Results 1 to 1 of 1

Thread: Corticoid trong điều trị bệnh truyền nhiễm

  1. #1
    drthai's Avatar
    drthai is offline Sinh viên Y5 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-16
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    306
    Cám ơn
    4
    Được cám ơn
    133/84
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Corticoid trong điều trị bệnh truyền nhiễm

    SỬ DỤNG CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRUYỀN NHIỄM

    ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái

    1. Đại cương về corticoid

    - Năm 1950, các nhà nghiên cứu T. Reichstein cùng với E. C. Kendall và P. S. Hench được trao giải Nobel về công trình các hormon vỏ thượng thận với đỉnh cao là phân lập được cortison. Từ đó đến nay, corticoid đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.

    - Corticoid, còn được gọi là corticosteroid dùng để chỉ các hormone do vỏ tuyến thượng thận tiết ra, đồng thời cũng dùng để chỉ các dẫn xuất tổng hợp của các chất này. Người ta chia các hormone này theo các nhóm chuyển hóa đường (glucocorticoid) như cortisol, cortisone, corticosterone; nhóm chuyển hóa muối (mineralocorticoid) như aldosteron và nhóm hormone có hoạt tính androgen như androstenedione, dehydroepiandrosteron.

    - Phổ tác dụng sinh lý của corticoid rất rộng, bao gồm đáp ứng stress, đáp ứng miễn dịch, điều hòa các quá trình viêm, chuyển hóa carbohydrat, dị hóa protein, nồng độ điện giải trong máu và hành vi. Corticoid tác động trên tế bào đích thông qua tương tác với thụ thể nội bào đặc hiệu. Các thụ thể này thuộc nhóm các protein nhân có khả năng gắn với ADN và điều hòa sự biểu lộ các gen đích đặc hiệu. Sự đột biến các thụ thể này dẫn đến những hội chứng kháng corticoid, tăng cảm corticoid, cường vỏ thượng thận và tăng đáp ứng cortisol với stress.
    + Glucocorticoid: như cortisol, kiểm soát chuyển hóa carbohydrat, mỡ và protein, đồng thời có tác dụng chống viêm do ngăn cản sự giải phóng phospholipid, giảm tác dụng bạch cầu ái toan và do một số cơ chế khác. Thụ thể glucocorticoid được mã hóa bởi gen NR3C1 trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 5.
    + Mineralocorticoid: như aldosteron, kiểm soát nồng độ điện giải và nước, chủ yếu do thúc đẩy giữ natri tại thận. Thụ thể mineralocorticoid được mã hóa bởi gen NR3C2 trên nhiễm sắc thể số 4. Thụ thể này gắn với glucocorticoid và mineralocorticoid với ái tính tương đương nhau, và ở một số mô nó có thể truyền tín hiệu glucocorticoid.

    - Trên lâm sàng người ta sử dụng chủ yếu là glucocorticoid trong các chuyên khoa Cơ-xương-khớp, Miễn dịch-dị ứng... Trong lĩnh vực chuyên khoa Truyền nhiễm, việc sử dụng glucocorticoid rất hạn chế và yêu cầu rất thận trọng khi sử dụng.

    2. Nhắc lại về dược lý học

    2.1. Điều hòa bài tiết glucocorticoid trong cơ thể

    - Glucocorticoid thiên nhiên có hai chất chính là hydrocortison (cortisol) và cortison.

    - Khi cortisol trong máu giảm sẽ kích thích tiết CRH (vùng dưới đồi) rồi CRH gây tiết ACTH (tuyến yên) dẫn đến tăng trưởng vỏ thượng thận và bài tiết cortisol.

    - Mỗi ngày cơ thể tiết khoảng 15-25 mg cortisol. Các corticoid được tổng hợp từ cholesterol và phần lớn các phản ứng được xúc tác bởi các enzym nhóm cytochrom P450. Các phản ứng này diễn ra trong ty thể và cần adrenodoxin là đồng yếu tố.

    - Khi sử dụng glucocorticoid trong thời gian dài, nồng độ corticoid cao trên mức sinh lý sẽ gây ức chế tiết CRH và ACTH gây teo vỏ thượng thận.

    - Do sự bài tiết cortisol tăng từ 4 giờ sáng cho đến khi đạt mức cao nhất lúc 8 giờ sáng rồi giảm dần đến 12 giờ đêm là thấp nhất nên để tránh suy vỏ thượng thận khi sử dụng corticoid kéo dài, chỉ nên dùng vào buổi sáng hoặc dùng thuốc cách ngày.

    2.2. Liên quan cấu trúc-chức năng của các glucocorticoid tổng hợp

    - Cấu trúc của corticoid thông thường là một phức hợp vòng 21 carbon, trong đó các cấu hình delta-4,3-keto-11-beta,17-alpha,21-trihydroxyl là thiết yếu cho hoạt tính sinh học.

    - Thêm một liên kết kép giữa vị trí số 1 và 2 của hydrocortison (cortisol) được prednisolon (delta-1-hydrocortisone) có hoạt tính glucocorticoid cao gấp 4 lần cortisol.

    - Prednison, một glucocorticoid dùng rộng rãi nhất có cấu trúc như prednisolon nhưng có 11-keto thay vì 11-beta-hydroxy. Đây là tiền chất không họat động và phải chuyển thành prednisolon ở trong gan để có hoạt tính sinh học.

    - Những biến đổi khác về mặt cấu trúc của cortisol và prednisolon bao gồm:
    + Thêm nhóm 6-alpha-methyl được methylprednisolon mạnh gấp 5 lần cortisol
    + Thêm một nguyên tử flo ở vị trí 9-alpha của hydrocortison được fludrocortison có hoạt tính glucocorticoid mạnh gấp 12 lần và hoạt tính mineralocorticoid mạnh gấp 125 lần so với cortisol.
    + Kết hợp thay đổi delta-1 và 9-alpha-fluoro được delta-1-fludrocortison có hoạt tính glucocorticoid mạnh gấp 30 lần so với hydrocortison nhưng có hoạt tính mineralocorticoid gần gấp 2 so với fludrocortison.
    + Thêm một nhóm 16-alpha-methyl vào delta-1-fludrocortison được dexamethason, vẫn giữ được hoạt tính glucocorticoid nhưng hầu như không có hoạt tính mineralocorticoid.
    + Betamethason có cấu trúc tương tự dexamethason nhưng thêm nhóm 16-beta-methyl. Chất này có cấu trúc tương đương dexamethason, dùng ở dạng xịt khí dung.
    + Triamcinolon như dexamethason nhưng thêm nhóm 16-alpha-hydroxyl, có hoạt tính glucocorticoid tương tự methylprednisolon, hầu như không có hoạt tính giữ muối và hay được dùng điều trị tại chỗ.
    + Deflazacort ((11-beta,16-beta)-21-(acetoxyl)-11-hydroxy-2'-methyl- 5'H-pregna-1, 4-dieno-[17,16-d]oxazole-3,20-dione), một chất tương tự như prednisolon, vốn là tiền chất bất hoạt nhưng chất chuyển hóa 21-desacetyl có tác dụng chống viêm cao hơn khi so sánh với tác dụng trên chuyển hóa carbohydrat và xương.

    2.3. Các dạng chế phẩm

    - Ở dạng rượu tự do, các steroid không thực sự tan trong nước và do vậy không thích hợp dùng đường tĩnh mạch. Dạng rượu tự do này có thể làm viên nén dùng đường uống.

    - Các dạng muối (như hydroclorid, natri phosphat, natri succinat) và ester hữu cơ (như acetat, butyrat, dipropionat, valerat) có thể hòa tan được.
    + Muối có thể dùng cho đường tĩnh mạch
    + Ester dùng làm kem tại chỗ và tiêm bắp thịt cũng như tiêm nội khớp.

    2.4. Dược động học

    - Phần lớn cortisol trong huyết thanh gắn với protein, chủ yếu là với globulin gắn corticoid (corticosteroid-binding globulin-CBG) và albumin. Trái lại, phần lớn các glucocorticoid tổng hợp hầu như không gắn với CBG.

    - Thời gian bán hủy của các glucocorticoid nói chung dài hơn cortisol (80 phút). Sự thanh thải ở người già có thể chậm hơn ở người trẻ. Nhiều thuốc có ảnh hưởng đến tốc độ thanh thải huyết tương của các steroid.

    - Các glucocorticoid dùng đường uống được hấp thu gần hết trong vòng khoảng 30 phút. Sự hấp thu của các glucocorticoid dùng tại chỗ phụ thuộc vào một số yếu tố như diện tích bề mặt cơ thể sử dụng, tá dược giúp tăng hấp thu (như urê, dimethylsulfoxide, propylene glycol, acid salicylic), thuốc có băng ép hay không và tuổi người bệnh. Tốc độ hấp thu của các glucocorticoid đường tiêm truyền thay đổi khá nhiều. Các muối hydrocortison hấp thu trong vòng vài phút sau khi tiêm bắp còn dạng ester khó hòa tan hơn hấp thu trong vòng một giờ. Cortisone acetate hấp thu chậm hơn còn muối và ester của triamcinolon kéo dài từ 3 đến 6 tuần. Hấp thu sau tiêm nội khớp biến thiên rất nhiều.

    - Chuyển hóa: Glucocorticoid ngoại sinh cũng trải qua các phản ứng khử, oxy hóa, hydroxyl hóa và liên hợp giống như các steroid nội sinh. Một số thuốc (như phenobarbital, phenytoin, rifampin, mitotane) làm tăng chuyển hóa các glucocorticoid tổng hợp cũng như nội sinh, nhất là làm tăng hoạt tính 6-beta-hydroxylase của gan. Glucocorticoid tổng hợp chủ yếu được thải trừ qua thận.

    - Ái lực của một steroid với thụ thể glucocorticoid và dược động học của thuốc không quyết định chắc chắn được thế năng sinh học của thuốc.

    Hình 1. Cấu trúc glucocorticoid. Cấu trúc cơ bản của glucocorticoid và các thay đổi trong cấu trúc hóa học (vị trí khoanh tròn) dẫn đến tăng hoạt tính glucocorticoid và/hoặc hoạt tính mineralocorticoid. Các vòng được đánh dấu từ A đến D. Những gạch liền biểu thị nhóm cấu trúc nằm phía trước vòng (vị trí bêta), còn gạch rời biểu thị nhóm cấu trúc nằm sau vòng (vị trí alpha). Liên kết kép trong vòng được gọi là delta.

    Hình 2. Những thay đổi cấu trúc hóa học của các corticoid tổng hợp thường dùng.

    Bảng 1. Hoạt lực sinh học tương đối của các corticoid tổng hợp
    Các corticoid Ức chế bạch cầu ái toan Lắng đọng glycogen ở gan Kháng viêm Ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận Giữ muối
    Cortisol 1 1 1 1 1
    Prednisolon 4 3 3 4 0.75
    Methylprednisolon 4.8 10 6.2 4 0.50
    Dexamethason

    26 17 0
    Triamcinolon
    5 5 4 0
    Fludrocortison 9.2 12 12 12 125
    Delta-1 fludrocortison 31.2 50 14
    225

    2.5. Tác dụng sinh học của glucocorticoid

    2.5.1. Cơ chế tác động

    - Thụ thể của glucocorticoid thuộc loại thụ thể nội bào điều hòa hoạt động gen. Kích thích thụ thể này dẫn đến tổng hợp các protein coa tác dụng như các enzym làm thay đổi hoạt động tế bào.

    - Ví dụ như đối với tác dụng kháng viêm, protein mới tổng hợp là lipocortin ức chế phospholipase A2 dẫn đến ngừng sản xuất các yếu tố gây viêm như leukotrien, thromboxan, prostaglandin.

    2.5.2. Tác dụng kháng viêm và ức chế miễn dịch

    - Làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm như các cytokin (interleukin, TNF, GM-CSF), ecosanoid (prostaglandin, leukotrien) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast.

    - Làm giảm tập trung bạch cầu tại ổ viêm như neutrophil, đại thực bào và giảm hoạt tính của các tế bào này.

    - Giảm chức năng nguyên bào sợi, giảm sản xuất collagen và glycosaminglycan nên giảm kiến tạo mô liên kết, ức chế quá trình viêm mạn tính, đồng thời làm chậm lành vết thương.

    - Giảm sinh kháng thể và làm giảm các thành phần bổ thể trong máu.

    2.5.3. Tác dụng chuyển hóa

    - Làm tăng đường huyết lúc đói:
    + Ở ngoại biên: Giảm sử dụng glucose, tăng thoái hóa protein lúc đói, tăng thoái hóa lipid, qua đó cung cấp acid amin và glycyrol để tân tạo glucose ở gan
    + Ở gan: kích thích gan tạo glucose từ acid amin và glycyrol, đồng thời tích trữ glucose dạng glycogen.

    - Tăng dự trữ mỡ nhưng tái phân bố mỡ không đồng đều.

    2.5.4. Tác dụng trên điện giải và cân bằng nước

    - Gây giữ natri và nước, gây đào thải kali, có thể dẫn đến phù và nhược cơ.

    - Ngăn hấp thu calci ở ruột và tăng đào thải qua thận nên giảm dự trữ calci trong cơ thể.

    2.5.5. Tác dụng trên tim mạch

    - Trong hạ huyết áp do suy thượng thận cần dùng ngay corticoid ngay cả khi đã bổ sung nước và chất điện giải.

    - Glucocorticoid ảnh hưởng trên huyết áp theo nhiều cơ chế:
    + Tác dụng trên thụ thể ở thận gây giữ muối và nước
    + Tác dụng trực tiếp trên thụ thể ở tim và mạch
    + Tăng cường tác dụng co mạch của catecholamin và các chất gây co mạch khác

    2.5.6. Tác dụng trên cơ vân

    - Thiếu và thừa corticoid đều gây ảnh hưởng xấu đến hoạt động của cơ vân. Thiếu corticoid sẽ gây giảm hoạt động cơ như suy nhược và mệt mỏi còn thừa sẽ gây teo cơ và các bệnh lý cơ khác.

    2.5.7. Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

    - Ở não có thụ thể của glucocorticoid có liên quan đến những rối loạn cảm xúc và hành vi.

    2.5.8. Tác dụng trên máu

    - Ít ảnh hưởng đến sự tạo hồng cầu ở liều sinh lý nhưng làm tăng hồng cầu ở liều cao.

    - Làm tăng bạch cầu, giảm tạo lympho bào, gây teo mô lympho và giảm hoạt động của bạch cầu.

    3. Chỉ định điều trị corticoid trong các bệnh Truyền nhiễm

    - Theo những bài học kinh điển về Truyền nhiễm thì corticoid ảnh hưởng xấu đến sức đề kháng của cơ thể đối với nhiễm trùng và thuốc có thể gây ra thảm kịch nếu không dùng cùng thuốc điều trị đặc hiệu như kháng sinh hay thuốc ức chế virus.

    - Trong những năm gần đây, việc sử dụng sớm corticoid đã được chấp nhận rộng rãi trong một loạt các bệnh Truyền nhiễm. Trên cơ sở thông tin từ những nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng và các nghiên cứu hậu cứu, việc xem xét áp dụng vào từng tình huống cụ thể luôn đòi hỏi người thầy thuốc lâm sàng phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho người bệnh trước khi đưa ra quyết định cuối cùng.

    3.1. Sốc nhiễm khuẩn

    - Năm thập kỷ nay, vấn đề dùng corticoid trong shock nhiễm khuẩn vẫn còn gây tranh cãi. Thập kỷ 1980, với hai thử nghiệm lâm sàng lớn ngẫu nhiên đa trung tâm rồi sau đó hai nghiên cứu hậu cứu năm 1995 đã khuyến cáo rằng không nên dùng corticoid liều cao ngắn ngày cho các bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng. Các nghiên cứu sau đó cũng khẳng định rằng lợi ích sống còn cũng như giảm nhu cầu catecholamin liên quan đến corticoid liều dùng thấp (tương đương 200-300 mg hydrocortison) cũng như dùng kéo dài (trên 5 ngày).

    - Cơ sở nhận thức của chiến lược sử dụng cortocoid này là quan sát thấy suy thượng thận tương đối là một hiện tượng phổ biến và là một yếu tố tiên lượng tồi. Đáp ứng thông thường đối với tình trạng bệnh nguy kịch là tăng sản xuất cortisol nhờ một loạt các cơ chế trong đó có hoạt hóa trục dưới đồi-yên-thượng thận, phân cắt globulin gắn cortisol, ngăn cản bất hoạt cortisol và kéo dài thời gian bán hủy. Những nghiên cứu tiến cứu đã xác định một số giá trị đóng vai trò tiên lượng trong việc tiên đoán tử vong và đáp ứng về mặt huyết động đối với điều trị glucocorticoid. Kích thích ACTH liều thấp (1 mcg) có thể xác định được những bệnh nhân có thiếu hụt dự trữ tuyến thượng thận nhưng không phải là ACTH liều cao. Với bất kỳ nồng độ nào của cortisol toàn phần huyết thanh thì đều có sự chuyển dịch từ cortisol gắn protein bất hoạt sang cortisol tự do có hoạt tính sinh lý; do đó các thử nghiệm chuẩn xác định cortisol huyết tương có thể chưa ước đoán đúng được mức độ hoạt động của trục dưới đồi-yên-thượng thận. Sự sản xuất cortisol dưới mức tối ưu trong sốc nhiễm khuẩn từng được gọi là suy thượng thận “chức năng” hoặc “tương đối”.

    - Nên bắt đầu corticoid đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngay sau khi làm xong test kích thích ACTH liều cao. Không nên trì hoãn việc dùng corticoid cho đến khi biết được kết quả của test kích thích ACTH. Liều chuẩn ban đầu là 50-100mg hydrocortison và liều duy trì là 200-300mg/ngày chia 3-4 lần và nên dùng đến 7 ngày. Hiện tượng tăng ngược trở lại nồng độ các cytokine trong huyết tương sau 3 ngày củng cố thêm cho khuyến cáo không nên ngừng đột ngột mà nên giảm liều corticoid từ từ cho đến khi cắt hẳn.

    - Các khuyến cáo hiện nay:
    + Nên cho corticoid liều thấp (tương đương 200-300 mg hydrocortison/ngày) trong 7 ngày cho các bệnh nhân có đáp ứng cortisol dưới mức bình thường (< 9µg/l (248 nmol/l)) sau khi dùng 250µg tetracosactrin (ACTH tổng hợp).
    + Có thể dùng hydrocortison trong khi chờ kết quả xét nghiệm cortisol và ngừng ngay khi nồng độ cortisol vượt quá 9µg/l (248 nmol/l)) sau khi dùng 250 µg tetracosactrin.
    + Sau liệu trình 7 ngày, nên giảm dần liều dùng corticoid rồi cắt hẳn trong vòng 5-7 ngày nữa.

    3.2. Viêm màng não mủ cấp tính (van de Beek 2002-2004)

    - Một phân tích hậu cứu gần đây thu thập 18 thử nghiệm với trên 2000 bệnh nhân, trong đó nhóm dùng corticoid có thể dùng dexamethason, hydrocortison, prednisolon hoặc kết hợp. Tỷ lệ tử vong cũng như các kết cục bất lợi và di chứng thần kinh trong nhóm dùng corticoid thấp hơn ở nhóm dùng placebo. Không thấy sự tăng có ý nghĩa các biến chứng liên quan đến việc sử dụng corticoid. Nguy cơ kết cục bất lợi còn giảm nhiều hơn nếu cho corticoid cùng lúc hoặc trước khi dùng kháng sinh.

    - Một nghiên cứu 301 bệnh nhân người lớn bị viêm màng não mủ mới công bố càng ủng hộ thêm các phát hiện trên đây. Những bệnh nhân được dùng ngẫu nhiên dexamethason có giảm tử vong và tàn phế từ nhẹ đến trung bình so với cả nhóm nghiên cứu nói chung cũng như nhóm bệnh nhân do phế cầu nói riêng.

    - Khuyến cáo hiện nay: Nên dùng dexamethason 10 mg 4 lần mỗi ngày hoặc liều tương đương trong 48 giờ, tốt nhất nên bắt đầu dùng trước khi dùng kháng sinh.

    3.3. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

    - Tình trạng hô hấp của bệnh nhân viêm phổi do Pneumocystis jiroveci có thể nặng lên sau khi bắt đầu dùng thuốc kháng sinh. Việc dùng sớm corticoid sau điều trị đặc hiệu có tác dụng làm giảm các biến chứng cấp tính sau điều trị trong khi tác dụng bất lợi có thể chỉ bao gồm tái hoạt virus herpes và có thể có thêm nhiều tưa miệng hơn.

    - Khuyến cáo hiện nay: Nên dùng prednisolon 40 mg hai lần mỗi ngày trong 5 ngày, sau đó 40 mg mỗi ngày trong 5 ngày rồi 20 mg mỗi ngày trong 10 ngày đối với các bệnh nhân người lớn có PaO2 < 70 mmHg hoặc chênh áp oxy phế nang-động mạch > 35 mmHg.

    3.4. Viêm phổi mắc phải cộng đồng

    - Một nghiên cứu đa trung tâm công bố năm 2005 với 46 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng được dùng ngẫu nhiên hydrocortison (200 mg tấn công rồi truyền 10 mg/giờ trong 7 ngày) cho thấy có sự cải thiện đáng kể trao đổi khí, hết suy nội tạng và rút ngắn thời gian nằm viện.

    - Khuyến cáo hiện nay: Có thể xem xét dùng hydrocortison (200 mg tấn công rồi truyền 10 mg/giờ trong 7 ngày) cho những bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng.

    3.5. Lao màng não

    - Lao màng não là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao. Ngay từ những năm 1950 người ta đã dùng corticoid điều trị hỗ trợ nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn đến 20-30% và di chứng thần kinh là phổ biến ở những người sống sót.

    - Năm 2004, một nghiên cứu công bố trên tạp chí y khoa New England với 545 bệnh nhân lao màng não ở Việt Nam. Sau 9 tháng điều trị, nhóm dùng corticoid có tỷ lệ tử vong giảm thấp hơn nhóm dùng giả dược tới 9,2%.

    - Khuyến cáo hiện nay: Nên cho bệnh nhân lao màng não dùng dexamethason với liều ban đầu 0,4 mg/kg hoặc 0,3 mg/kg đường tĩnh mạch tùy theo mức độ nặng rồi giảm dần liều trong vòng 4 tuần, sau đó chuyển sang dùng đường uống 4 tuần cho đến khi ngừng hẳn.

    3.6. Lao màng ngoài tim

    - Năm 2002 một nghiên cứu hậu cứu 4 thử nghiệm với 469 bệnh nhân cho thấy có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong và thời gian diễn biến bệnh với corticoid.

    - Một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây với 383 bệnh nhân Nam Phi, nhóm bệnh nhân dùng prednisolon có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong, giảm yêu cầu phải mở màng ngoài tim.

    - Khuyến cáo hiện nay: Nên dùng prednisolon liều ban đầu 60 mg/ngày (liều người lớn) cho bệnh nhân lao màng ngoài tim rồi sau đó giảm liều dần trong vòng 11 tuần.

    3.7. Lao phổi

    - Theo một tổng kết 11 nghiên cứu (2002), nhiều chỉ số lâm sàng được cải thiện khi dùng corticoid trong lao phổi, trong đó đáng lưu ý nhất là thời gian hết sốt, tăng cân, thời gian nằm viện và các dấu ấn chỉ điểm viêm. Tổn thương X quang hết nhanh. Tuy nhiên, tỷ lệ dương tính của soi và cấy đờm không thay đổi.

    - Đối với bệnh nhân HIV, lợi ích của điều trị prednisolon không vượt được nguy cơ các biến cố bất lợi đối với bệnh nhân (như tăng tải lượng virus, nguy cơ tăng huyết áp, giữ nước và tăng đường huyết).

    - Khuyến cáo hiện nay: Có thể xem xét dùng corticoid cho bệnh nhân lao phổi, nhất là khi lao phổi lan rộng nhưng không cho bệnh nhân HIV dương tính.

    3.8. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

    - Tổng kết 10 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với tổng số 951 bệnh nhân cho thất điều trị corticoid làm giảm nguy cơ thất bại điều trị nhưng không làm thay đổi kết cục tử vong của bệnh.

    - Khuyến cáo hiện nay: Nên dùng corticoid ngắn ngày đường uống cho đợt cấp của bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn. Có thể dùng prednisolon 30 mg mỗi ngày trong 14 ngày.

    3.9. Thương hàn

    - Trong nhiều nghiên cứu sử dụng corticoid cho các biến chứng nặng của bệnh thương hàn như sốc, sảng, hôn mê, nhóm bệnh nhân dùng corticoid có tỷ lệ tử vong giảm thấp.

    - Khuyến cáo hiện nay: Nên dùng corticoid cho các thể nặng của bệnh thương hàn.

    3.10. Viêm khớp nhiễm trùng

    - Khuyến cáo hiện nay: Nên dùng dexamethason 0,2 mg/kg trong 4 ngày cho các viêm khớp nhiễm trùng có nguồn gốc từ đường máu.

    3.11. Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng

    - Corticoid có thể có lợi trong trường hợp tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng nếu có suy hô hấp hoặc phù thanh quản nặng.

    3.12. Bệnh ấu trùng sán dây lợn

    - Một nghiên cứu 108 bệnh nhân bị nhiễm ấu trùng sán dây lợn trong hệ thần kinh ở giai đoạn u hạt rắn đã gợi ý dùng prednisolon 1 mg/kg trong 10 ngày sau khi có co giật cùng với các thuốc chống động kinh có thể tăng cao thêm khả năng hết tổn thương và hết co giật.

    - Khuyến cáo hiện nay: Nên dùng prednisolon 1 mg/kg trong 10 ngày để điều trị nhiễm ấu trùng sán dây lợn trong hệ thần kinh ở giai đoạn u hạt rắn.

    3.13. Một số trường hợp khác

    - Viêm não: có thể dùng corticoid trong một số trường hợp viêm não, nhất là viêm não chất trắng, viêm não do sởi hoặc Rubella.

    - Quai bị viêm tinh hoàn: chỉ định dùng corticoid trong những trường hợp này chỉ là để giảm nhẹ triệu chứng còn không thay đổi được diễn biến và tiên lượng bệnh.

    - Sốt rét đái huyết cầu tố: có thể dùng corticoid như một điều trị bổ sung.

    4. Những tác dụng bất lợi của điều trị corticoid

    4.1. Tiêu hóa: loét dạ dày tá tràng (chảy máu, thủng), viêm tụy

    4.2. Mắt: Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp

    4.3. Da: Trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt, chậm liền sẹo, rạn da

    4.4. Nội tiết: Hội chứng Cushing (tích mỡ mặt và thân), chậm phát triển ở trẻ em

    4.5. Chuyển hóa: Tăng đường máu (có thể dẫn đến các biến chứng đái đường như nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu), giữ nước, hạ kali máu.

    4.6. Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim mất bù

    4.7. Thần kinh-tâm thần: Kích thích, sảng hoặc trầm cảm

    4.8. Nhiễm khuẩn và giảm miễn dịch: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, trong đó có nhiễm nấm và lao; khởi phát nhiễm trùng tiềm tàng.

    4.9. Vận động: Loãng xương, hoại tử đầu xương, bệnh lý về cơ (yếu cơ, nhược cơ)

    4.10. Tai biến do dùng thuốc: Cơn suy thượng thận cấp, đợt vượng bệnh do dùng thuốc không đúng cách.

    5. Theo dõi bệnh nhân điều trị corticoid

    5.1. Xác định liều dùng corticoid

    Bảng 2. Các tương tác thuốc với corticoid
    Các tương tác dẫn đến giảm nồng độ corticoid do tăng thanh thải hoặc giảm hấp thu
    Thuốc Tăng độ thanh thải prednisolone (%) Tăng độ thanh thải methylprednisolone (%)
    Phenobarbital 25 86
    Phenytoin 49-100 130
    Rifampicin 143
    Carbamazepine 60
    Al/MgOH (30-40) [giảm hiệu dụng sinh học]
    Các tương tác dẫn đến tăng nồng độ corticoid do giảm thanh thải
    Thuốc Giảm độ thanh thải prednisolone (%) Giảm độ thanh thải methylprednisolone (%)
    Thuốc tránh thai đường uống 24-100
    Estrogen liên hợp 0-50
    Erythromycin
    46
    Indomethacin 40
    Ketoconazole 50 60
    Naproxen 35
    Troleandomycin không đáng kể 60-70
    * Những thay đổi không đáng kể: azathioprine, cimetidine, rantidine, cyclosporine, diazepam, methotrexate.

    Các yếu tố quyết định liều dùng corticoid bao gồm:
    - Dược động học của các chế phẩm thuốc khác nhau
    - Ảnh hưởng của các rối loạn nền lên động học của thuốc
    - Tương tác của các corticoid với các thuốc dùng đồng thời không phải corticoid.

    Liều dùng các glucocorticoid được xác định dựa trên liều tương đương với prednisolon. Các mức liều dùng có thể là:
    - Liều sinh lý: Prednisolon 5 mg
    - Liều trên sinh lý thấp 0,1-0,25 mg/kg/ngày
    - Liều trên sinh lý trung bình 0,5 mg/kg/ngày
    - Liều trên sinh lý cao 1-3 mg/kg/ngày
    - Liều trên sinh lý rất cao 15-30 mg/kg/ngày

    5.2. Chống chỉ định và các cơ địa đặc biệt

    - Chống chỉ định trong những trường hợp sau:
    + Loét dạ dày tá tràng
    + Đái tháo đường
    + Tăng huyết áp
    + Lao cũ hoặc đang tiến triển
    + Bệnh nhiễm khuẩn, virus, ký sinh trùng đang tiến triển
    + Đục thủy tinh thể

    - Cơ địa đặc biệt
    + Phụ nữ có thai: chỉ cho khi thật cần thiết
    + Trẻ em: chỉ cho khi thật cần thiết. Liều dùng 0,5 mg/kg/ngày là đã ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ.
    + Người có tuổi: thường gây rối loạn chuyển hóa đường.

    5.3. Nguyên tắc dùng thuốc:
    - Dùng thuốc khi có chẩn đoán chính xác
    - Dùng trong thời gian cần thiết
    - Giảm liều ngay khi có thể
    - Theo dõi thường xuyên
    - Phòng ngừa biến chứng

    5.4. Quá trình theo dõi bệnh nhân

    - Mục đích: đánh giá hiệu quả điều trị, điều chỉnh liều cho phù hợp và phát hiện các biến chứng

    - Theo dõi lâm sàng: huyết áp, nhiệt độ, khám mắt, đánh giá tăng trưởng, tình trạng tiêu hóa, tình trạng tâm thần-vận động...

    - Theo dõi xét nghiệm: điện giải đồ, đường huyết, canxi huyết

    - Chế độ ăn: ăn nhạt, hạn chế loại đường hấp thu nhanh (đường, bánh ngọt)

    - Điều trị bổ sung
    + Kali 1-2 g/ngày
    + Dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, uống cách xa lúc dùng prednisolon
    + Dùng thêm benzodiazepine nếu mất ngủ
    + Dùng vitamin D (Dedrogyl 10 giọt) và calci 1 g/ngày để chống loãng xương.

  2. The Following 4 Users Say Thank You to drthai For This Useful Post:

    dragon961 (26-04-15),Kym Trung San (16-09-14),minhnhat199 (12-10-14),quanyk11a (13-07-16)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Bài dịch] Điều trị corticoid trong viêm phổi mắc phải cộng đồng
    By drthai in forum TRUYỀN NHIỄM
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 25-09-15, 14:36
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 05-08-15, 15:07
  3. [Hướng dẫn] Sử dụng thuốc bôi Corticoid điều trị bệnh ngoài da
    By giapxac in forum DA LIỄU
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 13-04-14, 16:52
  4. [Giúp đỡ] Cách sử dụng corticoid trong điều trị viêm khớp dạng thấp
    By chilaiditi in forum CƠ XƯƠNG KHỚP
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 01-07-13, 20:13

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •