NHIỄM HIV
Paul E. Sax, MD

TỔNG QUAN NHIỄM HIV


Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV-1) dẫn đến nhiễm trùng mạn tính, thường là tử vong nếu không điều trị. Nhiễm trùng có đặc điểm suy giảm miễn dịch tiến triển, có thời gian dài thầm lặng trên lâm sàng và các nhiễm trùng cơ hội. Điểm đặc biệt của bệnh HIV là virus gây nhiễm và nhân lên trong các tế bào lympho T có biểu lộ kháng nguyên CD4 (tế bào lympho hỗ trợ-cảm ứng), một thành phần trọng yếu của miễn dịch bình thường qua trung gian tế bào. Sự khiếm khuyết về mặt chất lượng của đáp ứng CD4 và ngày càng thiếu hụt số lượng tế bào CD4 làm gia tăng nguy cơ các nhiễm trùng cơ hội như viêm phổi Pneumocystis (carinii) jiroveci và các tân sản như u lympho và ung thư mô liên kết Kaposi. Nhiễm HIV cũng có thể làm rối loạn chức năng tế bào mono, đại thực bào tại mô và tế bào lympho B (miễn dịch dịch thể), dễ dẫn đến nhiễm trùng do vi khuẩn có vỏ. Sự tấn công trực tiếp các tế bào CD4 dương tính trong hệ thần kinh trung ương và ngoại vi có thể gây viêm màng não, bệnh thần kinh ngoại vi và sa sút trí tuệ do HIV. Trên 1 triệu người ở Mỹ và 30 triệu người trên thế giới nhiễm HIV. Nếu không điều trị, thời gian trung bình từ khi mắc HIV đến khi có nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm AIDS là khoảng 10 năm; thời gian sống sau đó trung bình 1-2 năm. Những khoảng thời gian đó dao động rất nhiều giữa các cá nhân. Một số bệnh nhân tiến triển từ nhiễm HIV cấp tính đến tử vong trong vòng 1-2 năm, một số khác không có biểu hiện ức chế miễn dịch do HIV trong > 20 năm sau mắc HIV. Điều trị kháng virus HIV và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội đã cải thiện rõ rệt tiên lượng chung của bệnh HIV. Cách tiếp cận với nhiễm HIV được trình bày trong Hình 5.1.

Hình 5.1. Chẩn đoán, đánh giá và điều trị nhiễm HIV

CÁC GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV

A. Sự lây truyền virus

Nhiễm HIV chủ yếu mắc phải qua giao hợp (hậu môn, âm đạo, hiếm gặp qua đường miệng), phơi nhiễm với máu nhiễm (chủ yếu lây truyền qua kim tiêm) hoặc lây truyền từ mẹ sang con (chu sinh). Những hành vi tình dục có nguy cơ lây truyền cao nhất bao gồm giao hợp hậu môn tiếp nhận không bảo vệ (đặc biệt là có rách niêm mạc), giao hợp âm đạo tiếp nhận không bảo vệ (nhất là trong kỳ kinh) và giao hợp trực tràng/âm đạo không bảo vệ khi có loét sinh dục (ví dụ như giang mai sơ phát, herpes sinh dục, hạ cam). Những hành vi tình dục nguy cơ thấp hơn bao gồm giao hợp hậu môn/âm đạo xâm nhập và tiếp xúc miệng-sinh dục. Nguy cơ lây truyền sau một lần gặp gỡ với nguồn HIV đã được ước tính là 1/150 với dùng chung kim tiêm, 1/300 với phơi nhiễm nghề nghiệp qua da, 1/300-1000 với giao hợp hậu môn tiếp nhận, 1/500-1250 với giao hợp âm đạo tiếp nhận, 1/1000-3000 với giao hợp âm đạo xâm nhập và 1/3000 với giao hợp hậu môn xâm nhập. Nguy cơ lây truyền tăng lên theo số lần gặp gỡ và mức HIV RNA huyết tương càng cao thì nguy cơ lây truyền càng lớn. Phương thức lây truyền không ảnh hưởng đến diễn biến tự nhiên của bệnh HIV.

B. Nhiễm HIV cấp tính (tiên phát)

Nhiễm HIV cấp tính xuất hiện 1-4 tuần sau lây truyền, kèm theo sự nhân lên bùng phát của virus với số lượng CD4 giảm. Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng giống như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân, những triệu chứng này thường bị bỏ qua. Nhiễm HIV cấp tính được khẳng định bằng HIV RNA tăng cao mà không có kháng thể HIV.

C. Chuyển đảo huyết thanh

Xét nghiệm kháng thể HIV dương tính thường xuất hiện trong vòng 4 tuần sau nhiễm cấp tính, và đa số là trong vòng 6 tháng (với ít ngoại lệ).

D. Nhiễm HIV không triệu chứng

Nhiễm HIV không triệu chứng kéo dài trong khoảng thời gian không nhất định (trung bình 8-10 năm) đồng thời kèm theo giảm dần số lượng tế bào CD4 và nồng độ HIV RNA tương đối ổn định (đôi khi được gọi là “điểm ngưỡng” virus).

E. Nhiễm HIV có triệu chứng

Trước đây gọi là “Phức hợp cận AIDS” (ARC), bao gồm các biểu hiện bệnh nấm Candida tưa miệng hoặc âm đạo (dai dẳng, thường gặp hoặc đáp ứng kém với điều trị), loạn sản/ung thư biểu mô cổ tử cung tại chỗ, zona (các đợt tái phát hoặc tổn thương nhiều vùng thần kinh bì), bạch sản dạng lông trong miệng, bệnh thần kinh ngoại vi, tiêu chảy hoặc các triệu chứng toàn thân (ví dụ như sốt nhẹ, sụt cân).

F. AIDS

AIDS được xác định bởi số lượng tế bào CD4 < 200/mm3, phần trăm tế bào CD4 trong tổng số tế bào lympho < 14% hoặc một trong những nhiễm trùng cơ hội liên quan AIDS, Những nhiễm trùng cơ hội thường gặp bao gồm viêm phổi Pneumocystis (carinii) jiroveci, viêm màng não Cryptococcus, viêm phổi vi khuẩn tái phát, viêm thực quản Candida, bệnh do Toxoplasma hệ thần kinh trung ương, lao và u lympho không Hodgkin. Các chỉ điểm AIDS khác ở bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm bệnh do Candida phế quản, khí quản hoặc phổi; bệnh do nấm Coccidioides lan tỏa/ngoài phổi, bệnh do Cryptococcus hoặc bệnh do Histoplasma; bệnh do Cryptosporidium hoặc Isospora ruột mạn tính (> 1 tháng); ung thư biểu mô liên kết Kaposi; viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào/quá sản lympho bào ở phổi; nhiễm Mycobacterium (avium nội bào, kansasii, các loài khác) lan tỏa/ngoài phổi; bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML); nhiễm khuẩn huyết Salmonella tái phát; hoặc hội chứng suy mòn HIV.

G. Bệnh HIV tiến triển

Bệnh HIV tiến triển được chẩn đoán khi số lượng tế bào CD4 < 50/mm3. Phần lớn tử vong liên quan AIDS xuất hiện tại thời điểm này. Các nhiễm trùng cơ hội giai đoạn cuối thường gặp do bệnh CMV (viêm võng mạc, viêm đại tràng) hoặc Mycobacterium avium nội bào (MAI) lan tỏa.

NHIỄM HIV CẤP TÍNH (TIÊN PHÁT)

A. Mô tả

Bệnh lâm sàng cấp tính kèm theo mắc HIV tiên phát, xuất hiện 1-4 tuần sau lây truyền virus (dao động: 6 ngày đến 6 tuần). Các triệu chứng xuất hiện ở 50-90% trường hợp, nhưng thường nhầm với cúm, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân hoặc hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu khác. Các triệu chứng nặng hơn có thể có tương quan với điểm ngưỡng virus cao hơn và tiến triển bệnh HIV nhanh hơn. Kể cả khi không điều trị, phần lớn bệnh nhân hồi phục, tương ứng với việc đã có đáp ứng miễn dịch có hiệu quả một phần và mất những tế bào CD4 mẫn cảm.

B. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bao gồm EBV, CMV, viêm gan virus, nhiễm Enterovirus, giang mai 2, bệnh do Toxoplasma, HSV có hồng ban đa dạng, phản ứng thuốc, bệnh Behcet, Lupus cấp.

C. Dấu hiệu và triệu chứng

Dấu hiệu và triệu chứng thường thể hiện sự lan tỏa theo đường máu của virus tới các vị trí lưới bạch huyết và thần kinh:
+ Sốt (97%).
+ Viêm họng (73%). Điển hình thì không xuất tiết (khác với EBV thường có xuất tiết).
+ Phát ban (77%). Ngoại ban dát sẩn do virus trên mặt và thân mình là hay gặp nhất, nhưng có thể có ở các chi, bàn tay và bàn chân.
+ Đau khớp/đau cơ (58%).
+ Các triệu chứng thần kinh (12%). Đau đầu hay gặp nhất. Bệnh lý thần kinh, liệt Bell và viêm não màng não là hiếm nhưng có thể tiên đoán kết cục xấu hơn.
+ Loét miệng/sinh dục, tưa, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sụt cân.

D. Các biểu hiện xét nghiệm

1. CTM. Giảm bạch cầu lympho sau tăng bạch cầu lympho (phổ biến). Tăng bạch cầu lympho không điển hình ở các mức độ khác nhau, nhưng thường là ở mức độ thấp (khác với EBV khi tăng bạch cầu lympho không điển hình có thể 20-30% hoặc cao hơn). Một số có giảm tiểu cầu.

2. Tăng transaminase ở một số chứ không phải ở tất cả các bệnh nhân.

3. Giảm số lượng tế bào CD4. Hiếm khi giảm thấp đủ để gây nhiễm trùng cơ hội.

4. Kháng thể HIV. Thường âm tính, mặc dù những người có triệu chứng HIV cấp tính kéo dài có thể có xét nghiệm kháng thể dương tính nếu chẩn đoán muộn trong quá trình diễn biến bệnh.

E. Khẳng định chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính

1. Làm xét nghiệm kháng thể HIV sau khi có chấp thuận (nếu luật yêu cầu) để loại trừ bị bệnh trước đó

2. Cho xét nghiệm tải lượng virus (HIV RNA PCR), tốt nhất là RT-PCR. HIV RNA khẳng định nhiễm HIV cấp tính trước khi có chuyển đảo huyết thanh. Phần lớn sẽ có HIV RNA rất cao (> 100.000 bản sao/ml). Nghi ngờ xét nghiệm dương tính giả nếu HIV RNA thấp (< 20.000 bản sao/ml). Nếu xét nghiệm dương tính, điều quan trọng là phải kiểm tra lại xét nghiệm HIV RNA và kháng thể HIV. Kháng nguyên p24 cũng có thể dùng để xác lập chẩn đoán nhưng kém nhạy hơn HIV RNA PCR.

3. Cho làm xét nghiệm khác nếu HIV RNA âm tính. Cho cấy họng tìm các mầm bệnh vi khuẩn, virus hô hấp, EBV VCA IgM/IgG, CMV IgM/IgG, HHV-6 IgM/IgG và huyết thanh chẩn đoán viêm gan khi cần để chẩn đoán các triệu chứng của bệnh nhân.

F. Xử trí nhiễm HIV cấp tính

1. Cho điều trị kháng virus HIV. Lý do đằng sau thay đổi này là để điều trị nhiều người nhiễm HIV hơn, bất kể giai đoạn bệnh, dựa trên những bằng chứng ngày càng nhiều về lợi ích của điều trị sớm HIV và trái lại là nguy cơ mất kiểm soát sự nhân lên của virus và mất CD4.

2. Làm xét nghiệm kiểu gen HIV đề kháng (xem trang 317) do ngày càng tăng tỷ lệ hiện mắc lây truyền virus kháng thuốc kháng virus HIV. Ưu tiên xét nghiệm đề kháng kiểu gen; có thể cho điều trị trong khi chờ kết quả xét nghiệm này.

3. Những lợi ích có thể có của điều trị nhiễm HIV cấp tính. Những lợi ích có thể có (nhưng chưa được chứng minh) bao gồm thúc đẩy hết triệu chứng, giảm lây truyền virus, hạ thấp "điểm ngưỡng" virus học và bảo tồn đáp ứng CD4 đặc hiệu với virus.

TIẾP CẬN XÉT NGHIỆM HIV (Hình 5.2)

A. Các xét nghiệm kháng thể HIV chuẩn.

Phần lớn bệnh nhân sinh kháng thể HIV trong vòng 6-8 tuần sau phơi nhiễm; một nửa sẽ có xét nghiệm kháng thể dương tính trong 3-4 tuần và gần 100% sẽ có kháng thể phát hiện được vào tháng thứ 6.

1. ELISA. Xét nghiệm sàng lọc thông thường. Tất cả các kết quả dương tính đều phải được khẳng định bằng Western blot hoặc các xét nghiệm khác đặc hiệu hơn.

2. Western blot. Tiêu chí phiên giải kết quả của CDC: dương tính: ít nhất có hai vạch sau: p24, gp41, gp160/120; âm tính: không có vạch nào; không xác định: có bất kỳ vạch HIV nào nhưng không đáp ứng tiêu chuẩn dương tính.

3. Hiệu suất xét nghiệm. Phương pháp chuẩn là sàng lọc bằng ELISA và khẳng định bằng Western blot.

a. ELISA âm tính: Không cần Western blot (ELISA độ nhạy 99,7%, độ đặc hiệu 98,5%). Làm HIV RNA nếu nghi nhiễm HIV cấp tính.

b. ELISA dương tính: Khẳng định bằng Western blot. Khả năng ELISA và Western blot cùng dương tính giả là cực thấp (< 1/140.000). Không có vạch p31 có thể gợi ý Western blot dương tính giả.

c. ELISA/Western blot ngoài dự kiến: Làm lại xét nghiệm để loại trừ lỗi giấy tờ/máy tính

4. Western blot không xác định. Vấn đề lâm sàng thường gặp, ảnh hưởng đến 4-20% các ELISA dương tính. Thường do chỉ có vạch đơn p24 hoặc các vạch khác yếu. Nguyên nhân bao gồm đang chuyển đảo huyết thanh, bệnh HIV tiến triển mất đáp ứng kháng thể, kháng thể phản ứng chéo do mang thai, truyền máu, ghép tạng, tự kháng thể của bệnh mạch máu collagen, nhiễm HIV-2, vắc xin cúm hoặc được dùng vắc xin HIV. Ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, kết quả không xác định gần như không bao giờ có nhiễm HIV thực sự. Do nói chung thì đang chuyển đảo huyết thanh liên quan nồng độ HIV RNA cao nên khuyến cáo là làm xét nghiệm HIV RNA.

Hình 5.2. Tiếp cận xét nghiệm HIV
() = xét nghiệm âm tính; (+) = xét nghiệm dương tính.
* Xuất hiện 1-4 tuần sau lây truyền virus. Phần lớn bệnh nhân có hội chứng virus (sốt, viêm họng ± phát ban/đau khớp), thường lẫn với cúm và do đó bị bỏ qua.
** HIV RNA trong nhiễm HIV cấp tính sẽ rất cao (thường > 100.000 bản sao/mL).
+ Tất cả xét nghiệm ELISA dương tính phải khẳng định bằng Western blot; xét nghiệm này thường làm tự động ở các phòng xét nghiệm lâm sàng.
++ Có thể là người không tiến triển lâu dài hoặc do lỗi của phòng xét nghiệm.

B. HIV RNA huyết tương định lượng (xét nghiệm tải lượng virus HIV)

1. Mô tả. Đo lường lượng HIV RNA trong huyết tương. Độ nhạy cao của xét nghiệm cho phép phát hiện virus ở phần lớn bệnh nhân chưa điều trị kháng virus. Dùng để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính và phổ biến hơn là để theo dõi đáp ứng với điều trị thuốc kháng virus.

2. Sử dụng xét nghiệm HIV RNA

a. Khẳng định chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính. HIV RNA cao với xét nghiệm kháng thể HIV âm tính khẳng định nhiễm HIV cấp tính trước khi chuyển đảo huyết thanh.

b. Có ích trong đánh giá ban đầu nhiễm HIV. Xác lập HIV RNA nền và giúp (cùng với số lượng tế bào CD4) xác định xem liệu bắt đầu hay trì hoãn điều trị khi HIV RNA tương quan với tốc độ giảm CD4.

c. Theo dõi đáp ứng với điều trị kháng virus. Sự thay đổi HIV RNA giảm nhanh 2-4 tuần sau khi bắt đầu hoặc chuyển sang điều trị kháng virus có hiệu quả, rồi sau đó giảm chậm hơn. Những bệnh nhân có đáp ứng HIV RNA nhiều nhất thì có kết cục lâm sàng tốt nhất. Không thay đổi về HIV RNA gợi ý rằng điều trị sẽ không hiệu quả.

d. Ước lượng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội. Đối với những bệnh nhân có cùng số lượng tế bào CD4 thì nguy cơ nhiễm trùng cơ hội cao hơn khi HIV RNA cao hơn.

3. Các xét nghiệm và Phiên giải kết quả

a. Xét nghiệm, độ nhạy và khoảng đo lường. Ba xét nghiệm chính được dùng rộng rãi, trong đó mỗi xét nghiệm đều có ưu nhược điểm. Bất kỳ xét nghiệm nào cũng có thể dùng để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính và định hướng/theo dõi điều trị, nhưng nên dùng cùng một xét nghiệm để theo dõi bệnh nhân theo thời gian.

1) RT-PCR Amplicor (Roche): Độ nhạy = 400 bản sao/mL; khoảng đo lường: 400-750.000 bản sao/ml.

2) RT-PCR Ultrasensitive 1.5 (Roche): Độ nhạy = 50 bản sao/mL; khoảng đo lường: 50-75.000 bản sao/ml.

3) bDNA Versant 3.0 (Bayer): Độ nhạy = 75 bản sao/mL; khoảng đo lường: 50-500.000 bản sao/ml.

b. Tương quan giữa HIV RNA và CD4: HIV RNA tương quan tỷ lệ nghịch với số lượng tế bào CD4 nhưng không hoàn toàn như vậy (ví dụ có những bệnh nhân số lượng CD4 cao có nồng độ HIV RNA tương đối cao và ngược lại). Đối với mỗi giá trị CD4 thì nồng độ HIV RNA cao hơn tương quan với sự giảm sút CD4 nhanh hơn. Trong đáp ứng với điều trị kháng virus, nói chung thay đổi HIV RNA diễn ra trước thay đổi số lượng tế bào CD4.

c. Thay đổi có ý nghĩa mức HIV RNA được định nghĩa là thay đổi ít nhất 2 lần (0,3 log) RNA virus (tính đến sự dao động bình thường ở các bệnh nhân ổn định về lâm sàng) hoặc 3 lần (0,5 log) khi đáp ứng với điều trị kháng virus mới (tính đến sụ biến thiên trong phòng xét nghiệm và ở trên bệnh nhân). Ví dụ nếu kết quả HIV RNA = 50.000 bản sao/mL thì khoảng giá trị thực có thể = 25.000-100.000 bản sao/mL, và giá trị cần để chứng minh hoạt tính kháng virus là ≤ 17.000 bản sao/mL.

4. Chỉ định xét nghiệm HIV RNA. Thường thực hiện kết hợp cùng số lượng tế bào CD4. Chỉ định để chẩn đoán nhiễm HIV cấp tính và để đánh giá ban đầu HIV mới chẩn đoán. Cũng được khuyến cáo 2-8 tuần sau khi bắt đầu điều trị kháng virus và cứ 3-4 tháng mỗi lần ở tất cả các bệnh nhân HIV.

5. Khi nào tránh xét nghiệm HIV RNA

a. Trong khi có các bệnh cấp tính và tiêm chủng. Bệnh nhân có nhiễm trùng cấp tính (nhiễm trùng cơ hội, viêm phổi vi khuẩn, thậm chỉ tái phát HSV) có thể bị tăng đáng kể (> 5 lần) HIV RNA, rồi quay trở lại mức nền sau khi hồi phục 1-2 tháng. Mặc dù dữ liệu mâu thuẫn, nhiều nghiên cứu cho thấy ít nhất có tăng thoáng qua mức HIV RNA sau tiêm phòng cúm và các tiêm chủng khác, rồi trở về mức nền sau 1-2 tháng.

b. Khi kết quả xét nghiệm sẽ không ảnh hưởng đến điều trị. Bối cảnh hay gặp là ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển mà không có lựa chọn thuốc kháng virus, hoặc không thể dung nạp được điều trị.

c. Dùng như xét nghiệm sàng lọc nhiễm HIV, ngoại trừ nghi ngờ bệnh HIV cấp tính (tiên phát) trong giai đoạn cửa sổ kháng thể HIV (tức là 3-6 tuần đầu sau khi lây truyền virus).

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU NHIỄM HIV

A. Đánh giá lâm sàng.

Bệnh sử và khám lâm sàng cần tập trung vào các chẩn đoán liên quan nhiễm HIV. So với bệnh nhân không HIV, mức độ nặng, tần suất và thời gian kéo dài của những tình trạng này thường tăng lên trong bệnh HIV.

1. Da liễu: Herpes simplex nặng (miệng/sinh dục); herpes zoster (đặc biệt là tái phát, tổn thương thần kinh sọ hoặc lan tỏa); u mềm lây; áp xe tụ cầu; nhiễm nấm móng; ung thư Kaposi (do nhiễm HHV-8); chấm xuất huyết (do ITP); viêm da tăng tiết bã; vảy nến mới hoặc nặng lên; viêm nang lông mụn mủ tăng bạch cầu ái toan; phát ban nặng do thuốc (nhất là các sulfonamid).

2. Họng miệng: Bệnh do Candida ở miệng; bạch sản lông ở miệng (do EBV); ung thư Kaposi (hay gặp nhất ở trên vòm miệng hoặc ở lợi); viêm lợi/viêm quanh răng; mụn sùi; loét áp-tơ (nhất là ở thực quản/quanh hậu môn).

3. Các triệu chứng toàn thân: Mệt, sốt, tiêu chảy mạn tính, sụt cân.

4. Bạch huyết: Hạch to toàn thân kéo dài.

5. Khác: Lao tiến triển (nhất là ngoài phổi), u lympho không Hodgkin (nhất là hệ TKTW); giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu (nhất là ITP) không giải thích được; bệnh cơ; các tình trạng thần kinh khác (bệnh thần kinh sọ/ngoại biên, hội chứng Guillain-Barre, viêm đa dây thần kinh, viêm màng não vô khuẩn, suy giảm nhận thức).

B. Xét nghiệm nền (Bảng 5.1)

C. Số lượng tế bào CD4 (phân tích nhóm nhỏ tế bào lympho)

1. Tổng quan.

Nhiễm HIV cấp tính có đặc điểm là giảm số lượng tế bào CD4, sau đó là dần tăng lên kèm theo sự hồi phục lâm sàng. Nhiễm HIV mạn tính cho thấy sự giảm tiến triển (~50-80 tế bào/năm) số lượng tế bào CD4 khi không điều trị, tiếp đó giảm nhanh hơn trong 1-2 năm trước khi nhiễm trùng cơ hội (chẩn đoán chỉ điểm AIDS). Số lượng tế bào vẫn ổn định trong 5-10 năm ở 5% bệnh nhân, trong khi những bệnh nhân khác lại có thể thấy giảm nhanh (> 300 tế bào/năm). Do có sự dao động trong mỗi bệnh nhân và giữa các phòng xét nghiệm, việc kiểm tra lại các giá trị là hữu ích trước khi ra các quyết định về xử trí.

2. Sử dụng số lượng tế bào CD4

a. Cho biết mức độ suy giảm miễn dịch để giải thích các triệu chứng/dấu hiệu (Bảng 5.2).

b. Sử dụng để định hướng điều trị. Các hướng dẫn ủng hộ CD4 < 500/mm3 làm ngưỡng để bắt đầu điều trị, bất kể HIV RNA hay triệu chứng. Đối với điều trị dự phòng PCP, bệnh do Toxoplasma, nhiễm MAI/CMV, các giá trị số lượng tế bào CD4 200/mm3, < 100/mm3 và < 50/mm3 là các mức ngưỡng tương ứng.

c. Đưa ra ước lượng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội hoặc tử vong. Số lượng tế bào CD4 < 50/mm3 liên quan đến sự gia tăng rõ rệt tử vong (trung vị thời gian sống là 1 năm), mặc dù một số bệnh nhân có số lượng CD4 thấp sống được > 3 năm kể cả không điều trị kháng virus. Tiên lượng bị ảnh hưởng nhiều bởi HIV RNA, sự hiện diện/tiền sử nhiễm trùng cơ hội hoặc tân sản, trạng thái hoạt động và đáp ứng phục hồi miễn dịch với điều trị kháng virus.

D. Xét nghiệm HIV RNA (HIV RNA PCR) (trang 307)

Bảng 5.1. Xét nghiệm ban đầu cho bệnh nhân nhiễm HIV
Xét nghiệm
Lý do cơ bản
Làm lại xét nghiệm huyết thanh HIV (ELISA/khẳng định Western blot)
Chỉ định cho những bệnh nhân không lưu lại được xét nghiệm dương tính trước đó, và cho những người “nguy cơ thấp” nhưng có xét nghiệm dương tính (để phát hiện sai sót máy tính/giấy tờ). Hiện nay làm lại xét nghiệm huyết thanh ít quan trọng hơn do xét nghiệm HIV RNA cung cấp thêm phương tiện để khẳng định nhiễm HIV.
CTM có thành phần bạch cầu, tiểu cầu
Phát hiện giảm các dòng tế bào máu (ví dụ như ITP) gặp trong HIV. Cần thiết để tính toán số lượng tế bào CD4.
Bộ sinh hóa (“SMA 20”) và bộ lipid lúc đói

Phát hiện rối loạn chức năng thận và các bất thường điện giải/chức năng gan. Những bất thường này có thể đi kèm HIV và các nhiễm trùng liên quan (ví dụ như bệnh thận HIV, HCV). Đưa ra bộ dữ liệu lipid nền (nhiều thuốc kháng virus có thể ảnh hưởng đến lipid).
Số lượng tế bào CD4
Xác định nhu cầu điều trị kháng virus và điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội (NTCH). Xét nghiệm tốt nhất để xác định nguy cơ NTCH và tiên lượng
Xét nghiệm HIV RNA
(“tải lượng virus”)
Đưa ra chỉ điểm về tốc độ tiến triển bệnh HIV. Xác định chỉ định và đáp ứng với điều trị kháng virus.
Thử nghiệm tuberculin da (liều chuẩn 5 đơn vị tuberculin PPD)
Phát hiện nhiễm lao ẩn và tìm bệnh nhân để điều trị dự phòng.
Những thử nghiệm da không phản ứng không còn được chỉ định do có giá trị tiên đoán thấp. HIV là đồng yếu tố mạnh nhất đối với sự xuất hiện lao tiến triển.
Phiến đố PAP
Nguy cơ ung thư cổ tử cung ở phụ nữ HIV dương tính gần như gấp đôi so với nhóm chứng không nhiễm.
HLA-B*5701
Cần làm nếu có kế hoạch điều trị abacavir nhằm đánh giá nguy cơ các phản ứng quá mẫn nặng với abacavir.
Huyết thanh chẩn đoán bệnh do Toxoplasma (IgG)

Tìm những bệnh nhân có nguy cơ sau này bị bệnh não/toàn thân do Toxoplasma và cần phải điều trị dự phòng. Những người có xét nghiệm âm tính cần được tư vấn tránh nhiễm.
Huyết thanh chẩn đoán bệnh giang mai (VDRL hoặc RPR)
Xác định đồng nhiễm giang mai (có liên quan về mặt dịch tễ với HIV). Bệnh có thể tiến triển nặng lên ở bệnh nhân HIV
Huyết thanh chẩn đoán viêm gan C
(anti-HCV)

Xác định nhiễm HCV và thường là mang virus mạn tính. Nếu dương tính, làm tiếp kiểu gen HCV và tải lượng virus HCV. Nếu bệnh nhân có kháng thể âm tính và có nguy cơ viêm gan, cho làm HCV RNA để loại trừ kết quả âm tính giả
Huyết thanh chẩn đoán viêm gan B
(HbsAb, HbcAb, HbsAg)
Xác định những bệnh nhân có miễn dịch với viêm gan B (HbsAb) hoặc người mang mạn tính (HbsAg). Nếu tất cả ba xét nghiệm này đều âm tính, có chỉ định vắc xin viêm gan B.
Sàng lọc G6PD
Tìm bệnh nhân có nguy cơ tan máu liên quan dapsone hoặc primaquine.
Huyết thanh chẩn đoán CMV (IgG)
Xác định những bệnh nhân cần truyền máu CMV âm tính hoặc máu đã loại bỏ bạch cầu nếu cần truyền máu.
Huyết thanh chẩn đoán VZV (IgG)
Xác định những bệnh nhân có nguy cơ thủy đậu và những bệnh nhân cần tránh tiếp xúc với những bệnh nhân đang bị thủy đậu hoặc zona.
Những bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán âm tính phơi nhiễm với thủy đậu thì cần dùng globulin miễn dịch thủy đậu-zona (VZIG).
X quang ngực
Đôi khi cho làm trước điều trị để so sánh sau này. Có thể phát hiện bệnh u hạt đã lành và các quá trình bệnh khác. Chỉ định cho tất cả bệnh nhân xét nghiệm tuberculin da dương tính.

Bảng 5.2. Sử dụng số lượng tế bào CD4 để giải thích dấu hiệu/triệu chứng bệnh nhân
Số lượng tế bào CD4 (tế bào/mm3)
Các tình trạng liên quan
> 500

Phần lớn các bệnh tương tự như ở bệnh nhân HIV âm tính. Một số tăng nguy cơ nhiễm khuẩn (viêm phổi phế cầu, viêm xoang), zona, lao, các tình trạng về da.
200-500*

Nhiễm khuẩn (nhất là viêm phổi phế cầu, viêm xoang), ung thư Kaposi da, bệnh nấm Candida âm đạo, ITP.
50-200*

Tưa miệng, bạch sản lông ở miệng, các nhiễm trùng cơ hội kinh điển liên quan HIV (ví dụ như viêm phổi P. [carinii] jiroveci, viêm màng não Cryptococcus, bệnh do Toxoplsma).
Đối với các bệnh nhân được điều trị dự phòng, phần lớn nhiễm trùng cơ hội không xuất hiện cho đến khi
số lượng CD4 giảm xuống đáng kể dưới 100/mm3
.
< 50*

Các nhiễm trùng cơ hội “giai đoạn cuối” (M. Avium nội bào lan tỏa, viêm võng mạc CMV), suy mòn liên quan HIV, bệnh hệ thần kinh (bệnh lý thần kinh, bệnh lý não).
* Bệnh nhân vẫn có nguy cơ bị tất cả các quá trình bệnh lý ghi nhận ở những giai đoạn trước.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV

Bảng 5.3. Bắt đầu điều trị kháng virus HIV ở bệnh nhân nhiễm HIV-1 theo hướng dẫn DHHS và IAS-USA
ART = điều trị kháng virus HIV; DHHS = Bộ Y tế [Hoa Kỳ]; IAS-USA = Hội AIDS quốc tế Hoa Kỳ [International AIDS Society-USA].

ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIRUS HIV

Bảng 5.4. Điều trị kháng HIV cho những bệnh nhân chưa từng điều trị theo Hướng dẫn DHHS*
Phác đồ
Phác đồ ưu tiên
Phác đồ thay thế
Phác đồ chấp nhận được
Dựa trên NNRTI
(1 NNRTI +2 NRTI)
Efavirenza (EFV) +
Tenofovir (TDF) +
Emtricitabineb (FTC)
hoặc
Rilpivirine (RPV)†† +
Tenofovir (TDF) +
Emtricitabine (FTC) ††
Nevirapined (NVP) +
Zidovudine (ZDV) +
Lamivudineb (3TC)

Efavirenz (EFV) +
(Abacavirc (ABC) hoặc
Zidovudine (ZDV) +
Lamivudineb (3TC)
Efavirenz (EFV) +
Didanosine (ddI) +
(Lamivudine (3TC) hoặc
Emtricitabine) (FTC
Dựa trên PI
(1PI +2 NRTI)

Atazanavir (ATV)/re +
Tenofovir (TDF) +
Emtricitabine (FTC)

Darunavir (DRV)/r (ngày 1 lần) +
Tenofovir (TDF) +
Emtricitabine (FTC)
Atazanavir (ATV)/rf +
(Abacavir hoặc Zidovudine)
+ Lamivudineb

Fosamprenavir/r (ngày 1 hoặc 2 lần) + (Abacavir hoặc Zidovudine) + Lamivudineab

Fosamprenavir/r (ngày 1 hoặc 2 lần) + Tenofovir + Emtricitabineb

Lopinavir/rh (ngày 1 hoặc 2 lần) + (Abacavir hoặc Zidovudine) + Lamivudineb

Fosamprenavir/r (ngày 1 hoặc 2 lần) + Tenofovir + Emtricitabineb

Saquinavir/r + Tenofovir
+ Emtricitabineb
Atazanavir (ATV) + (Abacavir hoặc Zidovudine) + Lamivudine
Dựa trên INSTI
(1 NNRTI + 2 NRTI)
Raltegravir + Tenofovir +
Emtricitabinei
Không có
Không có
Về liều, tác dụng phụ, tương tác thuốc, xem Tóm tắt thông tin về từng thuốc (Chương 11).
Phỏng theo: Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection: 2010 Recommendations of the International AIDS Society – USA Panel. JAMA. 304:321333, 2010, và Sax PE, Cohen CJ, Kuritzkes DR. HIV Essentials, 5th Edition, Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2012.
†† Rilpivirine là một NNRTI có sẵn kết hợp với TDF và FTC (Complera) điều trị HIV-1 ở bệnh nhân người lớn chưa từng điều trị kháng virus HIV có tải lượng virus < 100.000 bản sao/ml. (Complera thuộc nhóm B thai kỳ).
* Phác đồ cho phụ nữ mang thai LPV/r (ngày 2 lần) ZDV/3TC
Các khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus HIV ở phụ nữ nhiễm HIV mang thai cho sức khỏe người mẹ và các can thiệp để giảm lây truyền HIV chu sinh ở Hoa Kỳ có tại: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
a. Không nên dùng Efavirenz trong ba tháng đầu thai kỳ hoặc cho những người phụ nữ đang muốn có con hoặc cho những người không thường xuyên sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả.
b. Lamivudine có thể thay cho emtricitabine và ngược lại.
c. Abacavir không nên dùng cho bệnh nhân xét nghiệm dương tính HLA-B*5701 và nên dùng thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch hoặc có HIV-RNA > 100.000 bản sao/ml trước điều trị.
d. Không nên dùng Nevirapine cho những bệnh nhân suy gan trung bình hoặc nặng. Không nên dùng cho phụ nữ có CD4 > 250 tế bào/mm3 trước điều trị ARV hoặc nam giới có CD4 > 400 tế bào/mm3 trước điều trị ARV.
e. Không nên dùng Atazanavir/r cho bệnh nhân cần > 20 mg omprazole mỗi ngày.
f. Atazanavir/r nói chung được ưu tiên dùng hơn atazanavir. Atazanavir không tăng cường có thể dùng khi việc tăng cường ritonavir là không thể.
g. Abacavir không nên dùng cho bệnh nhân xét nghiệm dương tính HLA-B*5701 và nên dùng thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh tim mạch hoặc có HIV-RNA > 100.000 bản sao/ml trước điều trị.
h. Không khuyến cáo dùng Lopinavir/r ngày 1 lần cho bệnh nhân mang thai.
i. Phác đồ này chỉ mới nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng nhỏ.

Bảng 5.5. Khuyến cáo điều trị kháng HIV ban đầu theo Hướng dẫn IAS-USA

Phỏng theo: Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection: 2010 Recommendations of the International AIDS Society – USA Panel. JAMA. 304:321333, 2010, và Sax PE, Cohen CJ, Kuritzkes DR. HIV Essentials, 4th Edition, Jones & Bartlett, Sudbury, MA, 2011.
CCR5 = thụ thể chemokine CC 5 [CC chemokine receptor 5]; IAS-USA = Hiệp hội AIDS quốc tế -Hoa Kỳ [International AIDS Society-USA]; INSTI = thuốc ức chế chuyển đoạn enzyme tích hợp [integrase stand transfer inhibitor]; NNRTI = thuốc ức chế enyme sao mã ngược không nucleoside [non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor]; NRTI = thuốc ức chế enzyme sao mã ngược nucleoside [nucleoside reverse transcriptase inhibitor]; PI = thuốc ức chế protease [protease inhibitor]; /r = tăng cường ritonavir.
a. Dựa trên nhiều kinh nghiệm lâm sàng.
b. Dựa trên hiệu lực kháng virus và khả năng dung nạp tương tự như những thuốc thứ ba quan trọng nhưng kinh nghiệm hạn chế hơn ở những bệnh nhân chưa từng điều trị.

Lựa chọn điều trị kháng virus HIV tối ưu. Lựa chọn phác đồ kháng HIV tối ưu ban đầu cần phải tính đến hiệu lực kháng HIV, khả năng dung nạp và tính an toàn. Trong các hướng dẫn của DHHS và IAS-USA (Bảng 5.4 và 5.5).

THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIRUS HIV (Bảng 5.6)

Thất bại điều trị kháng HIV có thể được định nghĩa theo những cách khác nhau như trình bày bên dưới. Những nguyên nhân thất bại điều trị bao gồm tuân thủ không đầy đủ, kháng thuốc đã có từ trước, phác đồ phức tạp, tác dụng phụ và dược động học chưa tối ưu. Tất cả những yếu tố này đều có thể dẫn đến sự nhân lên liên tục của virus và tiến triển thành kháng thuốc. Tuân thủ thuốc kém là nguyên nhân hay gặp nhất của thất bại điều trị.

A. Các loại thất bại điều trị

1. Thất bại virus học được định nghĩa nghiêm ngặt nhất là không có khả năng đạt được hoặc duy trì được sự ức chế virus học. Ở những bệnh nhân chưa từng điều trị, nồng độ HIV RNA sẽ là < 400 bản sao/ml sau 24 tuần hoặc < 50 bản sao/ml sau 48 tuần kể từ khi bắt đầu điều trị. Sự tái hồi virus học xuất hiện khi lại phát hiện được HIV RNA sau khi đã có sự ức chế virus học ở cả những bệnh nhân chưa từng và đã từng điều trị.

2. Thất bại miễn dịch học có thể xuất hiện khi có hoặc không có thất bại virus học và được định nghĩa là không thể tăng được số lượng tế bào CD4 lên 25-50 tế bào/mm3 so với trước điều trị trong năm điều trị đầu tiên, hoặc là giảm số lượng tế bào CD4 xuống dưới con số trước điều trị trong khi vẫn đang điều trị.

3. Thất bại lâm sàng là sự xuất hiện hoặc tái xuất hiện các biến cố liên quan HIV sau ít nhất 3 tháng điều trị kháng HIV có hiệu lực, ngoại trừ các biến cố liên quan đến hội chứng phục hồi miễn dịch.

4. Hậu quả thông thường của thất bại điều trị. Thất bại virus học thường xuất hiện trước, sau đó là thất bại miễn dịch học và cuối cùng là tiến triển bệnh về lâm sàng. Những biến cố này có thể cách nhau hàng tháng đến hàng năm và có thể không xuất hiện theo trình tự này ở tất cả các bệnh nhân.

B. Mục tiêu sau thất bại virus học.

Khi bệnh nhân có HIV DNA phát hiện được trong quá trình điều trị, nhà lâm sàng cần cố gắng xác định nguyên nhân không đáp ứng và xác định mục tiêu điều trị đạt được ức chế hoàn toàn về mặt virus học (HIV RNA < 50 bản sao/ml). Bên cạnh việc cải thiện kết cục lâm sàng và miễn dịch học, chiến lược này cũng sẽ ngăn ngừa chọn lọc thêm các đột biến đề kháng. Nếu các vấn đề tuân thủ thuốc và khả năng dung nạp phác đồ đã được giải quyết thì cần thay đổi phác đồ càng sớm càng tốt. Mặt khác, có thể vẫn không đạt được mức HIV RNA dưới ngưỡng phát hiện ở những bệnh nhân có tiền sử điều trị đã lâu. Mục tiêu chính ở những bệnh nhân này là ức chế một phần HIV RNA xuống dưới mức trước điều trị để bảo tồn chức năng miễn dịch và ngăn ngừa tiên triển lâm sàng.

C. Xét nghiệm đề kháng và lựa chọn điều trị kháng virus HIV mới.

Các thử nghiệm kiểu gen tìm đặc điểm trình tự nucleotide của thành phần enzyme sao mã ngược/protease của virus và xác định các đột biến đề kháng liên quan với các thuốc khác nhau. Các thử nghiệm kiểu hình cố gắng để virus phát triển khi có mặt thuốc, qua đó đo lường đề kháng áp dụng trực quan hơn (tương tự như làm với vi khuẩn). So sánh với các thử nghiệm kiểu hình, các thử nghiệm kiểu gen nhanh hơn (kết quả sau 1-2 tuần so với 2-4 tuần), không đắt bằng ($400 so với $1000) và ít biến thiên giữa các phòng xét nghiệm hơn. Tuy nhiên các đột biến không phải lúc nào cũng tương quan với sự đề kháng và khó phiên giải kết quả.

Bảng 5.6. Xử trí thất bại điều trị kháng virus HIV
Loại thất bại
Khuyến cáo tiếp cận
Ghi chú
Thất bại virus học
Ít hoặc
trung bình
trước điều trị
Đánh giá sự tuân thủ và khả năng dung nạp phác đồ. Làm xét nghiệm đề kháng kiểu gen.
Chọn phác đồ mới dựa trên kết quả xét nghiệm đề kháng và khả năng dung nạp.
Thường kèm theo đề kháng ở mức hạn chế, hoặc không phát hiện được. Nếu không thấy đề kháng, xem xét việc xét nghiệm đề kháng lại sau khi dùng lại thuốc kháng virus 2-4 tuần. Ngừng các NNRTI nếu phát hiện thấy đề kháng. Có nhiều khả năng ức chế được virus nếu tuân thủ tốt.
Mức độ nhiều trước
điều trị
Đánh giá sự tuân thủ và khả năng dung nạp phác đồ. Làm xét nghiệm đề kháng - xem xét kiểu hình, "kiểu hình giả lập" hoặc kết hợp kiểu gen-kiểu hình nều có khả năng mức độ đề kháng cao. Làm xét nghiệm tính hướng tế bào của virus để đánh giá khả năng sử dụng thuốc đối kháng CCR5. Lựa chọn phác đồ mới dùng ít nhất 2 thuốc mới có tác dụng; nếu không có 2 thuốc mới có tác dụng thì tiếp tục phác đồ "ghìm chân".
Ở những bệnh nhân có đề kháng với các NRTI, NNRTI và PI, nói chung phác đồ mới bao gồm ít nhất: (1) ít nhất một thuốc từ một nhóm thuốc mới (thuốc ức chế enzyme tích hợp, thuốc đối kháng CCR5, hoặc thuốc ức chế hòa màng); (2) một PI tăng cường có tác dụng với virus đề kháng (tipranavir hoặc darunavir); và (3) một hoặc hai NRTI, một trong các thuốc là 3TC hoặc FTC. Phác đồ ghìm chân luôn cần có 3TC hoặc FTC cộng với một PI tăng cường; không bao giờ nên dùng NNRTI.
HIV RNA nồng độ thấp (50-1000 bản sao)
Đánh giá về tuân thủ, tương tác thuốc, bệnh tái diễn, tiêm chủng gần đây. Xét nghiệm lại sau 3-4 tuần.
Đối với virus huyết mức độ thấp mà sau đó HIV RNA không phát hiện được ("blip") thì không cần phải thay đổi điều trị. Nếu HIV RNA thường xuyên phát hiện thấy > 500 bản sao/ml, cho làm xét nghiệm đề kháng như trình bày ở trên và điều trị tùy theo kết quả. Nếu HIV RNA thường xuyên phát hiện thấy ở mức 50-500 bản sao/ml, xem xét "tăng cường" phác đồ bằng một thuốc nữa.
Thất bại miễn dịch học
HIV RNA ở mức phát hiện được
Đánh giá sự tuân thủ và khả năng dung nạp. Nếu không tuân thủ, bắt đầu lại điều trị sau khi đã giải quyết các rào cản tuân thủ.
Nếu tuân thủ thì cho làm xét nghiệm đề kháng và thay đổi điều trị như trình bày ở trên.
Nếu HIV RNA quay về mức trước điều trị thì nguyên nhân nhiều khả năng nhất là không tuân thủ.
Đã ức chế được HIV RNA
Thăm dò về các tình trạng có khả năng thay đổi được có thể liên quan đến đáp ứng CD4 kém (HCV mạn tính, điều trị bằng ZDV, TDF + ddI). Nếu không phát hiện được tình trạng nào có khả năng thay đổi thì tiếp tục phác đồ hiện tại.
Tiên lượng bệnh nhân có HIV RNA đã được ức chế mà có thất bại miễn dịch học thì tốt hơn những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 tương tự và phát hiện được virus huyết.
Thất bại lâm sàng
HIV RNA ở mức phát hiện được
Điều trị NTCH bằng liệu pháp chống nhiễm trùng thích hợp. Đánh giá sự tuân thủ và khả năng dung nạp thuốc kháng virus. Cho làm xét nghiệm đề kháng và chọn phác đồ mới dựa trên kết quả xét nghiệm và các lựa chọn điều trị khác.
NTCH (trừ IRIS) hay xảy ra nhất ở những người không duy trì thuốc kháng virus do tuân thủ kém và/hoặc khả năng dung nạp phác đồ kém.
Đã ức chế được HIV RNA
Tiếp tục thuốc kháng virus hiện dùng.
Điều trị NTCH bằng liệu pháp chống nhiễm trùng thích hợp. Nếu triệu chứng vẫn tồn tại và có khả năng IRIS thì dùng bổ sung corticoid.
IRIS nhiều khả năng nhất khi số lượng tế bào CD4 trước điều trị thấp (< 200/mm3); khởi phát thường nhiều tuần đến nhiều tháng sau khi bắt đầu một phác đồ mạnh. IRIS đã được báo cáo với hầu như tất cả các NTCH. Tiến triển lâm sàng thực sự với HIV RNA đã bị ức chế là hiếm; không được coi IRIS là dấu hiệu của thất bại điều trị.
IRIS = hội chứng viêm phục hồi miễn dịch [immune reconstitution infl ammatory syndrome], OI = nhiễm trùng cơ hội [opportunistic infection].

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI TRONG HIV (Bảng 5.7, 5.8)

Những bệnh nhân bệnh HIV có nguy cơ bị các biến chứng nhiễm trùng vốn không thấy ở bệnh nhân miễn dịch khỏe mạnh. Những nhiễm trùng cơ hội như thế xuất hiện tỷ lệ với mức độ nặng của rối loạn chức năng hệ miễn dịch (phản ánh bằng giảm số lượng tế bào CD4). Trong khi những nhiễm trùng mắc phải cộng đồng (ví dụ như viêm phổi phế cầu) có thể xuất hiện ở bất kỳ số lượng tế bào CD4 nào, các nhiễm trùng cơ hội liên quan HIV "cổ điển" (PCP, bệnh do Toxoplasma, Cryptococcus, M. avium nội bào lan tỏa, CMV) không xuất hiện cho đến khi số lượng tế bào CD4 giảm đáng kể. Cụ thể là hiếm khi gặp PCP ở bệnh nhân HIV có CD4 > 200/mm3 và CMV với MAI lan tỏa xuất hiện ở trung vị số lượng tế bào CD4 < 50/mm3...

Bảng 5.7. Tổng quan về điều trị dự phòng (xem chi tiết Bảng 5.8)
Nhiễm trùng
Chỉ định
Can thiệp
PCP
CD4< 200/mm3
TMP–SMX
Lao (M. tuberculosis)
Mantoux > 5mm (hiện nay hay quá khứ) hoặc tiếp xúc với trường hợp bệnh tiến triển
INH
Toxoplasma
IgG Ab (+) và CD4< 100/mm3
TMP–SMX
MAI
CD4< 50/mm3
Azithromycin hoặc Clarithromycin
S. pneumoniae
CD4 > 200/mm3
Vắc xin phế cầu
Viêm gan B (HBV)
Bệnh nhân cảm nhiễm
Vắc xin viêm gan B
Viêm gan A (HAV)
Nam giới đồng tính và lữ khách đến vùng bệnh lưu hành, bệnh gan mạn tính có HCV (+) và HA Ab (−); HCV (−) và HA Ab (−)
Vắc xin viêm gan A
Cúm
Tất cả bệnh nhân
Vắc xin cúm hàng năm Vắc xin cúm lợn (H1N1)
VZV
Phơi nhiễm với thủy đậu hoặc zona; không có tiền sử trước đó
VZIG
Chữ viết tắt: Ab = kháng thể; HA = Viêm gan A; HCV = Virus viêm gan C; VZIG = globulin miễn dịch varicella-zoster; VZV = virus varicella- zoster; các chữ viết tắt khác (trang xi).

Bảng 5.8. Điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội trên HIV
Nhiễm trùng
Chỉ định và điều trị dự phòng
Ghi chú
Viêm phổi P. (carinii) jiroveci (PCP)
Chỉ định: CD4< 200/mm3
tưa miệng, triệu chứng toàn thân hoặc có tiền sử PCP
Điều trị dự phòng ưu tiên: TMP–SMX 1 viên DS (uống) mỗi 24h hoặc 1 viên SS (uống) mỗi 24h. 1 viên DS (uống) 3x/tuần cũng có hiệu quả, nhưng uống hàng ngày có thể có hiệu quả hơn một chút
Điều trị dự phòng thay thế: Dapsone 100 mg (uống) mỗi 24h (chủ yếu dành làm thuốc tuyến 2; hiệu quả hơn pentamidine khí dung khi số lượng CD4 < 100)
hoặc
Atovaquone 1500 mg (uống) mỗi 24h (hiệu quả tương tự như dapsone và pentamidine khí dung; độc tính tiêu hóa cao hơn so dapsone nhưng ít phát ban hơn)
hoặc
Pentamidine khí dung 300 mg qua bộ phun mù Respirgard II một lần mỗi tháng (loại trừ lao phổi tiến triển trước để tránh lây truyền trong bệnh viện)
Không dự phòng thì 80% bệnh nhân AIDS xuất hiện PCP và 60-70% tái phát trong năm đầu tiên sau đợt bệnh đầu tiên. Dự phòng bằng TMP-SMX cũng làm giảm nguy cơ bệnh do Toxoplasma và các nhiễm khuẩn có thể. Trong số bệnh nhân đã từng có phản ứng không đe dọa tính mạng đối với TMP-SMX, 55% có thể dùng lại thuốc thành công với viên liều đơn một lần mỗi ngày và 80% có thể dùng lại khi tăng dần liều với thuốc nước TMP-SMX (8 mg TMP + 40 mg SMX/ml) cho 1 ml x 3 ngày, sau đó 2 ml x 3 ngày rồi 5 ml x 3 ngày, sau đó 1 viên liều đơn (uống) mỗi 24 giờ. Các phác đồ macrolide điều trị MAI (azihromycin, clarithromycin) tăng thêm hiệu lực cho điều trị dự phòng PCP. Có thể ngừng dự phòng tiên phát và thứ phát nếu số lượng tế bào CD4 tăng > 200 tế bào/mm3 trong thời gian từ 3 tháng trở lên khi đáp ứng với điều trị kháng HIV (tức là có phục hồi miễn dịch). Cần bắt đầu lại dự phòng nếu số lượng tế bào CD4 giảm < 200/mm3.
Bệnh do Toxoplasma
Chỉ định: CD4 < 100/mm3 với huyết thanh bệnh do Toxoplasma (IgG) dương tính
Điều trị dự phòng ưu tiên: TMP–SMX 1 viên liều kép (uống) mỗi 24h
Điều trị dự phòng thay thế: Dapsone 50 mg (uống) mỗi 24h + pyrimethamine 50 mg (uống) hàng tuần + folinic acid 25 mg (uống) hàng tuần
hoặc
Dapsone 100 mg/pyrimethamine 50mg hai lần mỗi tuần (không folinic acid)
hoặc
Atovaquone 1500 mg (uống) mỗi 24h
Tỷ lệ mắc bệnh do Toxoplasma ở bệnh nhân huyết thanh âm tính là quá thấp để cần phải hóa dự phòng. Có thể ngừng dự phòng tiên phát nếu số lượng tế bào CD4 tăng > 200 tế bào/mm3 trong ít nhất 3 tháng khi đáp ứng với điều trị kháng HIV.
Có thể ngừng dự phòng thứ phát (điều trị duy trì kéo dài) ở những bệnh nhân đáp ứng với điều trị ban đầu, không còn triệu chứng và số lượng tế bào CD4 tăng > 200 tế bào/mm3 trong thời gian từ 6 tháng trở lên khi đáp ứng với điều trị kháng HIV. Cần bắt đầu lại dự phòng nếu số lượng tế bào CD4 giảm < 200/mm3. Một số chuyên gia sẽ cho chụp MRI não để đánh giá trước khi ngừng dự phòng thứ phát.
M. tuberculosis (lao)
Chỉ định: Cục sần PPD ≥ 5 mm hoặc tiền sử PPD dương tính mà không điều trị trước đó, hoặc tiếp xúc gần với trường hợp lao tiến triển. Phải loại trừ bệnh tiến triển (bắt buộc chụp X quang ngực) Chỉ định ở bất kỳ số lượng tế bào CD4 nào.
Điều trị dự phòng ưu tiên: INH 300 mg (uống) mỗi 24h × 9 tháng + pyridoxine 50 mg (uống) mỗi 24h × 9 tháng
Điều trị dự phòng thay thế: Rifampicin 600 mg (uống) mỗi 24h × 2 tháng + pyrazinamide 20 mg/kg (uống) mỗi 24h × 2 tháng Không nên dùng Rifampicin cho bệnh nhân đang uống PI
Xem xét dự phòng cho những bệnh nhân test bì âm tính khi xác suất phơi nhiễm lao trước đó > 10% (ví dụ như những bệnh nhân ở các nước đang phát triển, người lạm dụng thuốc tiêm chích ở một số thành phố, tù nhân).
Tuy nhiên thử nghiệm chiến lược này ở Mỹ không cho thấy lợi ích đối với việc điều trị dự phòng theo kinh nghiệm. Dự phòng INH làm chậm tiến triển đến AIDS và kéo dài cuộc sống trong thuần tập người Haiti có PPD dương tính được điều trị x 6 tháng.
Rifampicin cộng với pyrazinamide x 2 tháng có hiệu quả trong một thử nghiệm lâm sàng đa quốc gia (nhưng kết hợp này có thể làm tăng ngộ độc gan). Rifabutin có thể dùng thay cho rifampicin trong những phác đồ có rifampicin.
M.avium-nội bào (MAI)
Chỉ định: CD4 < 50/mm3
Điều trị dự phòng ưu tiên: Azithromycin 1200 mg (uống) một lần mỗi tuần (số viên ít nhất, ít tương tác thuốc nhất, có thể tăng hiệu quả cho điều trị dự phòng PCP)
hoặc
Clarithromycin 500 mg (uống) mỗi 12h (hiệu quả hơn rifabutin; có ưu điểm về sống còn; phát hiện thấy đề kháng ở một số trường hợp bùng phát)
Điều trị dự phòng thay thế: Rifabutin (ít hiệu quả hơn). Xem lao (trang 326) về liều dùng
Ưu tiên các lựa chọn macrolie (azithromycin, clarithromycin) hơn rifabutin. Ưu tiên dùng azithromycin cho bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế protease hơn (ít tương tác thuốc hơn). Có thể ngừng điều trị dự phòng tiên phát nếu số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm3 và ức chế được HIV RNA trong ít nhất 3 tháng khi đáp ứng với điều trị kháng HIV. Có thể ngừng điều trị dự phòng thứ phát đối với trường hợp số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm3 x ít nhất 6 tháng khi đáp ứng với điều trị kháng HIV nếu bệnh nhân đã hoàn thành 12 tháng điều trị MAI va không có bằng chứng bệnh. Bắt đầu điều trị dự phòng MAI trở lại trong trường hợp CD4 < 100/mm3.
Phế cầu
(S. pneumoniae)
Chỉ định: CD4 > 200/mm3
Điều trị dự phòng ưu tiên:
Vắc xin polysaccharide (23 giá) phế cầu.* Tiêm lại vắc xin x 1 sau 5 năm
Tỷ lệ mắc bệnh phế cầu xâm nhập là cao hơn > 100 lần ở bệnh nhân HIV. Hiệu lực của vắc xin thay đổi giữa các nghiên cứu lâm sàng.
Cúm (cúm mùa ở người)
Chỉ định: Nói chung khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân.
Điều trị dự phòng ưu tiên: Vắc xin cúm (vắc xin toàn virus và một phần virus bất hoạt)*
Tiêm hàng năm (tối ưu tháng 10-tháng 1). Một số chuyên gia không cho tiêm vắc xin nếu CD4 < 100/mm3 (đáp ứng kháng thể kém). Vắc xin mới là virus sống dùng trong mũi bị chống chỉ định cho người suy giảm miễn dịch.
Viêm gan B (HBV)
Chỉ định: Tất cả bệnh nhân cảm thụ (antiHBcAb và anti-HBsAg âm tính)
Điều trị dự phòng ưu tiên: Vắc xin viêm gan B ADN tái tổ hợp*
Tỷ lệ đáp ứng thấp hơn so với nhóm chứng HIV âm tính. Tiêm lại cả loạt nếu không đáp ứng, nhất là CD4 thấp khi tiêm loạt đầu còn giờ thì CD4 tăng lên.
Viêm gan A (HAV)
Chỉ định: Tất cả bệnh nhân cảm thụ cũng đồng thời nhiễm virus viêm gan C; nam đồng tính huyết thanh âm tính cảm thụ HAV hoặc lữ khách đến vùng bệnh lưu hành; bệnh gan mạn tính; người dùng ma túy bất hợp pháp
Điều trị dự phòng ưu tiên: Vắc xin viêm gan A*
Tỷ lệ đáp ứng thấp hơn so với nhóm chứng HIV âm tính.
Sởi, quai bị, rubella
Chỉ định: Những bệnh nhân sinh sau năm 1957 và chưa bao giờ tiêm vắc xin; những bệnh nhân tiêm vắc xin năm 1963-1967
Điều trị dự phòng ưu tiên: Vắc xin MMR (sởi, quai bị, rubella)*
Trường hợp đơn lẻ bị viêm phổi sởi chủng vắc xin ở người lớn suy giảm miễn dịch nặng dùng vắc xin MMR; do vậy vắc xin bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 200).
H. influenzae
Chỉ định: Nói chung không khuyến cáo cho người lớn
Điều trị dự phòng ưu tiên: Vắc xin polysaccharide H. influenzae type B*
Tỷ lệ bệnh H. influenzae tăng ở bệnh nhân HIV nhưng 65% do các chủng không phải typ B.
Chưa rõ là liệu vắc xin có tác dụng bảo vệ hay không
Vắc xin cho du khách*
Chỉ định: Đi lại đến vùng bệnh lưu hành
Tất cả được coi là an toàn trừ bại liệt uống, sốt vàng và thương hàn uống sống - đều là vắc xin virus sống.
* Cùng liều như cho người bình thường (xem trang 372375). Nếu có thể, tiêm vắc xin sớm ở giai đoạn đầu nhiễm HIV khi hệ miễn dịch có thể vẫn còn đáp ứng. Nếu không tiêm sớm, để tăng khả năng đáp ứng bệnh nhân bị bệnh HIV tiến triển thì có thể dùng vắc xin sau 6-12 tháng điều trị kháng virus HIV hiệu quả. Nên cho vắc xin khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng, không có bệnh cấp tính (ví dụ cho dùng trong lần khám thường quy hơn là trong thời gian nằm viện do nhiễm trùng cơ hội).
Các vắc xin sống (ví dụ như bại liệt uống, thương hàn uống, sốt vàng) nói chung là chống chỉ định nhưng vắc xin sởi dung nạp tốt ở trẻ em và vắc xin MMR được khuyến cáo cho người lớn như đã trình bày ở trên.

ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI TRONG HIV

Các phác đồ điều trị kháng virus HIV (ARV) và điều trị dự phòng kháng sinh đặc hiệu đã làm giảm đáng kể các nhiễm trùng cơ hội liên quan HIV. Hiện nay các nhiễm trùng cơ hội xuất hiện chủ yếu ở những bệnh nhân chưa điều trị ARV (do nhiễm HIV chưa được chẩn đoán hoặc không chấp nhận điều trị), hoặc trong giai đoạn sau khi bắt đầu điều trị ARV (do thiếu sự phục hồi miễn dịch hoặc gây đáp ứng viêm của vật chủ vốn trước kia chưa có). Cho dù tỷ lệ thất bại virus học cao trong thực hành lâm sàng, tỷ lệ nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV vẫn còn thấp, có lẽ do tiếp tục có đáp ứng miễn dịch cho dù thất bại về virus học, một hiện tượng có thể liên quan đến sự suy giảm "sức mạnh" (độc lực) của các chủng HIV đề kháng. Đối với những bệnh nhân điều trị ARV không liên tục, số lượng tuyệt đối tế bào CD4 là chỉ điểm tốt nhất về nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.

Các nhiễm trùng cơ hội đường hô hấp

Bệnh do nấm Aspergillus xâm nhập ở phổi

Mầm bệnh
Điều trị ưu tiên
Điều trị thay thế
Aspergillus fumigatus
(hiếm khi do các loài khác)

Voriconazole 400 mg (TM hoặc uống) mỗi 12h ×2 ngày, sau đó 200 mg (TM hoặc uống) mỗi 12h cho đến khi khỏi (điển hình 6–18 tháng)

Amphotericin B 1 mg/kg (TM) mỗi 24h cho đến khi dùng đến tổng liều 2–3 gm (thời gian điều trị tối ưu còn chưa được xác định rõ)
hoặc
Amphotericin lipid (Abelcet hoặc Ambisome) 5 mg/kg/ngày (TM) cho đến khi khỏi

Biểu hiện lâm sàng: Đau ngực kiểu màng phổi, ho máu, ho ở bệnh nhân có bệnh HIV tiến triển. Các yếu tố nguy cơ bổ sung bao gồm giảm bạch cầu trung tính và sử dụng corticoid.

Những lưu ý về chẩn đoán: Chẩn đoán qua nội soi phế quản có sinh thiết/cấy. Đôi khi cần sinh thiết phổi mở (thường là phẫu thuật nội soi lồng ngực có trợ giúp video). Hình ảnh điện quang bao gồm hang, nốt, đôi khi đông đặc khu trú. Có thể xuất hiện lan tỏa đến hệ thần kinh trung ương và biểu hiện bằng thiếu sót thần kinh khu trú.

Những chỗ dễ sơ ý: Cấy đờm dương tính với Aspergillus trong bệnh HIV tiến triển cần cảnh giác có thể có nhiễm trùng.

Những lưu ý điều trị: Nếu có thể thì giảm/ngừng corticoid. Nếu có giảm bạch cầu thì điều trị bằng yếu tố kích thích quần thể bạch cầu hạt (G-CSF) để đạt được số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính > 1000/mm3. Không có đủ dữ liệu để khuyến cáo điều trị ức chế hoặc duy trì lâu dài.

Tiên lượng: Tồi trừ khi có thể điều chỉnh được thiếu hụt miễn dịch.

Viêm phổi vi khuẩn

Mầm bệnh thông thường
Điều trị ưu tiên
Ghi chú
Streptococcus pneumoniae (hay gặp nhất)
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Đơn trị liệu với
Levofloxacin 750 mg (uống/TM) mỗi 24h hoặc Moxifloxacin 400 mg (uống/TM) mỗi 24h × 7–14 ngày, tùy thuộc vào mức độ nặng
hoặc điều trị kết hợp với
Ceftriaxone 1–2 gam (TM) mỗi 24h (hoặc Cefotaxime 1 gam [TM] mỗi 8h) cộng với Azithromycin 500 gam mỗi 24h ×7–14 ngày
Đối với suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 100/mm3), giảm bạch cầu trung tính hoặc tiền sử nhiễm pseudomonas trước đó, mở rộng mức độ bao phủ đến P. aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác
bằng cách thêm Ceftazidime 1 gam (TM) mỗi 8h hoặc Cefepime 1 gam (TM) mỗi 12h hoặc Ciprofloxacin 750 mg (uống) mỗi 12h hoặc 400 mg (TM) mỗi 8h

Biểu hiện lâm sàng: Những bệnh nhân HIV viêm phổi vi khuẩn có biểu hiện tương tự như những bệnh nhân không HIV, với bệnh tương đối cấp tính (trong nhiều ngày) thường kèm theo rét run, đau ngực kiểu màng phổi và đờm mủ. Những bệnh nhân bị bệnh trong nhiều tuần cho đến nhiều tháng có nhiều khả năng bị PCP, lao hoặc nhiễm nấm. Do viêm phổi vi khuẩn có thể xuất hiện ở bất kỳ số lượng tế bào CD4 nào, nhiễm trùng này thường là triệu chứng biểu hiện của bệnh HIV, thúc đẩy việc xét nghiệm và chẩn đoán HIV.

Những lưu ý về chẩn đoán: Mầm bệnh hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, sau đó là Haemophilus influenzae. Hiếm khi gặp mầm bệnh viêm phổi không điển hình (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae), kể cả khi tăng cường thăm dò xét nghiệm. Thâm nhiễm thùy trên phim X quang phổi là một yếu tố tiên đoán thêm nữa viêm phổi vi khuẩn. Cần cấy máu do bệnh nhân HIV có sự gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết so với những bệnh nhân không HIV.

Những chỗ dễ sơ ý: Nhuộm Gram và cấy đờm nói chung chỉ có ích nếu làm trước khi bắt đầu dùng kháng sinh và chỉ khi một mầm bệnh đơn lẻ chiếm ưu thế. Những bệnh nhân HIV có viêm phổi vi khuẩn có thể hiếm khi có thêm đồng thời nhiễm trùng cơ hội bán cấp như PCP hoặc lao.

Những lưu ý điều trị: Ngay khi có cải thiện thì việc chuyển sang điều trị đường uống nói chung là an toàn. Những bệnh nhân có bệnh HIV tiến triển có nguy cơ viêm phổi vi khuẩn do trực khuẩn Gram âm cao hơn, và nên bao vây theo kinh nghiệm tình trạng này.
Tiên lượng: Đáp ứng với điều trị nói chung là nhanh và tiên lượng chung là tốt.

Viêm phổi Pneumocystis (carinii) jiroveci (PCP)

Nhóm phụ
Điều trị ưu tiên
Điều trị thay thế
Bệnh nặng (pO2 < 70 mmHg, chênh áp A-a > 35)

TMP–SMX (5 mg/kg TMP) (TM) mỗi 6h × 21 ngày
cộng với
Prednisone 40 mg (uống) mỗi 12h vào ngày 1–5, sau đó 40 mg (uống) mỗi 24h vào ngày 6–10, sau đó 20 mg (uống) mỗi 24h vào ngày 11–21. Có thể thay methylprednisolone (TM) ở liều bằng 75% liều prednisone
Pentamidine 4 mg/kg (TM) mỗi 24h (truyền trong ≥ 60 phút) × 21 ngày cộng với prednisone × 21 ngày. (Giảm liều pentamidine xuống 3 mg/kg [TM] mỗi 24h có thể làm giảm độc tính)
hoặc
Primaquine 30 mg (uống) mỗi 24h × 21 ngày cộng với clindamycin 600 mg (uống) mỗi 8h × 21 ngày
Bệnh nhẹ hoặc trung bình (pO2 > 70 mmHg, chênh áp A-a < 35)
TMP–SMX 2 viên hàm lượng kép (uống) mỗi 6h × 21 ngày
Dapsone 100 mg (uống) mỗi 24h × 21 ngày cộng với TMP 5 mg/kg (uống) mỗi 8h × 21 ngày
hoặc
Primaquine 30 mg (uống) mỗi 24h × 21 ngày cộng với clindamycin 600 mg (uống) mỗi 8h × 21 ngày
hoặc
Atovaquone 750 mg (uống) 12h/lần (với thức ăn) × 21 ngày

Biểu hiện lâm sàng: Sốt, ho, khó thở; thường biểu hiện không đau. Khám thực thể thường bình thường. X quang phổi không hằng định, nhưng thường thấy tổn thương kẽ lan tỏa. Tăng nồng độ LDH/↑ β-glucan và giảm độ bão hòa oxy khi vận động thể lực gợi ý nhiều đến PCP.

Những lưu ý về chẩn đoán: Chẩn đoán bằng nhuộm huỳnh quang miễn dịch mẫu đờm kích thích hoặc soi phế quản. Kiểm tra khí máu nếu độ bão hòa oxy bất thường hoặc tăng tần số thở.

Những chỗ dễ sơ ý: Thường thấy triệu chứng hơi xấu đi sau khi bắt đầu điều trị, nhất là nếu không điều trị steroid. Không bỏ sót viêm phổi vi khuẩn bội nhiễm hoặc các nhiễm trùng thứ phát khác, nhất là khi đang dùng pentamidine. Những bệnh nhân điều trị dự phòng PCP thuốc bậc hai - nhất là pentamidine khí dung - có thể có các biểu hiện điện quang không điển hình, bao gồm thâm nhiễm đỉnh, nhiều nang thành mỏng, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc đơn/đa nốt.

Những lưu ý điều trị: Có thể điều trị ngoại trú khi bệnh nhẹ nhưng chỉ khi đảm bảo được theo dõi sát. Các phản ứng bất lợi đối với TMP-SMX (phát ban, sốt, triệu chứng tiêu hóa, viêm gan, tăng kali máu, giảm bạch cầu, thiếu máu huyết tán) xuất hiện ở 25-50% các bệnh nhân, nhiều bệnh nhân trong số đó sẽ phải dùng phác đồ bậc hai để điều trị cho đủ liệu trình (ví dụ trimethoprim-dapsone hoặc atovaquone). Trừ khi phản ứng bất lợi với TMP–SMX là đặc biệt nặng (ví dụ như hội chứng Stevens-Johnson hoặc vấn đề đe dọa tính mạng khác), có thể xem xét TMP–SMX để điều trị dự phòng PCP do điều trị dự phòng cần liều thấp hơn nhiều (chỉ 10–15% liều điều trị). Những bệnh nhân điều trị PCP nặng bằng TMP-SMX không cải thiện sau 1 tuần thì có thể chuyển sang pentamidine cho dù không có dữ liệu tiến cứu khẳng định cách tiếp cận này. Nói chung những bệnh nhân đang điều trị kháng virus HIV khi PCP xuất hiện thì nên tiếp tục điều trị do gián đoạn điều trị kháng virus HIV có thể dẫn đến đề kháng thuốc. Đối với những bệnh nhân HIV mới được chẩn đoán hoặc chưa từng điều trị kháng virus HIV, có thể hoàn tất điều trị PCP trước khi bắt đầu điều trị kháng virus HIV. Nên giảm dần liều steroid chứ không ngừng đột ngột. Bổ sung steroid làm tăng nguy cơ tưa/nhiễm trùng herpes simplex nhưng có lẽ không tăng nguy cơ CMV, lao hoặc nhiễm nấm lan tỏa.

Tiên lượng: Thường đáp ứng với điều trị. Các yếu tố tiên lượng bất lợi bao gồm ↑ chênh áp A-a, oxy máu giảm, ↑LDH .

Người dịch
ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai
Nguồn:
http://www.amazon.com/HIV-Essentials-2014-Paul-Sax/dp/1284051005