SỐT Ở BỆNH NHÂN BỊ GIẢM BẠCH CẦU (NEUTROPENIC FEVER)
Giảm bạch cầu là một biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân đang được điều trị hóa chất hoặc có bệnh lý máu ác tính tiên phát. Thời gian bị kéo dài và mức độ nặng của giảm bạch cầu ngụ ý một nguy cơ gia tăng bị các nhiễm trùng theo dòng máu và các các tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng khác. Số do giảm bạch cầu được định nghĩa là khi số lượng tuyệt đối của bạch cầu đa nhân trung tính < 500 tế bào/mm3 hoặc <1000 tế bào/mm3 với khả năng bị tụt giảm số lượng tế bào này xuống < 500 tế bào/mm3 được dự kiến sẽ xẩy ra trong vòng 48 giờ kế tiếp kết hợp với có một lần lấy thân nhiệt ≥ 38,3oC hoặc thân nhiệt liên tục ≥ 38,0oC trong hơn 1 giờ. Được xem xét dưới góc độ cấp cứu nội khoa, giảm bạch cầu có sốt phải luôn được thừa nhận có căn nguyên do nhiễm trùng tới khi chứng minh được nguyên nhân khác gây tình trạng này thông qua một quy trình đánh giá toàn diện. Có quá nửa số bệnh nhân bị giảm bạch cầu có sốt cuối cùng được chứng minh là bị nhiễm trùng rõ ràng hoặc ổ nhiễm trùng ẩn dấu.
Viêm màng niêm mạc (mucositis) thứ phát do điều trị hóa chất khiến bệnh nhân giảm bạch cầu có nguy cơ cao bị nhiễm trùng đối với xoang, họng hầu, và đường tiêu hóa. Viêm xoang do nấm xấm lấn (nhiễm trùng do nấm thuộc họ mucorales [mucormycosis]) do các chủng Zygomycetes gây nên có thể tiến triển thành nhiễm trùng não- hố mắt- mũi (rhino-orbital- cerebral infections) nặng đòi hỏi được phẫu thuật rộng mở ổ cặn mủ. Viêm manh tràng ở người giảm bạch cầu (neutropenic typhlitis) được biểu hiện như một nhiễm trùng hoại tử của vùng manh tràng có thể mở rộng tới đoạn tận của hồi tràng và đại tràng lên, dẫn tới thủng ruột, viêm phúc mạc, chảy máu và sepsis. Nhiễm trùng do Clostridium dificile có thể biểu hiện bằng tình trạng đau bụng với ỉa chảy. Chuyển dịch vị trí khu trú của vi khuẩn ruột quamàng niêm mạc bị tổn hại có thể thúc đẩy các nhiễm trùng theo dòng máu nghiêm trọng do các chủng Enterococcus và các vi khuẩn Gram âm. Viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu thường gặp. Các nhiễm trùng da và niêm mạc do virus herpes và nấm gây nên sẽ làm tăng nguy cơ bị bội nhiễm do vi khuẩn. Vị trí đường vào của catheter tĩnh mạch để dài ngày (Long-term vascular access) là đường vào của nhiễm trùng từ các vi khuẩn chí ở da. Các nhiễm trùng liên quan với catheter được đi kèm với với sepsis nặng, viêm tắc tĩnh mạch mủ (suppurative thrombophlebitis), viêm nội tâm mạc, tắc mạch nhiễm trùng huyết (septic emboli) và có vi khuẩn trong máu với tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), các vi khuẩn Gram âm, mycobacteria và nấm thường đòi hỏi phải rút bỏ catheter để làm sạch tình trạng nhiễm trùng
Trong hai thập kỷ qua, các vi khuẩn gây bệnh được quy kết có vai trò trong giảm bạch cầu có sốt đã chuyển dịch từ trực khuẩn Gram âm (Pseudomonas aeruginosa, Eschrichia coli và các chủng Klebsiella) sang các vi khuẩn Gram dương (tụ cầu vàng, Staphylococcus epidermidis, các chủng liên cầu và các chủng cầu khuẩn ruột [Enterococcus]) và nấm, mặc dù các nhiễm trùng Gram âm vẫn rất hay gặp. Các bệnh nhân có tiền sử bị lao trước đó có tăng cao nguy cơ bị tái hoạt động của bệnh lao. Với liều trình điều trị hóa chất kéo dài và giảm bạch cầu, Nocardia và các nhiễm trùng nấm do Aspergillus (viêm phổi xâm lấn, viêm xoang), Fusarium, Cryptococcus neoformans, và các nhiễm nấm loại lưu hành tại chỗ (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, và Coccidioides immitis) có thể được gặp. Nhiễm nấm candida lan tràn với hình thành apxe gan và lách có thể được biểu hiện bằng sốt, đau bụng, và tăng phosphatase kiềm. Các bệnh nhân bị bệnh lơxêmi cấp tế bào lympho (ALL) hoặc các bệnh lý ác tính khác đang dùng corticosteroid liều cao song không được dự phòng kháng sinh thỏa đáng có thể bị viêm phổi do Pneumocystis jiroveci. Các nhiễm trùng virus thứ phát do virus herpes simplex (HSV), cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), virus thủy đậu (varicella zoster virus) và herpes virus người -6 (HHV-6) có thể được gặp với các biểu hiện lâm sàng rất thay đổi như viêm màng não, viêm não, viêm thực quản, viêm gan và bệnh lý da.
Điều trị sớm kháng sinh theo kinh nghiệm trong giảm bạch cầu có sốt giúp làm giảm tỷ lệ tử vong và take precedence một khi đã lấy được bệnh phẩm để tiến hành cấy máu thỏa đáng. Dựa trên thực trạng mô hình kháng lại kháng sinh tại cơ sở, đơn trị liệu bằng một cephalosporin có tác dụng chống lại trực khuẩn mủ xanh, beta lactam hoặc carbapenem có tác dụng bao phủ rộng đối với các vi khuẩn Gram âm được khuyến cáo sử dụng lúc khởi đầu có kèm phối hợp hoặc không với vancomycin để phủ vi khuẩn Gram dương (lược đồ 40.1). Nếu kết quả cấy máu vẫn âm tính và sốt tiếp diễn quá 5 ngày, điều trị theo kinh nghiệm kháng sinh chống nấm thường được chỉ định để bao phủ các nhiễm trùng do nấm mốc. Điều trị virus theo kinh nghiệm thường không được khuyến cáo trừ khi có các tổn thương da và niêm mạc đặc trưng gợi ý cho nhiễm trùng do virus herpes simplex hoặc virus thủy đậu được phân lập hoặc virus cúm hoạt động được phát hiện trong cộng đồng.


[*] Các kháng sinh phủ vi khuẩn Gram âm:Cefepime 1-2 g TM x 8 giờ/lần hoặc
Meropenem 500 mg TM x 6 giờ /lần hoặc
Piperacillin-tazobactam 4,5g TM x 6 giờ/ lần
Bệnh nhân dị ứng với penicillinCiprofloxacin 400 mg TM x 8-12 giờ/lần hoặc Aztreonam 2g TM x 8 giờ/lần
[**] Các chỉ định dùng vancomycin
Viêm màng niêm mạc nặng
Có bằng chứng lâm sàng bị nhiễm trung liên quan với catheter
Vi khuẩn ngụ cư được biết là liên cầu hoặc tụ cầu kháng thuốc
Đỉnh nhiệt đột tăng đột ngột > 40oC
Tụt HA
Ngừng dùng vancomycin sau 72 giờ: Nếu kết quả cấy máu âm tính đối với tụ cầu với coagulase (-), tụ cầu vàng kháng methicillin hoặc liên cầu kháng cephalosporin.
Tất cả các liều thuốc được dùng trên cơ sở thừa nhận chức năng thận bình thường. Có thể cẩn điều chỉnh liều khi bệnh nhân bị suy thận
(Phỏng theo: Barner-Jewish Hospital Stem Cell Unit Febrile Neutropenia Pathway)

Bookmarks