Results 1 to 1 of 1

Thread: Liệt một chi thoáng qua do viêm não vùng thân não - đồi thị do HSV-2

  1. #1
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Liệt một chi thoáng qua do viêm não vùng thân não - đồi thị do HSV-2

    LIỆT MỘT CHI THOÁNG QUA DO VIÊM NÃO VÙNG THÂN NÃO - ĐỒI THỊ DO HSV-2

    Giới thiệu

    Siêu vi herpes simplex (herpes simplex virus, HSV) là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất gây viêm não ở người lớn, với tần suất mới mắc một trường hợp/250,000 - 500,000 mỗi năm [1]. Mặc dù bệnh thường ảnh hưởng thùy thái dương, viêm não do HSV có thể khu trú đến các vùng khác của não, và có một vài báo cáo trường hợp viêm não HSV ảnh hưởng thân não. Trong những trường hợp này, triệu chứng thường bao gồm các dấu chứng thần kinh – thị giác và khiếm khuyết thần kinh sọ [2]. Ít gặp hơn, yếu vận động khu trú có thể hình thành. Cũng như trong viêm não HSV, HSV-1 ưu thế về viêm não vùng thân não do siêu vi herpes, nhưng một ít trường hợp cũng do HSV-2 gây ra [2]. Trong trường hợp này, chúng tôi mô tả một bệnh nhân xuất hiện yếu chi dưới trái thoáng qua do viêm não HSV-2 ảnh hưởng thân não và đồi thị.

    Báo cáo trường hợp

    Một bệnh nhân nữ 62 tuổi nhập viện với bệnh sử 8 tuần nhức đầu và 1 tuần yếu chân trái, đưa đến đi lại khó khăn và té nhiều lần. Tiền căn đánh chú ý gồm đau đầu migraine mạn tính từ năm 16 tuổi, đái đường loại 2, và bệnh Crohn. Ban đầu, nhức đầu kèm sốt và ớn lạnh. Đánh giá ngoại trú cách đây năm tuần khi bệnh nhân đến khám ở phòng cấp cứu cho phép bệnh nhân về nhà. Lần đánh giá thứ hai cách nhập viện 3 tuần đưa đến việc bệnh nhân nhập viện ngắn và điều trị bằng ceftriaxone và ciprofloxacin. Sau đó bệnh nhân xuất hiện yếu chân trái, và được nhập tại một bệnh viện khác một tuần trước khi chuyển đến cho chúng tôi.

    Hai ngày trước khi chuyển đến bệnh viện chúng tôi, khảo sát dịch não tủy (cerebrospinal fluid, CSF) cho thấy dịch đục với áp lực mở 16 cm H2O, glucose tăng (86 mg/dL), protein tăng (192 mg/dL), bạch cầu tăng rõ (1535 tế bào/μL; 100% lymphocytes), và hồng cầu 1 tế bào/μL. Khảo sát bổ sung trước khi chuyển đến chúng tôi bao gồm x quang cột sống thắt lưng, xương chậu bên trái, khớp háng, và đầu gối, MRI cột sống cổ và thắt lưng, bạch cầu ngoại biên (5.4 k/μL) đều trong giới hạn bình thường.

    Khi nhập viện chúng tôi, khám thần kinh phát hiện yếu chân trái đoạn gần và xa, mức độ nhẹ - trung bình. Cảm giác của chân trái giảm nhẹ đối với cảm giác sờ nông và cảm giác rung, phản xạ cũng giảm. Tình trạng tâm thần (mental status) bình thường. MRI não phát hiện các ổ khu trú khuếch tán hạn chế theo kiểu phân bố từng mảng ở vùng cầu não hai bên, trung não và đồi thị (Hình 1). Các khu vực này cũng cho thấy tăng tín hiệu trên phim FLAIR và không tăng với đối quang gadolinium đường tĩnh mạch. Khảo sát dịch não tủy vào ngày nhập viện thứ 7 cho thấy dịch trong với áp lực mở 16 cm H2O, glucose giảm (19 mg/dL), protein tăng (162 mg/dL), bạch cầu có cải thiện nhưng vẫn còn tăng (103 tế bào/μL; 87% lymphocytes, 13% monocytes), và hồng cầu 173 tế bào/μL. Khảo sát polymerase chain reaction (PCR) của mẫu này dương tính với HSV-2 DNA. Khảo sát PCR đối với HSV-1, Epstein Barr virus, cytomegalovirus, varicella zoster, West Nile virus (WNV) và lymphocytic choriomeningitis virus (LCMV) đều âm tính. Ngoài ra, kháng thể kháng HIV huyết thanh, rapid plasma reagent (RPR), angiotensin converting enzyme (ACE) huyết thanh, và kháng thể kháng bệnh Lyme âm tính, cũng như bộ xét nghiệm viêm mạch máu bao gồm p-ANCA, c-ANCA, kháng thể anti-myeloperoxidase và kháng thể proteinase-3. Hiệu giá ANA dương tính yếu ở mức 1:20 và kháng thể anti-Ro/SS-A dương tính giáp biên (borderline). Tế bào học (cytology) và đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry) của dịch não tủy, CT ngực bụng chậu không ghi nhận bất thường.


    Hình 1. Tổn thương đa ổ của cầu não, trung não và đồi thị hai bên, một số vùng cho thấy khuếch tán hạn chế. (A), hình ảnh FLAIR, tổn thương trung não đa ổ. (B), hình ảnh FLAIR, tổn thương đồi thị hai bên. (C, D), Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán cho thấy ở cầu não những vùng khuếch tán hạn chế và bất thường hệ số khuyết tán biểu kiến (ADC), phù hợp với tổn thưởng độc tế bào cấp tính.

    Vào thời điểm xuất viện, bệnh nhân đi lại phải có người giúp. Sau hai tuần tập vật lý trị liệu nội trú và 3 tháng tập ngoại trú, bệnh nhân cần chống gậy để đi lại trừ lúc đi những quãng ngắn, qua đó cho thấy có cải thiện đều đặn.

    Bàn luận

    Chúng tôi bổ sung vào nhóm những báo cáo hiếm hoi về tổn thương thân não trong nhiễm HSV-2 (HSV-1 thường gặp hơn) [2]. Thậm chí với những ca hiếm gặp có tổn thương đồi thị với HSV-1 hoặc HSV-2, hầu hết các ca như vậy đều ở trẻ em [3]. Thật vậy, dạng tổn thương đa ổ ở đồi thị và cầu não này đã được báo cáo chỉ một lần trước đây, trong đó phân nhóm của HSV không được xác định [4].

    Chẩn đoán phân biệt lâm sàng và hình ảnh học của ca này bao gồm các bệnh viêm như viêm mạch máu nhỏ, lymphoma hệ thần kinh trung ương hoặc viêm màng não do lymphoma, các nhiễm trùng khác như WNV hoặc LCMV, viêm mạn tăng lymphocyte kèm tăng quang quanh mạch máu cầu não đáp ứng steroids (chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids), và sarcoidosis thần kinh. Chẩn đoán phân biệt đã phải gồm cả xơ cứng rải rác thường rõ hơn ở bệnh nhân trẻ, nhưng khó có khả năng ở ca này. Do đó, danh sách các khả năng cho những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học không đặc hiệu như trên bao gồm những rối loạn vốn khó khẳng định, một số trường hợp phải theo dõi lâu dài, thậm chí sinh thiết não. Xét nghiệm PCR thời gian thực tìm HSV-2 dương tính, vốn có độ đặc hiệu 95.4%, mang tính thiết yếu cho chẩn đoán trong ca này [5].

    Chụp cộng hưởng từ có khả năng loại trừ viêm mạch máu kích thước trung bình hoặc nhỏ ở bệnh nhân, tuy nhiên, không có tử thiết hoặc sinh thiết, không thể loại trừ nhồi máu do viêm mạch máu nhỏ như là bệnh nền tảng của các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ở ca này. Vị trí thân não của viêm não do siêu vi herpes đặc biệt khó phân biệt với tổn thương do mạch máu. Bệnh nhân có triệu chứng đột ngột giống hội chứng đột quỵ sau nhiễm herpes thường được giả định là có viêm mạch máu nhỏ, xảy ra trong vòng một ngày hoặc vài tuần sau nhiễm trùng rõ ràng. Vì phù do cơ chế độc tế bào và vận mạch đều có thể xảy ra như là hậu quả của viêm não vùng thân não, chụp cộng hưởng từ khuyến tán với lập bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (diffusion-weighted MRI with apparent diffusion coefficient mapping) có ích cho tiên lượng, nhưng không thể phân biệt được tổn thương do viêm mạch máu hay viêm não. Thêm vào đó, một số bệnh nhân đã cho thấy có viêm mạch máu và viêm não cùng lúc. May mắn là, đối với bác sĩ lâm sàng, người ta cho rằng điều trị bằng thuốc kháng siêu vi có thể có hiệu quả trong cả hai tình huống, và thường được khuyến cáo khi chẩn đoán được thiết lập bằng PCR dịch não tủy ở bệnh nhân có triệu chứng làm mất chức năng hoặc tiến triển. Steroids có thể có hiệu quả trong điều trị viêm não vùng thân não trong những ca nặng, mặc dù còn thiếu bằng chứng chất lượng cao cho lý thuyết này. Theo ý chúng tôi, điều hợp lý là theo dõi bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và không dùng thuốc, nhưng cũng vẫn thiếu bằng chứng có chất lượng cao cho chiến lược này.

    Mặc dù hiếm gặp, nhiễm HSV-2 nên được xem xét ở những bệnh nhân viêm não màng não và MRI gợi ý tổn thương đa ổ liên quan cầu não và đồi thị. Bác sĩ lâm sàng nên xem xét việc khảo sát PCR dịch não tủy tìm siêu vi herpes trong tình huống này, qua đó cho phép chẩn đoán và điều trị nhanh chóng.

    Bài báo gốc

  2. The Following User Says Thank You to drthanhtam For This Useful Post:

    tranquangha (05-09-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Ca lâm sàng] Viêm thận bể thận ứ mủ do sỏi thận và niệu quản
    By USYD in forum TIẾT NIỆU, NAM HỌC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 07-07-16, 01:17
  2. [Bài giảng] Điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng
    By bs.bank.hn in forum SỨC KHỎE TÂM THẦN
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 11-03-16, 10:25
  3. [Tổng quan] Tổng quan về bệnh viêm tuyến tiền liệt - tuyến tiền liệt
    By namkhoa820 in forum TIẾT NIỆU, NAM HỌC
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 23-04-15, 09:20
  4. [Hỏi đáp] Có thể phù do liệt dây thần kinh không?
    By Dat Tran Duy in forum THẦN KINH
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 11-03-15, 16:01

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •