amox, ampi*, cephalosporin, cipro, clari, ery, fluconazole, imipenem-cilastatin, INH, macrodantin*, minocycline*, moxalactam, nitrofurantoin*, penicillin, sulfonamide, rifampicin, tetracycline, tobramycin, cotrimoxazole*, vancomycin
    Thuốc tim: captopril*, enalapril, heparin, lovastatin, methyldopa, ticlopidine, quinidine
    Thuốc tiêu hóa: cimetidine, ranitidine, sulfasalazine
    Thuốc gây nghiện: cocaine (hít)*, L-tryptophan
    Thuốc thần kinh: carbamazepine*, clozapine, divalproex, fluoxetine*, levodopa, phenyntoin*, valproic acid
    NSAIDs: aspirin, ibuprofen*, naproxen*, piroxicam, sulindac*
    Thuốc khác: GM-CSF, IL-3, IL-2, isotretinoin, các thuốc cản quang có iod, các thuốc khớp, allopurinol, vàng*
    *kèm theo các thay đổi ở phổi


    Bảng 125-4. Ví dụ về các phản ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan
    Phản ứng thuốc Ví dụ
    Do cytokine điều hòa GM-CSF, IL-2
    Thâm nhiễm phổi NSAIDs
    Viêm phổi màng phổi Dantrolene
    Viêm thận kẽ Penicillin bán tổng hợp, cephalosporin
    Viêm cơ tim hoại tử Ranitidine
    Viêm gan Penicillin bán tổng hợp, tetracycline
    Viêm mạch quá mẫn Allopurinol, phenyntoin
    Viêm dạ dày ruột NSAIDs
    Hen, polyp mũi Aspirin
    Dược lý (pharmacologic) Beta blocker
    Hội chứng đau cơ tăng bạch cầu ái toan L-tryptophan
    Không triệu chứng Ampi, peni, cepha

    Đánh giá một bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan


    Một số nguyên tắc chính khi khám 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan và tiền sử tiếp xúc với vùng nhiệt đới:
    · Có thể nhiễm nhiều giun sán cùng lúc
    · Trứng có thể chỉ được tạo ra với số lượng ít hoặc không thường xuyên
    · Xét nghiệm phân tìm trứng là vô ích trong giai đoạn giun chưa trưởng thành (prepatent period). Sốt và tăng bạch cầu ái toan có thể biểu hiện trong 2 tuần hoặc hơn trước khi các sản phẩm của giun sán (ví dụ trứng) được thải qua phân.
    · Tăng bạch cầu ái toan chỉ rõ ở các ký sinh trùng ký sinh tại tổ chức, và phần lớn các loại ký sinh trùng này không bao giờ vào ruột. Xét nghiệm phân ở những trường hợp này sẽ không phát hiện được giun
    · Các phản ứng huyết thanh có thể âm tính trong giai đoạn sớm mới xuất hiện triệu chứng.

    Cần xác định được 1 số nhiễm trùng có khả năng nhất gây bệnh để đưa ra các xét nghiệm cần thiết và mô/tổ chức nào cần được kiểm tra. Kể cả khi bệnh nhân không có triệu chứng, và mọi khám xét đều không đưa ra gợi ý nào, hiện tượng tăng bạch cầu ái toan vẫn cần được đánh giá cẩn thận để tìm các bệnh lý có thể chữa được và có thể gây bệnh sau này (59). Kiến thức về phân bố địa lý của các loại giun sán, thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc có triệu chứng và sự xuất hiện của trứng hoặc bản thân ký sinh trùng trong mô hoặc dịch cơ thể là rất quan trọng để chẩn đoán (Box 125-13). Ví dụ ấu trùng giun chỉ W.bancrofti sẽ không xuất hiện trong máu trong vòng 1 năm đầu sau nhiễm giun, hoặc từ lúc nhiễm ấu trùng giun móc đến lúc trứng ra phân phải mất 4-6 tuần.

    Whetham và cộng sự đã đưa ra một chiến lược chẩn đoán các khách lữ hành đến vùng nhiệt đới và trở về với biểu hiện tăng bạch cầu ái toan (55). Họ làm phong phú phân và (concentrated stool) và soi tìm ký sinh trùng, cấy và huyết thanh chẩn đoán giun lươn ở mọi bệnh nhân. Với những người đi đến châu Phi, họ làm huyết thanh chẩn đoán sán máng, soi nước tiểu và huyết thanh chẩn đoán giun chỉ… (55).

    Chẩn đoán giun lươn thường bị bỏ sót nếu BS chỉ dựa vào xét nghiệm phân. Mặc dù có thể tìm thấy ấu trùng trong phân nhưng độ nhạy của phương pháp này rất thấp. Một số nghiên cứu cho thấy độ nhạy của 1 lần xét nghiệm là từ 0% đến 66%, do đó phản ứng huyết thanh tìm IgG kháng ấu trùng giun lươn là rất có ích (46, 58). Độ nhạy của phương pháp này có thể từ 80% đến 90%. Một nghiên cứu ở Toronto trên 76 bệnh nhân có ấu trùng giun lươn trong phân, phản ứng EIA có độ nhạy 94.5% (62). Nồng độ kháng thể giảm chậm sau nhiều tháng điều trị.

    Thời điểm làm xét nghiệm

    Cho dù các phản ứng huyết thanh đủ nhạy và đủ đặc hiệu, chúng có thể âm tính trong giai đoạn sớm. Nếu mức độ nghi ngờ là cao, nên làm lại xét nghiệm. Trong giai đoạn ký sinh trùng chưa trưởng thành (prepatent period), xét nghiệm huyết thanh gần như là biện pháp duy nhất để chẩn đoán (125).

    Thời điểm lấy máu tìm ấu trùng giun chỉ cần được xác định tùy theo chu kỳ hoạt động của từng loại giun chỉ. Một nghiên cứu ở Brazil (126) cho thấy ấu trùng của W.bancrofti trong máu tĩnh mạch lẫn mao mạch đều biến đổi theo nhịp ngày đêm, thấp nhất vào lúc muỗi Culex ít đốt nhất. Những người có lượng ấu trùng cao (ít nhất 1 ấu trùng/20-60ml máu buổi tối) có thể chẩn đoán khi lấy máu ban ngày (1 ml máu tĩnh mạch) với kỹ thuật lọc. Lam máu buổi tối không chẩn đoán được các bệnh nhân có lượng ấu trùng thấp. Box 125-14 liệt kê các ví dụ về các mô/bệnh phẩm để xét nghiệm.

    Nói chung cần chẩn đoán nhiễm giun sán bằng việc tìm thấy trứng, ấu trùng, giun trưởng thành hoặc các giai đoạn phát triển của ký sinh trùng trong tổ chức, dịch cơ thể, phân. Đôi khi không lấy được bệnh phẩm hoặc các thủ thuật lấy mẫu gây ra nguy cơ cho bệnh nhân (ví dụ sinh thiết não, gan, phẫu thuật lớn). Khi không tìm được trứng, ký sinh trùng hay sản phẩm của chúng, các phản ứng huyết thanh sẽ giúp ích (Bảng 125-5). Các vấn đề của chẩn đoán huyết thanh là độ nhạy, độ đặc hiệu, tính sẵn có, chuẩn thức hóa, kiểm soát chất lượng. Phản ứng chéo cũng khá phổ biến.
    Kỹ thuật nhuộm acid-fast dùng để phát hiện trứng sán máng và các móc của Echinococcus granulosus. Phần lớn giun sán có thể phát hiện được bằng nhuộm hematoxylin và eosin, tuy vậy một số phương pháp nhuộm đặc biệt đôi khi cũng cần dùng đến, ví dụ Weigert iron hematoxylin hoặc Russel-Moval pentachrome để phát hiện bộ khung ngoài của giun sán (127).


    Box 125-13. Trứng hoặc ký sinh trùng trong mô hoặc dịch cơ thể
    Nước tiểu: dioctophymosis (trứng, hiếm); giun chỉ (ấu trùng, W.bancrofti, Loa loa); Gnathostomiasis (ký sinh trùng trong nước tiểu, hiếm); sán máng (trứng, S.haematobium); giun lươn (ấu trùng, hiếm)
    Đờm: giun đũa (ấu trùng di cư); echinococcus (mảnh ấu trùng hoặc đầu sán khi kén vỡ vào phế quản, hiếm); gnathostomiasis (hiếm); giun móc (ấu trùng, sớm); paragonimiasis (trứng trong đờm); sán máng (trứng); giun lươn (ấu trùng dạng sợi, hiếm khi trứng và giun trưởng thành trong hội chứng cường nhiễm)
    Dịch màng phổi: sán lá phổi (trứng), giun lươn (ấu trùng dạng sợi)
    Lam máu: ấu trùng giun chỉ, giun xoắn (hiếm)
    Dịch não tủy: ấu trùng A.cantonensis
    Da quanh hậu môn: trứng giun kim, đốt sán dây
    Phân: giun lươn (dương tính 20-30% với 1 lần xét nghiệm, 60-70% với trên 3 lần; 40-90% dương tính với dịch hút tá tràng); nhiều loại giun sán đường ruột
    Box 125-14. Xác định ký sinh trùng hoặc sản phẩm của chúng bằng hình thái, đặc tính nhuộm
    Sinh thiết da: trứng sán máng
    Cắt mảnh da: ấu trùng O.volvulus và Mansonella streptocerca
    Sinh thiết trực tràng: trứng S.japonicum, S.mansoni
    Sinh thiết bàng quang: trứng S.haematobium
    Sinh thiết cơ: giun xoắn
    Sinh thiết gan: ấu trùng Toxocara
    Sinh thiết, cắt mảnh tổ chức: (ví dụ kén sán lợn,…). Với Loa loa, giun được tìm thấy ngay ở mô dưới da.

    Bảng 125-5. Các xét nghiệm huyết thanh
    Nhiễm trùng Xét nghiệm huyết thanh tìm được
    Clonorchiasis Kháng thể
    Sán lợn Kháng thể, kháng nguyên
    Echinococcus Kháng thể (có thể âm tính kể cả khi đã hình thành kén), kháng nguyên
    Fascioliasis Kháng nguyên
    Giun chỉ Kháng nguyên, kháng thể
    Gnathostomiasis (có thể có ích) Kháng thể
    Onchocerciasis Kháng nguyên
    Sán lá phổi (có thể có ích) Kháng thể
    Sán máng Kháng thể (IFA, IHA, ELISA), kháng nguyên
    Giun lươn Kháng thể (EIA IgG 80-90%, IFA tới 90%)
    Toxocariasis Kháng thể, kháng nguyên
    Giun xoắn Kháng thể (có thể không dương tính cho tới tuần thứ 3)

    Đáp ứng điều trị

    Một số điểm chính khi điều trị bệnh nhân nhiễm giun sán:
    · Điều trị có thể không chữa khỏi, hiệu quả tùy thuộc từng giai đoạn của ký sinh trùng
    · Triệu chứng có thể xấu đi khi điều trị, thường thoáng qua
    · Mức độ tăng bạch cầu ái toan là một chỉ điểm tồi cho việc điều trị có hiệu quả hay không
    · Tái phát có thể xảy ra muộn

    Kể cả khi đã xác định được giun sán gây bệnh, các thuốc diệt giun sán có thể không chữa khỏi hoàn toàn. Một nghiên cứu điều trị giun chỉ Loa loa, 38% điều trị khỏi sau 1 liều duy nhất DEC, 59% khỏi sau 1-3 liều (128). Mặc dù đa số ca tái phát là trong năm đầu, cũng có những ca tái phát sau 8 năm, cho thấy đời sống dài của ký sinh trùng.

    Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan tạm thời đã được ghi nhận sau điều trị một số giun sán (130-131). Mức độ tăng bạch cầu ái toan sau điều trị tương quan với lượng ký sinh trùng trước điều trị (132). Hiện tượng này có thể kèm theo sẩn ngứa, viêm da, đau cơ, đau khớp như ở bệnh nhân nhiễm Loa loa (128). Bệnh nhân sán máng có thể có triệu chứng hô hấp và thâm nhiễm mới trên phổi do điều trị (90, 131, 132). Các triệu chứng nặng đã được thông báo khi điều trị sớm bệnh sốt Katayama (130). Sự xấu đi của triệu chứng và tăng bạch cầu ái toan có thể là phản ứng miễn dịch của cơ thể với hiện tượng giải phóng kháng nguyên hoặc tiếp xúc với ấu trùng chết. Ở bệnh nhân Loa loa điều trị DEC, bạch cầu ái toan thường về bình thường trong vòng 6 tháng (128), kể cả ở bệnh nhân tái phát muộn. Như vậy, việc bạch cầu ái toan trở về bình thường sau điều trị không có nghĩa là nhiễm trùng đã được loại bỏ. Ngược lại, tăng bạch cầu ái toan kéo dài chứng tỏ nhiễm trùng vẫn còn.

    Thời điểm điều trị cũng quan trọng. Praziquantel ít tác dụng đối với thể ấu trùng của sán máng; nếu điều trị khi sán chưa đến giai đoạn trưởng thành bằng praziquantel thì sán vẫn có khả năng sống sót (39). Mebendazole hấp thu ít nên không có tác dụng với ấu trùng giun móc tại phổi.

    Box 125-15 liệt kê các việc cần làm khi khám 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan.

    Box 125-15. Đánh giá 1 bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan
    Khẳng định bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan
    Ước lượng số lượng bạch cầu ái toan trong máu: bình thường (£350/ml); tăng (>450/ml)
    Phân loại tăng bạch cầu ái toan thành mức độ thấp (<1000/ml), vừa (1000-3000/ml), hay cao (>3000/ml) (xem Bảng 125-2)
    Bệnh sử
    Tiền sử tăng bạch cầu ái toan: lấy bệnh án hoặc tiền sử xem liệu bạch cầu ái toan có tăng trong những lần trước không, nếu có thì trong bao lâu
    Tiền sử thuốc: tiền sử dùng thuốc, ngừng ngay mọi loại thuốc thường gây tăng bạch cầu ái toan, liệt kê mọi thuốc bệnh nhân đang uống, tiền sử dị ứng
    Tiền sử bệnh: tiền sử các bệnh có khả năng gây tăng bạch cầu ái toan (Box 125-1), chú ý các bệnh dị ứng, đặc ứng, cho dù một số biểu hiện dị ứng có thể là thứ phát sau nhiễm giun sán
    Tiền sử đi lại: khai thác kỹ tiền sử đi lại, thời gian, địa điểm
    Tiền sử các hoạt động: các phơi nhiễm nghề nghiệp và giải trí, tiền sử đi bơi và tiếp xúc với nước, tiền sử tiếp xúc với đất,…
    Tiền sử ăn uống: cá sống (anisakiasis), cá (sán dây), cá hồi (Nanophyetus salmincola), thịt lợn (sán lợn), bò (sán bò), cải xoong (fasciola), hạt dẻ nước (fasciolopiasis), gnathostmiasis (cá nước ngọt, lươn, ếch, rắn, gà lợn nuôi bằng cá), A.cantonensis (ốc sên, tôm nước ngọt, cua, một số cá biển), giun xoắn (thịt lợn, thịt bò…)
    Tiền sử dịch tễ khác: những người cùng đi/cùng phơi nhiễm, côn trùng đốt…
    Bệnh sử: tìm hiểu thật kỹ mọi yếu tố của bệnh sử, đặc biệt là sốt, ban, triệu chứng tiêu hóa
    Khám lâm sàng: khám kỹ, lưu ý tổn thương da và mô dưới da
    Xét nghiệm ban đầu: tùy thuộc triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm thường quy
    Các xét nghiệm sâu hơn:
    Bệnh nhân có triệu chứng định hướng: tùy triệu chứng cụ thể
    Da: sinh thiết, cắt mảnh da (skin snips), lấy tổ chức dưới da
    CNS: CT, MRI, chọc DNT
    Triệu chứng hô hấp, X quang bất thường: đờm (vi khuẩn, trứng giun sán, ký sinh trùng), CT, MRI
    Phân, nước tiểu, sinh thiết trực tràng, các xét nghiệm khác
    Tăng bạch cầu ái toan ở bệnh nhân không có biểu hiện gì khác: xét nghiệm phân 3 lần,
    huyết thanh chẩn đoán giun lươn (nếu không có giun trong phân), toxocara. Nếu có yếu tố phơi nhiễm, tìm sán máng, giun chỉ, onchocerciasis.
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  4. The Following 3 Users Say Thank You to drchinh For This Useful Post:

    hphonghmu (03-12-13),huyennguyen.dr (03-07-13),Pie Ng (14-10-14)


LinkBacks (?)

  1. 02-07-13, 06:32

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 30-05-15, 13:32
  2. Bệnh nhân: 2
    Last Post: 06-11-12, 20:14
  3. [Bài dịch] Các bệnh lý nhiễm trùng: Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
    By drchinh in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 15-10-12, 00:25

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •