Results 1 to 1 of 1

Thread: Sốc phản vệ do paracetamol

  1. #1
    mdlelan's Avatar
    mdlelan is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-10472
    Cấp phép ngày
    Dec 2014
    Thường ở
    HCM
    Bệnh nhân
    37
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    4/3
    Kinh nghiệm khám
    4

    Default Sốc phản vệ do paracetamol

    SỐC PHẢN VỆ DO PARACETAMOL
    ThS. BS. Lê Hoàng Quân, Khoa Cấp Cứu, Bệnh viện Quốc tế Thành Đô
    GIỚI THIỆU

    Paracetamol (acetaminophen, N-acetyl-para-amino-phenol) được đánh giá là thuốc giảm đau không gây nghiện xếp hạng 1 trong số những thuốc an toàn nhất ở liều điều trị [2]. Vì vậy, thuốc được được kê toa rộng rãi trên toàn thế giới và không cần toa bác sĩ ở hầu hết các nước.

    Quá liều paracetamol gây độc gan thường biết đến nhiều nhất, nhưng
    ADR (
    Phản ứng có hại của thuốc - ADR: Adverse Drug Reaction) xảy ra trong khoảng liều điều trị hiếm khi được báo cáo. Phản ứng quá mẫn thuốc bao gồm mày đay, phù mạch và phản ứng phản vệ được coi là 1 sự kiện rất hiếm gặp [2-14]. Sách vở không đề cập đến mối liên quan giữa thuốc và quá mẫn hoặc sốc phản vệ. Vì sự hiếm hoi này mà các phản ứng quá mẫn có thể bị chẩn đoán nhầm.

    Theo các báo cáo gần đây, phản ứng quá mẫn với paracetamol dường như tăng lên nhưng có rất ít dữ liệu về tỉ lệ lưu hành và cơ chế sinh bệnh vẫn chưa được hiểu rõ.

    Cho đến nay, có khoảng 33 trường hợp sốc phản vệ/phản ứng phản vệ với acetaminophen được báo cáo [1-14]. Sốc phản vệ với thuốc này ở trẻ em còn hiếm hơn, chỉ có 7 trường hợp được báo cáo [4,10,18,21,24] (bảng).

    Bảng: Báo cáo sốc phản vệ do paracetamol
    Tác giả Năm n Lâm sàng Test da Nồng độ IgE Test uống
    Stricker B 1985 5 1 Sốc phản vệ - - Không làm
    Leung R 1992 5 2 Sốc phản vệ Không làm - Không làm
    DoanT 1993 1 Sốc phản vệ Không làm - (+)
    Brown G 1996 2 Sốc phản vệ Không làm - Không làm
    Vidal 1997 1 Sốc phản vệ - (-) -
    Galindo 1998 1 Sốc phản vệ IDR (+) RIA (-) Không làm
    Kumar RK 1999 1 Sốc phản vệ Không làm - (+)
    Spitz E 1999 1 Sốc phản vệ - - (+)
    Paramo 2000 4 2 sốc phản vệ SPT (+) 2/4 RIA(+) 2/4 (+) 4/4 ca
    Ayonrinde 2000 1 Sốc phản vệ Không làm - Không làm
    Bachmeyer 2002 1 Sốc phản vệ SPT(-) Nồng độ histamine cao (+)
    Liao CM 2002 1 Sốc phản vệ (-) - (+)
    Gowrinath 2004 1 Sốc phản vệ Không làm - Không làm
    HoMH 2008 1 Sốc phản vệ Không làm - (+)
    Couto M 2012 1 Sốc phản vệ (-) - (+)
    Rutkowski 2012 12 1 Sốc phản vệ SPT(+) 2/12
    IDR(+) 1/12
    - Không làm

    Cơ chế gây bệnh


    Ở liều điều trị, 70-90% thuốc liên hợp với glucuronide và sulfate và 5-10% oxy hóa bởi enzyme P-450 để tạo thành 1 chất chuyển hóa độc hại được liên hợp với glutathione và bài tiết. Trong quá liều, đường liên hợp trở nên bão hòa và dự trữ glutathione bị cạn kiệt dẫn đến tích tụ các chất chuyển hóa N-acetyl-p-ben-zoquinone imine gây độc cho gan. Ngược lại, sinh bệnh học của quá mẫn và phản ứng phản vệ vẫn còn chưa chắc chắn.

    Trước đây người ta cho rằng, vì paracetamol là chất ức chế cyclooxygenase (COX) yếu và do đó ức chế tổng hợp prostaglandin, đây có thể là 1 cơ chế để giải thích quá mẫn do paracetamol, tương tự như cơ chế quá mẫn của axit acetylsalicylic (ASA) và NSAIDs [27]. Vì vậy, 1 số tác giả cho rằng phản ứng phản vệ với aspirin là 1 yếu tố nguy cơ có liên quan đến không dung nạp acetaminophen vì aspirin cũng ức chế hoạt động của COX [16,17].

    Paracetamol có tác dụng ức chế COX tối thiểu, do đó nó thường được xem là an toàn ở các bn không dung nạp ASA và các NSAID khác (khoảng 94% bn) [27,29]. Tuy nhiên, có 1 số bn sốc phản vệ với paracetamol nhưng dung nạp được các thuốc kháng viêm này [4,6,8,12,16,21,25], những báo cáo ca lâm sàng cho thấy các bn được báo cáo sốc phản vệ với paracetamol nhưng đều dung nạp được aspirin và một vài bn còn dung nạp được NSAIDs khác (ibuprofen, meloxicam, indomethacin). Vì vậy, có lẽ còn có 1 cơ chế gây bệnh khác không liên quan đến ức chế COX [4,7,14,21,26-28]. Trong trường hợp này, sốc phản vệ acetaminophen được cho là quá mẫn qua trung gian IgE làm phóng histamin (phản ứng Gell và Coombs type I).

    Mặc dù, phần lớn các báo cáo cho thấy tất cả bn đều sốc phản vệ với paracetamol ở lần tiếp xúc đầu tiên. Nhưng đáng chú ý là Couto M. báo cáo 1 ca sốc phản vệ 4 lần do paracetamol ở 1 bn nam 15 tuổi mà bn này đã từng uống paracetamol trước kia mà không bị phản ứng. Bn này dung nạp với ibuprofen (từ nhỏ) và meloxicam (test thách thức uống (-)/tổng liều 15mg).

    Gần đây, có 3 báo cáo trường hợp trẻ em quá mẫn với paracetamol và 1/3 đã xác định bằng test dán paracetamol và sinh thiết sau đó cho thấy là do phản ứng quá mẫn chậm [5].

    Một số nghiên cứu gợi ý rằng độ nặng của ADR do paracetamol có thể liên quan đến liều dùng (5,31), theo báo cáo của Couto M. nó cũng có vẻ phụ thuộc vào đường dùng, phản ứng nặng nhất xảy ra sau truyền tĩnh mạch, trong khi với liều tương tự bằng đường uống đã không tạo ra được 1 phản ứng nặng như vậy.

    Một số nghiên cứu cũng cho thấy, quá mẫn paracetamol thường liên quan đến không dung nạp NSAIDs hoặc thậm chí không dung nạp chéo với các NSAID khác phụ thuộc liều, đòi hỏi liều cao paracetamol mới tái gây ra các triệu chứng. Các nghiên cứu này cũng chứng minh bn không dung nạp aspirin càng nặng, thì liều paracetamol cần để gây ra các triệu chứng càng thấp.

    Chẩn đoán

    • Dựa trên bệnh sử chi tiết
    • Test da: bao gồm test lẩy da (skin prick tests - SPT) và test trong da (intradermal tests - IDT)

    Test da là cách cơ bản để chẩn đoán đối với loại phản ứng dị ứng qua trung gian Ig-E (sốc phản vệ). Nhưng trong nhiều trường hợp test này không hiệu quả. Dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy có nhiều nồng độ khác nhau được sử dụng trong test da (thay đổi từ 1-100 mg/ml). Stephenson [21] báo cáo các test da không được chuẩn hóa và rất khó để tạo ra kết quả dương tính với các thuốc có trọng lượng phân tử thấp. Mặc dù, 1 số kết quả test da (+) đã được báo cáo như Galindo [6] ghi nhận 1 trường hợp IDT (+) ở nồng độ 100 mg/ml trên 1 bn sốc phản vệ. Paramo D. [7] thực hiện SPT trên 4 bn (không làm IDT) và (+) trong 2 trường hợp. Rutkowski [9] mô tả 2 ca có SPT (+) và 1 ca có IDT (+). Tuy nhiên, một số tác giả lại có kết quả test da (-) như Bachmeyer [8] báo cáo 1 ca sốc phản vệ có test lẩy da và nồng độ histamine (-) nhưng OCT (+). Patricia RP báo cáo 7 trường hợp sốc phản vệ với paracetamol từ 1999-2012. Các kết quả test da đều âm tính nhưng OCT (+)/1 bn đồng ý test.

    Rõ ràng, để thiết lập chẩn đoán chúng ta có thể thực hiện test lẩy da hoặc trong da, nhưng các test da không hữu ích với các chất có phân tử lượng thấp như acetaminophen vì chúng chỉ hữu ích với các protein có trọng lượng phân tử cao. Điều đó cho thấy rằng mặc dù các test da cung cấp bằng chứng về sự nhạy cảm với 1 loại thuốc cụ thể, nhưng luôn phải xem xét trong bối cảnh lâm sàng phù hợp và không được sử dụng để tầm soát quá mẫn thuốc.

    • Test thách thức đường uống mù đơn (single-blind oral challenge test - OCT):

    Test uống paracetamol (hiện cũng chưa có thống nhất về liều khởi đầu, một số tác giả khởi đầu 100-200, 250-500mg với liều tăng lên 1-2 giờ, không dùng liều cao từ ban đầu, tối đa 500mg). Bn cũng cần kiểm tra có dung nạp aspirin hay không để xác nhận hoặc loại trừ không dung nạp với NSAIDs. Trong trường hợp sốc phản vệ, OCT là chống chỉ định do nguy hiểm cho người bệnh. Test này chỉ nên thực hiện nếu nghi ngờ chẩn đoán và phải bảo đảm an toàn và theo dõi chuyên sâu. Các test da có vẻ an toàn hơn 1 chút, có lẽ vì chúng ta đánh giá thấp khả năng paracetamol có thể gây ra sốc phản vệ thực sự.

    • Xét nghiệm huyết thanh IgE đặc hiệu:

    Không có xét nghiệm huyết thanh IgE đặc hiệu để sử dụng thường quy trên lâm sàng gây khó khăn cho việc chẩn đoán và xác định bn bị quá mẫn paracetamol qua trung gian IgE. Hơn nữa, các test in vitro hiện nay có độ nhạy rất thấp, bằng chứng là một số báo cáo ở những bn được cho là có cơ chế qua trung gian IgE nhưng kết quả IgE huyết thanh đặc hiệu âm tính [26].

    Nói tóm lại, chẩn đoán quá mẫn paracetamol dựa trên test da chưa được chuẩn hóa trên, test in vitro có độ nhạy và độ đặc hiệu không rõ và trong hầu hết trường hợp chỉ có thể khẳng định bằng test thách thức đường uống nhiều rủi ro cho bn (có thể thấy trong bảng).

    Thuốc thay thế

    Đối với bn bị quá mẫn paracetamol, lựa chọn 1 thuốc giảm đau khác để thay thế là rất khó khăn, vì cơ chế cơ bản của phản ứng bất dung nạp với thuốc này dường là tương tự như ASA. Tuy nhiên, một số tác giả đã chứng minh bằng test uống ASA có kết quả dung nạp tốt ở những bn này. Hơn nữa, ASA có thể sử dụng bằng một giao thức giải mẫn cảm.

    Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 là một lựa chọn hợp lí trong trường hợp này. Tuy nhiên, cần phải test dung nạp trước khi sử dụng cho bn. Gần đây, một số báo cáo ca lâm sàng về sốc phản vệ với thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như celecoxib, rofecoxib và etoricoxib đã được báo cáo.

    Tài liệu tham khảo

    1. Trần Thúy Ngần, Nguyễn Hoàng Anh, (2013), “Ban đỏ mụn mủ liên quan đến etoricoxib và collagen typ II không biến tính”.
    2. Bachmeyer C. et al. (2002), “Acetaminophen (Paracetamol)-Induced Anaphylactic Shock”, South Med J., 95, pp. 7
    3. Castro D. et al. (2014), “Anaphylaxis to selective COX-2 inhibitors: an unexpected culprit”, Food Allergy and Anaphylaxis Meeting (FAAM)
    4. Couto M. et al. (2012), “Selective anaphylaxis to paracetamol in a child”, Eur Ann Allergy Clin Immunol, VOL 44, No4, pp. 163-166.
    5. Dahlén B, Szczeklik A, Murray JJ. Celecoxib in patients with asthma and aspirin intolerance. N Engl J Med 2001;344:142.
    6. Fatteh S. et al., (2014), “Skin prick/puncture testing in North America: a call for standards and consistency”, Allergy, asthma & clinical immunology, 10, pp. 44-53
    7. Koschel D. et al. (2008), “Asthmatic reaction induced by Etoricoxib in a patient with aspirin-sensitive asthma”, Allergy Journal compilation, 63, pp. 1087–1094
    8. Mendizaba SL et al. (1998), “Paracetamol sensitivity without aspirin intolerance”, ALLERGY, 53, pp. 457-458
    9. Perez-Ezquerra P. et al. (2012), “Seven Cases of Anaphylaxis to Paracetamol”, Open Access Case Report, DOI: 10.7759/cureus.101
    10. Quercia Q. et al., (2008), “Safety of Etoricoxib in Patients With Reactions to NSAIDs”, J Investig Allergol Clin Immunol, Vol. 18 (3), pp. 163-167
    11. Robert schellenberg R. et al. (2001), “Anaphylactoid Reaction to a Cyclooxygenase-2 Inhibitor in a Patient Who Had a Reaction to a Cyclooxygenase-1 Inhibitor”, N Engl J Med, Vol. 345, No. 25, pp. 1856.
    12. Rutkowski K. (2012), “Paracetamol Hypersensitivity: Clinical Features, Mechanism and Role of Specific IgE”, Int Arch Allergy Immunol, 159, pp. 60–64
    13. Stevenson DD, Simon RA., (2001), “Lack of cross-reactivity between rofecoxib and aspirin in aspirin-sensitive patients with asthma”, J Allergy Clin Immunol, 108, pp. 47-51.
    Last edited by mdlelan; 21-04-16 at 16:18.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Hỏi đáp] Ung Thư Đại Tràng (Phần 1)
    By ongbamartvn in forum BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 16-05-17, 11:06
  2. [Hỏi đáp] phân độ jnc
    By drcumen in forum NỘI TIẾT
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 09-06-15, 10:51
  3. [Hỏi đáp] Phân loại THA?
    By xt_nguyen08 in forum TIM MẠCH
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 13-04-15, 18:27
  4. [Tin tức] Phản ứng phụ nghiêm trọng trên da của paracetamol
    By HoaBinhMinh in forum THÔNG TIN Y DƯỢC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 22-01-14, 11:53
  5. [Tổng quan] GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI (phần 1)
    By nbtoan in forum CHẤN THƯƠNG
    Bệnh nhân: 4
    Last Post: 23-09-13, 22:36

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •