Results 1 to 4 of 4

Thread: Các bệnh lý bóng nước do thuốc

  1. #1
    Trần Thế Viện's Avatar
    Trần Thế Viện is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-3939
    Cấp phép ngày
    Aug 2013
    Thường ở
    Hồ Chí Minh City
    Bệnh nhân
    169
    Cám ơn
    10
    Được cám ơn
    174/109
    Kinh nghiệm khám
    23

    Default Các bệnh lý bóng nước do thuốc

    CÁC BỆNH LÝ BÓNG NƯỚC DO THUỐC
    BS. Nguyễn Hòa Đồng
    Nguồn:Habif 2010, Fitzpatrick 2008

    I-MỞ ĐẦU


    1-Các hội chứng

    Phát ban phồng nước hoặc bóng nước gây ra do thuốc, phản ứng phản vệ liên quan đến thuốc, tăng nhạy cảm với thuốc là những thể nặng trong các phản ứng phụ của thuốc. Các phát ban bóng nước do thuốc có thể phân loại thành các bệnh cảnh sau:
    -Dạng xốp hóa (spongiotic) hoặc dạng chàm (eczematous),
    -Ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (acute generalized exanthematous pustulosis),
    -Phát ban do thuốc cố định (fixed drug eruption),
    -Hồng ban đa dạng (erythema multiforme), hội chứng Stevens-Johnson, ly thượng bì hoại tử nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis),
    -Pemphigus do thuốc,
    -Pemphigoid do thuốc,
    -Bệnh da IgA thành đường do thuốc (drug-induced linear IgA dermatosis),
    -Giả porphyria da muộn.

    2-Sinh lý bệnh học

    Như với các bệnh lý bóng nước khác, các phản ứng bóng nước do thuốc xảy ra trong các cơ chế sinh lý bệnh học khác nhau và cấp độ khác nhau trên ranh giới bì-thượng bì. Các cơ chế này bao gồm: xuất ngoại bào/ xốp hóa (exocytosis/spongiois), hình thành các mụn mủ dạng xốp dưới sừng, ly giải tế bào và hoại tử tế bào sừng, hình thành kháng thể kháng thượng bì, tích tụ globulin miễn dịch trên lớp màng đáy, thay đổi chất tạo keo liên quan đến ánh sáng rồi dẫn đến bệnh cảnh bóng nước. Đa số các phát ban bóng nước do thuốc là hậu quả của đáp ứng viêm qua trung gian miễn dịch (giả porphyria da muộn thì không liên quan với hiện tượng viêm). Các nghiên cứu gần đây báo cáo có vai trò của các tế bào TCD8+ đặc hiệu với thuốc trong sinh lý bệnh học của một số phát ban bóng nước do thuốc.

    3-Tần suất

    -Tại Hoa Kỳ: Tỷ lệ lưu hành chung vào khoảng 0,1-2,2% các trường hợp điều trị; tuy nhiên, các loại penicillin bán tổng hợp và sulfamethoxazole/trimethoprim chiếm một tỷ lệ cao khoảng 3-5%. Các bệnh nhân nhiễm HIV có thể có nguy cơ cao bị các phản ứng da do thuốc. Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) và ly thượng bì hoại tử nhiễm độc (TEN) có tỷ lệ lưu hành chiếm 1,8-9 / 1.000.000 và có tần suất cao ở người trẻ khoảng 20 tuổi và lớn hơn 65 tuổi.

    -Trên Thế giới: Tại Anh, Pháp, Đức, Ý có các báo cáo tỷ lệ lưu hành các phản ứng thuốc và TEN tương đương Hoa Kỳ. Tuy nhiên, một tầm soát tại Anh đã phát hiện rằng chỉ có 2-10% các phản ứng nặng được báo cáo mà thôi.

    4-Ảnh hưởng cuộc sống

    Đa số các phản ứng thuốc mất đi khi thuốc gây phản ứng được loại bỏ. Tuy nhiên, TEN gây tử vong ở 25-30% bệnh nhân. Người già có tỷ lệ tử vong cao với TEN. Nhiễm độc là nguyên nhân tử vong nhiều nhất trong TEN. SJS và TEN có thể gây rối loạn sắc tố da và bong tróc niêm mạc miệng trong các trường hợp sống sót.

    5-Chủng tộc: không liên quan chủng tộc.

    6-Giới tính: gặp nhiều ở nữ giới, tuy nhiên Hồng ban đa dạng (EM) lại gặp nhiều ở nam giới.

    7-Tuổi: Người già sử dụng nhiều loại thuốc có nguy cơ cao bị phản ứng thuốc. Người trẻ có nguy ơ cao bị hồng ban đa dạng.

    II-LÂM SÀNG

    1-Tiền sử bệnh

    1.1. Các phản ứng thuốc dạng chàm hoặc xốp hóa có thể là hậu quả của sự nhạy cảm do tiếp xúc với thuốc trước đó hoặc có thể xảy ra sau đó.
    +Các phản ứng dạng chàm tiếp xúc do thuốc thoa tại chỗ vào khoảng 12,1%. Các phản ứng dạng chàm tiếp xúc đường toàn thân là hậu quả từ sự tiếp xúc toàn thân (uống, ngoài đường tiêu hóa [parenteral], đường hậu môn, đường tĩnh mạch, hít…) do nhạy cảm với thuốc trước đó, thường ít gặp hơn.
    +Các phản ứng thuốc dạng chàm khởi phát với ngứa lan tỏa nhưng cũng có thể gây nhức đầu, khó chịu, sốt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.

    1.2. Ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP) [mụn mủ ở da nhiễm độc: toxic pustuloderma) là hậu quả của thuốc dùng đường toàn thân trong 90% trường hợp.
    +Khởi đầu đột ngột (abrupt), thường 1-5 ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc,
    +Bệnh nhân khai có ngứa lan tỏa hoặc phát ban bỏng rát phối hợp với sốt, khó chịu, đôi khi suy nhược (prostration). 17% bệnh nhân có tiền sử bị vẩy nến.

    1.3. Phát ban do thuốc cố định (FDEs) thường thấy ở hầu hết các phát ban do thuốc, và thường thứ phát từ mề đay / phù mạch (angioedema).
    +Xuất hiện 6-48 giờ sau khi sử dụng thuốc,
    +Các triệu chứng ngứa và bỏng rát kèm theo sốt thường găp. Các bệnh nhân này nếu có nhiều giai đoạn FDE, thường gặp sự tăng sắc tố tại vị trí của tổn thương có lúc trước.

    1.4. Phân loại hồng ban đa dạng (EM) còn tranh luận (controversial) và một chút nào đó còn mơ hồ. Theo cổ điển, EM đã được chia thành 3 nhóm: EM nhẹ (EM minor), EM nặng (EM major) hoặc hội chứng Stevens-Johnson (SJS), ly thượng bì hoại tử nhiễm độc (TEN). Có ý kiến cho rằng có sự trùng lắp (overlap) xảy ra giữa 3 nhóm này, và một số tác giả tin rằng TEN có thể là một dạng khác. Các tác nhân nhiễm trùng, như là herpes simplex hoặc mycoplasma, thường là nguyên nhân của một số trường hợp EM nặng; và thuốc chỉ gây 10% trường hợp EM.
    +EM minor có thể khởi phát với các triệu chứng tiền báo (prodromal) giống như nhiễm trùng đường hô hấp trên ( sổ mũi, ho, viêm họng), nhưng tong 7-10 ngày các tổn thương da bắt đầu phát triển và xuất hiện đối xứng ở tay, chân, phần xa của tứ chi. EM minor có thể có bệnh cảnh ở niêm mạc miệng, nhưng bệnh cảnh từ 2 hoặc nhiều hơn ở các bề mặt niêm mạc thì thường thấy ở SJS hoặc TEN.
    +EM major (SJS) thường thấy ở người lớn là nam giới trẻ. Các triệu chứng tiền báo là sốt cao, suy nhược, đau cơ, tiêu chảy, nôn, đau khớp, và viêm họng tiến triển ≥ 2 vị trí ở niêm mạc trong nhiều ngày. TEN có triệu chứng tương tự nhưng xác định được do da bong lan tỏa giống như bỏng nắng nặng.

    1.5. Pemphigus do thuốc có thể phát triển qua nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng sau khi sử dụng thuốc.
    +Bóng nước vỡ ra tạo thành vết lở đau rát, ngứa không là triệu chứng thường gặp. Niêm mạc miệng có thể bị ảnh hưởng; khàn tiếng (hoarseness), khó nuốt (dysphagia), mất vị giác ở miệng.
    +Thuốc có thể là nguồn nguyên nhân hoặc kích ứng bùng phát pemphigus. Các bệnh lý tự miễn dịch khác như lupus, bóng nước dạng pemphigus, nhược cơ nặng thì thuốc là nguồn gây kích ứng . Tuy nhiên, phát triển pemphigus do thuốc đã được xác định một phần bởi yếu tố di truyền.

    1.6. Pemphigoid do thuốc có thể theo sau các thuốc dùng đường uống hoặc thoa.
    +Ngứa là triệu chứng thường gặp. Bệnh cảnh viêm nắp thanh quản (epiglottis) có thể dẫn đến nghẽn tắc đường thở cấp tính.
    +Các bệnh nhân bị pemphigoid do thuốc thường trẻ hơn các bệnh nhân pemphigoid tự phát. Pemphigoid có sẹo thì thường gặp ở người trung niên.

    1.7. Bệnh da IgA thành đường (LAD) do thuốc là một phần nhỏ trong tất cả trường hợp LAD (linear IgA dermatosis)
    + Biểu hiện lâm sàng của LAD do thuốc thì không phân biệt được (indiscernible) với LAD do nguyên nhân khác, trừ khi bệnh cảnh niêm mạc có thể không giống LAD do thuốc.
    +LAD do thuốc thường phát triển 1-2 tuần sau khi dùng thuốc,
    +Thường có bệnh cảnh nặng, các triệu chứng của bỏng nặng và ngứa thường gặp.

    1.8. Porphyria da muộn (PCT: porphyria cutanea tarda) có thể bị thúc đẩy bùng phát hoặc bị làm nặng thêm do estrogens, dẫn chất Fe, các độc tố gan từ môi trường xung quanh, và phần lớn các thuốc, nhưng bệnh nhân Giả porphyria do thuốc thì không có bất thường khi sinh tổng hợp heme. Các triệu chứng như nhạy cảm ánh sáng, dòn da, phồng nước ở bàn tay và cánh tay thì giống nhau ở cả PCT và pseudoporphyria.

    2-Thực thể

    2.1.Các biểu hiện phát ban dạng chàm do thuốc giống như viêm da tiếp xúc lan tỏa.
    + Hồng ban, vi mụn nước, mụn nước, đóng mài, rỉ nước,
    + Các biểu hiện khác có thể là chàm dạng tổ đĩa ở bàn tay, các tổn thương giống EM, ban xuất huyết, tổn thương dạng mề đay, tổn thương giống viêm mạch,
    + Test áp da (+) có thể xảy ra sau khi dùng thuốc đường toàn thân. Phát ban dạng chàm lan tỏa có thể giống như chàm thể tạng nặng.

    2.2. Ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP):
    AGEP có bệnh cảnh như là phát ban dạng tinh hồng nhiệt (scarlatiniform) và phát triển rất nhanh về số lượng (>100 ) các mụn mủ nhỏ, kích thước mụn mủ 1-5mm, dấu hiệu Nikolsky có thể (+), một số mụn mủ có thể hợp lại thành các bóng mủ. Phù mặt, ban xuất huyết, các tổn thương hình bia (targetoid) có thể xảy ra. Niêm mạc miệng bị thương tổn trong 20% trường hợp. Khi loại bỏ thuốc nghi ngờ gây bệnh, phát ban nhanh chóng khô lại và tróc vẩy trong 2 tuần.

    2.3.Phát ban do thuốc cố định (FDEs):
    FDEs khởi phát là các dát hồng ban có bờ rõ ràng và nhanh chóng tạo thành các mảng hồng ban thường xảy ra ở môi, vùng sinh dục, thân mình. Các tổn thương phù nề và tăng sắc tố, xảy ra tại vị trí đã xảy ra phản ứng lúc trước. Trong 30% trường hợp, các dát có thể tạo thành các mụn nước và bóng nước, dẫn đến một phản ứng nặng gọi là FDE bóng nước toàn thân giống như SJS-TEN. Ở các bệnh nhân FDE bóng nước toàn thân, khám thực thể thấy hồng ban có bờ rõ ràng và những chổ phù nề bao quanh bởi các bóng nước chứa dịch trong.

    2.4. Hồng ban đa dạng (EM): khám tìm tổn thương hình bia hoặc tổn thương “đồng tử” (iris lesion):
    + Các tổn thương khởi phát là các dát hồng ban hình vòng có bờ rõ ràng hoặc nhô cao. Màu sắc thay đổi tùy theo vị trí, vùng trung tâm tổn thương có thể sậm màu, đậm màu (dusky), hoặc rất tím; vùng ngoại biên có vành đai màu đỏ. Tổn thương “đồng tử” có 3 vùng: vùng trung tâm đậm màu với ban xuất huyết và một vòng phù nề bao quanh bởi một vành đai màu đỏ. Dát đậm màu ở trung tâm có thể xuất hiện mụn nước hoặc bóng nước.
    + Các tổn thương “hình bia” hoặc “đồng tử”này rất thường gặp trong EM minor do nhiễm trùng và tiến triển theo kiểu hướng tâm (centripetal),
    + Các tổn thương rộng, hình dạng không đều, hợp thành nhóm thấy ở thân mình và ≥2 vị trí ở niêm mạc thường gặp trong SJS. Miệng và môi là những vị trí hay gặp nhất trong SJS, các vị trí khác là: hầu, thanh quản, thực quản, phế quản, niêm mạc sinh dục.
    +TEN được xác định như là hồng ban giống bỏng nắng lan tỏa thường khởi phát ở mặt và lan tràn xuống dưới (trừ da đầu), xảy ra trong 2-3 ngày. Các biểu hiện đặc trưng của TEN được so sánh như là sự lột các vùng thượng bì, dấu Nikolsky (+), ≥ 2 vị trí niêm mạc bị tổn thương chiếm 85-95% bệnh nhân TEN.

    2.5. Pemphigus do thuốc: có lâm sàng giống như pemphigus thông thường và pemphigus lá.
    Các tổn thương là các bóng nước nông, kích thước 1-10cm, có thể xuất hiện trên miệng, vở ra nhanh chóng, lột từng lớp chảy nước và đóng mài, dấu Nikolsky (+).

    2.6. Pemphigoid do thuốc: đặc trưng là bóng nước căng trên vùng da lành hoặc trên nền hồng ban.
    Có những vùng bị lột ra sau khi bóng nước vỡ ; các mảng hồng ban, các mảng mề đay, các tổn thương hình bia có thể xuất hiện. Các tổn thương này nằm ở mặt, thân mình, tứ chi, lòng bàn tay, lòng bàn chân và các niêm mạc. Dấu Nikolsky có thể (+), không giống như pemphigoid tự phát. Pemphigoid có sẹo (cicatricial pemphioid) ghi nhận như là một dạng khác của pemphioid do sự hiện diện của sẹo, xảy ra trên niêm mạc mắt, hầu họng, sinh dục, hậu môn.

    2.7. Bệnh da IgA thành đường (LAD) do thuốc: có thể có một trong nhiều hình ảnh:
    + Đa số hiện diện như các mảng giống mề đay, sẩn-mụn nước giống như viêm da dạng herpes, các tổn thương hình bia giống hồng ban đa dạng, và bóng nước giống như bóng nước dạng pemphigus.
    +Phát ban bóng nước có thể có xuất huyết.
    +Các tổn thương đa số khu trú ở thân mình và tứ chi; cũng có trường hợp tổn thương ở lòng bàn tay (mặc dù ít gặp).

    2.8. Giả porphyria được xác định bởi các bóng nước căng, các vết lở, và hạt kê (milia) đặc biệt ở mặt lưng bàn tay và cánh tay. Các biểu hiện rậm lông (hypertrichosis), rối loạn sắc tố, xơ cứng da không ghi nhận trong giả porphyria.

    3- Thử nghiệm

    3.1. Thử nghiệm Labo
    -Phát ban dạng chàm có tăng bạch cầu, tăng eosinophil, tăng độ lắng máu.
    -AGEP: tăng neutrophil (90%), tăng eosinophil (30%), chức năng gan bình thường.
    -FDEs: tăng bạch cầu, tăng cao eosinophil, tăng gammaglobulin huyết. Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng và mô học mới là tiêu chí chẩn đoán.
    -EM: tăng bạch cầu, nhưng không giúp cho chẩn đoán. Bệnh nhân có các tổn thương lan tỏa có thể có rối loạn điện giải, giảm albumine huyết, miễn dịch huỳnh quang âm tính.
    -Pemphigus do thuốc: có kháng thể kháng nhân (nếu do thuốc nhóm thiol).
    -Pemphigoid do thuốc: tăng eoinophil, tăng số thụ thể interleukin-2. Khảo sát dịch tiết bóng nước thấy tăng số lượng protein ở cực âm trên eosinophil và số lượng myeloperoxidase dẩn xuất của neutrophil .
    -LAD: không biểu hiện gì đặc trưng.
    -Pseudoporphyria: không xác định được bất kỳ bất thường trên sinh tổng hợp heme hoặc bất thường ở gan.

    3.2.Các thử nghiệm khác:
    -Kết quả test áp da (+) với thuốc gây phản ứng dạng chàm.
    -Test áp da với thuốc gây AGEP có thể gây phản ứng mụn mủ với test thực hiện.
    -Test áp da và test kích thích dùng đường uống có thể dùng xác định thuốc gây FDEs
    -Sinh thiết da, các test khác không giúp xác định EM.
    -Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp và gián tiếp dùng để xác định pemphigus tự phát hoặc pemphigus do thuốc. Sự tích tụ IgG và C3 ở khoảng gian bào trong MDHQ trực tiếp. Trong MDHQ gián tiếp, kháng thể pemphigus được tìm thấy trong huyết thanh.
    -Pemphigoid do thuốc có sự tích tụ thành đường IgG và C3 trên màng đáy ở MDHQ trực tiếp. MDHQ gián tiếp (+) với các kháng thể tuần hoàn chống lại màng đáy. Tuy nhiên, kháng thể tuần hoàn ít tìm thấy trong pemphigoid có sẹo.
    -LAD: MDHQ trực tiếp thấy có sự hiện diện IgA trên màng đáy, MDHQ gián tiếp âm tính với IgA trên màng đáy (khi làm trên thực quản khỉ hoặc da người).
    -Pseudoporphyrin: porphyrin trong nước tiểu và huyết thanh bình thường.

    3.3.Mô học

    -Phát ban dạng chàm: tăng sừng, á sừng, lympho bào xuất ngoại bào, hiện ượng xốp, thâm nhiễm lympho bào quanh các mạch máu nông. Các biểu hiện mô học khác: hiện tượng xốp bào tăng eosinophil, hình thành mụn nước hoặc bóng nước, phù nhú bì, hồng cầu thoát mạch. Hiếm hơn, có biểu hiện giống như mycois fungoides.

    -Ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP): các mụn mủ dạng xốp dưới sừng và quanh các mạch máu nông, thâm nhiễm mô kẻ các lympho bào, neutrophil, eosinophil. Phù nhú bì, hồng cầu thoát mạch, các tế bào sừng tiêu gai có thể gặp.

    -Phát ban do thuốc cố định (FDEs): trong trường hợp cấp tính, thượng bì có các tế bào loạn sừng, xuất ngoại bào (exocytosis), phù, kết đặc nhân tế bào (nuclear pyknosis), thoái hóa lỏng các tế bào đáy. Thâm nhiễm cấp tính các lympho bào, mô bào, neutrophil, eosinophil tìm thấy ở quanh các mạch máu nông và sâu. Các tổn thương im lìm (quiescent lesion) chứa các đại thực bào mang các melanin ở lớp bì. Xơ hóa lớp nhú bì có thể phát triển vào giai đoạn sau của FDEs.

    -Hồng ban đa dạng (EM): viêm da với sự hiện diện tế bào hoại tử (tế bào sừng hoại tử) ở lớp sừng. Các biểu hiện khác: hiện tượng xốp, hình thành bóng nước ở trong màng đáy, thâm nhiễm lympho bào quanh các mạch máu nông với một số lượng thay đổi neutrophil và eosinophil, phù nhú bì. TEN thấy hoại tử tiến triển ở các tế bào đáy, thâm nhiễm bì lướt qua.

    -Pemphigus do thuốc: hiện tượng tiêu gai, hoặc giảm liên kết (cohesion) giữa các tế bào thượng bì. Bóng nước trong thượng bì, có thể khu trú trên lớp tế bào đáy (tiêu gai ít) hoặc dưới sừng (tiêu gai nhiều),bóng nước có thể chứa các tế bào viêm hoặc các neutrophil. Thâm nhiễm lympho b2o ở lớp bì và có nhiều tương bào và eosinophil.

    -Pemphigoid do thuốc: bóng nước dưới thượng bì chứa neutrophil, eosinophil, fibrin. Thâm nhiễm nông ở lớp bì các neutrophil, lympho bào, eosinophil, tương bào. Trong các pemphigoid có sẹo, eosinophil rải rác (sparse), thâm nhiễm lympho bào viêm ở lớp bì. Xơ hóa lớp bì khi diễn tiến mạn tính.

    -Bệnh da IgA thành đường (LAD): bóng nước dưới thượng bì chứa neutrophil và eosinophil với thâm nhiễm quanh các mạch máu ở lớp bì. Các kháng thể IgA, đôi khi kết hợp với C3 khu trú ở lớp bì cạnh màng đáy.

    -Pseudoporphyria: mô học tương tự như porphyria da muộn (PCT). Bóng nuớc dưới thượng bì, thâm nhiễm ít tế bào, nhú bì có hình vòng (festoon), dày thành mạch, định kỳ nhuộm acid-Schiff (+).

    III-NGUYÊN NHÂN

    1-Nhạy cảm tiếp xúc do các loại thuốc thoa tại chỗ có thể dẫn đến phản ứng dạng chàm toàn thân.
    +Do Penicillin có thể gây phản ứng dạng chàm lan tỏa giống như dùng Penicillin đường toàn thân hoặc thậm chí ngay cả với một số lượng nhỏ Penicillin có trong sữa bò khi uống,
    +Do sulfonamides thoa tại chỗ có thể gây phản ứng như dùng sulfamethoxazole hoặc sulfonylureas (tolbutamide, carbutamide…) đường toàn thân nhưng không giống như dapsone hoặc sulfapyridine,
    +Do ethylenediamine chứa trong một số dược phẩm thoa có thể dẫn đến phản ứng giống như dùng đường toàn thân các thuốc như aminophylline, theophylline, antazoline, tripelennamine, methapyrilene, hydroxyine, pyrilamine,
    +Do tetramethylthiuram disulfide dẫn đến phản ứng như phản ứng “cai rượu”,
    +Các loại thuốc khác có thể gây phát ban dạng chàm nhưng không phải do nhạy cảm tiếp xúc: carbamazepine, muối vàng, griseofulvin, phenytoin, piroxicam, lợi tiểu thiazides, vitamin K…

    2-Các thuốc thường gặp nhất gây ra ngoại ban mụn mủ toàn thân cấp tính (AGEP) là các kháng sinh, đặc biệt là nhóm beta-lactam, macrolides, co-trimoxazole. Furosemide, NSAIDs, Diltiazem cũng được báo cáo có liên quan với sự phát triển AGEP.Các thuốc khác cũng có thể gây AGEP gồm: carbamazepine, hydroxychloroquine, clindamycin, ticlopidine, terbinafine, hóa liệu pháp liều cao, chloramphenicol, sulfapyridine, minocycline metronidazole, ức chế protease, progesterone, thủy ngân, nystatine, paracetamol, aspirin, doxycycline, lansoprazole, furosemide, amoxapine, proguanil, nifuroxazide…

    3-Đa số các thuốc có khả năng gây phát ban do thuốc cố định (FDEs). Một số thuốc thường gặp nhất là aspirin, barbiturates, co-trimoxazole, phenolphthalein, feprazone, tetracycline, sulfonamides.
    +Nguyên nhân gây FDEs bóng nước toàn thân bao gồm: aminophenazone, diazepam, antipyrine, barbiturates, co-trimoxazole, mefenamic acid, paracetamol, phenazones, piroxicam, phenylbutazone, sulfadiazine, sulfathiazole.
    +Các thuốc gây FDEs thường gây bệnh cảnh tại một số vị trí đặc trưng, như aspirin thường ở thân mình và tứ chi, tetracyclines ở vùng sinh dục, phenylbutone ở môi…

    4-Không có thử nghiệm nào tìm được căn nguyên của hồng ban đa dạng (EM). EM liên quan với các tác nhân nhiễm trùng, như là herpes simplex và mycoplasma, đã được báo cáo. SJS và TEN rất thường gặp liên quan với một số dược phẩm như: kháng sinh (sulfonmides, co-trimozazole, penicillin, cephalosporin, chloramphenicol, clindamycin, griseofulvin, rifampin, streptomycin, tetracycline, ciprofloxacin…). NSAIDs (ibuprofen, ketotifen, naproxen, piroxicam, sulindac…), thuốc trị cao huyết áp, thuốc chống động kinh (phenobarbital, carbamazepine, phenytoin…), allopurinol. Gần đây có báo cáo thuốc ức chế COX-2 có liên quan với SJS.

    5-Mechlorethamine thoa tại chỗ được báo cáo gây phản ứng bóng nước đưới thượng bì ở bệnh nhân mycosis fungoides.

    6-Methotrexate có b1o cáo có liên quan với hồng ban bóng nước ở trẻ em.

    7-Nhóm Thiol của thuốc thường gây pemphigus do thuốc, các thuốc đó là rifampin, amoxicillin, mpicillin, captopril, cephalosporins, penicillamine, penicillin, pyritinol.

    8-Các thuốc chứa lưu huỳnh thường gây pemphigoid do thuốc, furosemide thường gặp nhất, các thuốc khác là amoxicillin, ampicillin, phenacetin, penicillin, penicillamine, psoralene, ức chế beta. Pemphigoid có sẹo thường gây ra do practolol, D-penicillamine, clonidine, indomethacin, sulfadoxin, các thuốc thoa như: echothiophate, pilocarpin, demecarium, …

    9-Vancomycin thường gây LAD do thuốc, các thuốc khác là diclofenac, phenytoin, somatostatin, lithium, captopil, amiodarone, cefamandole.

    10-Porphyria da muộn (PCT) do barbiturates, estrogens, griseofulvin, rifampicin, sulfonamides. Các thuốc được biết gây giả porphyria gồm furosemide, nabumetone, acid nalidixic, naproxen, oxaprozin, tetracycline.

    IV-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

    1-Chàm thể tạng ; Bệnh lý bóng nước của người tiểu đường ; bệnh lý bóng nước của người lọc máu ; bóng nước dạng pemphigus ; nhiễm Candida da ; pemphigoid có sẹo ; viêm da tiếp xúc dị ứng ; viêm da tiếp xúc kích thích ; viêm da dạng herpes ; ly thượng bì bóng nước ; ly thượng bì bóng nước mắc phải ; hồng ban đa dạng ; lichen phẳng ; chốc ; lupus ban đỏ bóng nước ; pemphigus thông thường ; pemphigus lá ; pemphigus cận tân sinh ; vẩy nến mủ ; porphyria da muộn ; viêm khớp phản ứng ; viêm da mụn mủ dưới sừng ; SJS ; TEN ; hội chứng da do tụ cầu (SSSS).

    2-Các chẩn đoán phân biệt khác cần chú ý:
    -Phát ban dạng chàm: viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc kích thích, phản ứng dị ứng ánh sáng, chàm đồng tiền, chàm thể tạng.
    -AGEP : chốc, SSSS, vẩy nến mủ, bệnh Reiter, mụn mủ dưới sừng, pemphigus lá, nhiễm nấm Candida, mụn mủ do nấm.
    -FDEs : erythema chronicum migrans, SJS, TEN, bóng nước ở người tiểu đường, bóng nước ở người lọc máu, phản ứng bóng nước do quá liều thuốc/ hôn mê và phản ứng tiếp xúc nhiễm độc ánh sáng dạng bóng nước, tăng sắc tố sau viêm, …
    -EM : pemphigus cận tân sinh, các bệnh lý bóng nước tự miễn dịch khác, lupus ban đỏ, lichen phẳng bóng nước, mề đay, FDEs.
    -Pemphigus do thuốc: pemphigus thông thường, pemphigus lá, pemphigus sùi, bóng nước dạng pemphigus, viêm da dạng herpes, PCT,TEN, EM, viêm da tiếp xúc bóng nước.
    -Pemphigoid do thuốc: LAD, bóng nước ở người tiểu đường, EM, lupus ban đỏ bóng nước, viêm da dạng herpes, phỏng, ly thượng bì bóng nước, viêm da ánh sáng mạn tính, pemphigoid có sẹo, leukocytoclastic vasculitis.
    -LAD do thuốc: LAD không o thuốc, viêm da dạng herpes, bóng nước dạng pemphi gus, pemphigoid có sẹo, EM.
    -Giả porphyria: porphyria da muộn, bóng nước dạng pemphigus, ly thượng bì bóng nước mắc phải, viêm da dị ứng ánh sáng, viêm da tiếp xúc dị ứng.

    V-ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG

    1-Chăm sóc Y khoa

    -Ngưng sử dụng thuốc là cơ bản trong điều trị các phản ứng bóng nước do thuốc. Đa số các phản ứng tự giới hạn (self-limited). Điều trị các bệnh lý này bao gồm đắp dung dịch Barrow và thoa các corticosteroid loại mạnh. Các phản ứng nặng có thể dùng corticosteroid đường toàn thân.

    -Việc dùng corticosteroid trong điều trị SJS và TEN cần có cân nhắc. Bệnh nhân SJS và TEN cần nhập viện ở đơn vị chăm sóc nội khoa hoặc phỏng. Bồi hoàn dịch, cân bằng điện giải, cung cấp dinh dưỡng là những khía cạnh trong trị liệu. Chống nhiễm trùng. Gammaglobulin tĩnh mạch (IVIG) dùng thành công trong điều trị một nhóm nhỏ bệnh nhân TEN. IVIG làm giảm chết tế bào theo chương trình (apoptosis) do ức chế CD95 trên tế bào T. Trong TEN, nhưng lập tức thuốc đang dùng có thể làm giảm tử vong nếu thuốc có thời gian bán hủy ngắn.

    -Dạng EM giới hạn, có thể trị liệu ngoại trú; tuy nhiên, cần cẩn thận khi nghi ngờ SJS và TEN và nhập viện ngay. Tổn thương mắt có thể xảy ra trong EM, SJS,TEN cần có ý kiến của chuyên khoa Mắt.

    2-Tiên lượng

    -Các phản ứng dạng chàm có tiên lượng tốt.

    -AGEP có tiên lượng tốt và giảm nhanh sau khi loại bỏ tác nhân gây bệnh.

    -FEDs bóng nước toàn thân có tiên lượng thuận lợi.

    -EM thường có tiên lượng tốt, nhưng SJS và TEN có thể tùy thuộc vào tình trạng da tổn thương và tuổi của bệnh nhân.

    -Pemphigus có tỷ lệ tử vong khoảng 10%. Tuy nhiên, pemphigus do thuốc thường giảm sau khi loại bỏ tác nhân gây bệnh. Trong một số bệnh nhân, các tổn thương có thể diển tiến lâu dài, ở trường hợp này thuốc giống như là nguồn kích thích bùng phát pemphigus.

    -Pemphigoid do thuốc có tiên lượng tốt khi loại bỏ thuốc gây bệnh. Tuy nhiên, một số trường hợp có thể có tổn thương kéo dài. Pemphigoid có sẹo, giống như bóng nước dạng pemphigus tự phát, giảm rất chậm. Trường hợp nặng có tổn thương mắt ở pemphigoid có sẹo, gây sẹo và mù ở hai mắt.

    -LAD do thuốc và pseudoporphyria do thuốc có tiên lượng tốt.
    Last edited by Trần Thế Viện; 17-08-13 at 14:50.

  2. The Following User Says Thank You to Trần Thế Viện For This Useful Post:

    Huy_Phan (01-12-16)

  3. #2
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Bài viết rất hay, nếu có ảnh thì bài sẽ hay hơn. Bạn gửi ảnh vào bacsinoitru.vn@gmail.com để tớ upload và post lên giúp nhé
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  4. #3
    Trần Thế Viện's Avatar
    Trần Thế Viện is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-3939
    Cấp phép ngày
    Aug 2013
    Thường ở
    Hồ Chí Minh City
    Bệnh nhân
    169
    Cám ơn
    10
    Được cám ơn
    174/109
    Kinh nghiệm khám
    23

    Default

    Vài hình ảnh bệnh lý

    Bệnh IgA đường do thuốc





    Bệnh Pemphigoid do thuốc:


    Pemphigus do thuốc:


    Hội chứng Steven-johnson:


    Hội chứng Lyell:

  5. #4
    Trần Thế Viện's Avatar
    Trần Thế Viện is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-3939
    Cấp phép ngày
    Aug 2013
    Thường ở
    Hồ Chí Minh City
    Bệnh nhân
    169
    Cám ơn
    10
    Được cám ơn
    174/109
    Kinh nghiệm khám
    23

    Default

    Hồng ban sắc tố cố định tái phát:




    Hồng ban đa dạng:





  6. The Following User Says Thank You to Trần Thế Viện For This Useful Post:

    drhuong (05-10-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tổng quan] Tổng quan điều trị bệnh bóng nước dạng pemphigus
    By Trần Thế Viện in forum DA LIỄU
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 17-08-13, 14:26

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •