Results 1 to 3 of 3

Thread: Điều trị viêm gan B mạn tính theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 2009

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Điều trị viêm gan B mạn tính theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) 2009

    HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH AASLD
    Nguồn: drthuthuy.com

    Hướng dẫn này đã được Hiệp hội nghiên cứu các bệnh về gan Hoa Kỳ phê duyệt và cho thấy vai trò của Hiệp hội. Hướng dẫn cũng được thông qua bởi hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

    Hướng dẫn được biên soạn nhằm hỗ trợ cho các bác sỹ và nhân viên y tế trong việc nhận biết, chuẩn đoán và quản lý bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính (HBV). Các hướng dẫn cung cấp tài liệu nhằm hỗ trợ cho việc tiếp cận bệnh nhân viêm gan B, chúng được viết dựa theo: (1) tổng quan và phân tích tài liệu đã được xuất bản trên Medline tháng 12 năm 2006, các dữ liệu được xuất bản tháng 12 năm 2008 và các kết luận vắn tắt từ các cuộc họp về vấn đề quản lý viêm gan virus B mạn tính từ năm 2003 đến năm 2009; (2) American College of Physicians Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Guildelines, các chính sách hướng dẫn, bao gồm cả chính sách AASLD về phát triển và sử dụng các hướng dẫn thực hành, báo cáo AGA cho các hướng dẫn; kinh nghiệm của các tác giả trong điều trị viêm gan B. Ngoài ra, các biên bản từ các hội thảo chuyên đề về “Quản lý bệnh viêm gan virus B” của Viện Y tế Quốc gia năm 2000 và năm 2006, các hướng dẫn thực hành lâm sàng EASL năm 2009 về điều trị viêm gan virus B mạn tính, báo cáo của Châu á Thái Bình Dương năm 2008 về điều trị viêm gan virus B và kết quả cuộc hội thảo về quản lý viêm gan B mạn tính của Viện Y tế Quốc gia năm 2008 đều được coi là tiền đề của hướng dẫn này. Các hướng dẫn này đưa ra cách tiếp cận thích hợp để chẩn đoán, điều trị và các biên pháp phòng ngừa bệnh, có thể bổ sung cập nhật mới. Những hướng dẫn mang tính linh hoạt. Các hướng dẫn chuyên môn được dựa trên các tài liệu đã được công bố. Để thống nhất các tài liệu tham khảo của hướng dẫn, ủy ban thực hành hướng dẫn của AASLD yêu cầu đưa ra danh mục phân loại và được nêu ra trong mỗi hướng dẫn (Bảng 1). Các hướng dẫn này sẽ được cập nhật định kỳ khi có các thông tin mới

    Từ Ngữ viết tắt

    HBV: Hepatitis B virus (Virus viêm gan B)

    HBsAg: Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)

    HCC: Hepatocellular carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan)

    HBeAg: Hepatitis B e antigen (Kháng nguyên e của virus viêm gan B)

    cccDNA: covalently closed circular DNA

    Anti-HBe: Antibody to hepatitis B e antigen (Kháng thể đối với kháng nguyên e của viêm gan B)

    ALT: alanine aminotranferase

    Anti-HBs: Antibody to hepatitis B e antigen (Kháng thể đối với kháng nguyên bề mặt cuả virus viêm gan B)

    PCR: polymerase chain reaction (Chuỗi phản ứng polymerase)

    HCV: Hepatitis C virus (Virus viêm gan C)

    HIV: Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

    HDV: Hepatitis D virus (Virus viêm gan D)

    HBIG: Hepatitis B immunoglobulin (Miễn dịch Glubolin viêm gan B)

    AFP: alpha fetoprotein

    US: Ultrasonography (Chẩn đoán bằng siêu âm)

    IFN- á Interferon-alpha

    peg IFN-á : Pegylated Interferon-alpha

    I. Lời giới thiệu

    Ước tính trên thế giới có khoảng 350 nghìn người mắc bệnh viêm gan virus B mạn tính. ở Hoa Kỳ, ước tính có 1.25 triệu người mang mầm bệnh, được xác định là dương tính với kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) dài hơn 6 tháng. Mầm bệnh Viêm gan virus B làm tăng nguy cơ tiến triển của các bệnh xơ gan, mất bù gan, ung thư tế bào gan (HCC). Mặc dù các mầm bệnh này không tiến triển thành các biến chứng của viêm gan B mạn tính nhưng 15% - 40% sẽ để lại những di chứng nghiêm trọng trong cuộc sống bệnh nhân. Các hướng dẫn này được dựa trên các hướng trước AASLD đó sự cấp phép của các thuốc kháng virus HBV. Các đề xuất trong các hướng dẫn này liên quan tới (1) tiên lượng, (2) ngăn chặn, (3) quản lý và (4) điều trị viêm gan virus B mạn tính. Quản lý bệnh nhân viêm gan B đang chờ ghép gan và bệnh nhân viêm gan B tái phát sau khi đã ghép gan đã có trong các bài báo gần đây, do vậy sẽ không thảo luận trong các hướng dẫn này

    II.Tầm soát quần thể có nguy cơ cao nhiễm viêm gan virus B

    Tỷ lệ mắc viêm gan virus B khác nhau lớn giữa các vùng trên thế giới và được phân làm 3 mức độ: cao, trung bình và thấp dựa trên tỷ lệ người mang mầm HBsAg tương ứng là 8%, 2-7% và <2%. ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người dân di cư từ các nước có tỷ lệ mắc cao và trung bình đến và những nhóm người có tập tính sống làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

    Bảng 1


    HBV lây truyền theo các đường từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai, qua tiếp xúc dưới da, qua đường tình dục, qua đường tiếp xúc trực tiếp giữa người với người do các vết thương hở, đặc biệt là trẻ em ở vùng dịch lưu hành cao. HBV có thể sống ở môi trường ngoài cơ thể trong một thời gian dài. Nguy cơ tiến triển của lây nhiễm viêm gan virus B mạn tính sau khi bị phơi nhiễm cấp tính chiếm khoảng từ 90% ở trẻ sơ sinh có mẹ dương tính với HBeAg đến 25-30% ở trẻ nhỏ và trẻ dưới 5 tuổi và ít hơn 5% ở người trưởng thành. Ngoài ra, nhưng bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, khả năng tiến triển thành viêm gan virus mạn tính cao hơn ở các nước như là Hoa Kỳ, trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên được tiêm vắc xin phòng chống HBV, do đó nguy cơ lây truyền HBV ở các trại trẻ và trường học giảm nhiều và những trẻ dương tính với HBsAg cũng không cần tách riêng hoặc ngăn cản tham gia và các hoạt động chung, kể cả các hoạt động thể thao.

    Bảng 2 thể hiện khu vực dân cư và những nhóm có nguy cơ nhiễm HBV cao cần được ngăn chặn và tiêm chủng nếu huyết thanh âm tính. Các xét nghiệm để sàng lọc những người có nhiễm HBV bao gồm cả HBsAg và kháng thể đối với kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Anti-HBs). Thay thế các xét nghiệm này, có thể sử dụng kháng thể đối với kháng nguyên lõi của virus viêm gan B (anti-HBc) với điều kiện là những người dương tính với xét nghiệm này phải làm thêm các xét nghiệm HBsAg và anti-HBs để phân biệt với trường hợp dương tính do miễn dịch.

    Một số trường hợp có thể dương tính với anti-HBc nhưng không xuất hiện HBsAg hoặc anti-HBs. Sự xuất hiện riêng lẻ anti-HBc có thể do nhiều lý do. (1) anti-HBc có thể là dấu hiệu để phát hiện viêm gan virus B mạn tính, trong những bệnh nhân này, HBsAg đã giảm tới mức không thể phát hiện được nhưng DNA của HBV vẫn có thể xác định được, hiện tượng này diễn ra trong gan nhiều hơn trong huyết tương. Trường hợp này phổ biến ở những người trong vùng có tỷ lệ mắc HBV cao, những người nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch (HIV) hoặc những người nhiễm virus viêm gan C (HCV). (2) Anti-HBc có thể là dấu hiệu miễn dịch sau khi đã khỏi sau khi bị nhiễm virus trước đó. ở những người này, anti-HBs đã giảm tới mức không xác định được nhưng sự đáp ứng trước đó vẫn có thể còn sau khi dùng 1 liều vắc xin HBV. (3) Anti-HBc có thể là một kết quả xét nghiệm dương tính giả đặc biệt là ở những người trong vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp không có các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HBV. Những cá thể có đáp ứng với tiêm chủng vắc xin viêm gan B giống những người không có bất kỳ dấu hiệu nào của HBV trong huyết thanh. (4) Anti-HBc có thể là dấu hiệu duy nhất nhận biết nhiễm HBV trong thời kỳ cửa sổ của viêm gan B cấp tính; ở những bệnh nhân này nên làm xét nghiệm xác thực anti-HBc IgM.

    Khuyến cáo đối với những người nên được làm xét nghiệm viêm gan virus B (HBV)

    1. Những nhóm người sau nên được làm xét nghiệm HBV: người sinh ra ở vùng dịch lưu hành cao hoặc trung bình (bảng 2), những người sinh ra tại Mỹ có cha mẹ sinh ra ở vùng dịch lưu hành cao mà không được tiêm chủng khi còn nhỏ, người có nồng độ aminotrasfersases tăng cao mạn tính, người dùng liệu pháp ức chế miễn dịch, người đồng tính nam, người có quan hệ tình dục với nhiều người hoặc những người có tiền sử mắc bệnh lây lan qua đường tình dục, những người ở cùng người mắc bệnh, người đã từng sử dụng thuốc tiêm, bệnh nhân HIV, bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C (HCV), phụ nữ có thai, người có quan hệ tình dục với bệnh nhân viêm gan virus B. Xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cũng nên được tiến hành, những người có huyết thanh âm tính nên được tiêm vắc xin. (I)


    Bảng 2: Nhóm người có nguy cơ cao nhiễm virus viêm gan B cần được xét nghiệm




    Bảng 3: Khuyến cáo đối với những người nhiễm HBV cần được ngăn chặn lây lan sang người khác


    III. Khuyến cáo và phòng ngừa viêm gan B

    Các bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính cần được hướng dẫn để thay đổi lối sống, tránh lây lan và điều quan trọng là theo dõi lâu dài. Không có một chế độ ăn uống tiêu chuẩn nào được đưa ra để có hiệu quả trong tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, uống nhiều rượu (>20 g/d đối với phụ nữ và >30 g/d đối với nam giới) có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến xơ gan

    Những người mang mầm bệnh cần được khuyến cáo tránh lây lan sang những người khác (xem bảng 3). Những thành viên trong gia đình và những người có quan hệ tình dục thường xuyên với người bệnh đều có nguy cơ lây nhiễm HBV cao, do đó cần được tiêm chủng vắc xin nếu được xét nghiệm âm tính HBV với các chất chỉ thị huyết thanh. Quan hệ tình dục không thường xuyên hoặc thường xuyên với người không được xét nghiệm và tiêm chủng đầy đủ cần phải dùng các biện pháp bảo vệ. Phụ nữ có thai dương tính với HBsAg đã được biết chắc chắn là lây truyền sang con, do đó globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) cho đứa trẻ ngay sau khi sinh. HBIG và vắc xin dùng đồng thời được chỉ ra là có hiệu quả 95% trong việc ngăn chặn lây truyền HBV từ mẹ sang con, hiệu quả có thể giảm trong trường hợp người mẹ mang bệnh có nồng độ DNA HBV trong huyết thanh cao (>8 log10 IU/mL).10,32,33 Sự lây truyền từ các nhân viên y tế nhiễm HBV sang bệnh nhân cũng được nói đến nhưng hiếm gặp.33,34 Với những nhân viên y tế nhiễm HBV, trung tâm kiểm soát và ngăn chặn bệnh khuyến cáo những người dương tính với HBeAg không nên thực hiện những thủ thuật dễ bị mà không tham khảo ý kiến của nhóm chuyên gia trước trong từng trường hợp cụ thể, chỉ nên làm khi được phép. Trong những trường hợp này cần thông báo trước cho bệnh nhân về tình trạng nhiễm HBV của mình trước khi tiến hành quy trình. Trong khi tổ chức CDC không sử dụng nồng độ DNA HBV huyết thanh làm tiêu chuẩn để hạn chế các nhân viên y tế tham gia vào các quy trình trong lâm sàng, một số nước châu Âu lại sử dụng ngưỡng nồng độ này trong khoảng 200-20,000 IU/mL để xác định xem liệu nhân viên y tế có HBsAg dương tính được phép tiến hành những thủ thuật đó không.

    Nguy cơ lây nhiễm qua truyền máu, cấy ghép các cơ quan không phải gan (như thận, phổi, tim) từ những người chỉ có anti-HBc thấp: 0% đến 13%. Cấy ghép gan của những người cho gan có HBsAg âm tính, anti-HBc dương tính đã được báo cáo là có nguy cơ cao đến 75% và có liên quan đến tình trạng miễn dịch của người nhận.40,41Nếu cơ quan ghép của người cho có anti-HBc dương tính được ghép cho người nhận âm tính với HBV thì cần được điều trị kháng virus để tránh lây nhiễm HBV mới.Trong khi chưa xác định được thời gian điều trị dự phòng tối ưu thì khoảng thời gian điều trị là từ 6-12 tháng có thể đủ đối với ghép các bộ phận không phải là gan. Đối với ghép gan, thời gian điều trị kháng virus dài hơn, tuy nhiên liệu việc sử dụng biện pháp HBIG có cần cần thiết hay không còn chưa rõ.

    1. Tiêm vắc xin viêm gan B

    Việc khuyến cáo tiêm phòng vắc xin viêm gan B đã được đưa ra trong hướng dẫn của CDC và ủy ban tư vấn và thực hành tiêm chủng.10, 11Theo các cuộc điều tra cho thấy, những đường lây nhiễm có nguy cơ cao là: lây nhiễm qua các nhân viên y tế, lây nhiễm từ mẹ sang con, lây nhiễm do quan hệ tình dục với người nhiễm HBV. Hơn nữa, kết quả điều tra hàng năm ở những bệnh nhân thẩm tách máu cho thấy do miễn dịch suy giảm nhanh chóng, những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị phơi nhiễm với HBV

    Khuyến cáo trong tư vấn và ngăn chặn lây nhiễm viêm gan virus B mạn tính

    2. Những người mang mầm bệnh cần được tư vấn để ngăn chặn lây truyền HBV
    3. Những người khỏe mạnh có quan hệ tình dục hoặc sống chung với người mang bệnh cần được tiêm chủng
    4. Trẻ sơ sinh bị lây nhiễm HBV từ mẹ cần được điều trị bằng HBIG và tiêm vắc xin sau khi sinh cho đến hết đợt tiêm
    5. Những người có nguy lây nhiễm HBV cao như trẻ sơ sinh có mẹ dương tính với HBsAg, các nhân viên y tế, bệnh nhân thẩm tách máu và những người có quan hệ tình dục với người mắc bệnh cần được kiểm tra sự đáp ứng đối với vắc xin.
    - Kiểm tra sau khi tiêm chủng cần được tiến hành đối với những trẻ 9-15 tháng tuổi có mẹ nhiễm bệnh và 1-2 tháng sau khi dùng liều cuối cùng ở những người khác.
    - Cần theo dõi sự đáp ứng với vắc xin hàng năm ở những bệnh nhân thẩm tách máu
    6. Những người mang mầm bênh viêm gan virus B cần hạn chế uống rượu
    7. Những người chỉ dương tính với anti-HBc và những người sống ở vùng dịch lưu hành thấp không có yếu tố nguy cơ lây nhiêm HBV cũng nên được tiêm phòng vắc xin đầy đủ.


    2. Các kiểu gen của HBV

    Có 8 kiểu gen của HBV được ký hiệu từ A đến H. Tỷ lệ mắc của các kiểu gen khác nhau tùy vùng địa lý. Tất cả các kiểu gen của HBV đều có ở Mỹ, với tỷ lệ mắc đối với kiểu A, B, C, D và E-G tương ứng là 35%, 22%, 31%, 10% và 2%

    Các dữ liệu gần đây cho thấy kiểu gen của HBV đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh gan do HBV cũng như sự đáp ứng với liệu pháp interferon.43 Các cuộc nghiên cứu ở châu á cho thấy kiểu gen B của HBV có mối liên hệ với sự chuyển dịch HBeAg huyết thanh ở giai đoạn sớm, mức độ thuyên giảm được duy trì lâu hơn sau khi chuyển dịch HBeAg huyết thanh và ít bị viêm hoại tử gan tiến triển hơn, tỷ lệ tiến triển thành xơ gan chậm hơn và hiếm tiến triển thành HCC so với kiểu gen C. Mối quan hệ giữa kiểu gen của HBV và sự tiến triển của bệnh gan vẫn chưa được biết rõ.

    Một vài nghiên cứu về interferon-alpha chuẩn (IFN-á) và một cuộc nghiên cứu về liệu trình điều trị bằng pegylated INF- á (pegINF-á) cho thấy kiểu gen A và B có liên quan đến tỷ lệ chuyển đổi HBeAg cao hơn so với kiểu gen C và D.52-55 Một nghiên cứu khác về Peg INF-á cho rằng chỉ có kiểu gen A mà có liên quan đến tỷ lệ HBeAg chuyển đổi cao hơn.56 Nghiên cứu liệu pháp điều trị bằng các chất tương tự nucleotide không chỉ ra mối liên hệ nào giữa kiểu gen của HBV và sự đáp ứng. Do vậy, cần phải có thêm các dữ liệu để kết luận về mối liên hệ giữa kiểu gen và đáp ứng điều trị.
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. #2
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    IV. Thuật ngữ và diễn biến của viêm gan virus B mạn tính

    Sự thống nhất định nghĩa và các tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HBV được thông qua trong hội nghị của Viện y tế quốc gia về quản lý bệnh viêm gan B năm 2000-2006 và được tóm tắt trong bảng 4.

    Trong suốt giai đoạn đầu của nhiễm HBV mạn tính, nồng độ DNA HBV cao và có sự có mặt của HBeAg. Phần lớn người mang mầm bệnh đều mất dần HBeAg và phát triển kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe).

    Bảng 4: Thuật ngữ lâm sàng sử dụng trong bệnh nhiễm HBV





    Trong số những bệnh nhân đang bị mắc HBV từ trong bào thai, một tỷ lệ lớn bệnh nhân HBeAg dương tính có nồng độ DNA HBV huyết thanh cao nhưng nồng độ ALT bình thường. Những bệnh nhân này cần được coi là đang trong giai đoạn ”dung nạp miễn dịch”. Nhiều bệnh nhân trong số này sau đó tiến triển thành viêm gan B mãn tính có HBeAg dương tính với nồng độ ALT cao. ở những vùng sub-Saharan châu Phi, Alaska và các quốc gia vùng Địa Trung Hải, sự lây truyền HBV thường xảy ra từ người sang người trong lúc còn nhỏ. Trong những vùng này, phần lớn trẻ em có HBeAg dương tính đều có nồng độ ALT tăng và thường biến đổi huyết thanh thành anti-HBe khi ở tuổi dậy thì. ở các nước phát triển, sự lây nhiễm HBV thường xảy ra ở lứa tuổi trưởng thành qua con đường quan hệ tình dục và sử dụng thuốc tiêm.9, 10,68 Một số lượng rất ít các dữ liệu nghiên cứu dọc được tiến hành cho thấy bệnh gan thường chỉ xuất hiện ở những người có nồng độ DNA HBV cao.

    Trong số những người mang mầm bệnh có nồng độ ALT tăng cao, mức độ thanh thải HBeAg trung bình khoảng 8% đến 12%/ năm nhưng thấp hơn nhiều ở những người mang mầm bệnh mà đang trong giai đoạn ”dung nạp miễn dịch” (hầu hết trẻ em châu Á và người lớn có nồng độ ALT cao)61, 62 và những người bệnh tổn thương miễn dịch.26,70 Sự thanh thải HBeAg có thể có thể xảy ra sau khi bệnh gan tiến triển xấu, được biểu hiện bằng sự tăng nồng độ ALT.58,60 ở người già, ALT cao, kiểu gen HBV (như loại C) có liên quan với tốc độ thanh thải HBeAg cao hơn.

    Sau sự chuyển đổi HBeAg huyết thanh, 67% đến 80% người mang mầm bệnh có nồng độ DNA HBV thấp hoặc không phát hiện được và nồng độ ALT bình thường với mức độ tối thiểu hoặc không có viêm trong sinh thiết gan – ”Trạng thái người lành mang mầm bệnh”.15,57,59,60,66,69,71 Có khoảng 4%-20% những người lành mang mầm bệnh có một hoặc hơn sự tái xuất hiện HBeAg. Trong số những người có anti-HBe dương tính, khoảng 10%-30% vẫn tiếp tục tăng ALT và nồng độ DNA HBV tăng sau sự chuyển đổi HBeAg huyết thanh, xấp xỉ 10%- 20% người lành mang bệnh có thể tái kích hoạt sự sao chép của HBV và làm bệnh gan tiến triển xấu đi sau những năm không có biểu hiện.60,64,69,71,72. Do vậy, xét nghiệm định kỳ là cần thiết để xác định liệu một người mang mầm bệnh HBeAg dương tính hay HBeAg âm tính có thực sự đang trong giai đoạn mầm bệnh bất hoạt hay không và cần theo dõi trong thời gian dài để xác định trạng thái bất hoạt này được duy trì. Sự thanh thải là tự phát hay do liệu trình điều trị virus làm giảm nguy cơ viêm gan mất bù và cải thiện sự sống. 73-81.Sự sao chép liên tục của HBV ở tốc độ vừa phải và cao hoặc sự tái kích hoạt sao chép của HBV sau một thời kỳ lành bệnh dẫn tới viêm gan B mãn tính có HBeAg âm tính sau khi chuyển dịch HBeAg huyết thanh, bệnh được xác định bằng nồng độ DNA HBV> 2,000 IU/mL và tiếp đó là viêm gan. Phần lớn các bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính có chứa HBV đột biến ở tiền lõi và vùng gen khởi đầu83-89. Những bệnh nhân viêm gan virus B có HBeAg âm tính thường có nồng độ DNA HBV huyết thanh thấp hơn là những bệnh nhân có HBeAg dương tính (2,000-20 triệu so với 200,000-2 tỷ IU/mL) và có vẻ dao động bất thường hơn. Những bệnh nhân này thường là những người cao tuổi và thường bị bệnh gan tiến triển hơn vì viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính là biểu hiện của giai đoạn muộn trong nhiễm HBV mạn tính.

    Khoảng 0,5% người mang HBV sẽ hết HBsAg hàng năm; phần lớn sẽ mất dần theo phát triển thành anti-HBs.69,91 Tuy nhiên, nồng độ DNA HBV thấp vẫn duy trì ở mức độ có thể tìm thấy được trong huyết thanh ở nửa số người này. Tiên lượng tốt ở những người mang bệnh đã hết HBsAg, tuy nhiên HCC cũng đã được báo cáo vài năm sau sự đào thải của HBsAg, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi đã có tiến triển thành xơ gan trước khi HBsAg được đào thải.

    1. Các yếu tố có liên quan đến sự tiến triển của bệnh viêm gan virus B

    Các yếu tố nguy cơ thuộc về người bệnh và virus có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ xơ gan bao gồm cả người mắc bệnh lâu năm, virus viêm gan B loại C, nồng độ DNA HBV cao, nghiện rượu, và mắc kèm virus viêm gan C (HCV), virus viêm gan D (HDV) hoặc nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)96,97. Các yếu tố thuộc về môi trường làm tăng nguy cơ xơ gan hoặc HCC bao gồm nghiện rượu nặng, nhiễm chất độc gây ung thư như aflatoxin và hút nhiều thuốc lá.

    Các yếu tố nguy cơ thuộc về người bệnh và virus của HCC bao gồm nam giới, tiền sử gia đình mắc HCC, tuổi cao, sự chuyển ngược anti-HBe thành HBeAg, mắc bệnh xơ gan, Viêm gan virus B (HBV) loại C, đột biến gen khởi đầu của quá trình sao chép, mắc kèm viêm gan virus C (HCV).69,73,96,97 Mặc dù xơ gan là một trong những yếu tố nguy cơ cao dẫn đến HCC, nhưng có 30%-50% người mắc HCC lại xảy ra ở những người bệnh nhiễm HBV ở giai đoạn chưa xuất hiện xơ gan.13 Gần đây, một vài nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên người châu á mang mầm bệnh cho thấy sự xuất hiện của HBeAg và nồng độ DNA HBV cao không liên quan đến nguy cơ dẫn đến sự tiến triển của xơ gan và HCC.51, 99-102 Nghiên cứu trên những người tham gia ở độ tuổi trung bình 40 đã mang mầm bệnh HBV từ trong bào thai cho thấy mức độ sao chép của HBV kéo dài dai dẳng suốt 40 năm có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mắc HCC. Tuy nhiên, do sự biến động bất thường tự nhiên của viêm gan virus B, một nồng độ chính xác DNA HBV tại một thời điểm để tiên lượng người mang mầm bệnh có thể bị giới hạn và nguy cơ mắc HCC ở người mang mầm bệnh trong thời gian ngắn hơn (người có HBeAg dương tính và nồng độ DNA HBV cao) về cơ bản là thấp.

    2. Đồng nhiễm HCV, HDV hoặc HIV

    + HCV

    Ước tính có khoảng 10% đến 15% bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính mắc kèm viêm gan virus C (HCV) và thường xảy ra ở những người bệnh dùng thuốc tiêm.103 Mắc kèm HBV và HCV cấp tính có thể làm ngắn giai đoạn của kháng nguyên HBs trong máu và làm giảm nồng độ đỉnh huyết tương của aminotransferase so với chỉ mắc HBV cấp tính.104,105 Tuy nhiên, nhiễm HBV kèm HCV hay chỉ nhiễm HBV cấp tính trước khi chuyển thành viêm gan B mạn tính đều được báo cáo là tăng nguy cơ dẫn đến bệnh gan nặng và suy gan cấp.

    Những bệnh nhân mắc cả HBV và HCVcó một tỷ lệ cao tiến triển thành xơ gan và HCC hơn so với chỉ nhiễm một loại virus.

    + HDV

    HDV là một thể virus đi kèm, nó phụ thuộc vào HBV ở giai đoạn sinh sản lớp vỏ protein.109 Nhiễm HBV/HDV thường xảy ra ở cùng Địa Trung Hải và một số vùng thuộc Nam Mỹ. Hiệu lực của việc tiêm chủng vắc xin phòng chống virus viêm gan B và giáo dục trong cộng đồng trong việc phòng ngừa sự lây lan của virus có tác dụng làm giảm tỷ lệ mắc HDV trong nhiều thập niên qua.110 Nhiễm HDV có thể xảy ra ở hai dạng. Dạng thứ nhất gây ra bởi sự mắc đồng thời HBV và HDV, đây là kết quả của đợt viêm gan nặng cấp với một tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người chỉ viêm gan B cấp.109,111 Tuy nhiên lại hiếm khi chuyển thành dạng viêm gan mạn tính. Dạng thứ hai là kết quả của việc nhiễm HDV ở những người đã mang mầm bệnh HBV và có thể biểu hiện như một tình trạng viêm gan nặng cấp trong giai đoạn nhiễm HBV chưa biểu hiện triệu chứng hoặc làm trầm trọng thêm viêm gan B mạn tính. Khác với dạng mắc đồng thời, dạng nhiễm HDV sau khi nhiễm HBV luôn dẫn đến viêm gan mạn tính do cả hai dạng virus. Tỷ lệ những bệnh nhân viêm gan HBV/HDV mạn tính sẽ chuyển thành xơ gan, viêm gan mất bù và HCC cao hơn những bệnh nhân chỉ viêm gan B mạn tính.

    + HIV

    Các nghiên cứu cho thấy có 6%-13% bệnh nhân nhiễm virus HIV có mắc kèm theo HBV. Sự nhiễm đồng thời HBV và HIV thường xảy ra ở những người sống ở vùng cả hai bệnh dịch này lưu hành như sub-Saharan châu Phi.10 Những bệnh nhân mắc kèm HBV và HIV có khuynh hướng có nồng độ DNA HBV cao, tỷ lệ chuyển đổi HBeAg huyết thanh tự phát thấp hơn, bệnh gan nặng hơn, và tỷ lệ tử vong cao hơn.114-117 Hơn nữa, tình trạng viêm gan nặng đột ngột có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc kèm HIV có số lượng CD4 giảm, những bệnh nhân đã khôi phục lại miễn dịch sau thời gian đầu điều trị bằng liệu pháp kháng virus (HAART).115 Men gan tăng cao ở những bệnh nhân mắc kèm HIV/HBV có thể gây ra bởi các yếu tố khác ngoài HBV bao gồm HAART và các nhiễm trùng cơ hội như nhiễm virus cự bào, nhiễm vi khuẩn hiếu khí mycobacterium avium.

    Những bệnh nhân mắc HIV có nồng độ DNA HBV cao trong viêm gan với kháng thể anti-HBc nhưng không có HBsAg, được gọi là “thể HBV ẩn”.115 Do đó cần thận trọng kiểm tra tất cả những người nhiễm HIV cả HbsAg và anti-HBc, nếu cả hai xét nghiệm đều dương tính cần làm thêm xét nghiệm DNA HBV. Những người có HBV huyết thanh âm tính có thể tiêm vắc xin phòng viêm gan B. Có thể tiêm vắc xin phòng viêm gan B cho những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 >200/uL do sự đáp ứng với vắc xin sẽ giảm nếu dưới nồng độ này. Những người có số lượng CD4 dưới 200 có thể dùng liệu pháp HAART trước sau đó dùng vắc xin HBV khi số lượng tế bào CD4 tăng lên hơn 200/uL.

    Bảng 5: Đánh giá bệnh nhân viêm gan B mạn tính


    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  3. #3
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    V. Đánh giá và quản lý bệnh nhân viêm gan B mạn tính

    Những đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân viêm gan B mạn tính bao gồm khai thác tiền sử bệnh và kiểm tra thể trạng, đặc biệt chú ý đối với các yếu tố nguy cơ có thể đi kèm, nghiện rượu, tiền sử gia đình có người nhiễm HBV hoặc ung thư gan. Làm các xét nghiệm đánh giá bệnh gan, kiểm tra sự sao chép của HBV, kiểm tra các virus có thể mắc kèm như HCV, HDV, HIV (bảng 5). Trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh khuyến cáo tiêm chủng vắc xin phòng viêm gan A cho những bệnh nhân viêm gan B mạn tính

    1. Xét nghiệm DNA HBV

    Phần lớn các xét nghiệm DNA HBV được sử dụng trên lâm sàng đều dựa trên nguyên lý khuyếch đại chuỗi phản ứng polymerase (PCR) với giới hạn xác định thấp hơn 50-200 IU/mL (250-1000 copies/mL),119 và một ranh giới giới hạn chức năng lên tới 4-5 log10 IU/mL. Gần đây, sử dụng công nghệ PCR trong xét nghiệm DNA HBV với độ nhạy được cải thiện (5-10 IU/mL), mở rộng vùng hoạt động (lên tới 8-9 log10 IU/mL) đã trở thành khả thi.120 Nồng độ DNA HBV là thành phần chủ yếu đánh giá bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính và biện pháp điều trị chống virus hiệu quả.

    Một khó khăn trong việc đánh giá bằng nồng độ DNA HBV trong huyết tương là tìm ra giới hạn có ý nghĩa được sử dụng để xác định các chỉ định điều trị và sự đáp ứng. Bởi vì DNA HBV tồn tại trong cả huyết thanh của những người đã khỏi sau khi nhiễm HBV cấp tính,121 nồng độ DNA HBV thấp có thể không liên quan đến sự tiến triển của bệnh gan và sự sạch virus là một mục tiêu điều trị không thực tế. Một giá trị tùy ý 20,000 IU/mL (>105 copies/mL) được lựa chọn như là một tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus B mạn tính tại hội nghị NIH 2000.3 Tuy nhiên, viêm gan B mạn tính, xơ gan và HCC đã gặp ở các bệnh nhân có nồng độ DNA HBV thấp hơn. Ngoài ra, một số bệnh nhân viêm gan B mạn tính có nồng độ DNA HBV dao động nhiều từ không xác định được cho đến nồng độ>2,000,000 IU/mL.122 Do đó, kiểm tra nồng độ DNA HBV liên tục có vai trò quan trọng hơn là việc xác định một giá trị giới hạn cụ thể trong việc tiên lượng và xác định sự cần thiết phải điều trị. Hiện nay cho rằng nồng độ DNA HBV thấp (3-5 log10 IU/mL) có thể liên quan đến sự tiến triển của bệnh gan và có thể cần điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có HBeAg âm tính hoặc đã xơ gan tiến triển.

    2. Sinh thiết gan

    Mục đích của sinh thiết gan là đánh giá mức độ tổn thương gan và loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh gan. Tuy nhiên, cần nhận thấy rằng tiến trình của bệnh gan có thể cải thiện rõ ràng ở những bệnh nhân vẫn duy trì đáp ứng với liệu pháp điều trị virus hoặc chuyển dịch HBsAg huyết thanh tự phát. Tiến trình bệnh gan có thể làm tình trạng nặng lên nhanh chóng ở những bệnh nhân đã từng bị xấu đi hoặc tái nhiễm viêm gan

    Sinh thiết gan có lợi nhất ở những bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn theo hướng dẫn điều trị dưới đây. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, giới hạn trên của mức ALT và AST bình thường nên được giảm xuống 30U/L đối với nam và 19 U/L đối với nữ.123 Những bệnh nhân nhiễm HBV có giá trị ALT gần với giới hạn trên của mức bình thường được xem là có tiền sử bất thường và có thể là nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong do bệnh gan đặc biệt là những bệnh nhân ngoài 40 tuổi. Do đó, chỉ định sinh thiết gan cần được cân nhắc dựa trên tuổi, giới hạn trên ALT mới được đưa ra, tình trạng HBeAg, nồng độ DNA HBV và các đặc điểm lâm sàng khác của bệnh gan mạn tính và huyết áp tĩnh mạch.

    Quản bệnh viêm gan virus B

    Khuyến cáo cho bước đầu đánh giá bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính

    8. Bước đầu đánh giá người mới được chẩn đoán là viêm gan B mạn tính có thể dựa trên tiền sử bệnh, kiểm tra thể trạng, làm các xét nghiệm được đưa ra trong bảng 5. (III)
    9. Tất cả những bệnh nhân viêm gan B mạn tính chưa có miễn dịch với viêm gan A cần tiêm chủng 2 liều vắc xin phòng viêm gan A cách nhau 6-18 tháng. (II-3)


    Bảng 6. Định nghĩa đáp ứng với điều trị của viêm gan virus B

    3.Theo dõi bệnh nhân ban đầu chưa cần điều trị

    a.Những bệnh nhân HBeAg dương tính có DNA HBV cao nhưng ALT bình thường

    Những bệnh nhân này cần được kiểm tra 3-6 tháng 1 lần (bảng 5, hình 1). Cần kiểm tra thường xuyên hơn khi nồng độ ALT tăng.58,60,64,124 Những bệnh nhân duy trì HBeAg dương tính và nồng độ DNA HBV > 20000 IU/mL và sau 3-6 tháng tăng ALT, nồng độ ALT cao hơn gấp hai lần giới hạn trên của giá trị bình thường cần được xem xét sinh thiết gan và điều trị kháng virus (hình 1). Sinh thiết gan và điều trị cũng được cân nhắc ở những bệnh nhân có ALT ở sát mức giới hạn hoặc tăng nhẹ, đặc biệt là những bệnh nhân ngoài 40 tuổi. Sinh thiết gan thường không cần thiết ở những bệnh nhân còn trẻ (<30 tuổi) có HBsAg dương tính và nồng độ ALT duy trì ở mức bình thường.

    b.Những bệnh nhân HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính có nồng độ ALT bình thường và nồng độ DNA HBV <2,000IU/mL (người lành mang HBsAg)

    Những bệnh nhân này cần được kiểm tra ALT 3 tháng 1 lần trong năm đầu để xác minh là họ đang ở tình trạng “người lành mang mầm bệnh” và sau đó từ 6-12 tháng 1 lần.90,122 Nếu nồng độ ALT sau đó tăng lên, cần phải kiểm tra thường xuyên hơn. Ngoài ra, cần đánh giá nguyên nhân tăng ALT, bao gồm cả xét nghiệm DNA HBV nếu tình trạng này kéo dài và tái phát. (bảng 5, hình 1).

    Khuyến cáo kiểm tra đối với những người mắc viêm gan virus B mạn tính (Hình 1)

    10. Những bệnh nhân có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính được chẩn đoán là viêm gan B mạn tính (bảng 4) cần được cân nhắc điều trị.(I)
    11. Bệnh nhân có HBeAg dương tính:
    • Những bệnh nhân HBeAg dương tính có nồng độ ALT duy trì ở mức bình thường cần được kiểm tra 3-6 tháng 1 lần. ALT và DNA HBV cần được kiểm tra thường xuyên hơn nếu ALT tăng. Tình trạng HBeAg cần được kiểm tra lại 6-12 tháng 1 lần. (III)
    • Những bệnh nhân duy trì HBeAg dương tính có nồng độ DNA HBV > 20,000 IU/mL sau 3-6 tháng nồng độ ALT tăng 1-2 x ULN, những bệnh nhân duy trì HBeAg dương tính và nồng độ DNA HBV >20000 IU/mL và những bệnh nhân ngoài 40 tuổi cần cân nhắc sinh thiết gan và điều trị nếu kết quả sinh thiết gan cho thấy tình trạng viêm vừa phải/nặng hoặc đã có dấu hiệu xơ gan có ý nghĩa.(III) Bệnh nhân duy trì HBeAg dương tính và có nồng độ DNA HBV >20000 IU/mL sau 3-6 tháng nồng độ ALT tăng >2 x ULN cần được cân nhắc điều trị. (III)
    12. Những bệnh nhân có HBeAg âm tính:
    • Bệnh nhân HBeAg âm tính có nồng độ ALT bình thường và nồng độ DNA HBV <2,000 IU/mL cần được kiểm tra 3 tháng 1 lần trong năm đầu tiên để xác minh họ là ”người lành mang HBeAg” và sau đó 6-12 tháng 1 lần.(III)
    • Xét nghiệm DNA HBV và sự kiểm tra phải thường xuyên hơn khi ALT hoặc AST tăng trên giới hạn bình thường.(III)


    Định kỳ kiểm tra HCC


    Một hướng dẫn thực hành gần đây của AASLD về HCC đã được công bố.125 Hai xét nghiệm đã được đánh giá để kiểm tra HCC, alpha-fetoprotein (AFP) và siêu âm, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ đúng của phương pháp siêu âm cao hơn so với AFP. Hướng dẫn AASLD về HCC khuyến cáo cần theo dõi cẩn thận những người mang mầm bệnh có nguy cơ cao mắc HCC bằng phương pháp US 6-12 tháng 1 lần hoặc dùng AFP nếu không thể siêu âm được hoặc do giá cả cao.125 Do phương pháp siêu âm phụ thuộc hoàn toàn vào máy móc, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng cả hai phương pháp này để kiểm tra HCC.

    Khuyến cáo đối với kiểm tra HCC

    13. Những bệnh nhân mang mầm bệnh có nguy cơ cao mắc HCC như bệnh nhân nam châu Á ngoài 40 tuổi và nữ ngoài 50 tuổi, bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc HCC, người dân châu Phi ngoài 20 tuổi và bất kỳ người mang mầm bệnh ngoài 40 tuổi có nồng độ ALT tăng cao kéo dài và liên tục và/hoặc nồng độ DNA HBV >2,000 IU/mL cần được kiểm tra bằng siêu âm 6-12 tháng 1 lần. (II-2)
    14. Những người lành mang bệnh có nguy cơ cao mắc HCC mà sống ở các khu vực không có sẵn máy siêu âm có thể sử dụng phương pháp AFP. (II-2)

    4. Điều trị viêm gan virus B mạn tính

    Mục đích của điều trị viêm gan virus B mạn tính là ngăn chặn được sự nhân lên của virus và làm giảm bớt tình trạng bệnh gan. Mục tiêu cơ bản là ngăn chặn xơ gan, suy gan và HCC. Các thông số được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị bao gồm đạt được nồng độ ALT ở mức bình thường, giảm nồng độ DNA HBV trong huyết tương, làm mất HBeAg hoặc không xác định được anti-HBe, và cải thiện mô gan. Trong hội nghị về quản lý bệnh viêm gan B của NIH năm 2000 và 2006 đã cho rằng đáp ứng với liệu trình điều trị vius của viêm gan virus B có thể được chia thành đáp ứng về sinh hoá (BR), về virus (VR), mô học (HR) hoặc chia thành trong điều trị và duy trì sau điều trị (Bảng 6).3,4 Chuẩn hoá các định nghĩa về sự không đáp ứng ban đầu, sự bùng phát và sự tái phát bệnh cũng đã được đưa ra. Hiện nay, ở Hoa Kỳ có 7 thuốc được phê duyệt dùng để điều trị viêm gan virus B mạn tính ở người trưởng thành.

    Trong khi IFNs được chỉ định trong thời kỳ đầu thì NAs thường được chỉ định cho đến khi đạt được tiêu chí chính nhất định. Sự khác nhau trong cách dùng này có liên quan đến tác dụng điều hòa miễn dịch thêm vào của INF. Với những bệnh nhân HbeAg dương tính, các thuốc ức chế virus đã được phê duyệt trong điều trị hiện nay có thể duy trì được từ 50-90% bệnh nhân nếu ngừng điều trị sau khi đạt được sự chuyển dịch HbeAg huyết thanh. Với những bệnh nhân có HBeAg âm tính, sự tái nhhiễm thường xảy ra ngay cả khi DNA HBV đã giảm đến mức không xác định được bằng phương pháp PCR hơn 1 năm. Do đó, tiêu chí chính để xác định việc ngừng điều trị vẫn chưa rõ ràng.

    5. Sự đề kháng của virus

    Một vấn đề chủ yếu khi điều trị NA lâu dài là sự đột biến kháng thuốc của virus. Tỷ lệ chủng đột biến kháng thuốc có liên hệ với nồng độ DNA HBV trước khi điều trị, tốc độ ức chế virus, thời gian điều trị và các biểu hiện trước khi điều trị NA.126 Tỷ lệ kháng thuốc theo kiểu gen cũng khác nhau theo độ nhạy của phương pháp được sử dụng để xác định chủng kháng và bệnh nhân được xét nghiệm. Bảng 7 tóm tắt các thuật ngữ thường được sử dụng trong mô tả sự kháng thuốc.

    Trong các thuốc NA điều trị viêm gan B, lamivudine có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất, entecavir và tenofovir có tỷ lệ kháng thuốc thấp nhất ở những bệnh nhân sử dụng phương pháp này lần đầu. Biểu hiện đầu tiên của kháng thuốc là sự phát triển trở lại của virus, được xác định bằng việc tăng DNA HBV huyết thanh > 1 log10 từ điểm thấp nhất trong quá trình điều trị của những bệnh nhân đáp ứng virus lần đầu (Hình 2). Có tới 30% trường hợp này được theo dõi trong lâm sàng có liên quan đến sự dùng thuốc không đúng, do đó, việc dùng thuốc đúng cách cần được xác định rõ ràng trước khi làm xét nghiệm xác định kiểu gen kháng. Nồng độ DNA HBV có khuynh hướng thấp lúc đầu bởi vì hầu hết các chủng kháng thuốc đều giảm sao chép đúng so với virus HBV tự nhiên.127 Tuy nhiên, sự đột biến bù có thể hồi phục lại sự sao chép với mức độ nhanh hơn trong khi tiếp tục điều trị dẫn tới sự tăng nồng độ DNA HBV cao hơn mức trước khi điều trị. Sự phát triển trở lại của virus thường kéo theo sau bởi sự biến đổi về sinh hóa (được xác định bởi sự tăng nồng độ ALT trong suốt quá trình điều trị ở những bệnh nhân đáp ứng lần đầu). Sự đột biến nhanh chóng của chủng kháng thuốc có thể dẫn đến tình trạng không đáp ứng lần đầu, một vài trường hợp có thể bị viêm gan nặng đột ngột và viêm gan mất bù. Sự đột biến kháng thuốc có thể xác định được sau nhiều tháng hoặc vài năm trước khi bùng phát về sinh hóa. Do đó, việc xác định và can thiệp sớm có thể ngăn chặn viêm gan nặng đột phát và viêm gan mất bù, điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch và xơ gan.

    Bảng 7: Định nghĩa các loại kháng của virus với phương pháp điều trị bằng các chất Nucleoside (NA)

    Một nguy cơ kéo theo của các chủng virus đột biến kháng thuốc đó là sự kháng chéo với các NAs khác, do đó trong tương lai việc điều trị sẽ bị giới hạn. Gân đây, đã có các báo cáo về chủng đột biến đa kháng thuốc ở những bệnh nhân sử dụng NA đơn độc liên tục

    Việc sử dụng NA hợp lý ở những bệnh nhân viêm gan B là biện pháp phòng ngừa sự đề kháng tốt nhất. Do đó, những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ chưa cần có sự đáp ứng liên tục của thuốc không nên điều trị bằng NA, đặc biệt là những bệnh nhân dưới 30 tuổi. Nếu có thể, nên dùng NA có hiệu quả với tỷ lệ kháng kiểu gen thấp nhất và cần tuân thủ điều trị. Mặc dù liệu pháp điều trị kết hợp cũng đã được đưa ra để ngăn chặn sự đề kháng của virus ở các bệnh nhân nhiễm HIV nhưng chưa được tiến hành ở những bệnh nhân này

    Một khi chủng đột biến đề kháng thuốc đã xuất hiện, sẽ được lưu lại ngay cả khi ngừng quá trình điều trị, chủng đột biến kháng lamuvudine vẫn tìm thấy được sau 4 năm bỏ dùng thuốc

    Bảng 8: Đáp ứng với các liệu pháp điều trị kháng virus của các bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  4. The Following 2 Users Say Thank You to drchinh For This Useful Post:

    linhnguyenyct (24-10-13),minhnhat199 (16-10-14)


LinkBacks (?)

  1. 20-09-13, 08:46
  2. 01-05-13, 09:43
  3. 01-02-13, 01:33
  4. 30-01-13, 20:07

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tư vấn] Viêm gan B mạn tính: Tư vấn dự phòng, khám, điều trị và theo dõi
    By ducdien in forum TƯ VẤN SỨC KHỎE
    Bệnh nhân: 21
    Last Post: 11-08-17, 16:18
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 05-08-13, 18:27
  3. [Tổng quan] Viêm gan B mạn tính (AASLD Guidelines)
    By USYD in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 9
    Last Post: 23-06-13, 12:37

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •