Results 1 to 2 of 2

Thread: Nhiễm trùng xâm lấn do nấm (invasive fungal infection)

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Nhiễm trùng xâm lấn do nấm (invasive fungal infection)

    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. #2
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Nhiễm trùng xâm lấn do nấm (invasive fungal infection)

    NHIỄM TRÙNG XÂM LẤN DO NẤM

    Toshibumi Taniguchi và Keith F. Woeltje


    Các tình trạng nhiễm trùng xâm lấn do nấm (invasive fungal infections) là một nguyên nhân gây tử vong và tàn phế đáng kể trên toàn thế giới. Tần suất mắc đối với các nhiễm trùng này đang gia tăng rõ rệt. Thêm vào đó, các chủng đề kháng với nhiều thuốc điều trị nấm thường được sử dụng ngay một trở nên phổ biến hơn.

    Các chủng Candida là mầm bệnh nấm thường được gặp nhất được gặp tại các Khoa Hồi sức tích cực và vượt trội hơn hẳn các loại nấm gây bệnh khác. Hiện tại, Candida là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện theo dòng máu thường gặp đứng vào hàng thứ tư. Thuật ngữ nhiễm trùng candida xâm lấn (invasive candidiasis) bao gồm một số tình trạng bệnh lý như nhiễm trùng candida máu (candidemia), viêm nội tâm mạc, viêm màng não và các thể khác của tổn thương tạng sâu (Vd: viêm nội nhãn [endophthalmitis], nhiễm trùng candida nội tạng [hepatosplenic candidiasis]). Tỷ lệ tử vong có thể quy cho tình trạng nhiễm trùng candida xâm lấn đã được báo cáo có thể lên tới 40 đến 50%.

    Có lẽ yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây tình trạng nhiễm trùng candida xâm lấn là số ngày nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, với hầu hết các nghiên cứu cho thấy tần suất mắc đạt mức đỉnh vào khoảng ngày điều trị thứ 10. Các vị trí trú ngụ của candida (Vd: hậu môn, đờm hoặc trú ngụ trên các vết thương nông) cũng được coi như một yếu tố nguy cơ gây tình trạng nhiễm trùng xâm lấn do candida. Tầm quan trọng của tình trạng candida có nhiều vị trí trú ngụ trong cơ thể vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi. Nhiều nghiên cứu ở một trung tâm đã gợi ý là tình trạng candida xâm chiếm nhiều vị trí có giá trị dự đoán cao cho tình trạng bị nhiễm trùng do candida gây xâm lấn, tuy nhiên, một trong số nhiều thử nghiệm tiến cứu đa trung tâm có số lượng bệnh nhân lớn hơn được tiến hành cho tới thời điểm hiện tại đã không thấy có mối tương quan có ý nghĩa giữa số lượng vị trí bị candida xâm chiếm (colonization) với sự xuất hiện tình trạng bệnh xâm lấn (invasive disease). Các yếu tố nguy cơ khác được trình bày trong Bảng 39.1.

    Candida albicans vẫn là các chủng nấm gây bệnh thường gặp nhất được phân lập từ BN và chiếm từ 44 đến 71% các trường hợp bị bệnh. Tuy nhiên, đang xẩy ra một khuynh hướng dịch chuyển trong dịch tễ học sang nhiễm các chủng nấm candida không phải là albicans, với các chủng thường được phân lập nhất là: Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, and Candida krusei. Các dữ liệu gần đây từ kho dữ liệu PATH (Prospective Antifungal Therapy Alliace) từ năm 2004 đến 2008 cho thấy tần suất bị nhiễm candida máu do các chủng nấm candida không phải là albicans gây nên cao hơn so với C. albicans (54,4% so với 45,6%). Sự dịch chuyển này có một tác động đặc biệt quan trọng đối với điều trị đặc biệt quan trọng do các chủng C.glabrata và C. krusei có mang yếu tố đề kháng nội sinh đối với fluconazol.



    Candida ở một mẫu bệnh phẩm cấy máu không bao giờ được quan niệm đơn giản chỉ là một tình trạng nhiễm bẩn và luôn cần phải tiến hành ngay các thăm dò thêm để tìm kiếm các nguồn gây bệnh có thể gặp. Mặc dù Candida hoàn toàn có thể mọc được trong các lọ nuôi cấy máu hiện đang được sử dụng, song cấy máu chỉ cho kết quả dương tính ở 50% đến 70% các bệnh nhân bị nhiễm trùng xấm lấn do nấm candida. Tuy nhiên, một kết quả dương tính từ một vị trí không vô khuẩn thường không đủ bằng chứng thuyết phục để phân biệt giữa nhiễm trùng với tình trạng cư trú của candida. Sinh thiết tổn thương đặc hiệu (từ một vị trị được coi là vô khuẩn trong điều kiện bình thường) khi cho thấy hình ảnh mô bệnh học đặc trưng có thể được coi là một bằng chứng để chẩn đoán xác định, song điều này thường không dễ thực hiện ở BN đang có tình trạng bệnh nặng cần Hồi sức. Do các hạn chế này, các phương pháp chẩn đoán tin cậy dựa trên các thăm dò không cần phải nuôi cấy được nỗ lực nghiên cứu. 1,3 β-D-glucan, một thành phần chính của thành tế bào nấm, có thể được phát hiện và test tìm thành phần này gần đây được Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa kỳ (FDA) phê chuẩn. Xét nghiệm này có độ nhạy 75%-100% và độ đặc hiệu 88-100%. Tuy nhiên, đây là một xét nghiệm có phổ rộng để phát hiện các chủng Aspergillus, Candida, Fusarium, AcremoniumSaccharomyces, vì vậy cần phân tích kết quả cẩn thận. Không có một test chẩn đoán có thể sử dụng cho tới hiện tại có độ nhậy và độ đặc hiệu thỏa đáng để chẩn đoán một cách tin cậy được. Vì lý do này, điều trị kinh nghiệm đối với nhiễm trùng candida có xâm lấn thường là hợp lý đối với các bệnh nhân HSCC có các yếu tố nguy cơ khi các đối tượng này không có cải thiện khi được điều trị bằng các kháng sinh chống vi khuẩn thích hợp. Thêm vào đó, các bằng chứng gần đây gợi ý là khi bắt đầu điều trị sớm kháng sinh chống nấm ở các đối tượng có nguy cơ cao có bi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong cho BN thay vì chờ tới khi có chẩn đoán xác định (Vd: Candida mọc trong bệnh phẩm cấy máu). Mặc dù không có bất kỳ một kết luận quan trọng nào được rút ra từ phân tích này, chúng tôi tin rằng điều trị sớm theo kinh nghiệm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao trong khi chờ kết quả nuôi cấy xác nhận chẩn đoán là một thái độ xử trí đúng.

    Các hướng dẫn điều trị dựa trên cơ sở bằng chứng liên quan với thái độ xử trí chung và điều trị tình trạng nhiễm trùng do candida đã được Hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa kỳ (Infectious Diseases Society of American [IDSA]) xuất bản vào năm 2009. Theo các hướng dẫn điều trị này, Fluconazole là một lựa chọn thích hợp cho các bệnh nhân có huyết động ổn định và không bị giảm bạch cầu hạt trừ khi bệnh nhân có nghi vấn cao bị nhiễm trùng do các chủng nấm candida kháng fluconazole (Vd: trong tiền sử gặp tình trạng cư trú của C. glabrata, C. krusei hoặc được điều trị/dự phòng trước đó bằng fluconazole). Nếu sử dụng fluconazole để điều trị theo kinh nghiệm, cần sử dụng một liều tương đối cao (Vd: 800 mg/ngày tiêm TM, điều chỉnh liều theo chức năng thận) tới khi có được kết quả phân lập chủng nấm gây bệnh. Đối với các bệnh nhân có tình trạng giảm bạch cầu, huyết động không ổn định, hoặc đang được điều trị tại các cơ sở y tế có tỷ lệ nhiễm trùng cao do các chủng candida kháng fluconazole (bất kể chức năng miễn dịch hoặc tình trạng huyết động của BN như thế nào), có lẽ nên ưu tiên chỉ định dùng echinocandin cho bệnh nhân tới khi phân lập được chủng Candida gây bệnh (Lược đồ 39.1); Các chế phẩm Amphotericin B có thể được dùng như một điều trị thay thế nếu có tình trạng không dung nạp hoặc không có sẵn các thuốc chống nấm khác để sử dụng. Voriconazole là một lựa chọn thay thế khác, tuy vậy kháng sinh chống nấm này mang lại lợi điểm không nhiều hơn so với fluconazol và được khuyến cáo như một điều trị xuống thang theo đường uống đối với các trường hợp nhiễm candida được chọn lọc do C.krusei hoặc C glabrata nhậy cảm với voriconazol. Đối với trường hợp nhiễm trùng do C parapsilosis, điều trị bằng fluconazole được khuyến cáo do chủng nấm này kém nhậy cảm với echinocandin. Trong trường hợp nhiễm candida máu, thời gian điều trị chuẩn là 14 ngày kể từ lần cấy máu cuối cùng dương tính. Điều trị được khuyến cáo có thể kéo dài hơn một cách đáng kể, tùy thuộc vào vị trí bị tác động. Rút bỏ sớm catheter tĩnh mạch trung tâm được khuyến cáo, song không phải là tất cả các nghiên cứu đã chứng minh được việc rút bỏ sớn catheter này sẽ giúp mang lại lợi ích lâm sàng; vì vậy, thời điểm hợp lý để rút bỏ catheter tĩnh mạch trung tâm phải được cân nhắc cẩn thận tùy theo từng bệnh nhân. Các biện pháp xử trí bổ xung thêm bao gồm khám mắt để loại trừ tình trạng viêm nội nhãn (endophthalmitis) do nấm candida.





    Do tác nhân gây bệnh nấm chiếm tỷ lệ ngày một gia tăng trong nhiễm khuẩn bệnh viện, điều trị dự phòng bằng kháng sinh chống nấm ở các bệnh nhân có nguy cơ cao đã được áp dụng thường quy ở một số trung tâm HSCC. Một số thử nghiệm được tiến hành tới thời điểm hiện tại đã cho thấy sử dụng fluconazole hoặc ketoconazol để điều trị dự phòng đã giúp làm giảm nguy cơ song còn chưa đạt tới mức có ý nghĩa, tuy vậy các nghiên cứu nói trên có hạn chế là số lượng bệnh nhân tương đối nhỏ. Mặc dù các kết quả này rất đáng khích lệ, song vẫn chưa đủ để có thể đưa ra các khuyến cáo dứt khoát về điều trị dự phòng kháng sinh chống nấm. Điều trị dự phòng kháng sinh chống nấm có thể là một biện pháp hợp lý ở các bệnh nhân chọn lọc có nguy cơ cao như người nhận tạng ghép hoặc BN bị giảm tiểu cầu do dùng hóa chất điều trị ung thư.



    Mặc dù là một nguyên nhân gây tình trạng bệnh xâm lấn ít phổ biến hơn nhiều, các chủng Aspergillus vẫn mà một mối quan tâm quan trọng ở một số quần thể bệnh nhân, nhất là các đối tượng có tình trạng ức chế miễn dịch (Bảng 39.2). Tổn thương xoang-phổi (sino-pulmonary involvement) là biểu hiện thường gặp nhất của tình trạng nhiễm trùng gây xâm lấn; tuy nhiên, trong thực tế tình trạng phát tán nấm có thể xẩy ra ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể như ở da, hệ thống thần kinh trung ương, mắt và các tạng trong ổ bụng. Phim chụp cắt lớp vi tính có thể gợi ý chẩn đoán khi thấy có dấu hiệu “quầng quang” (“halo sign”) một hình kính mờ bao quanh xâm nhiễm phổi dạng nốt. Tuy nhiên, các hình ảnh này có thể được gặp trong các nhiễm trùng gây xâm lấn theo đường máu khác, vì vậy khó có thể giúp chẩn đoán xác định. Tác nhân nấm gây bệnh sẽ mọc trên môi trường nuôi cấy, tuy vậy, sự hiện diện của các chủng nấm này trên các bệnh phẩm được lấy từ các vị trí không vô khuẩn có thể chỉ dẫn có tình trạng ngụ cư (colonization) của nấm thay vì là một nhiễm trùng thực sự do nấm. Độ nhậy của thử nghiệm tìm galactomannan huyết thanh thay đổi rộng trong y văn (giao động trong khoảng từ 29% đến 100%) và độ đặc hiệu thường là > 85%. Các kết quả dương tính giả cũng có thể xẩy ra ở các bệnh nhân đang được dùng piperacillin-tazobactam. β–D-glucan cũng có thể làm một bằng chứng hữu ích để ủng hộ chẩn đoán nhiễm trùng do Aspergillus. Các thử nghiệm nói trên có thể được sử dụng về mặt nguyên tắc như một biện pháp chẩn đoán bổ xung mà không nên sử dụng như một tiêu chuẩn chẩn đoán duy nhất. Chứng minh có vi sinh vật trên bệnh phẩm sinh thiết được coi như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.

    Theo kết quả một thử nghiệm quốc tế dãn nhãn-mở ngẫu nhiên đa trung tâm tiến hành so sánh amphotericin B và voriconazole như một điều trị khởi đầu đối với nhiễm aspergillus xâm lấn cho thấy là sử dụng voriconazole giúp cải thiện tỷ lệ sống sót (71% ở nhóm điều trị bằng voriconazol so với 58% ở nhóm điều trị bằng amphotericin B). Dựa trên kết quả của thử nghiệm này, chúng tôi khuyến cáo sử dụng voriconazole như điều trị đầu tay. Echinocandin có hoạt tính đối với Aspergillus trên invitro và được coi là một điều trị thay thế song không được phê chuẩn như điều trị ngay từ đầu đối với Aspergillus. Thuốc chủ yếu được dùng cho các bệnh nhân không dung nạp được hoặc không đáp ứng với điều trị chuẩn (Bảng 19.3). Điều trị kết hợp thường được sử dụng ở các bệnh nhân này; tuy nhiên do các kết quả hiện có còn chưa thống nhất từ các thử nghiệm lâm sàng, chưa có các khuyến các chính thức được đưa ra.

    Nhiễm trùng nấm loại mucormycose (mucormycosis) là nhiễm trùng nấm mốc có nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân do các chủng nấm thuộc họ Mucorales gây nên. Thuật ngữ nấm zygomycose (Zygomycosis), được sử dụng trước đây, nhưng gần đây mới được phân loại lại và thuật ngữ Zygomycocetes không còn được dùng trong y văn mà thay thế vào đó là thuật ngữ Mucorales là cành dưới trong cây phân loại của Mucormycotina. Có nhiều chủng nấm trong phân loại chung này và các chủng thường được phân lập nhất bao gồm Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor. Các chủng vi sinh vật này được biết là thường gây nhiễm cho các vật chủ bị suy giảm miễn dịch và điển hình sẽ được biểu hiện bằng tình trạng bệnh lý xâm lấn qua đường mạch máu (angioinvasive) với khởi phát bệnh tương đối nhanh. Các yếu tố dễ khiến xuất hiện bệnh là ĐTĐ, nhiễm toan, người được ghép tạng đặc và tủy xương, tăng gánh sắt, điều trị bằng deferoxmin và các tình trạng ức chế miễn dịch khác

    Biểu hiện thường gặp nhất được thấy ở bệnh nhân ĐTĐ có tình trạng nhiễm toan với các biểu hiện như một bệnh lý nhiễm trùng do nấm lan từ các xoang quanh mũi lên não (rhinocerebral zygomycosis disease). Tổn thương phổi là biểu hiện điển hình ở các đối tượng có tình trạng ức chế miễn dịch sau ghép tạng. Mặc dù tần suất mắc đối với nhiễm trùng nấm zygomycete còn tương đối thấp, song trong những năm gần đây đã thấy có tình trạng tăng rõ rệt do có gia tăng số lượng các đối tượng bị ức chế miễn dịch. Thêm nữa, cũng thấy có kết hợp giữa nhiễm trùng nấm zygomycete và các bệnh nhân có nguy cơ cao đang được dùng voriconazole dài ngày với mục đích điều trị dự phòng sau ghép tạng, mặc dù mối quan hệ nhân quả trực tiếpcủa tình trạng nói trên còn chưa được xác nhận.Vi sinh vật gây bệnh thường khó mọc trên các môi trường nuôi cấy chuẩn trong phòng xét nghiệm; vì vậy, chẩn đoán thường được xác định dựa trên cơ sở kết quả sinh thiết cho thấy có hình ảnh mô bệnh học đặc trưng.

    Các nhóm kháng sinh chống nấm phổ rộng điển hình là echinocandin và các azoles (kể cả voriconazole), không có hiệu quả chống lại các tác nhân gây bệnh loại Zygomycetes. Amphotericin B liều cao được coi là thuốc đầu tay cho điều trị chuẩn đối với tình trạng này (Vd: amphotericin B deoxycholat với liều 1-1,5 mg/kg/ngày hoặc chế phẩm amphotericin B treo lipid với liều ít nhất 5 mg/kg/ngày [Bảng 39.4)). Các liều cao hơn thường được dùng (Vd: 7,5- 10 mg/kg/ngày) mặc dù hiệu quả của phác đồ điều trị này chưa được xác nhận.





    Do bản chất xâm lấn theo đường máu và khuynh hướng tiến triển nhanh của bệnh, can thiệp phẫu thuật cấp cứu luôn cần được đặt ra đối với bệnh lý nhiễm trùng do nấm lan từ các xoang quanh mũi lên não (rhinocerebral zygomycosis disease) và thường xuyên được xem xét đối với tổn thương phổi. Khởi đầu với điều trị dựa trên cơ sở sử dụng Amphotericin B trong vòng 5 ngày sau khi chẩn đoán nhiễm mucomycosis được chứng minh giúp cải thiện tỷ lệ sống sót khi so sánh với khởi đầu điều trị ≥ 6 ngày sau chẩn đoán (tỷ lệ sống sót 83% so với 49%). Xác nhận được chẩn đoán sớm bị nhiễm mucomycosis mang tính sống còn để bắt đầu sớm điều trị kháng sinh chống nấm. Posaconazole, gần đầy được chấp thuận trong điều trị dự phòng nấm ở các bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nặng, cũng cho thấy có hoạt tính đối với mucormycosis như một điều trị cứu vãn trong các nghiên cứu báo cáo ca bệnh. Tuy nhiên các dữ liệu về dược động học và dược lực học của thuốc làm phát sinh các mối lo ngại về độ tin cậy trong đích đạt được nồng độ thuốc thỏa đáng khi dùng posaconazole đường uống trên in vivo. Vì vậy, có thể cần phải theo dõi nồng độ thuốc có tác dụng điều trị. Posaconazole hiện vẫn còn chưa được FDA phê chuẩn như một điều trị chuẩn cho bệnh nhân.

    GỢI Ý NHỮNG TÀI LIỆU ĐỘC GIẢ NÊN THAM KHẢO THÊM

    Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS Prospective Multicenter Study. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.
    Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm đánh giá các yếu tố nguy cơ gây xuất hiện nhiễm nấm candida máu.
    Chayakulkeeree M, Ghannoum MA, Perfect JR. Zygomycosis: the re-emerging fungal infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:215-229.
    Bài tổng quan về nhiễm nấm zygomycosis bao gồm cả dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán cà điều trị.
    Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002;347:408-415.
    Thử nghiệm ngẫu nhiên không mù chứng minh cải thiện kết cục khi dùng voriconazole so vớiamphotericin B như một điều trị tiên phát đối với nhiễm nấm aspergillosis xâm lấn .
    Horn DL, Neofytos D, Anaissie EJ, et al. Epidemiology and outcomes of candidemia in 2019 patients: data from the prospective antifungal therapy alliance registry. Clin Infect Dis. 2009; 48:1695-1703.
    Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm đánh giá các yếu tố nguy cơ xuất hiện nhiễm trùng huyết do candida.
    Marr KA, Boeckh M, Carter RA, et al. Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis. Clin Infect Dis. 2004;39:797-802.
    Phân tích hồi cứu chỉ ra hiệu quả cải thiện tỷ lệ sống 3 tháng với phối hợp của voriconazole và caspofungin sử dụng như biện pháp điều trị cứu vãn
    Mennink-Kersten MA, Donnelly JP, Verweij PE. Detection of circulating galactomannan for the diagnosis and management of invasive Aspergillosis. Lancet Infect Dis. 2004; 4 (6):349-357.
    Bài tổng quan về lợi ích của xét nghiệm aspergillus galactomannan.
    Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Delaying the empiric treatment of Candida bloodstream infection until positive blood culture results are obtained: a potential risk factor for hospital mortaliry. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640-3645.
    Phân tích đoàn hệ hồi cứu cứng minh tỷ lệ tử vong cao hơn khi chậm trễ điều trị kháng sinh chống nấm.
    Odabasi Z, Mattiuzzi G, Estey E, et al. Beta-D- glucan as a diagnostic adjunct for invasive fungal infections: validation, cutoff development, and performance in patients with acute myelogenous leukemia and myelodysplastic syndrome. Clin Infect Dis. 2004; 39:199-205.
    Lợi ích chẩn đoán của β-D-Glucan ở các bệnh nhân bị bệnh máu ác tính.
    Ostrosky- Zeichner L, Pappas PG. Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34:857-863.
    Bài tổng quan về xu hướng dịch tễ và các chiến lược điều trị hiện nay của nhiễm nấm candida xâm lấn tại khoa HSCC.
    Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48:503-535
    Bài tổng quan dựa trên bằng chứng và các khuyến cáo điều trị.
    Playford EG, Webster AC, Sorrell TC, et al. Antifungal agents for preventing fungal infections in non-neutropenic critically ill and surgical patients: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Antimicrob Chemother. 2006;57:628-638.
    Phân tích gộp từ 12 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng sinh chống nấm dự phòng ở các bệnh nhân có nguy cơ cao.
    Spellberg B, Walsh TJ, Kontoyiannis DP, et al. Recent advances in the management of mucormycosis: from bench to bedside. Clin Infect Dis. 2009; 48: 1743-1751.
    Bài tổng quan về các chiến lược gần đây trong điều trị nhiễm trùng mucormycosis.
    Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis: clinical pactice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008; 46:327-360.
    Bài tổng quan dựa trên cơ sở bằng chứng và các khuyến cáo điều trị nhiễm aspergillosis
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  3. The Following User Says Thank You to drchinh For This Useful Post:

    NGAU NHIEN (22-11-12)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 19-03-14, 06:10
  2. Bệnh nhân: 1
    Last Post: 25-10-12, 19:37
  3. [Bài dịch] Các bệnh lý nhiễm trùng: Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
    By drchinh in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 15-10-12, 00:25

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •