Mary E. Wilson, Richard D. Pearson
(Chapter 124, Guerrant’s Book)
Người dịch: Ths. Bs. Nguyễn Bùi Đức
(Ghi chú của người dịch: bài này tập trung chủ yếu vào biểu hiện sốt ở khách lữ hành, do đó người đọc cần lưu ý khi tiếp nhận các thông tin. Chúng tôi cũng lược bớt 1 số phần về dịch tễ học, bạn đọc có thể tìm nguyên bản để đọc thêm.)
Giới thiệu
Triệu chứng sốt ở vùng nhiệt đới hoặc sau các chuyến đi là một đáp ứng thường gặp khi bị vi sinh vật xâm nhập. Sốt có thể tự khỏi hoặc có thể là biểu hiện của một bệnh lý nặng nề. Lý do khiến chẩn đoán căn nguyên triệu chứng sốt rất khó khăn là: nhiều bệnh lý (cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng) đều có thể gây sốt, các căn nguyên khác nhau có cách điều trị khác nhau nhưng lại có cùng các triệu chứng và dấu hiệu, và biểu hiện sốt có thể xuất hiện sau khi tiếp xúc căn nguyên vài giờ hoặc hàng thập kỷ. Điều trị nếu kịp thời có thể cứu sống bệnh nhân.
Chương này chủ yếu đề cập đến căn nguyên gây sốt ở các bệnh nhân sống trong vùng nhiệt đới hoặc di chuyển đến các vùng địa lý khác nhau, tập trung chủ yếu vào cách nhận biết các căn nguyên gây sốt chứ không đặt nặng điều trị. Một số nguyên tắc cần chú ý khi đánh giá 1 bệnh nhân sốt
Box 124-1. Các nguyên tắc quan trọng khi khám bệnh nhân sốt
- Sốt xảy ra sau 1 chuyến đi có thể không liên quan gì đến chuyến đi đó
- Cần nghĩ đến SR khi thấy triệu chứng sốt ở 1 bệnh nhân có tiền sử dịch tễ SR, kể cả khi tại thời điểm khám bệnh nhân không sốt
- Luôn nghĩ tới SR. Cần đánh giá nhiều lần nếu tiền sử dịch tễ và triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán đó
- Khi di chuyển, người ta tiếp xúc với nhiều loại nhiễm trùng hơn khi chỉ ở nhà
- Các nhiễm trùng hiếm có thể xuất hiện sau khi phơi nhiễm ở vùng nhiệt đới
- Khám lại nhiều lần nếu những đánh giá ban đầu không đưa lại một chẩn đoán cụ thể
- Luôn nhớ đến các ảnh hưởng đến cộng đồng. Nhiễm trùng này có cần thông báo không? Những người tiếp xúc với bệnh nhân có cần điều trị hay lưu ý gì đặc biệt không? Có cần cách ly không?
- Sử dụng mạng điện tử để cập nhật và trao đổi thông tin từ các nguồn khác.
Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh của sốt là sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố gây sốt nội sinh và các con đường thần kinh. Các cytokine gây sốt ví dụ IL-1b, IL-6 và TNF-a do đại thực bào đơn nhân kích thích sinh ra sẽ tương tác với phần trước vùng dưới đồi, qua đó tác động lên trung tâm điều nhiệt thông qua hệ thống các cấu trúc thần kinh. PGE2 là một chất điều hòa phần trước vùng dưới đồi. Các đường thần kinh trực tiếp từ ngoại vi về não cũng có thể liên quan.
Dịch tễ học
Hình thái các bệnh nhiễm trùng cũng thay đổi, phụ thuộc vào 1 số yếu tố: những biến đổi về dịch tễ của bệnh, tình trạng kháng KS ngày càng tăng, các biện pháp dự phòng cũng ngày càng phổ biến hơn, và các kiến thức mới cũng như kỹ thuật chẩn đoán ngày càng tiến bộ.
Các nghiên cứu mô tả căn nguyên gây sốt ở từng vùng địa lý là rất quan trọng giúp chẩn đoán sốt ở những người sống ở vùng đó hoặc di chuyển đến vùng đó. Các thông tin này luôn cần được cập nhật và trao đổi giữa các vùng, các hệ thống thông tin điện tử.
(Chương này được lược dịch, bạn đọc có thể xem chi tiết trong nguyên bản tiếng Anh)
Box 124-2. Các căn nguyên gây sốt thường gặp sau chuyến đi đến vùng nhiệt đới
- Sốt rét
- RTI
- Ỉa chảy
- Viêm gan
- UTI
- Sốt Dengue
- Thương hàn (Enteric fever)
- Nhiễm Rickettsia
- Tăng BC đơn nhân nhiễm khuẩn
- Viêm họng
Tiếp cận một bệnh nhân sốt
Bốn câu hỏi cần được đặt ra khi đánh giả một bệnh nhân sốt:
- Ở vùng địa lý đó những gì có thể là căn nguyên
- Với thời gian đi lại và ủ bệnh như vậy, căn nguyên nào là hợp lý
- Chẩn đoán nào là phù hợp nhất khi kết hợp các dữ kiện dịch tễ, cơ địa, lâm sàng và xét nghiệm
- Căn nguyên nào lây? Căn nguyên nào điều trị được?
Các dữ liệu ban đầu cũng giúp ích tốt cho chẩn đoán và thường điều trị được tiến hành khi chưa có chẩn đoán đặc hiệu.
Thời gian
Thời gian có thể là một yếu tố quan trọng giúp giới hạn danh sách chẩn đoán. Mỗi căn nguyên đều có một thời kỳ ủ bệnh riêng. Thời gian ủ bệnh có thể từ vài phút đến hàng thập kỷ. Tuy vậy, đa số các bệnh nhiễm trùng ở những người lữ hành ngắn ngày có thời gian ủ bệnh từ vài ngày đến vài tuần. Một số ngoại lệ ví dụ thời gian từ lúc nhiễm giun chỉ đến lúc biểu hiện triệu chứng có thể từ 5 tháng đến 18 tháng. Căn nguyên có thể sống bao lâu trong cơ thể người hướng chúng ta đến câu hỏi tiền sử đi lại và phơi nhiễm trong quá khứ từ thời điểm nào.
Khi đánh giá một bệnh nhân sốt, cần nắm được thời gian ủ bệnh ngắn nhất và dài nhất có thể, tùy vào tiền sử đi lại của bệnh nhân đó. Điều này thậm chí có thể giúp loại bỏ ngay một số chẩn đoán. Điều phức tạp là ở những bệnh nhân có tiền sử đi tới nhiều vùng địa lý trong thời gian kéo dài, khi mà rất nhiều chẩn đoán có thể đưa ra. Phân tích thời gian ủ bệnh dẫn đến một danh sách các bệnh lý có khả năng là căn nguyên gây sốt. Box 124-3 liệt kê các nhiễm trùng theo quãng thời gian từ lúc phơi nhiễm đến lúc xuất hiện triệu chứng. Cũng cần lưu ý rằng sốt sau một chuyến đi xa không nhất thiết liên quan đến chuyến đi đó. Kể cả đối với các căn nguyên có thời gian ủ bệnh dao động trong một khoảng rộng cũng cần nhớ thời gian ủ bệnh điển hình của bệnh đó, ví dụ sốt rét. Trong số các ca sốt rét báo cáo lên CDC, 681 ca có đủ dữ liệu về thời điểm bệnh nhân quay về Mỹ, thời điểm triệu chứng xuất hiện và loại Plasmodium. 95% số ca sốt rét falci khởi bệnh từ trước khi về Mỹ hoặc trong vòng 1 tháng từ ngày về. Ngược lại trên 50% số ca vivax khởi bệnh sau 1 tháng từ khi về và 18% số ca mắc bệnh sau 6 tháng. Khoảng 1% tổng số ca sốt rét khởi bệnh sau hơn 1 năm. Cũng tương tự như vậy, trong số 482 ca sốt rét ở Canada, 87% số ca falci biểu hiện trong vòng 6 tuần sau khi về nước, còn 1/3 số ca vivax biểu hiện sau hơn 6 tháng. Tầm quan trọng của sốt rét được nhấn mạnh trong nghiên cứu của Antinori khi mà trong số 147 bệnh nhân sốt phải nhập viện sau lữ hành, sốt rét là căn nguyên của 100% các ca bệnh có thời gian ủ bệnh trên 1 tháng sau khi về nước.
Các triệu chứng của sốt Dengue thường xuất hiện trong vòng 10-14 ngày kể từ khi phơi nhiễm. Nếu triệu chứng sốt xuất hiện sau 2 tuần, dengue và các arbovirus khác không còn hợp lý nữa. Ngược lại, đối với các bệnh nhân nhiễm sán máng cấp tính sau khi bơi ở các hồ nước ngọt, thời gian ủ bệnh trung bình là 40 ngày (14-63 ngày), còn các di chứng của sán máng còn biểu hiện muộn hơn.
Box 124-3. Các nhiễm trùng phân chia theo thời gian ủ bệnh Ủ bệnh < 14 ngày:
- Sốt chưa rõ định hướng: sốt rét, Dengue, rickettsia, lepto, thương hàn và phó thương hàn, Campylobacter, salmonella, shigella, brucella, HIV cấp, tularemia, sốt hồi quy, toxoplasma, ehrlichia, trypanosomia châu Phi và châu Mỹ, trichinella
- Sốt + xuất huyết: não mô cầu, lepto, các nhiễm khuẩn cấp, sốt Dengue, Lassa fever, sốt vàng, sốt xuất huyết + hội chứng thận, các sốt xuất huyết khác
- Sốt + triệu chứng thần kinh trung ương: VMN não mô cầu, sốt rét, viêm não arbovirus, dại, bại liệt, viêm não-màng não do vi khuẩn hoặc virus, angiostrongylus, trypanosomia châu Phi
- Sốt + triệu chứng hô hấp: cúm, vi khuẩn + virus đường hô hấp, legionella, SARS, sốt Q, coccidioidomycose cấp, histoplasma cấp, hội chứng phổi do Hantavirus, bạch hầu, tularemia, dịch hạch, than, melioidosis
Ủ bệnh 2-6 tuần: sốt rét, thương hàn và phó thương hàn, viêm gan A và E, hội chứng Katayama, lepto, apxe gan amip, sốt Q, HIV cấp, trypanosomia châu Phi, sốt xuất huyết do virus (hantavirus thường ủ bệnh > 2 tuần), brucella, lao, CMV cấp, toxoplasma
Ủ bệnh > 6 tuần: sốt rét, lao, viêm gan B, leishmania thể nội tạng, sán máng, apxe gan amip, giun chỉ bạch huyết, viêm gan E, dại, trypanosomia châu Phi, nhiễm nấm các loại, brucella, melioidosis, bartonella, fasciola, giòi da di chuyển do T.canis
Bệnh sử
Thời gian lưu trú ở một vùng địa lý cũng ảnh hưởng đến khả năng nhiễm bệnh: thời gian càng dài thì khả năng nhiễm bệnh càng lớn. Ví dụ ở một nhóm khách lữ hành người Anh đến Tây Phi, nguy cơ tương đối mắc sốt rét là 1 nếu ở 1 tuần và là 80,3 nếu ở từ 6 đến 12 tháng. Nguy cơ mắc các nhiễm trùng hiếm gặp cũng tăng lên nếu thời gian lưu trú kéo dài ra.
Loại hình lưu trú và các hoạt động trong thời gian lưu trú cũng ảnh hưởng tới nguy cơ nhiễm trùng. Khi khai thác bệnh sử cần lưu ý hỏi kỹ điều kiện ăn ở, làm việc, các hoạt động giải trí trong thời gian lữ hành. Các khách du lịch thích các chuyến đi mạo hiểm cũng có khả năng cao phơi nhiễm động vật, côn trùng cũng như các mầm bệnh ở đất và nước.
Một số loại nhiễm trùng, ví dụ sốt hồi quy chấy rận và bệnh Chagas, thường ít xảy ra ở những người lữ hành ngắn ngày bởi điều kiện sống của họ không dẫn tới phơi nhiễm với mầm bệnh. Mặc dù hantavirus phân bố khá rộng nhưng đa số khách lữ hành có nguy cơ nhiễm rất thấp. Các nghiên cứu về sốt XH kèm hội chứng thận ở hai làng quê Trung Quốc, nguy cơ nhiễm virus bao gồm tiếp xúc trực tiếp với gặm nhấm, cắm trại ngoài cánh đồng, sống ở các căn nhà quanh làng, và một số hoạt động nông nghiệp – đây là những hành vi rất ít khi khách du lịch thực hiện.
Box 124-4 liệt kê các yếu tố cần chú ý khi khai thác bệnh sử. Các nguồn lây điển hình là đồ ăn uống, tiếp xúc gần với người khác, phơi nhiễm với mầm bệnh ở đất, nước hoặc mầm bệnh do côn trùng, súc vật truyền. Mặc dù danh sách này không quá dài nhưng nó cũng chỉ ra rằng loại hình phơi nhiễm cũng có giá trị giúp chẩn đoán (Bảng 124-2).
Box 124-4. Các yếu tố quan trọng khi khai thác bệnh sử
- Khi nào: mùa/tháng/năm
- Thời gian lưu trú
- Nơi đến: thành thị hay nông thôn, độ cao
- Điều kiện sống: khách sạn, có màn hay không, cắm trại
- Thức ăn đồ uống: thịt hay cá sống, sữa, pho mát chưa tiệt trùng
- Hành vi: tiếp xúc gần với ai đó, QHTD, nơi đông người
- Các can thiệp y khoa: châm cứu, chữa răng, xăm mình
- Giải trí: bơi, tắm ở hồ ao, thám hiểm hang động, đào đất hoặc tiếp xúc với đất
- Tiếp xúc với động vật: vết cắn hoặc liếm, tiếp xúc trực tiếp với chó, chim, linh trưởng, gặm nhấm
Bảng 124-2. Ví dụ về các loại nhiễm trùng và yếu tố phơi nhiễm
Tiếp xúc với Nhiễm trùng Máu, dịch cơ thể, QHTD VG, CMV, HIV, giang mai Nước ngọt Lepto, sán máng Gặm nhấm và chất tiết của chúng Hantavirus, Lassa fever và các SXH khác, dịch hạch, sốt chuột cắn, rickettsia chuột Đất Một số nấm, melioidosis Động vật và các sản phẩm động vật Sốt Q, brucella, than, dịch hạch, tularemia, toxo, dại, sốt vẹt Uống sữa chưa tiệt trùng và sản phẩm Brucella, salmonella, lao, sốt Q Ăn sò sống Clonorchis, sán lá phổi, vibrio, VG A Ăn thịt sống Giun xoắn, salmonella, E.coli 157, campylobacter, toxo Ăn rau sống Sán lá gan lớn Muỗi SR, Dengue, giun chỉ, sốt vàng, VNNBB, các nhiễm arbovirus khác Bọ chét Rickettsia, dịch hạch Chấy rận Sốt hồi quy, Rickettsia dịch tễ, sốt chiến hào Ruồi cát Leshmania, sốt do ruồi cát Ruồi đen Onchocerciasis Ruồi tse tse Trypanosomia châu Phi Bọ reduviid Trypanosomia châu Mỹ Ve, mò Babesia, SXH Crimen-Congo, ehrlichiosis, bệnh Rừng Kyasanur, bệnh Lyme, sốt mò, các viêm não do ve, tularemia, spotted fever
Nhiều nhiễm trùng có tính biến động theo mùa rõ rệt. Một số bệnh do côn trùng truyền có thể không xuất hiện vào 1 mùa nhất định, ví dụ mùa khô hay mùa mưa, hay trong điều kiện khí hậu lạnh. Ví dụ nguy cơ mắc Dengue ở khách du lịch đến Thái Lan là 2/100,000 vào tháng 1 và 70/100,000 vào tháng 4. Các nhiễm trùng lây từ người sang người (ví dụ cúm) hoặc những nhiễm trùng từ đất hay nước (ví dụ melioidosis) cũng có đặc tính mùa. Cúm thường xuất hiện vào mùa lạnh ở nhũng nước ôn đới. Ở các nước nhiệt đới, cúm có thể quanh năm, tuy nhiên dịch thường vào những lúc đổi mùa. Melioidosis thường vào mùa mưa, VMN não mô cầu ở châu Phi thường vào mùa khô, lepto ở các nước nhiệt đới cũng hay vào mùa mưa.
Các yếu tố cơ địa
Cơ địa có thể ảnh hưởng khả năng phơi nhiễm, khả năng nhiễm mầm bệnh nếu có phơi nhiễm, và khả năng phát bệnh. Ví dụ viêm gan A chỉ gây bệnh nhẹ hoặc không triệu chứng ở trẻ em, nhưng có thể gây bệnh nặng thậm chí tử vong ở người lớn. Rất nhiều người lớn lên ở các vùng nhiệt đới với miễn dịch viêm gan A mà không hề biết là mình đã mắc bệnh. Yếu tố tiêm chủng và hóa dự phòng cũng ảnh hưởng tới khả năng mắc bệnh. Tuy nhiên không phải cứ ai đã tiêm vacxin hay uống dự phòng là không mắc bệnh. Cần lưu ý hiệu quả của vacxin, sự tuân thủ uống thuốc dự phòng và tính kháng thuốc tại địa phương đó. Ví dụ vacxin thương hàn Vi polysaccharide tiêm có hiệu quả chỉ 60-72% trong các thử nghiệm tại vùng dịch lưu hành (Nepal và Nam Phi). Thương hàn và phó thương hàn đã xảy ra ở những người du lịch đến Nepal kể cả khi họ đã được dùng vacxin. Vacxin sởi cũng chỉ có hiệu lực ở 95% số trẻ được tiêm. Vacxin cúm thì phụ thuộc vào cơ địa và phụ thuộc liệu kháng nguyên trong vacxin có trùng với kháng nguyên cúm lưu hành năm đó hay không.
Hóa dự phòng SR có thể thất bại nếu người dùng không tuân thủ hoặc nếu ký sinh trùng đã kháng thuốc. Tuy nhiên, thậm chí khi phác đồ được tuân thủ tuyệt đối SR vẫn có thể xảy ra, vì vậy không nên loại bỏ chẩn đoán này kể cả khi bệnh nhân đã uống dự phòng. Các thuốc dự phòng thường là nhằm vào giai đoạn ký sinh trùng trong máu, do đó không phòng được SR tái phát do vivax hay ovale. Trong một nghiên cứu các ca SR muộn (khởi phát >2 tháng kể từ ngày ra khỏi vùng dịch tễ), 2/3 số ca vivax hoặc ovale thông báo họ đã uống thuốc dự phòng diệt thể vô tính trong máu. Thậm chí nếu người lữ hành dùng thuốc mua tại các nước bản địa, họ còn có thể mua phải thuốc giả hoặc kém chất lượng, dẫn tới hiệu quả dự phòng giảm xuống. Doxycycline là một thuốc dự phòng SR, cũng có thể làm giảm nguy cơ mắc 1 số nhiễm trùng khác, hoặc làm thay đổi bệnh cảnh lâm sàng. Doxy có hiệu lực dự phòng lepto và ỉa chảy ở người lữ hành, mặc dù tính kháng thuốc của vi khuẩn đường ruột là tương đối phổ biến. Một số bệnh khác cũng có thể dự phòng được (hoặc bị thay đổi bệnh cảnh) bằng doxy là các bệnh nhiễm Rickettsia, sốt hồi quy, giang mai và dịch hạch. Cần lưu ý là đáp ứng với doxy của sốt mò đã kém đi ở Thái Lan, trong khi tác dụng của rifampin lại tốt.
Cũng cần lưu ý hỏi các thuốc khác bệnh nhân đang dùng hoặc mới dùng, kể cả thuốc đông y, thuốc OTC. Các bệnh lý nền cũng ảnh hưởng tới các bệnh nhiễm trùng. Các bệnh nhân giảm toan dạ dày do phẫu thuật, do uống thuốc hoặc do bệnh lý sẽ dễ nhiễm các mầm bệnh đường tiêu hóa hơn.
Các yếu tố di truyền cũng ảnh hưởng tới tính cảm nhiễm. Ví dụ điển hình là sốt rét. Những người mà hồng cầu có kháng nguyên Duffy sẽ không thể nhiễm vivax. Falci sẽ nhẹ hơn ở những bệnh nhân có HbS.
Bookmarks