Thread: Sốt và các triệu chứng toàn thân

Mary E. Wilson, Richard D. Pearson
(Chapter 124, Guerrant’s Book)
Người dịch: Ths. Bs. Nguyễn Bùi Đức

(Ghi chú của người dịch: bài này tập trung chủ yếu vào biểu hiện sốt ở khách lữ hành, do đó người đọc cần lưu ý khi tiếp nhận các thông tin. Chúng tôi cũng lược bớt 1 số phần về dịch tễ học, bạn đọc có thể tìm nguyên bản để đọc thêm.)

Giới thiệu

Triệu chứng sốt ở vùng nhiệt đới hoặc sau các chuyến đi là một đáp ứng thường gặp khi bị vi sinh vật xâm nhập. Sốt có thể tự khỏi hoặc có thể là biểu hiện của một bệnh lý nặng nề. Lý do khiến chẩn đoán căn nguyên triệu chứng sốt rất khó khăn là: nhiều bệnh lý (cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng) đều có thể gây sốt, các căn nguyên khác nhau có cách điều trị khác nhau nhưng lại có cùng các triệu chứng và dấu hiệu, và biểu hiện sốt có thể xuất hiện sau khi tiếp xúc căn nguyên vài giờ hoặc hàng thập kỷ. Điều trị nếu kịp thời có thể cứu sống bệnh nhân.

Chương này chủ yếu đề cập đến căn nguyên gây sốt ở các bệnh nhân sống trong vùng nhiệt đới hoặc di chuyển đến các vùng địa lý khác nhau, tập trung chủ yếu vào cách nhận biết các căn nguyên gây sốt chứ không đặt nặng điều trị. Một số nguyên tắc cần chú ý khi đánh giá 1 bệnh nhân sốt

Box 124-1. Các nguyên tắc quan trọng khi khám bệnh nhân sốt

Sốt xảy ra sau 1 chuyến đi có thể không liên quan gì đến chuyến đi đó Cần nghĩ đến SR khi thấy triệu chứng sốt ở 1 bệnh nhân có tiền sử dịch tễ SR, kể cả khi tại thời điểm khám bệnh nhân không sốt Luôn nghĩ tới SR. Cần đánh giá nhiều lần nếu tiền sử dịch tễ và triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán đó Khi di chuyển, người ta tiếp xúc với nhiều loại nhiễm trùng hơn khi chỉ ở nhà Các nhiễm trùng hiếm có thể xuất hiện sau khi phơi nhiễm ở vùng nhiệt đới Khám lại nhiều lần nếu những đánh giá ban đầu không đưa lại một chẩn đoán cụ thể Luôn nhớ đến các ảnh hưởng đến cộng đồng. Nhiễm trùng này có cần thông báo không? Những người tiếp xúc với bệnh nhân có cần điều trị hay lưu ý gì đặc biệt không? Có cần cách ly không? Sử dụng mạng điện tử để cập nhật và trao đổi thông tin từ các nguồn khác.

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của sốt là sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố gây sốt nội sinh và các con đường thần kinh. Các cytokine gây sốt ví dụ IL-1b, IL-6 và TNF-a do đại thực bào đơn nhân kích thích sinh ra sẽ tương tác với phần trước vùng dưới đồi, qua đó tác động lên trung tâm điều nhiệt thông qua hệ thống các cấu trúc thần kinh. PGE2 là một chất điều hòa phần trước vùng dưới đồi. Các đường thần kinh trực tiếp từ ngoại vi về não cũng có thể liên quan.

Dịch tễ học

Hình thái các bệnh nhiễm trùng cũng thay đổi, phụ thuộc vào 1 số yếu tố: những biến đổi về dịch tễ của bệnh, tình trạng kháng KS ngày càng tăng, các biện pháp dự phòng cũng ngày càng phổ biến hơn, và các kiến thức mới cũng như kỹ thuật chẩn đoán ngày càng tiến bộ.

Các nghiên cứu mô tả căn nguyên gây sốt ở từng vùng địa lý là rất quan trọng giúp chẩn đoán sốt ở những người sống ở vùng đó hoặc di chuyển đến vùng đó. Các thông tin này luôn cần được cập nhật và trao đổi giữa các vùng, các hệ thống thông tin điện tử.

Box 124-2. Các căn nguyên gây sốt thường gặp sau chuyến đi đến vùng nhiệt đới

Sốt rét RTI Ỉa chảy Viêm gan UTI Sốt Dengue Thương hàn (Enteric fever) Nhiễm Rickettsia Tăng BC đơn nhân nhiễm khuẩn Viêm họng

(Chương này được lược dịch, bạn đọc có thể xem chi tiết trong nguyên bản tiếng Anh)

Tiếp cận một bệnh nhân sốt

Bốn câu hỏi cần được đặt ra khi đánh giả một bệnh nhân sốt:

• Ở vùng địa lý đó những gì có thể là căn nguyên
• Với thời gian đi lại và ủ bệnh như vậy, căn nguyên nào là hợp lý
• Chẩn đoán nào là phù hợp nhất khi kết hợp các dữ kiện dịch tễ, cơ địa, lâm sàng và xét nghiệm
• Căn nguyên nào lây? Căn nguyên nào điều trị được?

Các dữ liệu ban đầu cũng giúp ích tốt cho chẩn đoán và thường điều trị được tiến hành khi chưa có chẩn đoán đặc hiệu.

Thời gian

Thời gian có thể là một yếu tố quan trọng giúp giới hạn danh sách chẩn đoán. Mỗi căn nguyên đều có một thời kỳ ủ bệnh riêng. Thời gian ủ bệnh có thể từ vài phút đến hàng thập kỷ. Tuy vậy, đa số các bệnh nhiễm trùng ở những người lữ hành ngắn ngày có thời gian ủ bệnh từ vài ngày đến vài tuần. Một số ngoại lệ ví dụ thời gian từ lúc nhiễm giun chỉ đến lúc biểu hiện triệu chứng có thể từ 5 tháng đến 18 tháng. Căn nguyên có thể sống bao lâu trong cơ thể người hướng chúng ta đến câu hỏi tiền sử đi lại và phơi nhiễm trong quá khứ từ thời điểm nào.

Khi đánh giá một bệnh nhân sốt, cần nắm được thời gian ủ bệnh ngắn nhất và dài nhất có thể, tùy vào tiền sử đi lại của bệnh nhân đó. Điều này thậm chí có thể giúp loại bỏ ngay một số chẩn đoán. Điều phức tạp là ở những bệnh nhân có tiền sử đi tới nhiều vùng địa lý trong thời gian kéo dài, khi mà rất nhiều chẩn đoán có thể đưa ra. Phân tích thời gian ủ bệnh dẫn đến một danh sách các bệnh lý có khả năng là căn nguyên gây sốt. Box 124-3 liệt kê các nhiễm trùng theo quãng thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc xuất hiện triệu chứng. Cũng cần lưu ý rằng sốt sau một chuyến đi xa không nhất thiết liên quan đến chuyến đi đó. Kể cả đối với các căn nguyên có thời gian ủ bệnh dao động trong một khoảng rộng cũng cần nhớ thời gian ủ bệnh điển hình của bệnh đó, ví dụ sốt rét. Trong số các ca sốt rét báo cáo lên CDC, 681 ca có đủ dữ liệu về thời điểm bệnh nhân quay về Mỹ, thời điểm triệu chứng xuất hiện và loại Plasmodium. 95% số ca sốt rét falci khởi bệnh từ trước khi về Mỹ hoặc trong vòng 1 tháng từ ngày về. Ngược lại trên 50% số ca vivax khởi bệnh sau 1 tháng từ khi về và 18% số ca mắc bệnh sau 6 tháng. Khoảng 1% tổng số ca sốt rét khởi bệnh sau hơn 1 năm. Cũng tương tự như vậy, trong số 482 ca sốt rét ở Canada, 87% số ca falci biểu hiện trong vòng 6 tuần sau khi về nước, còn 1/3 số ca vivax biểu hiện sau hơn 6 tháng. Tầm quan trọng của sốt rét được nhấn mạnh trong nghiên cứu của Antinori khi mà trong số 147 bệnh nhân sốt phải nhập viện sau lữ hành, sốt rét là căn nguyên của 100% các ca bệnh có thời gian ủ bệnh trên 1 tháng sau khi về nước.

Các triệu chứng của sốt Dengue thường xuất hiện trong vòng 10-14 ngày kể từ khi phơi nhiễm. Nếu triệu chứng sốt xuất hiện sau 2 tuần, dengue và các arbovirus khác không còn hợp lý nữa. Ngược lại, đối với các bệnh nhân nhiễm sán máng cấp tính sau khi bơi ở các hồ nước ngọt, thời gian ủ bệnh trung bình là 40 ngày (14-63 ngày), còn các di chứng của sán máng còn biểu hiện muộn hơn.

Box 124-3. Các nhiễm trùng phân chia theo thời gian ủ bệnh

Ủ bệnh < 14 ngày: Sốt chưa rõ định hướng: sốt rét, Dengue, rickettsia, lepto, thương hàn và phó thương hàn, Campylobacter, salmonella, shigella, brucella, HIV cấp, tularemia, sốt hồi quy, toxoplasma, ehrlichia, trypanosomia châu Phi và châu Mỹ, trichinella Sốt + xuất huyết: não mô cầu, lepto, các nhiễm khuẩn cấp, sốt Dengue, Lassa fever, sốt vàng, sốt xuất huyết + hội chứng thận, các sốt xuất huyết khác Sốt + triệu chứng thần kinh trung ương: VMN não mô cầu, sốt rét, viêm não arbovirus, dại, bại liệt, viêm não-màng não do vi khuẩn hoặc virus, angiostrongylus, trypanosomia châu Phi Sốt + triệu chứng hô hấp: cúm, vi khuẩn + virus đường hô hấp, legionella, SARS, sốt Q, coccidioidomycose cấp, histoplasma cấp, hội chứng phổi do Hantavirus, bạch hầu, tularemia, dịch hạch, than, melioidosis Ủ bệnh 2-6 tuần: sốt rét, thương hàn và phó thương hàn, viêm gan A và E, hội chứng Katayama, lepto, apxe gan amip, sốt Q, HIV cấp, trypanosomia châu Phi, sốt xuất huyết do virus (hantavirus thường ủ bệnh > 2 tuần), brucella, lao, CMV cấp, toxoplasma Ủ bệnh > 6 tuần: sốt rét, lao, viêm gan B, leishmania thể nội tạng, sán máng, apxe gan amip, giun chỉ bạch huyết, viêm gan E, dại, trypanosomia châu Phi, nhiễm nấm các loại, brucella, melioidosis, bartonella, fasciola, giòi da di chuyển do T.canis

Bệnh sử

Thời gian lưu trú ở một vùng địa lý cũng ảnh hưởng đến khả năng nhiễm bệnh: thời gian càng dài thì khả năng nhiễm bệnh càng lớn. Ví dụ ở một nhóm khách lữ hành người Anh đến Tây Phi, nguy cơ tương đối mắc sốt rét là 1 nếu ở 1 tuần và là 80,3 nếu ở từ 6 đến 12 tháng. Nguy cơ mắc các nhiễm trùng hiếm gặp cũng tăng lên nếu thời gian lưu trú kéo dài ra.

Loại hình lưu trú và các hoạt động trong thời gian lưu trú cũng ảnh hưởng tới nguy cơ nhiễm trùng. Khi khai thác bệnh sử cần lưu ý hỏi kỹ điều kiện ăn ở, làm việc, các hoạt động giải trí trong thời gian lữ hành. Các khách du lịch thích các chuyến đi mạo hiểm cũng có khả năng cao phơi nhiễm động vật, côn trùng cũng như các mầm bệnh ở đất và nước.

Một số loại nhiễm trùng, ví dụ sốt hồi quy chấy rận và bệnh Chagas, thường ít xảy ra ở những người lữ hành ngắn ngày bởi điều kiện sống của họ không dẫn tới phơi nhiễm với mầm bệnh. Mặc dù hantavirus phân bố khá rộng nhưng đa số khách lữ hành có nguy cơ nhiễm rất thấp. Các nghiên cứu về sốt XH kèm hội chứng thận ở hai làng quê Trung Quốc, nguy cơ nhiễm virus bao gồm tiếp xúc trực tiếp với gặm nhấm, cắm trại ngoài cánh đồng, sống ở các căn nhà quanh làng, và một số hoạt động nông nghiệp – đây là những hành vi rất ít khi khách du lịch thực hiện.

Box 124-4 liệt kê các yếu tố cần chú ý khi khai thác bệnh sử. Các nguồn lây điển hình là đồ ăn uống, tiếp xúc gần với người khác, phơi nhiễm với mầm bệnh ở đất, nước hoặc mầm bệnh do côn trùng, súc vật truyền. Mặc dù danh sách này không quá dài nhưng nó cũng chỉ ra rằng loại hình phơi nhiễm cũng có giá trị giúp chẩn đoán (Bảng 124-2).

Box 124-4. Các yếu tố quan trọng khi khai thác bệnh sử

Khi nào: mùa/tháng/năm Thời gian lưu trú Nơi đến: thành thị hay nông thôn, độ cao Điều kiện sống: khách sạn, có màn hay không, cắm trại Thức ăn đồ uống: thịt hay cá sống, sữa, pho mát chưa tiệt trùng Hành vi: tiếp xúc gần với ai đó, QHTD, nơi đông người Các can thiệp y khoa: châm cứu, chữa răng, xăm mình Giải trí: bơi, tắm ở hồ ao, thám hiểm hang động, đào đất hoặc tiếp xúc với đất Tiếp xúc với động vật: vết cắn hoặc liếm, tiếp xúc trực tiếp với chó, chim, linh trưởng, gặm nhấm

Bảng 124-2. Ví dụ về các loại nhiễm trùng và yếu tố phơi nhiễm

Tiếp xúc với	Nhiễm trùng
Máu, dịch cơ thể, QHTD	VG, CMV, HIV, giang mai
Nước ngọt	Lepto, sán máng
Gặm nhấm và chất tiết của chúng	Hantavirus, Lassa fever và các SXH khác, dịch hạch, sốt chuột cắn, rickettsia chuột
Đất	Một số nấm, melioidosis
Động vật và các sản phẩm động vật	Sốt Q, brucella, than, dịch hạch, tularemia, toxo, dại, sốt vẹt
Uống sữa chưa tiệt trùng và sản phẩm	Brucella, salmonella, lao, sốt Q
Ăn sò sống	Clonorchis, sán lá phổi, vibrio, VG A
Ăn thịt sống	Giun xoắn, salmonella, E.coli 157, campylobacter, toxo
Ăn rau sống	Sán lá gan lớn
Muỗi	SR, Dengue, giun chỉ, sốt vàng, VNNBB, các nhiễm arbovirus khác
Bọ chét	Rickettsia, dịch hạch
Chấy rận	Sốt hồi quy, Rickettsia dịch tễ, sốt chiến hào
Ruồi cát	Leshmania, sốt do ruồi cát
Ruồi đen	Onchocerciasis
Ruồi tse tse	Trypanosomia châu Phi
Bọ reduviid	Trypanosomia châu Mỹ
Ve, mò	Babesia, SXH Crimen-Congo, ehrlichiosis, bệnh Rừng Kyasanur, bệnh Lyme, sốt mò, các viêm não do ve, tularemia, spotted fever

Nhiều nhiễm trùng có tính biến động theo mùa rõ rệt. Một số bệnh do côn trùng truyền có thể không xuất hiện vào 1 mùa nhất định, ví dụ mùa khô hay mùa mưa, hay trong điều kiện khí hậu lạnh. Ví dụ nguy cơ mắc Dengue ở khách du lịch đến Thái Lan là 2/100,000 vào tháng 1 và 70/100,000 vào tháng 4. Các nhiễm trùng lây từ người sang người (ví dụ cúm) hoặc những nhiễm trùng từ đất hay nước (ví dụ melioidosis) cũng có đặc tính mùa. Cúm thường xuất hiện vào mùa lạnh ở nhũng nước ôn đới. Ở các nước nhiệt đới, cúm có thể quanh năm, tuy nhiên dịch thường vào những lúc đổi mùa. Melioidosis thường vào mùa mưa, VMN não mô cầu ở châu Phi thường vào mùa khô, lepto ở các nước nhiệt đới cũng hay vào mùa mưa.

Các yếu tố cơ địa

Cơ địa có thể ảnh hưởng khả năng phơi nhiễm, khả năng nhiễm mầm bệnh nếu có phơi nhiễm, và khả năng phát bệnh. Ví dụ viêm gan A chỉ gây bệnh nhẹ hoặc không triệu chứng ở trẻ em, nhưng có thể gây bệnh nặng thậm chí tử vong ở người lớn. Rất nhiều người lớn lên ở các vùng nhiệt đới với miễn dịch viêm gan A mà không hề biết là mình đã mắc bệnh. Yếu tố tiêm chủng và hóa dự phòng cũng ảnh hưởng tới khả năng mắc bệnh. Tuy nhiên không phải cứ ai đã tiêm vacxin hay uống dự phòng là không mắc bệnh. Cần lưu ý hiệu quả của vacxin, sự tuân thủ uống thuốc dự phòng và tính kháng thuốc tại địa phương đó. Ví dụ vacxin thương hàn Vi polysaccharide tiêm có hiệu quả chỉ 60-72% trong các thử nghiệm tại vùng dịch lưu hành (Nepal và Nam Phi). Thương hàn và phó thương hàn đã xảy ra ở những người du lịch đến Nepal kể cả khi họ đã được dùng vacxin. Vacxin sởi cũng chỉ có hiệu lực ở 95% số trẻ được tiêm. Vacxin cúm thì phụ thuộc vào cơ địa và phụ thuộc liệu kháng nguyên trong vacxin có trùng với kháng nguyên cúm lưu hành năm đó hay không.

Hóa dự phòng SR có thể thất bại nếu người dùng không tuân thủ hoặc nếu ký sinh trùng đã kháng thuốc. Tuy nhiên, thậm chí khi phác đồ được tuân thủ tuyệt đối SR vẫn có thể xảy ra, vì vậy không nên loại bỏ chẩn đoán này kể cả khi bệnh nhân đã uống dự phòng. Các thuốc dự phòng thường là nhằm vào giai đoạn ký sinh trùng trong máu, do đó không phòng được SR tái phát do vivax hay ovale. Trong một nghiên cứu các ca SR muộn (khởi phát >2 tháng kể từ ngày ra khỏi vùng dịch tễ), 2/3 số ca vivax hoặc ovale thông báo họ đã uống thuốc dự phòng diệt thể vô tính trong máu. Thậm chí nếu người lữ hành dùng thuốc mua tại các nước bản địa, họ còn có thể mua phải thuốc giả hoặc kém chất lượng, dẫn tới hiệu quả dự phòng giảm xuống. Doxycycline là một thuốc dự phòng SR, cũng có thể làm giảm nguy cơ mắc 1 số nhiễm trùng khác, hoặc làm thay đổi bệnh cảnh lâm sàng. Doxy có hiệu lực dự phòng lepto và ỉa chảy ở người lữ hành, mặc dù tính kháng thuốc của vi khuẩn đường ruột là tương đối phổ biến. Một số bệnh khác cũng có thể dự phòng được (hoặc bị thay đổi bệnh cảnh) bằng doxy là các bệnh nhiễm Rickettsia, sốt hồi quy, giang mai và dịch hạch. Cần lưu ý là đáp ứng với doxy của sốt mò đã kém đi ở Thái Lan, trong khi tác dụng của rifampin lại tốt.

Cũng cần lưu ý hỏi các thuốc khác bệnh nhân đang dùng hoặc mới dùng, kể cả thuốc đông y, thuốc OTC. Các bệnh lý nền cũng ảnh hưởng tới các bệnh nhiễm trùng. Các bệnh nhân giảm toan dạ dày do phẫu thuật, do uống thuốc hoặc do bệnh lý sẽ dễ nhiễm các mầm bệnh đường tiêu hóa hơn.

Các yếu tố di truyền cũng ảnh hưởng tới tính cảm nhiễm. Ví dụ điển hình là sốt rét. Những người mà hồng cầu có kháng nguyên Duffy sẽ không thể nhiễm vivax. Falci sẽ nhẹ hơn ở những bệnh nhân có HbS.

Các biểu hiện lâm sàng

Độ dài của sốt và kiểu sốt

Rất nhiều sách giáo khoa đã dành một phần dài để thảo luận về tầm quan trọng của kiểu sốt trong chẩn đoán. Trong thời đại mà chỉ một số ít bệnh nhân được nhập viện và theo dõi chức năng sinh tồn chặt chẽ, thông tin về kiểu sốt cũng ít đi. Một số đặc tính của sốt có thể đem lại giá trị chẩn đoán: khởi phát (đột ngột hay từ từ), mức độ (cao hay thấp), hình thái (liên tục, 2 pha hay ngắt quãng), và độ dài. Các đặc tính này có thể giúp định hướng phần nào cho chẩn đoán. Tuy nhiên, rất nhiều tình huống không điển hình, kể cả với sốt rét.

Sốt không có triệu chứng định hướng

Rất nhiều bệnh lý nhiễm trùng mà triệu chứng đầu tiên là sốt mà không kèm theo dấu hiệu hay triệu chứng nào khác, hoặc chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu kiểu đau đầu, mệt mỏi. Dần dần các triệu chứng khác xuất hiện, tuy nhiên can thiệp sớm là cần thiết để tránh hậu quả xấu. Đối với triệu chứng sốt ở 1 khách lữ hành, các chẩn đoán cần nghĩ tới trước tiên là SR, Dengue, rickettsia, lepto, enteric fever, và các nhiễm trùng thông thường như hô hấp hoặc tiết niệu. Nhiễm histoplasma và coccidioidomycose có thể xảy ra thành dịch ở khách lữ hành mà khởi đầu chỉ bằng 1 biểu hiện sốt. Biểu hiện tăng BC đa nhân trong máu luôn gợi ý đến nhiễm các vi khuẩn như tụ cầu, não mô cầu, liên cầu và các vi khuẩn sinh mủ khác. Campylobacter, legionella, và tularemia cũng có thể khởi đầu bằng triệu chứng sốt đơn thuần kèm theo tăng BC. Lepto, sốt hồi quy chấy rận, và apxe gan amip thường gây tăng BC. Tuy nhiên, BC thường trong giới hạn bình thường hoặc thấp trong một số nhiễm khuẩn như thương hàn (trừ trường hợp thủng ruột), brucella, nhiễm rickettsia, ehrlichiosis, sốt Q, và nhiễm đơn bào (SR, toxo, leshmania…), virus (dengue, HIV, chikungunia, CMV, EBV…). Xét nghiệm ban đầu nên có số lượng và tỷ lệ BC. Sự xuất hiện nhiều lympho bào không điển hình hoặc nhiều BC ái toan khiến định hướng chuyển về virus hoặc giun sán. Hiện tượng BC chuyển trái có thể gặp ở giai đoạn sớm của nhiều bệnh (ví dụ dengue) mà ở các giai đoạn sau đó, hiện tượng tăng lympho mới là đặc trưng.

Trong số các loại sốt không kèm triệu chứng định hướng, 1 số cần được điều trị sớm, đó là các nhiễm khuẩn (bao gồm cả xoắn khuẩn và rickettsia), virus (ví dụ Lassa fever), đơn bào (SR, amip, trypanosomia châu Phi) và một số nấm.

Cần lưu ý là các tiếp xúc qua QHTD cũng khá phổ biến và các STI, ví dụ HIV tiên phát, CMV, giang mai, và VG B có thể biểu hiện bằng sốt.

Một số bệnh hiếm cần nhớ là dịch hạch, Lassa fever, than, bạch hầu, dại và trypanosomia châu Phi vì chúng cần điều trị sớm, cách ly hoặc các can thiệp khác về cộng đồng.

Các triệu chứng lâm sàng đi kèm với sốt

Sự xuất hiện các biểu hiện như RL ý thức, tụt HA, thở nhanh hoặc XH là yếu tố cần đánh giá và can thiệp gấp.

Sốt và XH

Trong các nhiễm trùng gây hoang mang cho người bệnh thì sốt XH là một bệnh lý hàng đầu. Căn nguyên gây SXH có nhiều. Não mô cầu là 1 căn nguyên có vùng phân bố rộng khắp. Các vi khuẩn khác như lepto, dịch hạch, rickettsia, vibrio, một số nấm và các căn nguyên khác cũng có thể gây bệnh cảnh SXH. Danh sách các virus gây SXH bao gồm: dengue, hantavirus, Lassa fever, Ebola, Marburg, Rift Valley, SXH Venezuela, sốt vàng, SXH Crimean-Congo, và một số virus khác.

Bảng 124-3 liệt kê các virus gây SXH và vùng phân bố của chúng. Lây truyền chủ yếu qua côn trùng đốt hoặc tiếp xúc với gặm nhấm hoặc chất tiết của chúng. Do một số SXH do virus có thể điều trị đặc hiệu (ví dụ Lassa fever và SXH Crimean-Congo) và một số vi khuẩn (não mô cầu, lepto) có thể gây dạng ban SXH tương tự virus nên việc đánh giá tìm chẩn đoán sớm là rất quan trọng. Điều trị chủ yếu vẫn là hỗ trợ, đặc biệt khi không có điều trị đặc hiệu. Khi chăm sóc các bệnh nhân này cần lưu ý khẩu trang, găng, áo choàng và phải tuân thủ các quy trình xử trí bệnh phẩm để đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế. Nếu bệnh có thể lây từ người sang người (ví dụ Lassa fever, Ebola, SXH Crimean-Congo, Marburg, SXH Venezuela và Argentina), cần liên hệ ngay với các cơ quan chức năng về dịch tễ và y tế dự phòng để có những can thiệp cần thiết.

Hantavirus là 1 virus gây SXH phân bố ở nhiều vùng trên thế giới, thể bệnh cũng đa dạng, có thể là SXH nặng có hội chứng thận, hội chứng phổi do hantavirus (tử vong 50%) hoặc thể nhẹ hơn là bệnh cầu thận dịch tễ (nephropathia epidemica) gặp ở vùng Scandinavia.

Bảng 124-3. Các virus gây SXH và phân bố của chúng

Virus hoặc bệnh	Hình thức lây
Châu Mỹ
SXH Argentine	R, P
SXH Bolivia	R, P
Dengue	M
SXH có hội chứng thận	R
Hội chứng phổi Hantavirus	R, P
Sabia virus	R
SXH Venezuela	R
Sốt vàng	M
Châu Phi
Chikungunya	M
SXH Crimean-Congo	T, P
Dengue	M
Ebola	?, P
Marburg	?, P
Lassa fever	R, P
Rift Valley fever	M
Sốt vàng	M
Châu Á
Chikungunya	M
SXH Crimean-Congo	T, P
Dengue	M
SXH với hội chứng thận	R
Bệnh Rừng Kyasanur	T
Châu Âu
SXH Crimean-Congo	T, P
SXH với hội chứng thận	R
SXH Omsk	T
Châu Đại Dương và Úc
Dengue	M

M: muỗi, R: gặm nhấm, T: ve, bọ, P: người sang người

Sốt và triệu chứng thần kinh

Biểu hiện rối loạn ý thức, cứng gáy hoặc liệt khu trú xuất hiện ở 1 bệnh nhân sốt hướng tới rất nhiều loại nhiễm trùng trong đó có các loại bệnh có thể gây hậu quả nặng nề. Các triệu chứng thần kinh có thể làm hạn chế bớt các chẩn đoán phân biệt, nhưng cũng khiến quá trình chẩn đoán phải nhanh hơn. Sốt cao hoặc các rối loạn chuyển hóa do nhiễm trùng toàn thân cũng có thể gây rối loạn ý thức mà không có hiện tượng xâm nhập hệ TKTW của mầm bệnh. Bệnh nhân Legionnaire có thể biểu hiện lờ đờ và lú lẫn mặc dù DNT hoàn toàn vô trùng và không có tế bào. Triệu chứng đau đầu nặng có thể đi kèm một số bệnh nhiễm trùng toàn thân như SR, rickettsia, dengue, và thương hàn. Đôi khi cần phải tiến hành các biện pháp chẩn đoán hình ảnh và chọc DNT. Các nhiễm trùng hay gặp như não mô cầu, giang mai, lao, HSV, Cryptococcus luôn cần được nghĩ đến và loại trừ.

Đối với khách lữ hành, các mầm bệnh có thể xâm nhập CNS bao gồm vi khuẩn, virus, nấm, giun sán và đơn bào, tuy vậy vi khuẩn và virus chiếm tỷ lệ cao nhất. Rất nhiều virus lây truyền qua tiết túc có thể gây VMN hoặc VN. Một trong những mầm bệnh gặp ở châu Á và bắc Úc là VNNB. Các flavivirus khác gây VN là West Nile (phân bố rộng rãi), St. Louis (châu Mỹ), và Murray Valley (Úc và Tân Guinea). Sốt Dengue có thể biểu hiện với các triệu chứng thần kinh, bao gồm VN và viêm tủy cắt ngang, nhưng các biểu hiện thần kinh chỉ gặp ở dưới 1% số ca. VNNB cũng như West Nile và Murray Valley virus có thể gây bệnh cảnh giống bại liệt. Liệu pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh này chưa có, và điều trị triệu chứng và chăm sóc vẫn là chính. Dại cũng là 1 căn nguyên gây viêm não ở những vùng mà dại vẫn còn lưu hành trong đàn chó.

Virus Nipah, một loại paramyxovirus, đã được xác định là căn nguyên gây viêm não nặng tiến triển nhanh ở các vụ dịch năm 1998 ở Malaysia và Singapore. Từ năm 2001, các vụ dịch đã xảy ra ở Bangladesh với khả năng lây từ người sang người. Hiện thì chưa có ca bệnh nào xảy ra ở khách lữ hành, và các vụ dịch ban đầu đều ở những người có tiếp xúc gần với lợn.

Các virus gây sốt ruồi cát (sandfly fever) đôi khi gây sốt và đau đầu ở những người lữ hành đến vùng Địa Trung Hải. Sốt và đau đầu là biểu hiện thường thấy, một số serotype còn gây VN và VMN với thời gian phục hồi kéo dài.

Ở các bệnh nhân mới đến vùng châu Phi nơi có trypanosomia châu Phi (bệnh ngủ), việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời có thể ngăn ngừa các biểu hiện CNS vốn rất khó điều trị và tiên lượng nặng. Các bệnh nhân mắc trypanosomia châu Phi cũng cần chẩn đoán phân biệt với các nhiễm trùng thần kinh khác, đặc biệt là các bệnh điều trị được bao gồm sốt Q, rickettsia, sốt hồi quy, lepto, brucella và bartonella. Bệnh than và dịch hạch, dù hiếm, vẫn có thể gây VMN xuất huyết. Ở bệnh nhân SR thể não, số lượng ký sinh trùng ở máu ngoại vi ban đầu có thể ít.

Biểu hiện CNS xảy ra ở 20% số bệnh nhân ehrlichiosis, bao gồm rối loạn ý thức, tăng BC lympho, tăng protein trong DNT. Rất nhiều BS quen với bệnh Lyme và ehrlichiosis nhưng không hề để ý rằng chúng có thể xảy ra ở nhiều nước khác không chỉ Hoa Kỳ.

Một số loại giun sán có thể gây sốt và các biểu hiện thần kinh. Tăng BC ái toan gợi ý đến các căn nguyên này. A. cantonensis có thể gây sốt, đau đầu và tăng BC ái toan ở DNT và máu. Vào năm 2000, một vụ dịch VMN tăng BC ái toan ở các khách du lịch đến Jamaica và cùng ăn một bữa ăn. Nhiễm giun lươn lan tỏa ở đối tượng suy giảm miễn dịch có thể biểu hiện bằng nhiễm trùng huyết và VMN, kể cả nhiều năm sau khi bệnh nhân rời vùng dịch tễ. Một số giun sán khác khi di chuyển đến CNS (ví dụ ấu trùng sán lợn) lại không gây sốt cấp tính. Khi giun xoắn và sán máng gây sốt và các biểu hiện CNS, chúng thường gây các biểu hiện toàn thân khác kèm theo, đồng thời gây tăng BC ái toan.

Khi chẩn đoán phân biệt bệnh nhân sốt và VMN, cần lưu ý khả năng VMN do thuốc. Cotrimoxazole và NSAIDs là các thuốc cần nghĩ tới.

Sốt và các triệu chứng hô hấp

Đường hô hấp là một vị trí hay gặp nhiễm trùng. Trong số 22000 người lữ hành bị ốm có số liệu được lưu trong GeoSentinel từ 9/1997 đến 8/2001, 8% có các nhiễm trùng hô hấp. Các bệnh nhân viêm phổi cần được chẩn đoán tìm các căn nguyên hay gặp như phế cầu, tụ cầu, HI, và M.pneumoniae. Các vụ dịch và các ca cúm tản phát cũng xảy ra ở người lữ hành, ví dụ các vụ dịch trên tàu du lịch, trong đoàn người hành hương. Các vụ dịch cúm gia cầm gần đây ở châu Á đã dấy lên những lo ngại về hiện tượng lây giữa người và người của virus. Khả năng lây này đã được nghi ngờ ở Thái Lan năm 2004. Biểu hiện lâm sàng có thể là ỉa chảy và các rối loạn về thần kinh. Vụ dịch SARS năm 2003 đã gây ra 8000 ca mắc và gần 800 ca tử vong trên toàn thế giới. Trong SARS, biểu hiện sốt luôn có và sau đó là các biểu hiện hô hấp. Ngoài ra, bệnh Legionnaire cũng là 1 căn nguyên viêm phổi ở những người lữ hành.

Melioidosis là một căn nguyên thường gặp gây viêm phổi, đặc biệt là ở một số nước châu Á. Các nấm như coccidioidomycose và histoplasma cũng có thể gây dịch viêm phổi ở các khách lữ hành đến châu Mỹ. Sốt Q cũng gặp ở nhiều vùng trong đó có Tây Ban Nha.

Nguy cơ mắc lao tăng lên khi đến những vùng tỷ lệ mắc cao và ở lại đó dài ngày. Biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện hàng năm sau khi nhiễm.

Các nhiễm trùng khác có thể gây biểu hiện rầm rộ ở phổi là hantavirus, dịch hạch, tularemia, và than. Ở bệnh nhân áp xe gan amip, nếu ổ áp xe lớn lan đến cơ hoành cũng gây triệu chứng hô hấp. SR nặng có thể biểu hiện bằng ARDS. Các thâm nhiễm trên phim phổi có thể xuất hiện trong pha di chuyển qua phổi của một số giun sán, ví dụ giun móc, giun đũa, giun lươn. Nhiễm sán máng cấp (hội chứng Katayama) cũng biểu hiện bằng sốt và thâm nhiễm ở phổi. Nhồi máu phổi cũng biểu hiện bằng sốt và triệu chứng ở phổi dễ nhầm với nhiễm trùng.

Sốt và ỉa chảy

Rất nhiều nhiễm trùng xảy ra sau khi ăn uống phải thức ăn đồ uống nhiễm bẩn. Đường tiêu hóa là cửa ngõ và điểm khởi đầu của nhiều bệnh lý nhiễm trùng. Một số nhiễm trùng đường ruột, ví dụ campylobacter và salmonella có thể chỉ biểu hiện sốt mà không hoặc có rất ít các triệu chứng tiêu hóa. Khi chẩn đoán một bệnh nhân sốt và ỉa chảy cần lưu ý C.difficile. Nhiễm trùng này thường xảy ra sau khi uống KS. Ỉa chảy và các triệu chứng tiêu hóa khác còn là biểu hiện của các nhiễm trùng toàn thân như SR, Dengue, rickettsia, do đó khi tìm hướng chẩn đoán cũng cần nghĩ tới các căn nguyên này. Một số bệnh nhân áp xe gan amip có tiền sử ỉa chảy, nhưng đa số là không. Trong một series 52 bệnh nhân áp xe gan amip, chỉ 25% có tiền sử ỉa chảy, 6% có hội chứng lỵ. Sốt và đau HSP là biểu hiện hay gặp nhất. Trong series bệnh nhân này, 42% có biểu hiện cấp tính bằng sốt cao, nôn, tăng BC, còn 58% có biểu hiện mạn tính bằng sốt nhẹ, sút cân, thiếu máu.

Các nhiễm trùng toàn thân có thể biểu hiện bằng sốt và các triệu chứng tiêu hóa: leishmania phủ tạng, histoplasma, lao, mycobacteria không phải lao và bệnh Whipple.

Sốt và viêm gan

Viêm gan A vốn hay gặp ở những người lữ hành đến các nước phát triển. Tuy nhiên nếu được tiêm vaccine thì tỷ lệ mắc rất thấp. Hiệu lực bảo vệ của vaccine là 95%. Viêm gan B nhiễm khi có các tiếp xúc gần. Viêm gan D cần sự có mặt của viêm gan B. Tuy nhiên đã có trường hợp viêm gan D bộc lộ mà không có sự xuất hiện của HBsAg. Nhiễm viêm gan D cấp có thể bị lẫn với sốt vàng.

Khi đánh giá một bệnh nhân sốt và rối loạn chức năng gan, các nhiễm trùng chữa được là lepto, sốt Q, brucella, và rickettsia. Rất nhiều virus, ví dụ sốt vàng, có thể gây rối loạn chức năng gan nặng nề.

Sốt và phát ban

Biểu hiện da là một yếu tố quan trọng giúp định hướng chẩn đoán. Sự phân bố ban, bản chất của ban, thời gian xuất hiện ban trong mối tương quan với các triệu chứng khác và tiến triển của ban đều là các yếu tố có ích. Cần khám da nhiều lần khi bệnh nhân có sốt kéo dài không rõ nguyên nhân. Ban không phải là 1 triệu chứng của SR, do đó nếu bệnh nhân có ban thì có thể loại trừ SR, trừ phi bệnh nhân có ban do một căn nguyên nào đó rõ rệt. Hỏi tiền sử dùng thuốc là rất quan trọng ở bệnh nhân có ban. Tổn thương da sau khi bị côn trùng đốt, phản ứng quá mẫn với thuốc bôi tại chỗ và viêm da do tiếp xúc với sinh vật thủy sinh đều có thể xảy ra ở các bệnh nhân nhiễm trùng toàn thân có sốt. Tổn thương da từ một căn nguyên không nhiễm trùng nào đó đôi khi làm lệch hướng chẩn đoán.

Tổn thương chấm XH và XH lớn thường hướng tới các bệnh lý nguy hiểm cần tìm chẩn đoán sớm (xem các căn nguyên trong phần trước). Lưu ý là các tổn thương khởi điểm của các nhiễm trùng đó đôi khi không phải là XH. Tổn thương da tại chỗ có thể là đường vào của mầm bệnh, ví dụ eschar trong rickettsia, hồng ban di chuyển, bạch hầu da, than, chagoma ở bệnh Chagas, săng (trypanosomia châu Phi). Ban lan tỏa có thể gặp ở nhiều bệnh nhiễm khuẩn, rickettsia, và virus. Tuy nhiên rất khó chẩn đoán xác định ngay mà chỉ dựa vào ban. Các tổn thương điển hình như ở một số bệnh do rickettsia hay đào ban thương hàn đôi khi xuất hiện chậm hoặc thậm chí không có. Các ban dạng hồng ban lan tỏa giống hội chứng sốc độc tố tụ cầu hoặc liên cầu đã được báo cáo ở các nhiễm trùng khác như sốt dengue hoặc ehrlichiosis. Rubella hoặc sởi vẫn còn lưu hành ở nhiều nước và khách lữ hành vẫn có khả năng mắc.

Trong số các căn nguyên thường gặp gây sốt cao ở vùng nhiệt đới, dengue gây ban ở 30-50% số bệnh nhân, thương hàn gây đào ban (mặc dù có thể mờ) ở 30-50% số ca, còn ban do rickettsia thì tùy loại rickettsia. Sốt sông Ross, còn gọi là viêm đa khớp dịch tễ xảy ra ở các đảo Nam TBD và Úc, gây ban dán sẩn ở 40-78% số ca. Mặc dù Dengue tương đối phổ biến ở khách lữ hành, mọi bệnh giống Dengue đều không phải Dengue. Trong vụ dịch Dengue năm 1984 ở Mexico, 10% số bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng là Dengue có bằng chứng huyết thanh là bệnh rubella cấp. Rickettsia cũng có thể giống Dengue. Trong số 50 bệnh nhân ở Mexico được chẩn đoán lâm sàng Dengue đã có huyết thanh chẩn đoán âm tính. 40% số bệnh nhân này có IgM dương tính với rickettsia. Các căn nguyên gây ban khác có thể điều trị được là lepto, sốt hồi quy, sốt chuột cắn, giang mai, sốt Q, sốt vẹt, bartonella, brucella và tularemia.

Các mụn nước và mụn mủ kiểu thủy đậu còn gặp ở rickettsia, một số virus khác (parvovirus, enterovirus, monkeypox).

Hồng ban nút và các tổn thương da khác có thể gặp ở coccidioidomycosis và histoplasma. Tổn thương kiểu mày đay ở bệnh nhân sốt ngoài dị ứng thuốc còn có thể nghĩ tới nhiễm VG B giai đoạn sớm và một số giun sán (nhiễm sán máng cấp, fasciola, giun xoắn, giun chỉ loa loa và các giun khác). Sốt không phải là một biểu hiện hay gặp trong nhiễm giun sán, tuy nhiên một ví dụ là trong số 20 bệnh nhân nhiễm fasciola cấp, 60% có sốt và 20% có mày đay. Nếu có biểu hiện sốt, đau HSP, tăng BC ái toan thì có thể nghĩ tới chẩn đoán này.

Các tổn thương viêm mạch máu gặp ở nhiều nhiễm trùng, bệnh tạo keo và phản ứng thuốc KS.

Sốt và hạch to

Sự xuất hiện hạch và vị trí hạch cần được ghi lại trong mỗi lần thăm khám. Hạch to tại chỗ thường nằm gần điểm xâm nhập của mầm bệnh. Hạch to toàn thân thường gợi ý tới nhiễm trùng toàn thân, không nhất thiết là nhiễm trùng của hệ thống hạch. Hạch to khu trú trong tularemia, leishmania, dịch hạch, bệnh mèo cào, giang mai, HSV tiên phát, LGV và một số rickettsia thường gợi ý điểm xâm nhập gần đó của vi khuẩn qua da hoặc sinh dục. Hạch to toàn thân gặp trong nhiều bệnh virus (kể cả tăng BC đơn nhân nhiễm khuẩn hay HIV cấp), rickettsia, lepto, brucella, sốt hồi quy…

Hạch to còn gặp ở một số nhiễm đơn bào, ví dụ trypanosomia, leshmania, toxo (không có ở SR). Viêm hạch cấp, viêm bạch mạch cấp, viêm tinh hoàn và viêm mào tinh là những biểu hiện điển hình của giun chỉ. Các biểu hiện này thường tái phát. Hạch to tại chỗ còn có thể đi trước sự xuất hiện tổn thương da ở bệnh do L.braziliensis.

Sốt kéo dài và sốt hồi quy

Sốt kéo dài và sốt hồi quy vẫn là một thách thức. Các bài tổng hợp từ 1961 tại Hoa Kỳ với thông tin từ các bệnh nhân sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (sốt từ 3 tuần trở lên), không tính các bệnh nhân nhiễm HIV và suy giảm miễn dịch, cho thấy nhiễm trùng chiếm 30-36%, ung thư chiếm 10-31%, bệnh tạo keo chiếm 9-16% và các căn nguyên khác chiếm 18-25%. Trong những series đó, 7-12% vẫn không tìm được căn nguyên. Một nghiên cứu khác trên 129 bệnh nhân sốt chưa rõ nguyên nhân ở Cairo, Ai Cập đã phát hiện nhiễm trùng ở 60% số bệnh nhân và ung thư ở 14% số bệnh nhân. Các nhiễm trùng hay gặp nhất là thương hàn, lao, viêm bể thận, nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, brucella, leishmania và amip gan. Một nghiên cứu năm 1990 ở Ai Cập ở 133 bệnh nhân sốt kéo dài trên 3 tuần cũng thấy nhiễm trùng chiếm 56%.

Cũng ở Ai Cập, một nghiên cứu trên 43 bệnh nhi (1-14 tuổi) sốt kéo dài trên 3 tuần đã phát hiện nhiễm ký sinh trùng ở 30 ca (69.7%). Sán máng, leishmania, toxo và SR là những ký sinh trùng hay gặp nhất. Ngoài ra, 10% số bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng còn mắc thêm một bệnh khác. Các nhiễm khuẩn thường gặp nhất là thương hàn, lao và UTI.
Nhiễm virus ít quan trọng hơn so với nhiễm khuẩn trong sốt kéo dài. Có lẽ căn nguyên virus hay gặp nhất gây SKD là CMV. EBV và HIV cũng có thể gây SKD, thường kèm theo tăng lympho bào không điển hình. Trong số 41 bệnh nhân sốt cấp tính do chuyển đảo huyết thanh HIV, triệu chứng hay gặp nhất là sốt, đau họng, mệt mỏi, sút cân và đau cơ. Thời gian biểu hiện triệu chứng trung bình là 14%, tuy cũng có thể kéo dài trên 4 tuần. Lâm sàng của nhiễm HIV cấp còn có ban (70%) và hạch to (77%). Khi đánh giá một bệnh nhân SKD, rất cần làm xét nghiệm HIV vì căn nguyên gây sốt ở bệnh nhân HIV có nhiều điểm khác so với bệnh nhân không nhiễm HIV.

Căn nguyên gây SKD có thể chia thành: đơn bào (SR, áp xe gan, trypanosomia, leishmania); nhiễm khuẩn mạn tính (brucella, lao, bartonella, melioidosis); nấm (histoplasma, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis) và một số giun sán (giòi da di chuyển, fasciola, sán máng).

Leishmania phủ tạng là một căn nguyên quan trọng gây sốt kéo dài và có thể nhiễm đơn bào này ở cả vùng ôn đới lẫn nhiệt đới.

Melioidosis là một nhiễm khuẩn có thể biểu hiện dạng cấp và ác tính, dạng bán cấp hoặc dạng mạn tính, đồng thời còn có thể tái hoạt động sau nhiều năm từ khi nhiễm khuẩn. Biểu hiện lâm sàng rất phong phú. Nhiễm khuẩn có thể ở da, phổi, mô mềm cũng như mọi bất cứ cơ quan nào do vi khuẩn lan theo đường máu. Các biến đổi trên phim phổi, vi dụ hang, có thể giống như lao. Trong một series 602 bệnh nhân ở Thái Lan trong 5 năm, tỷ lệ tử vong lên đến 42%. Trong số 118 bệnh nhân được theo dõi dọc trong thời gian dài, 23% tái phát (cấy được vi khuẩn) và thời gian tái phát có thể từ 1 tuần đến 290 tuần sau khi ra viện (trung vị 21 tuần). Việc chọn KS hợp lý ban đầu có ảnh hưởng lớn đến khả năng tái phát. Đã có trường hợp tái phát sau 26 năm.

Ehrlichiosis cũng là 1 căn nguyên gây sốt kéo dài. Trong số 41 ca ehrlichiosis từ năm 1989-1993, 6 bệnh nhân biểu hiện bằng sốt kéo dài. Thời gian sốt dao động từ 17 đến 51 ngày.

Sốt kéo dài và sốt hồi quy còn là hậu quả của các biến chứng hiếm gặp của nhiễm trùng, đôi khi liên quan đến sự lan theo đường máu đến các tổ chức, ví dụ viêm nội tâm mạc do sốt Q, viêm tủy xương hay viêm nội tâm mạc do brucella, áp xe gan lách do melioidosis. Một nghiên cứu dọc 530 bệnh nhân brucella ở Tây Ban Nha theo dõi ít nhất 1 năm sau điều trị, 86 bệnh nhân tái phát (97 đợt tái phát). Thời gian trung bình từ lúc điều trị xong đến lúc tái phát là 69.1 ngày (7-350 ngày). Trong số các ca tái phát, 95% xảy ra trong vòng 6 tháng. Điều trị ban đầu kém hiệu quả là một nguy cơ gây tái phát.

Sốt hồi quy thường gặp ở nhiễm khuẩn Borrelia và SR, cũng có thể gặp ở viêm đường mật (do ký sinh trùng, sỏi hay các bệnh lý đường mật khác), não mô cầu mạn tính, sốt chuột cắn (Streptobacillus moniliformis), brucella, giun chỉ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, leishmania phủ tạng, trypanosomia, bệnh Hodgkin, bệnh Whipple, và nhiều bệnh khác. Viêm cơ mủ có thể là căn nguyên gây sốt chưa rõ nguyên nhân khi ở giai đoạn đầu, thường gặp ở bệnh nhân vùng nhiệt đới.

Sốt ở sán máng cấp và fasciola có thể kéo dài hàng tuần. Ở một vụ dịch sán máng xảy ra trong số những người lữ hành, 15/29 có biểu hiện hội chứng Katayama với sốt, vã mồ hôi, đau cơ và mệt lả. Thời gian biểu hiện triệu chứng trung bình là 12 ngày (4-46 ngày). Giòi da di chuyển (VLM) gây sốt kéo dài hoặc từng đợt, kèm theo tăng BC, tăng BC ái toan, gan to.

Box 124-6 liệt kê các căn nguyên thường gặp nhất của SKD và sốt hồi quy. Thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc biểu hiện triệu chứng là yếu tố quan trọng giúp định hướng loại nhiễm trùng.

Box 124-6. SKD và sốt hồi quy

Vi khuẩn: bartonella, brucella, ehrlichiosis, viêm nội tâm mạc (nhiều căn nguyên), lepto, bệnh Lyme, melioidosis, sốt Q, sốt hồi quy, rickettsia, giang mai, lao và các mycobacteria không phải lao, tularemia, thương hàn

Nấm: blastomycosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis, histoplasma, paracoccidioidomycosis, penicilliosis

Đơn bào: áp xe gan amip, babesiosis, leishmania, SR, toxo, trypanosomia

Virus: CMV, HIV

Giun sán: A.costaricensis, fasciola, giun chỉ, sán lá gan nhỏ, gnathostomiasis, loiasis, opisthorchiasis, paragonimiasis, sán máng, toxocara, giun xoắn

Sốt ở bệnh nhân có tiền sử sống ở vùng nhiệt đới từ rất lâu

Một số nhiễm trùng chỉ xuất hiện sau nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ kể từ thời điểm phơi nhiễm. Các biểu hiện muộn còn là hậu quả mạn tính của một nhiễm trùng trước đó, ngay cả khi nhiễm trùng cấp đã không còn. Những người ở lâu ngày ở vùng nhiệt đới có nguy cơ mắc các nhiễm trùng với biểu hiện muộn cao hơn (Box 124-7). Một số loại nhiễm trùng cần phơi nhiễm nhiều lần mới biểu hiện triệu chứng. Có một số cơ chế khiến một nhiễm trùng từ rất lâu có thể gây bệnh. Nhiễm trùng tiềm tàng có thể tái hoạt động gây sốt và các triệu chứng toàn thân hoặc tại chỗ, ví dụ lao, histoplasma, melioidosis, và leshmania. Nhiễm trùng nhẹ kéo dài có thể lan rộng, gây ra các triệu chứng khiến có thể chẩn đoán được (ví dụ SR, bệnh Brill-Zinser). Khi hệ miễn dịch của cơ thể người bệnh thay đổi (do thuốc, do tuổi…), nhiễm trùng có thể bùng phát. Ấu trùng giun lươn có thể lan tỏa ngoài đường tiêu hóa ở những người suy giảm miễn dịch tế bào (do uống corticoid, đồng nhiễm HTLV-1).

Thương hàn có thể cư trú ở đường mật mà không gây biểu hiện gì cho đến khi đường mật bị tắc hoặc các yếu tố khác làm thay đổi môi trường tại chỗ. Các loại giun có thời gian sống dài có thể phá vỡ hàng rào mô hoặc gây những thay đổi viêm mạn tính dẫn tới triệu chứng. Quá trình di cư của giun đũa có thể gây viêm tụy cấp hoặc tắc mật.

Các nhiễm trùng lâu năm có thể gây sẹo, tắc hoặc thay đổi cấu trúc cơ quan dẫn tới bội nhiễm hoặc thay đổi chức năng. Sẹo do lao thận làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu E.coli và các căn nguyên khác, thậm chí khi lao đã chữa khỏi hoặc còn tiềm tàng. Sẹo tiết niệu do sán máng có thể gây nhiễm trùng và tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Hậu quả muộn của sán máng còn là tăng áp lực TM cửa và TM phổi, polyp và đường rò ở ruột. Các kén sán chó (echinococcus) có thể ảnh hưởng đến đường mật, gây tắc mật cấp hoặc rò vào đường mật gây viêm đường mật cấp. Vỡ kén sán chó còn gây các triệu chứng dị ứng cấp tính, thậm chí là phản vệ. Đối với sán lợn, bệnh nhân vẫn có thể co giật ngay cả khi ký sinh trùng đã chết. Các biến chứng muộn của bệnh Chagas thường không có sốt trừ phi nhiễm trùng tiến triển nặng trong trường hợp AIDS hoặc bệnh nhân ghép tạng.

Box 124-7. Hậu quả của các nhiễm trùng mắc từ 10 năm trở lên: cơ chế và ví dụ

Tái hoạt động nhiễm trùng tiềm tàng hoặc tái phát nhiễm trùng lạnh: R.prowazekii, bệnh Chagas của CNS, coccidioidomycosis, histoplasma, leishmania, SR, melioidosis, paracoccidioidomycosis, giun lươn, toxo, lao

Nhiễm trùng kéo dài với triệu chứng tái phát hoặc bệnh tiến triển nặng: bệnh Chagas, giun chỉ, phong, loiasis, onchocerciasis, giang mai

Tác động cơ học; mất chức năng; sẹo; xơ hóa, phá hủy tổ chức: sán lợn, kén sán chó, các sán lá gan, sán máng, lao (hang, giãn PQ, suy thượng thận, tắc đường tiết niệu)

Ác tính: ung thư bàng quang (sán máng), EBV, viêm gan virus, HIV, HTLV-1, sán lá gan

Dị ứng, quá mẫn: vỡ kén sán chó

Ung thư gan liên quan tới VG B hoặc VG C cũng có thể biểu hiện sốt do hoại tử tổ chức và tác động của khối u.

Các căn nguyên khác gây sốt mà không phải nhiễm trùng xảy ra ở người lữ hành

Bản thân việc đi lại cũng là tiền đề cho một số yếu tố có thể gây sốt. Như trên đã trình bày, các yếu tố đó có thể là thuốc dự phòng, thuốc tự điều trị theo kinh nghiệm, là nhiễm trùng…Phù chi dưới sau những chuyến đi dài có thể là tiền đề cho viêm mô tế bào cấp tính do liên cầu. Nhồi máu phổi sau các chuyến bay dài cũng gây sốt.
Các căn nguyên không nhiễm trùng gây sốt cũng cần được tính đến. Sinh thiết rất quan trọng để chẩn đoán một số bệnh như viêm đại tràng (IBD), các bệnh ác tính, hoặc bệnh hạch Kikuchi. Cường giáp cũng có thể biểu hiện bằng sốt và ỉa chảy.

Một số cơ địa đặc biệt (nhiễm HIV, SGMD, PNCT)

Rất nhiều nhiễm trùng sẽ hay gặp hơn, nặng hơn hoặc thay đổi diện mạo lâm sàng ở những bệnh nhân SGMD. Các nhiễm trùng tiềm tàng như lao, leishmania, trypanosomia, histoplasma và các nhiễm nấm khác có thể tái hoạt động và có biểu hiện lâm sàng nhiều năm sau khi nhiễm. Bệnh nhân có thể không nhớ lần nhiễm đầu tiên. Một nghiên cứu trên 50 bệnh nhân ở Tây Ban Nha, nhiễm HIV và sốt kéo dài trên 4 tuần đã cho kết quả lao ở 42%, leishmania ở 14% và MAC ở 14% số bệnh nhân. Cả yếu tố cơ địa và yếu tố phơi nhiễm đều ảnh hưởng tới khả năng mắc bệnh ở từng vùng địa lý.

Cũng cần biết bệnh nhân nữ có mang thai hay không, vì một số bệnh ảnh hưởng tới thai nghén, các biện pháp chẩn đoán và điều trị có thể gây hại cho thai, một số nhiễm trùng có thể lây qua rau thai và một số nhiễm trùng sẽ nặng hơn ở đối tượng này.

Khám một bệnh nhân sốt

Một bệnh nhân có triệu chứng sốt và tiền sử đi đến vùng nhiệt đới cần được khám kỹ, hình thành 1 danh sách các bệnh nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm…) có khả năng là căn nguyên. Các bệnh nhân rối loạn ý thức, tụt HA, thiếu oxy hoặc XH trên da cần điều trị sớm. Đối với những bệnh nhân sốt kéo dài hoặc bán cấp, quy trình chẩn đoán không nhất thiết phải gấp. Nói chung các bệnh có nguy cơ tiến triển nặng và ác tính (ví dụ SR, SXH, não mô cầu, dịch hạch, rickettsia) thường biểu hiện trong vòng 1 tháng từ lúc phơi nhiễm. Đối với bệnh nhân có tiền sử đi nhiều nơi, trước hết cần nghĩ đến các căn nguyên gây sốt nếu bệnh nhân đó không đi đâu, sau đó mở rộng ra các căn nguyên liên quan đến chuyến đi.

Các xét nghiệm cơ bản cần có: CTM, tìm SR, cấy máu, phân tích nước tiểu, chức năng gan. Cũng nên giữ huyết thanh sớm để làm chẩn đoán huyết thanh nếu cần. Nên chụp phổi ở bệnh nhân có triệu chứng hô hấp cũng như bệnh nhân sốt kéo dài. Ví dụ bệnh legionnaire có thể gây sốt mà không hề ho. Cần xét nghiệm HIV ở bệnh nhân SKD. Ngoài ra, cũng cần làm SR, cấy máu, CTM nhiều lần nếu lần đầu chưa đưa lại chẩn đoán. Cũng cần khám bệnh nhân nhiều lần để phát hiện các biểu hiện mới (tổn thương da, hạch, gan lách to…). Có thể những gì phát hiện không thể đưa ra được chẩn đoán xác định, nhưng cũng giúp định hướng rõ hơn. Đôi khi bệnh nhân nhiễm 2 loại căn nguyên cùng lúc. Box 124-8 đưa ra các khám nghiệm cần làm ở một bệnh nhân sốt.

Box 124-8. Tiếp cận bệnh nhân sốt và tiền sử đến vùng nhiệt đới

Khám ban đầu: CBC, LFT, cấy máu, phân tích nước tiểu (cấy nếu bất thường), lam tìm SR, giữ huyết thanh làm phản ứng, kháng nguyên Legionella trong nước tiểu, lam máu tìm babesia, borellia, cấy tủy/tủy đồ/sinh thiết tủy xương

Các xét nghiệm khi có triệu chứng chỉ điểm

Ho: CXR, nhuộm gram đờm, acid-fast, nhuộm tìm nấm, cấy vi khuẩn, cấy mycobacteria, cấy nấm, soi tươi tìm trứng (sán lá phổi) hoặc ấu trùng (giun lươn), soi phế quản

Ỉa chảy: tìm bạch cầu trong phân (tìm lactoferrin nếu được), tìm hồng cầu trong phân, độc tố C.diff, cấy, soi tìm trứng ký sinh trùng, kháng nguyên trong phân, nội soi

Đau họng: xét nghiệm nhanh kháng nguyên liên cầu, cấy, xét nghiệm tìm bệnh tăng BC đơn nhân nhiễm khuẩn (Monospot)

Tổn thương da: hút, cạo, sinh thiết, nhuộm Gram, nhuộm acid-fast, nấm, Giemsa, cấy

Hạch to: chọc hút hoặc sinh thiết, nhuộm acid-fast, nhuộm nấm, Giemsa, cấy

Tổn thương sinh dục: khám khung chậu, soi hiển vi nền đen, cấy tìm lậu, C.trach, soi tươi tìm bạch cầu, Trich, C.albicans, clue cell

CNS: CR, MRI, LP (cấy các loại), VDRL, PCR, sinh thiết nếu cần

Đau bụng: LFT, amylase, xét nghiệm phân, chụp bụng, CT, MRI

Viêm khớp: chọc khớp xét nghiệm (tế bào, sinh hóa, soi cấy)

Tim mạch: siêu âm, cấy máu (ít nhất 3 lần), huyết thanh chẩn đoán sốt Q, brucella