Thread: Sốt và phát ban ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch

Sốt và phát ban ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch

Uptodate - Fred A Lopez, Charles V Sanders
Dịch: ThS. BS. Nguyễn Bùi Đức

Những điểm cần khai thác:
- Tuổi
- Mùa
- Tiền sử đi lại
- Nơi cư trú
- Phơi nhiễm, tiếp xúc với côn trùng, cây cỏ…
- Các thuốc đang dùng
- Tiền sử tiêm chủng

Khi khám 1 ban, cần chú ý những gì:
- Đặc điểm và tiến triển của ban
- Phân bố của ban
- Thời gian xuất hiện ban so với sốt

Phân biệt các loại ban
- Dát: tổn thương có ranh giới rõ, phẳng và đường kính dưới 1 cm
- Sẩn: tổn thương nổi trên da, chắc, sờ thấy được và đường kính dưới 1 cm
- Dát sẩn: ban hồng phối hợp giữa dát và sẩn
- Xuất huyết: tổn thương dát hoặc sẩn, không mất khi ấn kính hoặc căng da, do hồng cầu thoát mạch
- Nốt: tổn thương tròn, sâu (có thể tới mô dưới da), dưới 1,5 cm
- Mảng: tổn thương nổi trên mặt da, sờ được và kích thước trên 1 cm
- Nốt phỏng: tổn thương ranh giới rõ, nôi trên mặt da, chứa dịch và kích thước dưới 1 cm
- Bọng nước: nốt phỏng kích thước trên 1 cm
- Mụn mủ: nốt phỏng chứa mủ
- Loét: mất lớp thượng bì và lớp trên của bì(qua màng đáy) gây tổn thương lõm.

Lưu ý là các ban có thể phổi hợp trên cùng 1 bệnh nhân và biểu hiện rất đa dạng.

Các tổn thương da và các vi sinh vật gây bệnh hay gặp

Vi sinh	Dát, sẩn, nốt, mảng	Phỏng nước, mụn mủ	Dát, sẩn, phỏng có xuất huyết	Ban đỏ toàn thân có hoặc không bong vảy
Vi khuẩn	Than, lepto, Listeria, Bartonella, lao, M.pneumoniae, lậu, mủ xanh, não mô cầu, Rickettsiae, thương hàn,	Listeria, lậu, não mô cầu, Rickettsiae, tụ cầu, liên cầu, giang mai, Vibrio vulnificus	Các nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc vi khuẩn, H.influenzae B, lậu lan tỏa, mủ xanh, não mô cầu, Rickettsiae, nhiễm khuẩn huyết tụ cầu, sốc độc tố liên cầu, phế cầu	Liên cầu A, tụ cầu
Nấm	Candida
Virus	Adenovirus, Coxsackie A, B, Dengue, EBV, viêm gan B (mày đay), HHV-6, HIV, sởi, rubella, rubeola, thủy đậu, sốt xuất huyết, zoster	Coxsackie, Herpes simplex, thủy đậu, zoster	Sởi, coxsackie, Dengue, echovirus, rubella	Hội chứng Kawasaki
Ký sinh trùng	Giun móc N.americanus, giun lươn, Toxo, giun xoắn		Sốt rét, giun xoắn, toxo
Không nhiễm trùng	Hồng ban đa dạng, lupus, viêm da cơ, dị ứng thuốc, bệnh Still, hội chứng Sweet	Hồng ban đa dạng có bọng nước, viêm da tiếp xúc với thực vật, dị ứng thuốc, Lyell	Viêm mạch dị ứng, đông máu nội quản rải rác, dị ứng thuốc, Henoch-Scholein, xuất huyết giảm tiểu cầu, huyết khối	Hội chứng Steven-Johnson, dị ứng thuốc, vẩy nến mủ, Lyell

Sốt + phát ban + biểu hiện cơ quan khác

Đau khớp	Não mô cầu, lậu lan tỏa, rubella, bệnh huyết thanh, bệnh Still, lupus
Bong vảy	Dị ứng, Kawasaki, sởi, tụ cầu, Lyell, hội chứng sốc độc tố, vảy nến mủ, Scarlet fever
Hạch to	Cổ: Kawasaki, rubella, scarlet fever Toàn thân: giang mai II, bệnh huyết thanh, lupus Nách: sởi, sarcoidosis Khu trú: bệnh mèo cào
Viêm màng não	Não mô cầu, lepto, enterovirus, giang mai II
Nội ban	Herpes simplex, sởi, zoster, Kawasaki, hội chứng sốc nhiễm độc, Scarlet fever
Loét miệng, phỏng miệng	Chân tay miệng, herpes simplex, lupus, giang mai II
Ban ở bàn tay, bàn chân	Não mô cầu, dengue, dị ứng thuốc, hồng ban đa dạng, chân tay miệng, Kawasaki, sởi, viêm nội tâm mạc tụ cầu
Phổi	Sởi, huyết khối, M. pneumoniae, zoster
Ban chủ yếu ở chi	Lậu cầu lan tỏa, ecthyma gangrenosum, hồng ban nút, Brucella, ban dị ứng xuất huyết

Một số kiểu ban đặc biệt cần chú ý:
- Hồng ban đa dạng (erythema multiforme): tổn thương kiểu “bia bắn” phân bố đối xứng, có cả ở bàn tay, bàn chân và niêm mạc. Căn nguyên: > 50% vô căn, còn lại là thuốc (lao, tiểu đường, sulfonamide, NSAIDs), nhiễm trùng (EBV, liên cầu tan huyết, Herpes simplex, lao, M.pneumoniae, Salmonella, tụ cầu, Vibrio parahemolyticus), vật lý (nắng, tia X)
- Hồng ban nút: tổn thương nút, màu đỏ, rất đau, phân bố đối xứng, chủ yếu ở 2 chân. Căn nguyên: nhiễm liên cầu (viêm họng), lao, sarcoidosis (hồng ban nút+hạch nách), u pympho Hodgkin, bệnh viêm ruột, viêm dạ dày ruột do vi khuẩn, viêm tụy, bệnh Behcet, bệnh Whipple, thai nghén và thuốc tránh thai, thuốc khác (sulfa), phong, lupus, giang mai, nấm da, và vô căn.
- Hoại tử thượng bì nhiễm độc (Lyell): hay do dị ứng thuốc
- Mày đay (urticaria): tổn thương sẩn hoặc mảng, thường thoáng qua, do phù da và không có bất thường mô học ở thượng bì. Nguyên nhân: dị ứng các loại thức ăn, thuốc, côn trùng đốt, truyền sản phẩm máu, tiếp xúc các dị vật, nhiễm ký sinh trùng, virus, vi khuẩn, bệnh huyết thanh, mày đay do tiêm một số loại thuốc như vancomycin, thuốc cản quang, các yếu tố vật lý, …

Các phát ban gợi đến tình trạng cấp cứu:
- Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu: có thể bắt đầu bằng dát, nhưng sau đó nhanh chóng xuất hiện các chấm và đám xuất huyết (thường ở đầu chi và thân mình nhưng không bao giờ ở lòng bàn tay, bàn chân), có thể gặp ban ở niêm mạc. Thể nặng có xuất huyết dưới da và đông máu nội mạc rải rác
- Viêm nội tâm mạc vi khuẩn:
+ Chấm xuất huyết: hay gặp nhất, thường ở đầu chi, cũng gặp ở kết mạc, vòm miệng
+ Xuất huyết dưới móng: các tổn thương đỏ-nâu, thành hàng, ấn không mất, nằm dưới móng tay, móng chân
+ Tổn thương Janeway: ban hồng dạng dát, căng da mất, nằm ở lòng bàn tay, bàn chân, khá đặc hiệu
+ Nốt Osler: các tổn thương dạng nốt, đau, nằm ở phần thịt của đầu ngón tay, ngón chân
+ Điểm Roth: các xuất huyết xuất tiết nhỏ ở võng mạc
- Hội chứng sốc nhiễm độc: Tiêu chuẩn chẩn đoán: sốt trên 38.9ºC, tụt huyết áp, phát ban bong vảy, tổn thương ít nhất 3 cơ quan nội tạng, và loại trừ các bệnh lý tương tự như lepto, sởi… Có thể do tụ cầu hoặc liên cầu.