Leptospirosis

Up to date – E Dale Everett, MD
Dịch: ThS. BS. Nguyễn Bùi Đức

Giới thiệu

Leptospirosis là bệnh lây từ động vật, do xoắn khuẩn Leptospira interrogans.

Vi sinh học

Lepto là xoắn khuẩn ưa khí, phát hiện tốt nhất bằng kính hiển vi nền đen, nhuộm bạc hoặc hiển vi huỳnh quang.

Mọc được khi cấy từ bệnh phẩm máu, nước tiểu và dịch não tủy. Môi trường Fletcher's, Ellinghausen's, hoặc polysorbate 80. Cần từ 1-2 tuần để mọc, có thể tới 3 tháng.

Dịch tễ học

Phân bố khắp nơi trừ vùng cực. Nguồn chứa là động vật, người nhiễm vi khuẩn sau khi phơi nhiễm với nước tiểu của động vật.

Động vật: gặm nhấm, gia súc, lợn, chó, ngựa, cừu, dê… Chúng thải vi khuẩn ra nước tiểu và gây ô nhiễm môi trường đặc biệt là nước. Vi khuẩn có thể tồn tại hàng ngày tới hàng tháng trong đất và nước khi pH trung tính.

Người nhiễm khi tiếp xúc với đất, nước… nhiễm khuẩn. Đường lây là các vết xước trên da, niêm mạc.

Yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm nghề nghiệp (nông dân, bác sỹ thú y…), đi bơi, tiếp xúc với động vật nuôi…

Lâm sàng

Rất đa dạng, có thể không biểu hiện lâm sàng, thể nhiễm trùng tự khỏi hoặc thể nặng suy đa tạng.

Ủ bệnh 2-26 ngày (trung bình 10 ngày). Bệnh thường khởi phát đột ngột bằng:
· sốt, rét run, đau cơ và đau đầu (75-100% số ca)
· ho khan (25-35%)
· buồn nôn, nôn và ỉa chảy (50%)
· đau khớp, đau xương, đau họng, đau bụng (ít gặp hơn)
· dạng sốt 2 pha cổ điển chỉ có ở < 50% bệnh nhân

Khám lâm sàng thường không có gì đặc hiệu
· Sung huyết kết mạc
· Đau cơ, lách to, hạch to, viêm họng, gan to, phổi có rale, phát ban (7-40%)
· Viêm màng não vô khuẩn (50-85%): do phản ứng miễn dịch

Biến chứng

Phần lớn các ca lepto là nhẹ hoặc trung bình. Biến chứng gồm suy thận, viêm màng bồ đào, xuất huyết, ARDS, viêm cơ tim và tiêu cơ vân. Suy gan thường phục hồi được. Các biểu hiện khác như khó thở, đái ít, tăng bạch cầu trên 12,900, bất thường tái cực trên điện tâm đồ, thâm nhiễm phế nang trên phim phổi.

Biểu hiện phổi nặng có thể bị bỏ qua ở những vùng lưu hành nặng.

Xét nghiệm

Bạch cầu thường < 10,000 (có thể từ 3,000-26,000), chuyển trái, protein niệu, trụ hạt và đôi khi có đái máu vi thể. Tăng CK ở 50% bệnh nhân và có thể là yếu tố gợi ý chẩn đoán. Khoảng 40% bệnh nhân có men gan tăng nhẹ (thường < 200). Các ca nặng có giảm natri máu

Vàng da chỉ gặp ở những bệnh nhân hội chứng Weil, thể lepto nặng nhất. Bệnh nhân xuất hiện suy gan, suy thận và xuất huyết.

Giảm tiểu cầu ít gặp. Dịch não tủy có thể tăng bạch cầu trung tính hoặc lympho, tăng nhẹ protein, đường bình thường

Chụp X quang phổi có thể thấy thâm nhiễm nốt nhỏ. Về mô bệnh học có thể xuất huyết phế nang, ARDS hoặc phù phổi.

Chẩn đoán phân biệt

Sốt rét, Dengue, scrub typhus, các rickettsiae khác, thương hàn, nhiễm virus cấp, ehrlichiosis

Chẩn đoán

Cấy: máu và DNT dương tính trong vòng 10 ngày đầu, nước tiểu dương tính từ tuần thứ hai tới 30 ngày sau khi triệu chứng đã đỡ.

Huyết thanh – test ngưng kết hiển vi (MAT), test ngưng kết lớn, ngưng kết hồng cầu gián tiếp và ELISA

Tiêu chuẩn vàng là MAT (microscopic agglutination test). Xét nghiệm này yêu cầu phải có vi khuẩn sống, phòng xét nghiệm phải có kinh nghiệm và là phòng xét nghiệm quy chuẩn. MAT đặc hiệu nhất khi hiệu giá tăng ít nhất 4 lần giữa 2 lần xét nghiệm (giai đoạn cấp và giai đoạn phục hồi). Tuy nhiên, chỉ cần hiệu giá > 1/800 là đủ mạnh để chẩn đoán nhiễm trùng cấp hoặc nhiễm trùng mới. Phản ứng chéo với giang mai, sốt hồi quy, bệnh Lyme và legionella.

Do MAT khó thực hiện nên người ta thường dùng các xét nghiệm khác. Hai loại đang được bán hiện nay là microplate IgM ELISA và IgM dot-ELISA dipstick test

Các xét nghiệm mới — PCR đang được nghiên cứu.

Điều trị

Phần lớn nhiễm lepto tự khỏi. Người ta vẫn tranh cãi liệu các kháng sinh có đem lại chút lợi ích nào cho lepto thể nhẹ hay không. Đối với thể nặng thì luôn phải điều trị kháng sinh.

Các tác dụng không mong muốn khi điều trị — Phản ứng Jarisch-Herxheimer có thể xảy ra với penicillin.

Một số ca nặng đôi khi phải điều trị hỗ trợ bằng lọc thận, thở máy hoặc truyền máu.

Điều trị kháng sinh
· Bệnh nhân ngoại trú: doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày (tốt với cả rickettsia, vốn dễ nhầm với lepto). Với trẻ em ≤ 8 tuổi và phụ nữ có thai, thay bằng amoxicillin 25-50 mg/kg chia 3 lần trong ngày
· Bệnh nhân nội trú thể nặng: penicillin 6 triệu đơn vị/ngày, doxycycline 100 mg ngày 2 lần, ceftriaxone 1 g/ngày hoặc cefotaxime 1 g mỗi 6 giờ.
· Trẻ em thể nặng: penicillin 250.000-400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần, doxycycline (4 mg/kg/ngày, không nên dùng cho trẻ dưới 8 tuổi), ceftriaxone 80-100 mg/kg/ngày, hoặc cefotaxime 150-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.
· Nếu trẻ dưới 8 tuổi dị ứng với penicillin, có thể cân nhắc giải mẫn cảm hoặc thay bằng azithromycin 10 mg/kg vào ngày 1, sau đó 5 mg/kg/ngày trong các ngày tiếp theo hoặc clarithromycin 15 mg/kg/ngày chia 2 lần.

Thời gian điều trị là 5-7 ngày.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong nội viện có thể từ 4-52%. Nguy cơ tử vong là tổn thương phổi và tổn thương thần kinh trung ương.

Dự phòng

Doxycycline 200 mg mỗi tuần trong 2-3 tuần và khi ngừng phơi nhiễm có tác dụng dự phòng ở những người lữ hành tới vùng nguy cơ cao.

Cách dự phòng chính là tránh tiếp xúc với nguồn lây. Hiện chưa có vacxin cho người.

Bản gốc cập nhật 2013:
Microbiology, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of leptospirosis