Viêm màng não và viêm não có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, thường phải điều trị trong khoa hồi sức tích cực. Xấp xỉ 50% bệnh nhân viêm màng não mủ cần đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo, thông thường là do rối loạn ý thức.

Về mặt sinh lý học, viêm màng não được đặc trưng bằng tình trạng viêm của màng não xung quanh não và tủy sống, trong khi đó viêm não ám chỉ tình trạng viêm trong nhu mô não.

Về mặt lâm sàng, mặc dù biểu hiện lâm sàng của viêm não và viêm màng não có nhiều điểm giống nhau, tuy nhiên những bệnh nhân viêm não thường hay có rối loạn ý thức hoặc lú lẫn hơn. Phân biệt giữa viêm màng não và viêm não có ý nghĩa gợi ý rất quan trọng trong việc xác định căn nguyên, biện pháp điều trị và tiên lượng của bệnh.

Bảng 33.1 liệt kê các nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não và viêm não.


Đánh giá ban đầu bệnh nhân có bất kỳ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nghi ngờ nào thường được thực hiện bên ngoài khoa hồi sức tích cực, nhưng có sự am hiểu kỹ lưỡng cách đánh giá toàn diện là rất cần thiết. Cách tiếp cận chẩn đoán ban đầu các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được trình bày trong sơ đồ 33.1. Độ nhạy của tam chứng kinh điển như sốt, gáy cứng và rối loạn ý thức trong việc dự đoán viêm màng não mủ là < 50%, tuy nhiên nếu thiếu cả ba triệu chứng trên thì không chắc đã là nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Các nghiên cứu hồi cứu chỉ ra rằng hầu hết các bệnh nhân viêm màng não mủ đều có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng nặng sau: sốt, gáy cứng, đau đầu và rối loạn ý thức. Cho đến khi chẩn đoán nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được khẳng định hoặc loại trừ, sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm cần được chỉ định.

Có rất ít bằng chứng cho rằng chẩn đoán hình ảnh trước khi chọc dịch não tủy có ảnh hưởng tới điều trị hoặc kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Các đặc điểm lâm sàng và tiền sử bệnh gợi ý các bất thường có thể thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính báo gồm: tiền sử bệnh lý hệ thần kinh trung ương, tiền sử co giật gần đây, rối loạn ý thức, các khuyết thiếu thần trung ương mới khi thăm khám, hoặc các biểu hiện thần kinh trong bệnh cảnh suy giảm miễn dịch. Rất nhiều bác sỹ sẽ chỉ định chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp có các biểu hiện này. Biểu hiện bất thường trên chẩn đoán hình ảnh không dự đoán được thoát vị não, một biến chứng nguy hiểm do chọc dịch não tủy, và quyết định thực hiện chẩn đoán hình ảnh không bao giờ được làm chậm trễ việc bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.

Vì qua khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng có thể không xác định được chẩn đoán nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nên xét nghiệm dịch não tủy là yếu tố quyết định. Kết quả dịch não tủy rất cần thiết trong việc phân biệt căn nguyên nhiễm trùng do vi khuẩn hay vi rút. Khi xét nghiệm được thực hiện bởi kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm, nhuộm Gram dịch não tủy cho kết

quả dương tính từ 50% tới 75% ở các trường hợp viêm màng não mủ. Độ nhạy của xét nghiệm này thay đổi tùy thuộc vào căn nguyên, nó dương tính trong 90% các trường hợp viêm màng não do phế cầu (Streptococcus pneumoniae) chưa được điều trị so với 30% đến 35% các trường hợp viêm màng não do Listeria. Mặc dù điều trị kháng sinh trước khi chọc dịch não tủy sẽ làm giảm độ nhạy của xét nghiệm nuôi cấy, tuy nhiên việc điều trị kháng sinh không nên trì hoãn vì mục đích để làm tăng giá trị của xét nghiệm nuôi cấy này.

Attachment 68
Bên cạnh xét nghiệm nhuộm Gram và nuôi cấy thường qui, dịch não tủy cần được làm xét nghiệm định lượng glucose và protein, và xét nghiệm đếm số lượng tế bào ở ống dịch não tủy cuối cùng thu được khi chọc. Mặc dù hiếm gặp, viêm màng não do nấm Cryptococcus có thể biểu hiện như viêm màng não cấp tính kể cả những người suy giảm miễn dịch. Xét nghiệm kháng nguyên Cryptococcus nên được thực hiện cho tất cả các bệnh nhân. Cấy tìm nấm, vi rút và trực khuẩn ái toan (AFB hay acid-fast bacilli) có giá trị rất thấp trong bệnh cảnh viêm màng não hoặc viêm não cấp tính và không nên làm thường quy. Phòng xét nghiệm có thể giữ lại một lượng nhất định dịch não tủy từ lần chọc đầu tiên để có thể làm thêm các xét nghiệm khác nếu có chỉ định. Kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ điển hình trong viêm màng não do virus và vi khuẩn cũng như trong viêm não được trình bày trong Bảng 33.2 (Table 33.2).

Viêm não do vi rút herpes simplex thường gặp nhất ở trẻ nhỏ và những người trên 50 tuổi. Bệnh nhân thường có biểu hiện rối loạn ý thức, dấu hiệu thần kinh sọ não trung ương hoặc co giật trung ương và có thể có biểu hiện bất thường ở thùy thái dương trên phim chẩn đoán hình ảnh. Vì viêm não do vi rút herpes simplex có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao khi điều trị muộn cho nên những bệnh nhân trên 50 tuổi có biểu hiện triệu chứng viêm não cần được điều trị theo kinh nghiệm bằng acyclovir cho đến khi có kết quả xét nghiệm PCR dịch não tuỷ tìm vi rút herpes. Bảng 33.3 (Table 33.3) liệt kê các khuyến cáo cụ thể cho điều trị theo kinh nghiệm và điều trị đặc hiệu các nhiễm khuẩn thần kinh trung ương.

Việc sử dụng các chế phẩm steroid trong điều trị viêm màng não mủ còn là vấn đề tranh cãi. Việc cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đã được chứng minh ở phân nhóm bệnh nhân viêm màng não mủ do phế cầu (Streptococcus pneumoniea). Nói chung, những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán là viêm màng não do phế cầu (Streptococcus pneumoniea) nên được điều trị steroid trước hoặc đồng thời với liều kháng sinh đầu tiên. Không có lợi ích gì khi sử dụng steroid sau khi đã điều trị kháng sinh.

Attachment 69
Viêm màng não mủ bệnh viện chiếm khoảng 0,4% tất cả các nhiễm trùng bệnh viện và hầu hết luôn xuất hiện ở bệnh cảnh có can thiệp thần kinh. Ngược lại với viêm màng não mủ cộng đồng, viêm màng não mủ bệnh viện thường do các vi khuẩn Gram âm, các chủng liên cầu không tan máu hoặc tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) gây nên. Bệnh nhân nên được điều trị theo kinh nghiệm bằng vancomycine để phủ được các vi khuẩn Gram dương cộng với ceftazidime hoặc cefepime để phủ được khả năng có thể nhiễm Pseudomona.

Attachment 70
Khuyến cáo về thời gian điều trị thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng (historical practices) hơn là dựa vào các bằng chứng cụ thể từ các thử nghiệm lâm sàng. Vì tính hấp thu thay đổi của các thuốc kháng sinh đường uống nên thuốc theo đường tiêm, truyền tĩnh mạch được chỉ định trong suốt liệu trình điều trị. Thời gian điều trị khuyến cáo cho các nhiễm trùng thần kinh trung ương khác nhau được nêu ở Bảng 33.4 (Table 33.4).

Attachment 71
Attachment 72
Thường có sự lúng túng về việc có cần cách ly những bệnh nhân bị viêm màng não hay không. Hai căn nguyên chính của viêm màng não mủ là Haemophilus influenza và não mô cầu (Neisseria meningitidis) thì thường lây lan qua các giọt có kích thước lớn > 5mcm. Khi bị nhiễm bất kỳ căn nguyên nào kể trên thì cần dự phòng lây nhiễm qua giọt nhỏ trong vòng 24h đầu điều trị. Mọi người khi vào phòng cần đeo khẩu trang đúng tiêu chuẩn khi làm việc trong phạm vi 3 feet xung quanh bệnh nhân và việc di chuyển của bệnh nhân nên hạn chế nếu có thể. Nếu cần phải di chuyển, bệnh nhân nên đeo khẩu trang để hạn chế đến mức thấp nhất khả năng lây bệnh. Do các căn nguyên gây viêm màng não mủ còn chưa được biết rõ tại thời điểm thăm khám ban đầu nên tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có viêm màng não cần được để ở khu vực phòng tránh lây truyền qua giọt nhỏ bên cạnh các dự phòng thông thường khác.

Clare N. Gentry and Keith F. Woeltje
The Washington Manual of Critical Care (2008)