Bernard C. Camins
The Washington Manual of Critical Care, 2008
Người dịch: Ths. Bs. Lương Quốc Chính

Có khoảng 2 đến 3 triệu bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (CAP) mỗi năm. Mặc dù tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân không nhập viện tương đối thấp (<1%) nhưng tỷ lệ tử vong trong số những bệnh nhân nằm viện có thể cao tới 30%, với phần lớn các các tử vong xảy ra ở những bệnh nhân nhập viện nằm điều trị trong khoa hồi sức tích cực. Một trong những vấn đề quan trọng cần phải làm là xác định xem liệu bệnh nhân có thực sự bị CAP hay một viêm phổi kết hợp do các chăm sóc y tế (HCAP). Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng là những bệnh nhân mà mẫu cấy vi khuẩn dương tính lần đầu tiên trong vòng 48 giờ nhập viện và không có yếu tố nguy cơ của HCAP. Tiêu chuẩn chẩn đoán có thể xem thêm ở chương 35.

Không có sự thống nhất về việc lấy đờm để nhuộm soi và cấy tìm căn nguyên gây bệnh ở mỗi bệnh nhân CAP giữa Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hướng dẫn của Hiệp hội Các bệnh Nhiễm trùng Hoa Kỳ. Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo rằng nhuộm soi và cấy đờm chỉ làm trên những bệnh nhân nghi ngờ có tác nhân gây bệnh kháng kháng sinh, Hiệp hội Các bệnh Nhiễm trùng Hoa Kỳ lại khuyến cáo rằng lấy mẫu đờm để soi và cấy tìm căn nguyên cho tất cả các bệnh nhân CAP. Tuy nhiên, cả 2 Hiệp hội đều thống nhất đưa ra khuyến cáo phải điều trị bằng kháng sinh ngay. Việc điều trị bằng kháng sinh không được trì hoãn để đợi lấy bệnh phẩm đờm. Các kết quả nhuộm Gram cũng cần phải được phân tích một cách cẩn thận khi chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu. Kết qủa cấy đờm đặc biệt hữu ích khi căn nguyên định danh được không phải là vi khuẩn chí.

Cấy máu cũng cần được thực hiện, tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh. Cấy máu trong vòng 24 giờ sau khi vào viện đã được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tử vong đơn giản vì những tác nhân kháng thuốc được xác định sớm hơn bằng các kết quả cấy máu. Huyết thanh chẩn đoán thường không giúp ích trong chẩn đoán CAP ngoại trừ đối với Chlamydophila pneumoniae, đây là một căn nguyên không phổ biến gây viêm phổi nặng cần phải được điều trị trong khoa hồi sức tích cực. Có thể không chẩn đoán được cho đến sau một vài tuần khi nồng độ IgG trong máu tăng gấp bốn lần mới có thể định lượng được trừ phi xét nghiệm huyết thanh huỳnh quang vi miễn dịch cấp (acute microimmunofluorescence serologic testing) cho thấy hiệu giá kháng thể IgM ≥ 1:16. Xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu được khuyến cáo thực hiện cho tất cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch có CAP hoặc với bất kỳ bệnh nhân nào có CAP nặng. Xét nghiệm chẩn đoán chỉ phát hiện Legionella pneumophila nhóm huyết thanh 1, vì vậy kết quả âm tính không loại trừ được viêm phổi do Legionella. Xét nghiệm tìm kháng nguyên phế cầu (Streptococcus pneumoniae hoặc Pneumococcus) trong nước tiểu cũng có thể giúp chẩn đoán viêm phổi do phế cầu. Tuy nhiên, xét nghiệm này không đáng tin cậy như xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu vì nó chỉ có độ nhạy từ 50% → 80%.

Cuối cùng, trong mùa cúm, làm xét nghiệm kháng nguyên nhanh hoặc PCR để xác đinh vi rút cúm A hoặc B được khuyến cáo cho cả mục đích điều trị và xác định dịch tễ. Trước bất cứ liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nào được chọn, cần phải xác định rõ bệnh nhân thực sự có CAP hay HCAP. Bảng 34.1 (Table 34.1) đưa ra những thông tin để điều trị CAP nặng. Gần đây, các chuyên gia đã khuyến cáo những lộ trình điều trị CAP ngắn hơn. Thậm chí với những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết phế cầu do CAP, một lộ trình điều trị 10 ngày là phù hợp. Một nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra rằng levofloxacin, 750mg uống mỗi ngày trong 5 ngày tương đương với lộ trình điều trị 10 ngày với liều 500 mg uống mỗi ngày. Tuy nhiên, nghiên cứu này bao gồm cả bệnh nhân nằm viện, không chỉ ở bệnh nhân có CAP nặng. Bệnh nhân với CAP nặng có thể cần tới nhất 10 ngày điều trị kháng sinh. Bệnh nhân viêm phổi do Legionella luôn cần được điều trị với lộ trình 14 ngày trừ phi azithromycin được chỉ định điều trị.

Bệnh nhân cần được ổn định về mặt lâm sàng trong 72 giờ đầu điều trị. Nếu có sự đe doạ về mặt lâm sàng sau 24 giờ điều trị thì một vài khả năng cần được cân nhắc. Thứ nhất, mầm bệnh kháng thuốc có thể là căn nguyên và liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có thể không phù hợp. Một vài bệnh nhân có thể có phế cầu (Streptococcus pneumonia) hoặc trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) kháng thuốc mặc dù không có yếu tố nguy cơ. Hơn nữa, một số mầm bệnh vi khuẩn ít phổ biến có thể là nguyên nhân gây CAP. Cần có một ngưỡng thấp trong việc sàng lọc nhiễm HIV và viêm phổi do Pneumocystis jirovecii. Nhiễm nấm Nocardia, nhiễm lao hoặc nấm địa phương (endemic fungi) cũng cần được xét đến ở những bệnh nhân có xét nghiệm dương tính với HIV. Bệnh sử cần được xem xét một lần nữa để chắc chắn có các phơi nhiễm: gia súc, cừu, hoặc dê có nguy cơ nhiễm trùng do Coxiella burnetti: với chim có nguy cơ nhiễm trùng do Chlamydophila psittaci và thỏ có nguy cơ nhiễm trùng do tularemia. Virus đường hô hấp là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi. Viêm phổi do vius có thể rất nặng ở người già, người suy giảm miễn dịch hoặc nhữnh bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và các tình trạng tàn tật khác.




Mặc dù có nhiều kết qủa khác nhau nhưng các nghiên cứu trước đó đã chỉ ra rằng có từ 4% → 39% bệnh nhân nhập viện vì CAP có bằng chứng nhiễm virus. Viêm phổi nặng do cúm có khuyến cáo điều trị bằng thuốc kháng virus trong phần lớn trường hợp. Biến chứng của CAP cũng cần được nghĩ tới ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp điều trị ban đầu. Khoảng 10% bệnh nhân viêm phổi do phế cầu có ổ di bệnh như là viêm màng não, viêm khớp, viêm nội tâm mạc và viêm màng bụng. Tràn dịch màng phổi hoặc mủ màng phổi có thể cần được dẫn lưu lồng ngực. XQ hoặc CT lồng ngực có thể được thực hiện nhiều lần ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị. Cuối cùng các nguyên nhân không phải nhiễm trùng như tắc mạch phổi, khối u ác tính phổi, viêm phổi phản ứng, u hạt Wegener hoặc viêm phổi tăng bạch cầu ưa acid có thể được chẩn đoán nhầm với CAP.