Results 1 to 1 of 1

Thread: Bệnh nấm sâu

  1. #1
    Trần Thế Viện's Avatar
    Trần Thế Viện is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-3939
    Cấp phép ngày
    Aug 2013
    Thường ở
    Hồ Chí Minh City
    Bệnh nhân
    169
    Cám ơn
    10
    Được cám ơn
    174/109
    Kinh nghiệm khám
    23

    Default Bệnh nấm sâu

    Bệnh nấm sâu là bệnh mạn tính. Nguồn bệnh thường ở môi trường bên ngoài như: đất, lá cây…(trừ 2 trường hợp: Actinomycosis và Candidiasis). Đường xâm nhập: qua da và đường hô hấp. Một số bệnh nấm sâu là nấm cơ hội, gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như: Candidiasis, Histoplasmosis, Cryptococcosis…

    BỆNH NẤM SÂU (DEEP FUNGAL INFECTIONS)

    Bác sĩ Nguyễn Khánh Hòa Đồng
    Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

    I. ĐẠI CƯƠNG

    - Là bệnh mạn tính. Nguồn bệnh thường ở môi trường bên ngoài như: đất, lá cây…(trừ 2 trường hợp: Actinomycosis và Candidiasis). Đường xâm nhập: qua da và đường hô hấp. Một số bệnh Nấm sâu là nấm cơ hội, gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như: Candidiasis, Histoplasmosis, Cryptococcosis…

    - Trừ Actinomyces israelii là yếm khí, còn lại đều ái khí, do đó phân lập được vi nấm dễ dàng bằng môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng thí nghiệm. Vi nấm mọc rất chậm (cần 1-5 tuần), nên chỉ kết luận (-) khi sau 1 tháng cấy mà không mọc.

    - Về mặt lâm sàng giống nhiều bệnh mạn tính do đó cần chẩn đoán (+) bằng nuôi cấy nấm. Không phân biệt tuyệt đối Nấm nông với Nấm sâu, vì một loại vi nấm có thể gây bệnh vừa ở da, vừa ở nội tạng (như Candida albicans). Bệnh nhân nhiễm nấm ở mô dưới da thường có các dấu hiệu liên quan đến da; ngược lại, bệnh nhân nhiễm nấm hệ thống không chỉ có các tổn thương da mà còn biểu hiện ở các cơ quan khác trong cơ thể.

    II. NHIỄM NẤM Ở MÔ DƯỚI DA (SUBCUTANEOUS INFECTIONS)

    Nhiễm nấm ở mô dưới da là tình trạng nhiễm trùng gây ra do nấm mà chúng hiện diện trực tiếp trên lớp bì hoặc mô dưới da từ các vết thương xuyên da, đa số gặp ở vùng nhiệt đới nhưng đôi khi cũng gặp ở các vùng có khí hậu lạnh (như sporotrichosis). Thường gặp nhất là: sporotrichosis, chromoblastomycosis, mycetoma; hiếm gặp hơn là lopomycosis, zygomycosis.

    A. SPOROTRICHOSIS

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Sporotrichosis là một bệnh mạn tính ở mô dưới da, có liên quan đến hệ bạch huyết, gây ra do vi nấm Sporothrix schenkii, đặc tính của bệnh là vi nấm lan ra theo đường bạch huyết gây các sang thương dạng cục dọc theo mạch bạch huyết nông.

    - Sporothrix schenkii là một loại nấm lưỡng hình, sống hoại sinh ở đất, lá cây mục, xâm nhập cơ thể qua da, vết trầy xước trên da, niêm mạc. Thường gặp ở Nam > Nữ, phần lớn ở độ tuổi lao động. Là bệnh nghề nghiệp của người làm vườn, làm rẫy, thợ mỏ, nhân viên phòng thí nghiệm. Hiếm hơn, do hít, do nuốt gây nên nhiễm trùng hệ thống; nhiễm sporotrichosis ở da của mèo cũng lây truyền sang người.

    - Bệnh xảy ra ở tất cả các vùng trên thế giới, phần lớn ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới.

    - Các yếu tố nguy cơ: có bệnh lý tại chỗ (tiểu đường, nghiện rượu); hoặc có bệnh lý lan tỏa (nhiễm HIV, carcinoma, bệnh lý huyết học, đang điều trị bằng thuốc giảm miễn dịch..)

    2. Sinh bệnh học

    Sau khi xâm nhập vào mô dưới da, S.schenkii phát triển tại chỗ.Nhiễm trùng có thể giới hạn tại vị trí xâm nhập (thể da, plaque sporotrichosis) hoặc phát triển vào các kênh bạch huyết lân cận (thể mạch bạch huyết, lymphangitic sporotrichosis). Sự lan tràn xa hơn các chi hiếm gặp; lan tràn vào máu từ da bị nhiễm gây viêm xương khớp khu trú, tổn thương CNS, mắt ở ký chủ khỏe mạnh hay gây nhiều ổ sang thương ở ký chủ suy giảm miễn dịch. Hiếm khi xâm nhập qua đường hô hấp gây viêm phổi tạo hang.

    3. Lâm sàng

    - Sporotrichosis là bệnh nấm duy nhất có thể được chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng. Có nhiều thể bệnh, thường gặp nhất là thể da-mạch bạch huyết.

    3.1. Thể da-mạch bạch huyết: bắt đầu ở chi (qua chổ bị chấn thương , trầy xước) 3 tuần (có khi 3 ngày đến 12 tuần) sau khi nhiễm nấm: nổi cục gồ lên, từ vài mm đến vài cm, lúc đầu cứng, không đau, di động; về sau mềm, đau, da trên mặt hồng tím, không di động, phù lên và hóa mủ, loét. Mủ ít, đặc, trắng, hơi vàng, dần dần nổi lên nhiều cục (các cục không cùng tuổi) dọc theo một đường dài, giữa các cục sờ thấy mạch bạch huyết bị viêm cứng. Bệnh nhân không sốt, không đau, sờ thấy hạch vùng phụ cận.

    3.2. Thể da: dạng u nhú giống mụn cóc, giống u hạt sinh mủ, không lan ra mạch bạch huyết.Bệnh nhân AIDS nhiễm sporotrichosis thường có tổn thương da đa dạng nhưng không thường có biểu hiện ở mạch bạch huyết, có thể có nhiễm trùng sâu như viêm khớp.



    3.3. Dạng lan tràn: hiếm, tiếp theo thể da-mạch bạch huyết hoặc nguyên phát. Triệu chứng giống như nhiễm nấm huyết: nổi nhiều cục dưới da, cứng, rải rác khắp cơ thể, vi nấm lan tràn đến khớp xương, màng bao xương, tủy xương, màng não, mắt, phổi, thận, cơ quan sinh dục. Viêm xương khớp hay gặp nhất, các khớp lớn ở chi (bàn tay, khuỷu tay, mắt cá, gối), thường bị một khớp, khớp sưng đau, VS tăng, X quang: mất sụn khớp, phản ứng màng xương. Viêm phổi do sporotrichosis: 1/3 do nghiện rượu, 1/3 có lao phổi, tiểu đường, 1/3 bình thường; ho nhiều đàm, sốt nhẹ, sụt cân, VS tăng. X quang phổi thấy có hang.

    3.4. Dạng niêm mạc: nguyên phát hoặc thứ phát sau dạng lan tràn. Vị trí: mũi, họng, miệng . Triệu chứng: sang thương u nhú dạng mụn cóc, có mủ, loét làm lầm với viêm họng, viêm niêm mạc miệng, viêm lưỡi, viêm mũi, viêm thanh quản. Hạch phụ cận to.

    3.5. Thể phối nguyên phát: hiếm, do hít bào tử nấm vào phổi:sưng hạch rốn phổi, thâm nhiễm phổi.

    4. Chẩn đoán phân biệt

    - Thể da: Lao da, nhiễm Mycobacterium không gây Lao, sarcoidosis, ban giang mai dạng sẩn, viêm da mủ nhiễm trùng, u hạt do ngoại vật, nhiễm Leishmania…

    - Thể da-mạch bạch huyết: nhiễm Mycobacterium marimum, nhiễm Nocardia brasiliensis, nhiễm Leishmania brasiliensis…

    - Thể phổi: Lao, sarcoidosis, histoplasmosis, blastomycosis…

    - Thể khớp: Lao khớp, bệnh gout, viêm khớp dạng thấp…

    5. Cận lâm sang

    5.1. Quan sát trực tiếp bệnh phẩm: nhuộm Gram, thấy được vi nấm ớ dạng tế bào hạt men hay thể sao tua rua (asteroid body) ; phương pháp này ít dùng vì vi nấm rất hiếm khi thấy ở sang thương.

    5.2. Nuôi cấy

    - Trên môi trường Sabouraud, ở nhiệt độ phòng: nấm mọc nhanh khoảng 3-5 ngày, lúc đầu phẳng như kem, 10 ngày sau nhăn nheo, màu đen. Nhìn dưới KHV: sợi tơ nấm mảnh mai, có vách ngăn, màu nâu nhạt, phát triển như bụi hoa cúc, có bào đài thật ngắn, có bào tử đính.

    - Trên môi trường BHI (brain-heart infusion) ở 35-37 độ C: sau 2-4 ngày, mọc thành khúm nhỏ, màu nâu xám, những tế bào nấm men này kéo dài (3-10µm) có dạng “điếu thuốc lá”.

    - Tiêm vào thú vật thí nghiệm: lấy mủ của bệnh nhân pha NaCl 9o/oo, tiêm 0,5-1mL vào màng bụng của chuột bạch đực. Nuôi 3 tuần, chuột bị viêm màng bụng hay dạng u hạt (giống hạt ớt) ở màng treo, hoặc viêm tinh hoàn. Nếu chủng độc tính cao, gây viêm hạch bạch huyết ở đuôi.

    5.3. Mô bệnh học: dạng u hạt, các tế bào dạng Langhans khổng lồ, có các ổ microabscess. Vi nấm, nếu thấy được, có hình “điếu thuốc lá” nhỏ (3-5µm) hoặc hình hạt men tròn, hoặc thể sao tua rua (ở giữa là hạt men, bao quanh bởi một chất màu hồng nhạt hình như ngôi sao).

    6. Điều trị

    6.1. Thể thông thường

    Dung dịch Potassium Iodine (IK) liều tăng dần, 4,5-6mL x 3 lần/ ngày, tiếp tục điều trị thêm 3-4 tuần sau khi lâm sàng trên da được cải thiện. Liều này có thể khởi đầu bằng 1mL x 3 lần/ ngày tăng dần lên mỗi 2-3 tuần để tránh các tác dụng phụ của IK: nôn, sưng tuyến mang tai, phát ban dạng mụn trứng cá. Thời gian điều trị 6-12 tuần.

    6.2. Thể lan tràn (vào máu, các cơ quan khác)

    - Itraconazole 200-600mg/ ngày x 6 tháng, rất có hiệu quả trong thể da-mạch bạch huyết

    - Fluconazole 200-400mg/ngày hoặc Terbinafine 1000mg/ ngày, trong nhiều tháng.

    - Amphotericine B 0,5-1mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch, có hiệu quả ở thể phổi, thể lan tràn hoặc ở những người thể Da-Mạch bạch huyết không dung nạp với thuốc uống.

    Tất cả các trường hợp việc điều trị cần phải tiếp tục thêm ít nhất 01 tuần sau khi lâm sàng biến mất.

    Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: khởi sự điều trị với Amphotericin B, sau đó bằng Itraconazole suốt đời.

    B. BỆNH U NẤM [MYCETOMA] (Maduromycosis, Madura Foot)

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Mycetoma là một nhiễm trùng khu trú mạn tính của mô dưới da và xương, gây ra do các chủng khác nhau của nấm hoặc Actinomyces. Đặc trưng bởi sự hiện diện của các hạt (grain) tìm thấy bên trong ổ abscess, chúng thông với các hốc trên bề mặt da hoặc cả các xương gần kề gây viêm xương-tủy xương.

    - Mầm bệnh gồm 2 nhóm:
    + Do Actinomyces (vi trùng thượng đẳng): gây Actinomycetoma (như Nocardia brasiliensis, Streptomyces somaliensis, Actinomyces israelii...)
    +Vi nấm thật sự (eumycetoma): gây Maduromycetoma (như Madurella mycetomatis...)

    - Bệnh thường gặp ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới, vùng có mưa nhiều (châu Phi, Ấn Độ, Trung và Nam Mỹ). Tuổi mắc bệnh: 20-50 tuổi, 90% gặp ở Nam giới. Nghề nghiệp: làm ruộng, làm rẫy, đi chân đất, nhân viên xét nghiệm. Các yếu tố nguy cơ: vệ sinh kém, đi chân đất, hoại tử ở mô, dinh dưỡng kém.

    2. Sinh bệnh học

    Mầm bệnh sống trong đất và xâm nhập qua các vết thương ở da. Nhiễm trùng khởi đầu trên da và mô dưới da, lan tràn vào các mạc cơ, lan ra các mô lân cận và sâu xuống dưới gây tổn thương và phá hủy mô liên kết và xương.

    3. Lâm sàng

    - Các biểu hiện lâm sàng của Mycetoma do nấm và Actinomyces rất giống nhau. Thường gặp ở bàn chân, chi dưới, bàn tay; đầu, cánh tay, có khi ở mông và lưng ngực.

    - Sang thương là sẩn/cục tại nơi xâm nhập, không cùng tuổi, số lượng nhiều làm sưng phù vùng bệnh, đau ít, thượng bì bị loét tạo nhiều lổ dò chảy mủ chứa các hạt. Các hạt (grain) do các sợi tạo thành, là những ổ nhiễm trùng, kích thước nhỏ (< 1-5mm), màu sắc thay đổi theo chủng gây bệnh (trắng, vàng, đen, nâu xám, đỏ, hồng...).Bệnh lan tràn vào các mô sâu, mạc cơ, cơ, xương ; mô trở nên biến dạng, hình thành sẹo và các hốc dò mủ, nếu ăn vào xương gây xốp xương, tan xương. Sốt do nhiễm trùng thứ phát.

    -Tam chứng: (1) vùng chi sưng, không đau (2) nhiều lỗ dò chứa mủ để thoát các hạt (3) vị trí thường gặp ở bàn chân.



    4. Chẩn đoán phân biệt

    - Viêm xương-tủy xương, botryomycosis, chromoblastomycosis, blastomycosis, viêm da mủ do vi khuẩn, u hạt do ngoại vật, Lao da, bệnh Phong.

    5. Cận Lâm sàng

    5.1. Quan sát trực tiếp: nhỏ KOH và xem dưới KHV: thấy các hạt của Mycetoma là chìa khóa giúp chẩn đoán, nếu hạt là những sợi mảnh, đường kính <1µm là hạt do Actinomyces, nếu hạt là những sợi nấm có vách ngăn, to, đường kính 2-10 µm là hạt do Eumycetoma. Ngoài ra, màu sắc hạt cũng góp phần chẩn đoán chủng gây bệnh:
    - Hạt màu đen: Madurella mycetomatis, M. Grisea...
    - Hạt màu trắng: Nocardia brasiliensis, N. Astrroides...
    - Hạt trắng vàng: N. Caviae
    - Hạt màu hồng, trắng: Actinomyces israelii
    - Hạt màu đỏ: A. Pelletieri

    5.2. Mô bệnh học

    Phản ứng viêm mạn tính với các ổ abscess chứa neutrophil, các tế bào khổng lồ và mô sợi. Các hạt được tìm thấy ở trung tâm của ổ viêm, kích thước, màu sắc và hình thể hạt giúp định dạng chủng gây bệnh ( Actinomyces: sợi mảnh < 1µm, cuộn thành hình cầu; nếu sợi nấm có vách ngăn, 2-10 µm,và có vô số bào tử vách dầy là Eumycetoma)

    5.3. Nuôi cấy

    - Actinomyces: môi trường Loweinstein-Jensen ở nhiệt độ phòng, mọc các khúm vi trùng, định danh bằng phản ứng sinh hóa.

    - Eumycetoma: môi trường Sabouraud hoặc môi trường BHI ở nhiệt độ phòng, mọc sau 3-6 tuần.

    5.4. Hình ảnh: Chụp X quang xương, CT scan và MRI có thể giúp xác định tổn thương xương.

    6. Điều trị

    - Phẫu thuật: các tổn thương nhỏ có thể được cắt lọc mô. Đa số tổn thương lan rộng thường tái phát sau khi cắt bỏ không hoàn toàn. Đoạn chi/ tháo khớp cách xa tổn thương được thực hiện.

    - Liệu pháp kháng sinh toàn thân: dùng kéo dài 10 tháng.
    + Actinomycetoma: Streptomycine + Dapsone/hoặc Trimethoprim-Sulfamethoxazole; hoặc Rifampicine + Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Amikacine có thể dùng trong nhiễm Nocardia (15mg/kg/ngày) x 3 tuần
    + Eumycetoma: hiếm khi đáp ứng với hóa liệu pháp, một vài trường hợp M. Mycetomatis có đáp ứng với Ketoconazole, Itraconazole (phải điều trị ít nhất 10 tháng). Do đó, vấn đề phẫu thuật cần phải được tiến hành.

    C. BỆNH VI NẤM HẠT MÀU (Chromomycosis – Chromoblastomycosis)

    1. Dịch tễ học và Căn nguyên

    - Là một bệnh mãn tính khu trú ở da và mô dưới da, đặc trưng bởi sang thương tăng sừng giống mụn cóc hay hình bông cải, lâu dài gây biến dạng chi. Bệnh xảy ra khắp thế giới nhưng thường gặp ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới. Vi nấm gây bệnh có trong đất, gỗ mục, lá cây mục xâm nhập vào da qua chấn thương gây rách da. Nam > Nữ, tuổi 20-60 tuổi. Yếu tố nguy cơ: nông dân, đi chân đất, công nhân hầm mỏ...

    - Vi nấm gây bệnh thường gặp là Fonsecaea pedrosol, các chủng khác: F.compacta, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii,...

    2. Lâm sàng

    Sang thương đầu tiên là sẩn vẩy nhỏ hay nốt, màu hồng, nhô cao, giới hạn rõ, bề mặt sùi như bông cải. Thời gian sau (vài tháng vài năm), một đợt sang thương mới xuất hiện xung quanh là những cục có vảy hơi tím, bề mặt giống như mụn cóc, tiến triển ly tâm, trung tâm lành nhưng thường lớn dần và tập hợp lại thành từng đám, lâu ngày giống như bông cải. Bề mặt có nhiều mụn mủ, vết loét nhỏ. Sang thương vệ tinh có thể có do cào gãi tự tiêm nhiễm hay thông qua mạch bạch huyết. Trong trường hợp viêm nhiễm kéo dài dẫn đến phù bạch huyết ở chi (phù voi - elephantiasis), ESC.

    Vị trí: không đối xứng ở chân, bàn chân; có thể có ở bàn tay, lưng ngực.

    3. Chẩn đoán phân biệt

    Giang mai kỳ III, Lao cóc, mycetoma, sporotricosis, blastomycosis, nhiễm Mycobacterium không phải Lao, bệnh Phong, ESC, u hạt do ngoại vật,...

    4. Cận lâm sàng

    4.1. Quan sát trực tiếp: nhỏ KOH 20% và xem dưới kính hiển vi, thấy vi nấm có hình tròn, có vỏ bọc dày, đường kính 5-15µm, có các thể phân đôi (Medlar bodies) màu nâu, thường kết thành cụm và một số có vách ngăn.

    4.2. Nuôi cấy: môi trường Sabouraud có Chloramphenicol ủ ở 30 độ C: nấm mọc chậm sau 4-6 tuần khúm nấm có bề mặt như nhung, màu nâu hay đen, xám, xanh lá cây.

    4.3. Mô bệnh học: có thế nhuộm hoặc không, thấy u hạt dạng mụn cóc : giả tăng sản thượng mô, tăng sừng, có các ổ abscess trong thượng bì chứa các tế bào viêm và các thể Medlar. Thể Medlar (còn gọi là sclerotic bodies) là những khúm nấm nhỏ màu nâu, có thành dày, hình đồng xu, kích thước 5-15µm xếp thành từng đám hay thành chuỗi.

    5. Điều trị

    - Giai đoạn sớm, khi sang thương nhỏ: phẩu thuật cắt rộng, tái phát có thể xảy ra nếu sang thương không được lấy đi hoàn toàn. Có thể dùng áp nóng tại chỗ.

    - Liệu pháp kháng nấm toàn thân:
    + Amphotericine B truyền IV (>1mg/kg/ngày) thường ít có hiêu quả
    + Điều trị chính: Itraconazole 200-400 mg/ngày, có hoặc không Flucytosine 30mg/kg ngày 4 lần (chức năng thận bình thường). Terbinafine 250mg/ngày. Kéo dài điều trị đến khi sang thương biến mất, thường sau nhiều tháng.

    D. RHINOSPORIDIOSIS

    1. Dịch tễ học và Căn nguyên

    Do vi nấm Rhinosporidium seeberi gây ra. Bệnh có nhiều ở Tích Lan, Ấn Độ, Nam Mỹ, vùng Caribbean. Bệnh gặp nhiều ở trẻ em, người trẻ, là người có thời gian làm việc ở vùng ao tù, nước đọng, Nam > Nữ.

    2. Lâm sàng

    - Bệnh cảnh viêm hạt mạn tính dẫn đến hình thành polype hay biểu hiện tăng sinh ở các màng nhầy.

    - Mũi: thường gặp nhất (3/4 cases), bướu rất dễ vỡ và dễ chảy máu, bề mặt sần sùi, màu hồng hay đỏ tía. Bướu nhỏ nhưng có khi to, lú ra khỏi lổ mũi.

    - Mắt: 14% cases, bướu ở màng nhầy kết mạc, làm cộm, sợ ánh sáng, có thể làm lộn mí.

    - Da: do mầm bệnh từ mũi, mắt ra da do gãi.

    - Một số ít thấy ở thanh quản, đầu dương vật, âm đạo, trực tràng.

    3. Chẩn đoán

    Không thể nuôi cấy được. Chẩn đoán dựa vào mô bệnh học và soi trực tiếp bệnh phẩm: có rất nhiều túi bào tử hình cầu rất lớn, đường kính 100-300µm, bên trong chứa rất nhiều bào tử đường kính 10-15µm.

    4. Điều trị

    Phẫu thuật cắt bỏ mô bị bệnh, nhưng thường hay tái phát. Hóa trị liệu không có hiệu quả.

    E. PHAEOHYPHOMYCOSIS (Phaeomycotic cyst, Cystic Chromomycosis)

    1. Dịch tễ học và Căn nguyên

    - Là một bệnh nhiễm nấm đặc trưng bởi sự hình thành các nang viêm ở mô dưới da.

    - Tác nhân gây bệnh đều là nấm, màu nâu, có gần 101 chủng khác nhau, thường gặp nhất là Wangiella dermatitidisExophiala jeanselmei, Dreschlera spicifera. Các tác nhân này sống hoại sinh trong đất hoặc ở các cây trồng bị bệnh. Bệnh xảy ra ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới. Thường gặp ở nông dân, người làm vườn, trồng rau, người đi chân đất, ở người suy giảm miễn dịch, nhất là người dùng corticosteroides kéo dài.

    2. Lâm sang

    - U nang dưới da: khối u dưới da, tách biệt, rắn chắc, dễ xác định, ít đau. Tổn thương này có thể lan rộng trở thành những mụn cóc giống như chromomycosis.

    - Thể xâm nhiễm vào xương sàng, dẫn đến hủy xương sàng.

    - Thể xâm nhiễm vào các tổ chức mô ở sâu: nặng, tạo thành các ổ abscess nội tạng có rò rỉ (xương, tủy xương, đặc biệt ở não).

    3. Cận lâm sàng

    - Soi trực tiếp và Mô bệnh học: sợi nấm có vách ngăn màu nâu, đường kính 5-10µm, ở trạng thái xoắn vặn và tạo ra vô số bào tử có vách dầy.

    - Nuôi cấy: trên môi trường Sabouraud hoặc Mycosel ở 35độC, sau 1-4 tuần mọc khối khuẩn lạc xoăn và rắn, đường kính 1cm, màu nâu sẫm ngã đen.

    4-Điều trị

    - Phẫu thuật cắt bỏ, thể xâm nhiễm vào xương sàng dùng phẫu thuật nạo vét toàn bộ khu vực bị bệnh. Nên dùng kèm Itraconazole trong vài tuần đến vài tháng để phòng bệnh.

    - Trường hợp xâm nhiễm vào các tổ chức ở sâu, tiên lượng thường nặng, Itraconazole được chỉ định điều trị .

    F. LOBOMYCOSIS (Keloidal Blastomycosis, Lobo disease)

    - Lobomycosis là bệnh nhiễm nấm hiếm gặp, thấy ở vùng Trung và Nam Mỹ. Nguồn lây truyền chưa rõ, mặc dù các tổn thương thấy tương tự ở cá heo sông. Nhiễm vi nấm từ đất, nước, thực vật ở vùng rừng nằm trong vùng dịch tễ. Vi nấm gây bệnh: Lacazia loboi (Loboa loboi và Paracoccidioides loboi).

    - Bệnh xảy ra ở mọi nơi của cơ thể, tổn thương da giống sẹo lồi, có thể tạo lổ dò. Các nốt phát triển ra vùng da lành chung quanh hoặc vào mạch bạch huyết nông, lâu ngày có thể có hạch vùng. Vị trí: tai, tay, chân, mặt. Bệnh có thể lây từ vị trí này đến vị trí khác do tự tiêm nhiễm.

    - Không nuôi cấy được. Mô bệnh học: thượng bì teo, tẩm nhuận mô bào, lympho bào, tế bào khổng lồ, vi nấm hình cầu, có thành dầy, lớn hơn so với P.brasiliensis.

    - Phẫu thuật lấy đi vùng bị nhiễm là điều trị chủ yếu. Một số báo cáo dùng kết hợp Itraconazole 100mg/ngày và Clofazimime 100mg/ngày x 1 năm có hiệu quả.

    G. ZYGOMYCOSIS (Phycomycosis)

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    Là một bệnh nhiễm nấm mô dưới da, diễn tiến lan tỏa và mạn tính. Thường xảy ra ở Châu Phi, Nam Mỹ, Châu Á. Có 2 dạng:

    - Entomophthoromycosis: do Basidiobolus ranarum (gây bệnh mô dưới da), vi nấm tìm thấy ở các mãnh vụn thực vật và đường ruột của các loài bò sát và động vật lưỡng cư; và Conidiobolus coronatus (gây bệnh quanh mũi), vi nấm tìm thấy ở trong đất, các mãnh vụn thực vật và một số côn trùng.

    - Mucormycosis: do nhiễm nhóm Zygomycetes, vi nấm tìm thấy trong đất, mãnh vụn thực vật, chất thải động vật, không khí.

    2. Chẩn đoán

    2.1. Entomophthoromycois:

    - B.ranarum: tổn thương là nốt cứng, viêm mô tế bào phát triển quanh đai hông, có khi ở tứ chi, vùng mông, thân mình, lan tràn chậm.

    - C.coronatus: tổn thương phát triển ở mũi, lan vào trung tâm mặt, phù nề, cứng, đau. Nặng có thể làm biến dạng mũi, môi, cằm.

    - Mô bệnh học: phản ứng dạng u hạt mạn tính, tẩm nhuận mô bào, lympho bào, tương bào, tế bào khổng lồ, eosinophil. Vi nấm dạng sợi có thành mỏng giống dây đai, rộng, phân nhánh chéo góc phải. Có nhiều eosinophil bao xung quanh sợi nấm (hiện tượng Splendore-Hoeppli).

    - Nuôi cấy: nấm mọc nhanh trên môi trường Sabouraud.

    2.2. Mucormycosis:

    - Bệnh phát triển cấp tính, diễn tiến nhanh, tử vong cao (80%). Thường xảy ra trên người tiểu đường nhiễm toan lactic, u lympho, bệnh bạch cầu, AIDS, suy thận mãn, giảm miễn dịch, phỏng, rối loạn dinh dưỡng…

    - Có 5 hình thái lâm sàng: mũi-não, phổi, da, dạ dày-ruột, lan tỏa. Dẫn đến nhồi máu, hoại thư, và tạo thành các mãnh hoại tử mủ, đen. Loét, viêm mô tế bào, tổn thương giống chốc loét hoại thư, abscess hoại tử thường gặp.

    -Mô bệnh học: sợi nấm có thành dầy, phân nhánh chéo góc phải, có nhiều eosinophil xung quanh.

    3. Điều trị

    3.1. Entomophthoromycosis:

    Potassium iodine là thuốc lựa chọn, 2-6g/ngày x 6-12 tuần (khởi đầu 5 giọt x 3 lần /ngày, tăng dần lên 30-50 giọt x 3 lần/ngày). Ketoconazole 400mg/ngày, Itraconazole 100-200mg/ngày cũng có hiệu quả. Cắt bỏ các tổn thương nhỏ cũng là phương pháp trị liệu, nhưng dễ tái phát.

    3.2. Mucormycosis:

    Phối hợp vừa cắt bỏ mô bị nhiễm với liệu pháp kháng nấm, thường là Amphotericine B.

    III. NHIỄM NẤM HỆ THỐNG (SYSTEMIC MYCOSES)


    Nhiễm nấm hệ thống là tinh trạng nhiễm nấm lan tràn vào các vị trí sâu của cơ thể như phổi, dạ dày-ruột...Nấm từ các khoang cơ thể tràn vào máu gây nhiễm toàn thân. Trong thực hành, có 2 dạng chính là nhiễm nấm cơ hội và nhiễm nấm đường hô hấp dịch tễ.

    - Nhiễm nấm cơ hội toàn thân: candidiasis toàn thân, apergillosis, zygomycosis toàn thân, thường lan tràn ở người HIV/AIDS, bệnh ác tính, ghép tạng đặc, phẫu thuật xâm lấn.

    - Nhiễm nấm đường hô hấp dịch tễ: histoplasmosis, blastomycosis, coccidioidomycois, paracoccidioidomycosis, penicillium marneffei.

    A. HISTOPLASMOSIS

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Do vi nấm Histoplama capsulatum gây nên, bệnh do hít phải bào tử nấm từ chất thải của chim và dơi vào phổi. Bệnh mạn tính, xảy ra ớ hệ võng nội mô do đó lan tỏa rất nhiều cơ quan.

    - Gặp ở mọi tuổi, người có nguy cơ: nông dân, công nhân xây dựng, trẻ em,... Yếu tố nguy cơ để lan tỏa là tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, sau ghép tạng, u lympho, bệnh bạch cầu, hóa trị liệu), tuổi cao.Bệnh xảy ra ở người nhiễm HIV khi số lượng tế bào CD4 quá thấp, là bệnh nhiễm trùng cơ hội và có thể tiên phát hoặc tái hoạt tính từ nhiễm trùng tiềm ẩn.

    - Bệnh thường gặp nhiều ở châu Mỹ và vùng Caribbean, châu Phi, Ấn Độ, Trung Đông.

    2. Lâm sàng

    Thường không có triệu chứng (90%), giống như một nhiễm trùng thông thường và diễn tiến lan tràn vào máu đến các cơ quan. Các tổn thương da là hậu quả của sự hình thành một phức hợp miễn dịch trong nhiễm trùng tiên phát (hồng ban đa dạng) hoặc trực tiếp sau sự lan tràn vào phổi; rất hiếm, nhiễm trùng phát triển từ một điểm tiêm truyền trên da.

    2.1.Thể phổi cấp tính

    - Các tổn thương da (15%): hồng ban nút, tổn thương giống hồng ban đa dạng, đỏ da.

    - Triệu chứng giống cúm: sốt, ho, đau ngực, khan tiếng, ho ra máu, đau khớp, sụt cân.

    - X quang phổi: những vết nám trắng nhỏ đầy 2 phổi rất giống Lao kê. Có thể có hạch rốn phổi.

    - Không điều trị, bệnh diễn tiến theo 3 hướng: (1) khỏi hoàn toàn không có di chứng (2) khỏi nhưng 2 bên đáy phổi còn những đốm vôi hóa tròn, to bằng nút áo (3) 0,2% nấm vào máu đi vào các cơ quan.

    2.2. Thể phổi mãn tính

    -Triệu chứng giống Lao: ho có đàm, đôi khi ho ra máu, sốt nhẹ.

    -X quang phổi: có hang giống hang lao, thâm nhiễm ít ở đáy.

    2.3. Thể Da-niêm mạc

    Có 1/3 trường hợp khởi phát loét ở môi, lưỡi, miệng, tai, thanh quản, ít gặp ở da. Nếu có sang thương da: các sẩn, nốt, sùi, diễn tiến đến loét, đau ít, không ngứa. Có hạch.

    2.4. Thể lan tràn cấp tính

    - Lan tràn vào các cơ quan khác như gan, lách (gan lách to), hệ lưới lympho (nổi hạch), tủy xương.

    - Sốt, sụt cân, nổi hạch toàn thân.

    - Khoảng 10% người nhiễm HIV, 4-6% người ghép thận có tổn thương da.

    - Các tổn thương da: đa dạng, nốt, sẩn, sẩn nhỏ, sẩn tăng sừng, tổn thương giống u mềm lây, hồng ban hoại tử, dát hồng ban, mụn mủ, loét dạng acne, loét mạn tính, mảng sùi, viêm nang lông, viêm bì-hạ bì, tăng sắc tố lan tỏa, bệnh Addison thứ phát sau tổn thương tuyến thượng thận.

    2.5. Thể lan tràn mãn tính

    Xảy ra sau nhiều tháng, nhiều năm ở các bệnh nhân nằm trong vùng dịch tễ. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất là loét miệng và hầu hoặc suy tuyến thượng thận. Loét ở miệng thường rộng, bờ không đều, mạn tính và ảnh hưởng đến lưỡi và niêm mạc miệng.

    3. Chẩn đoán phân biệt

    Lao kê, cryptoccosis, coccidioidomycois lan tỏa, blastomycosis, P.marneffei, nhiễm Leishmania, u lympho.

    4. Cận lâm sàng

    - Quan sát trực tiếp: nhuộm Wright hoặc nhuộm Giemsa, thấy những tế bào hạt men tương đối nhỏ (3-5µm) nằm trong hoặc ngoài tế bào.

    - Mô bệnh học: nhuộm H&E, thường có 20-40 tế bào hạt men tương đối nhỏ, phát triển nội tế bào, bào tương bắt màu đậm hơn vì thế khu vực giữa bào tương với thành tế bào có một vòng sáng.

    - Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng, sau 1-4 tuần phát triển các khuẩn lạc màu trắng hoặc nâu nhạt, xốp. Xem dưới kính hiển vi: thấy một khối sáng gồm nhiều sợi nấm nhỏ có vách ngăn và các tiểu bào tử đính kích thước 3-5µm, các đại bào tử đính kích thước 10-20µm có thành dày, trơn. Hầu hết khối này thường có vô số những hạt nhỏ 2-3µm bao phủ.

    -Thử nghiệm huyết thanh: có giá trị lớn, dùng thuốc thử histoplasmin (+).

    5. Điều trị

    - Amphotericine B liều đầu tiên < 0,25mg/kg trong DD Glucose 5% PIV chậm, tăng dần đến liều tối đa 1mg/kg, tổng liều 2g (trung bình 2 tháng).

    - Không dung nạp Amphotericine B: Itraconazole 400mg ngày 2 lần x 12 tuần, hoặc Fluconazole 800mg ngày 4 lần x 12 tuần.

    - Dự phòng thứ phát: trong nhiễm HIV có hay không phục hồi miễn dịch, Itraconazole 200mg/ngày hoặc Fluconazole 400mg/ngày, dùng suốt đời.

    B. BLASTOMYCOSIS (North American Blastomycosis, Gilchrist disease)

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Là một bệnh mạn tính gây ra do vi nấm Blastomyces dermatitidis. Vị trí tổn thương thường ở phổi, dạng lan tràn gây tổn thương da, xương, CNS, nội tạng.

    - Bệnh gặp ở người trẻ, trung niên, Nam > Nữ (10/1). Nghề nghiệp nguy cơ: nông dân, người làm vườn, nhân viên xét nghiệm, có thể gặp ở ngư phủ, thợ săn, người đi cắm trại, người vào vùng dịch tễ.

    - Bệnh gặp nhiều ở vùng Nam và Trung Hoa Kỳ, nơi khác:Trung và Nam Mỹ, Trung Đông, Ấn Độ, châu Phi.

    - Bệnh mắc phải do hít bụi nấm từ đất, thực vật, lông thú, có thể từ súc vật như chó, từ các vết chấn thương da. Các nguy cơ để bệnh lan tràn: loạn chức năng tế bào T, nhiễm HIV.

    2. Lâm sàng

    2.1. Thể phổi:

    Thường không có triệu chứng, có khi giống cúm hoặc viêm phổi nhiễm trùng, lao phổi: sốt, đau ngực, ho, ho ra máu. Diển tiến mãn tính: sốt, ho, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân. X quang phổi có hình ảnh giống lao, viêm phổi (thâm nhiễm, hat kê, hang).

    2.2. Thể da

    - Tiên phát: hồng ban nút, hồng ban đa dạng.

    - Dạng lan tràn: các sẩn hoặc các nốt viêm rộng, loét ra và hóa mủ. Nốt dưới da, có nhiều mụn mủ nhỏ trên bề mặt. Với thời gian, các nốt rộng ra và tăng sừng, thường đóng vẩy ở trung tâm hoặc loét. Sau đó, các mảng giống mụn cóc/ đóng vẩy với ranh giới rõ, gồ lên, chứa các ổ abscess nhỏ, vùng trung tâm có sẹo teo da mỏng hình bản đồ.

    - Sang thương có tính đối xứng ở thân mình, mặt, tứ chi, bàn tay, cánh tay, cẳng chân. Tổn thương đa dạng gặp ở ½ bệnh nhân , 25% có tổn thương niêm mạc miệng, mũi, thanh quản.

    2.3. Thể lan tràn

    - Mặc dù blastomycosis có thể ảnh hưởng bất kỳ nội tạng nào, các vị trí thường gặp là xương (50%) gây viêm xương-tủy xương (cột sống lưng-ngực, chậu hông, xương cùng, xương sườn, hộp sọ, xương dài), viêm khớp nhiễm trùng, tinh hoàn, tuyến thượng thận.

    - It gặp hơn là dạng lan tràn đa nội tạng, gây hội chứng hô hấp nặng ở người lớn (ARDS)

    3. Chẩn đoán phân biệt

    ESC, viêm da mủ hoại thư, mycosis fungoides, chốc loét, lao cóc, actinomycosis, mycetoma, nocardiosis, gôm giang mai III, u hạt bẹn, bệnh phong, ban brom, ban iode.

    4. Cận Lâm sàng

    - Quan sát trực tiếp: nhỏ KOH và xem dưới kính hiển vi thấy tế bào hạt men có eo nối rộng.

    - Mô bệnh học: nấm men nội bào, tế bào nấm men có thành dầy bao quanh, đường kính 8-15 µm, có chồi gắn với tế bào chủ bằng eo nối rộng

    - Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng, sau 2-3 tuần mọc khuẩn lạc màu trắng đến trắng ngà có ánh nâu, có bào tử hình quả lê kích thuớc 5µm

    - Thử nghiệm khác: ít dùng, như cấy trên động vật, thử nghiệm da bằng blastomycin (+), ELISA.

    5. Điều trị

    - Amphotericine B 120-150mg/tuần PIV với tổng liều 2g / người lớn. Sau khi thuyên giảm, điều trị cần kéo dài thêm 3 tuần.

    - Không dung nạp Amphotericine B: Itraconazole 200-400mg/ngày > 2 tháng; Ketoconazole 800mg/ngày.

    C. COCCIDIOIDOMYCOSIS (Coccidioidal granuloma, Valey fever, San Joaquin Valley fever)

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Là một bệnh nhiệm nấm hệ thống do vi nấm Coccidioides immitis gây ra. Tiên phát ở phổi, sau đó lan tràn vào máu, diễn tiến mạn tính gây viêm nhiễm dạng u hạt ở da, phổi, xương, màng não.

    - Nguy cơ lan tràn bệnh nhiều ở nam giới, phụ nữ có thai. Do hít phải bào tử nấm có từ đất hoặc khi nuôi cấy trong phòng thí nghiệm, hiếm hơn do qua da. Nhóm có nguy cơ: người da đen hoặc sẫm, có thai, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV có lượng CD4 thấp.

    - Vùng dịch tễ của bệnh là nơi có khí hậu nhiệt độ rất cao vào mùa hè, ít mưa thường ở Tây Nam Hoa Kỳ, Trung Mỹ, Nam Mỹ.

    2. Lâm sàng

    - Thời kỳ ủ bệnh: 1-4 tuần

    2.1. Thể phổi tiên phát: 40% người nhiễm có triệu chứng, triệu chứng giống cúm: sốt, khó chịu, ho, đau ngực, đau cơ, chán ăn; 10%-15% có tổn thương da: hồng ban nhiễm độc (hồng ban lan tỏa, dạng sởi, mề đay), hồng ban nút, hồng ban đa dạng thường đi kèm với đau khớp hoặc viêm màng mạch nho trước. Biến chứng tràn dịch màng phổi có thể xảy ra.

    2.2. Thể phổi mãn tính: ho mãn tính và triệu chứng như lao, X quang phổi có hình ảnh dạng hang . Các tổn thương da ít gặp.

    2.3. Thể Da tiên phát: ít gặp, thường do tự tiêm nhiễm. Nốt xuất hiện sau 1-3 tuần từ chấn thương da tại chỗ, diễn tiến đến loét. Có thể viêm mạch bạch huyết dạng sporotrichosis, viêm hạch vùng lân cận.

    2.4. Thể lan tràn: sẩn dẫn đến hình thành mụn mủ, các mảng, các nốt, u hạt, abscess, tiết dịch ở xoang, loét; viêm mô tế bào vùng mô dưới da; các mảng dạng cóc; sẹo. Thường gặp ở vùng giữa mặt, cánh mũi-miệng, tứ chi. Bệnh lan tràn vào mô dưới da, các khớp, xương (viêm xương tủy xương), não (viêm màng não). Ở người nhiễm HIV, lâm sàng đa dạng: tổn thương da , viêm phổi kinh diễn, viêm màng não, thường xảy ra khi lượng CD4 < 200/µL.

    3. Chẩn đoán phân biệt

    Mụn cóc, Nhọt, chốc loét, trứng cá đỏ, lichen simplex chronicus, prurigo dạng nốt, blastomycosis, cryptoccosis, lao. Ở người nhiễm HIV, có thể giống như viêm nang lông, u mềm lây.

    4. Cận lâm sàng

    4.1. Quan sát trực tiếp: phủ KOH và xem dưới KHV thấy túi bào tử có thành dày, đường kính 20-80µm, chứa đầy nội bào tử kích thước 5µm. Khi túi bào tử chín sẽ vở ra, phóng thích các nội bào tử vào mô chung quanh và tiếp tục phát triển thành các túi bào tử khác.

    4.2. Mô bệnh học:Nhuộm H&E mẫu mô thấy hình ảnh túi bào tử có thành dày chứa đầy nội bào tử.

    4.3. Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng. Sau 1-3 tuần, mọc khuẩn lạc màu trắng, bên dưới ngã màu nâu xám. Xem dưới KHV thấy một số thể sợi nấm sáng, có vách ngăn, chứa các bào tử đốt kích thước 4-6µm, có thành dày, màu xanh sẫm.

    4.4. Thử nghiệm khác: test da với coccidioidin (+) sau khi phơi nhiễm.

    5. Điều trị

    - Thuốc kháng nấm toàn thân: Amphotericine B 1mg/kg/ngày, Itraconazole 200-400mg/ngày, Fluconazole 200-400mg/ngày.

    - Dự phòng thứ phát: điều trị suốt đời khi có viêm màng não do nấm trên người nhiễm HIV.

    D. PARACOCCIDIOIDOMYCOSIS (South American Blastomycois, Paracocidioidal granuloma)

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    Do vi nấm Paracoccidioides brasiliensis gây ra. Bệnh cảnh xảy ra trên phổi, da-niêm mạc và mạch bạch huyết. Nam > Nữ, có liên quan đến hormone estrogen. Tuổi 20-30. Bệnh thường gặp ở vùng Mỹ La tinh, Trung và Nam Mỹ.

    2. Lâm sang

    2.1. Thể phổi: hiếm khi có bệnh cảnh phổi cấp tính, thường diễn tiến chậm, mạn tính với sụt cân và ho dai dẵng. X quang phổi có các nốt, các dãi xơ hóa ở hai bên phổi.

    2.2. Thể da-niêm mạc: thường ở miệng, mũi, kết mạc, quanh hậu môn. Là các u hạt hoặc vết loét, tạo sẹo gây biến dạng.

    2.3. Thể mạch bạch huyết: các hạch bạch huyết cổ to ra, cứng, hiếm khi hóa mủ.

    2.4. Tổn thương các cơ quan khác: gan, lách, ruột.


    3. Chẩn đoán phân biệt

    Lao, nhiễm Leishmania, các bệnh nấm sâu khác.

    4. Cận Lâm sang

    4.1. Quan sát trực tiếp: nhỏ KOH xem KHV thấy tế bào nấm men, đường kính 10-30µm với nhiều chồi (đường kính 1-2µm)

    4.2. Mô bệnh học: mẫu mô có các tế bào nấm men lớn, đường kính 10-30µm, có vô số chồi nhỏ (giống “bánh lái tàu thủy”)

    4.3. Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng, sau 3-4 tuần mọc khuẩn lạc có rất nhiều nếp gấp gồm những sợi nấm màu trắng, xem dưới KHV thấy sợi nấm không sinh bào tử.

    4.4. Huyết thanh học bằng phương pháp miễn dịch và cố định bổ thể.

    5. Điều trị

    - Itraconazole 200-400mg/ngày x 3-6 tháng, Ketoconazole dùng thay thế.

    - Trường hợp nặng, Amphotericine B 1mg/kg/ngày PIV.

    E. NHIỄM PENICILLIUM MARNEFFEI

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Các loài Penicillium là vi nấm phát tán rộng trong thiên nhiên, tìm thấy trong đất, rác và là chất gây ô nhiễm thường thấy trong các môi trường cấy của phòng thí nghiệm.

    - Bệnh do vi nấm Penicillium marneffei gây ra, được báo cáo lần đầu tiên là tác nhân gây bệnh cho loài chuột tre (bamboo rats) tại Việt Nam năm 1956. Bệnh thường gặp ở vùng Đông Nam Á, Nam Trung Quốc, nhưng cũng thấy ở một số nước châu Á khác, châu Âu, Hoa Kỳ, hay gặp trên người nhiễm HIV. Bệnh tăng vào mùa mưa.

    2. Sinh bệnh học

    Chưa biết rõ. Dù bệnh khu trú nhưng vẫn có khuynh hướng lan rộng ở cả người bình thường và người suy giảm miễn dịch. Nhiễm là do hít phải nấm trong không khí hay qua vết rách da. Vi nấm bị thực bào bởi đại thực bào, tại đây chúng nhân đôi trong tế bào và chuyển qua thể hạt men. Sự lan tràn có thể theo đường máu hoặc đường bạch huyết, hệ thống lưới nội mô bị ảnh hưởng nhiều nhất. Vi nấm có thể bất động và tái hoạt, làm xuất hiện triệu chứng nhiều năm sau khi bệnh nhân đã rời khỏi vùng nội dịch.

    Ở ký chủ có miễn dịch tốt, miễn dịch trung gian tế bào chiếm ưu thế với những u hạt dạng biểu bì không phân biệt được với u hạt do Lao.

    Ở người nhiễm HIV, bệnh có khuynh hướng lan tràn với sự vắng mặt các u hạt và sự lan tỏa các thể hạt men nội và ngoại đại thực bào, đôi khi thấy thể hạt men ở máu ngoại vi.

    3. Lâm sàng

    - Thường không đặc hiệu, diễn tiến hàng tuần với sốt cao, lạnh run, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu. Ảnh hưởng hệ lưới nội mô: gan to, hạch to. Ở người nhiễm HIV, thường có tổn thương dạng sẩn lan tràn ở da với trung tâm hoại tử hay lõm xuống giống u mềm lây. Các biểu hiện khác ở da: phát ban dát-sẩn, mụn mủ, cục dưới da, loét da, niêm mạc sinh dục thường mãn tính và tái phát. Vị trí thường gặp:mặt, thân mình.

    - Biểu hiện hô hấp: ho, khó thở, X quang phổi: thâm nhiễm lan tỏa dạng cục hình lưới, viêm kẽ khu trú hay thâm nhiễm dạng tổ ong.

    - Tổn thương tiêu xương nhiều, viêm khớp đơn độc hay nhiều khớp, tổn thương CNS hiếm

    4. Chẩn đoán phân biệt

    Lao, histoplasmosis, cryptoccosis, Mycobacterium avium và ung thư hạch.

    5. Cận lâm sàng

    5.1. Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng: sau 2-4 tuần mọc ở thể sợi tơ tạo thành các khúm màu xám và tiết một màu đỏ đặc trưng phủ đầy môi trường. Môi trường Sabouraud ở 35 độ C: khuẩn lạc dạng nấm men có nếp gấp và không sinh sắc tố đỏ, qua KHV thấy tạo ra các thể giống nấm men, có vách ngăn, kích thước 3 x 6µm, đôi khi thấy các tế bào kéo dài có hình “cây xúc xích”.

    5.2. Mô bệnh học: nhuộm PAS hoặc GMS hoặc Wright, có phản ứng viêm dạng hạt, thấy vi nấm có hình ảnh giống Histoplasma capsulatum (hình trứng, có vỏ bọc), có khuynh hướng tạo các tế bào nấm dài không có búp hình giống “cây xúc xích”, sinh sản theo cách phân đôi.

    5.3. Các xét nghiệm khác: Cấy máu 70% (+) / người nhiễm HIV; những vùng khác có thể cấy (+): da, gan, xương khớp, phổi, đôi khi nước tiểu. Bất thường chức năng gan (tăng transaminase, alkaline phosphatase, bạch cầu).Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, PCR…

    6. Điều trị

    Amphotericine B , Itraconazole, Ketoconazole đều có hiệu quả. Trường hợp nặng : Amphotericine B 0,5-0,7 mg/kg/ngày; Ca ít nặng hơn: Itraconazole 400mg/ngày hoặc Ketoconazole 400mg/ngày. Thời gian điều trị tùy thuộc bệnh nhân, người nhiễm HIV có thể dùng suốt đời, người không nhiễm HIV dùng 2-3 tháng tùy theo đáp ứng lâm sàng. Các triệu chứng thường đươc cải thiện sau 2 tuần.

    F. CRYPTOCCOSIS (Tolurosis, European Blastomycois)

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Do vi nấm Cryptoccocus neoformans gây ra, có các type huyết thanh A,D ( C. neoformans var. neoformans) và B,C (C.neoformans var. gattii) gây bệnh cho người. Vi nấm phát triển trong đất, đặc biệt trong phân chim bồ câu, bào tử nấm thoát ra khỏi các bao nang phát tán gây bệnh tiên phát ở phổi (do hít) và thường lan tràn qua đường máu đến não, thận và da.

    - Tuổi thường gặp: >40; Nam > Nữ (3/1); Yếu tố nguy cơ: nhiễm HIV/AIDS, ghép tạng đặc, bệnh chất tạo keo, u lympho, dùng gluocorticoides kéo dài, sarcoidosis, tiểu đường chuyển hóa.

    - Trên người HIV/AIDS, bệnh gặp ở 6-9% tại Hoa Kỳ, 20-30% tại Châu Phi, có thể cao hơn ở Châu Âu và Nam Mỹ; ở người HIV/AIDS không điều trị, có 10-15% bị nhiễm C.neoformans thể lan tràn.

    2. Lâm sang

    2.1. Các dấu hiệu Da: 10% , là các sẩn dạng trứng cá hoặc mụn mủ diễn tiến thành dạng mụn cóc hoặc sùi, các mảng đóng mài, loét, mảng tẩm nhuận cứng, các nốt đơn độc vỡ ra thành vết loét (ở người khỏe) hoặc các nốt lan tỏa (thể lan tràn), các ổ abscess lạnh, viêm mô tế bào, tổn thương giống u mềm lây (ở người HIV). Ở người HIV, vị trí thường gặp ở mặt, da đầu. Niêm mạc miệng (5%): các nốt, vết loét.

    2.2. Dạng lan tràn:

    -Viêm não-màng não: dấu hiệu màng não, rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần, liệt dây thần kinh.

    -Phổi: thấy trong 10% người có viêm màng não, nốt mờ ở phổi, hang, tràn dịch màng phổi.

    -Bệnh có thể lan vào tủy xương, niệu-sinh dục (thường là tiền liệt tuyến), gan lách to (nhiễm HIV).

    3. Chấn đoán phân biệt

    U mềm lây, Trứng cá, sarcoidosis, viêm da mủ, histoplasmosis lan tỏa.

    4. Cận Lâm sàng

    - Soi trực tiếp: nhuộm mực Ấn Độ, thấy vi nấm là các tế bào nấm men, đường kính 8-12µm, có bao nang lớn gấp hai tế bào nấm men bao quanh.

    - Mô bệnh học: nhuộm PAS hoặc mucicarmine thấy phản ứng dạng u hạt với mô bào, tế bào khổng lồ, tế bào dạng lympho, nguyên bào sợi; có các ổ hoại tử, tế bào nấm men có bao nang lớn.

    - Dịch não tủy: trong viêm màng não, thấy tế bào nấm men có bao nang khi nhuộm mực Ấn Độ (40-60%), giảm glucose, tăng protein, tăng lympho bào, tăng áp lực dịch não tủy.

    - Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng, khuẩn lạc mọc sau 1-3 tuần có bề mặt óng ánh, trơn láng, màu hồng nhạt. Nhuộm mực Ấn Độ: tế bào nấm men có bao nang, hiếm khi nảy sinh sợi nấm.

    - Thử nghiệm phản ứng ngưng kết latex, ELISA /máu, dịch não tủy.

    5. Điều trị

    - Bệnh nhân không HIV/AIDS: Amphotericine B + Flucytosine.

    - Nhiễm nấm giới hạn trên Da: Fluconazole 400-600mg/ngày; Itraconazole 400mg/ngày.

    - Viêm màng não: Amphotericine B dùng 2-4 tuần (không biến chứng), hoặc 6 tuần (có biến chứng). Fluconazole (dùng thay thế)

    - Bệnh nhân AIDS: Amphotericine B 10-14 ngày ± Flucytosine, sau đó dùng Fluconazole kéo dài.

    G. ASPERGILLOSIS

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Vi nấm Aspergillus là một trong những chủng nấm lớn nhất, có mặt ở khắp nơi trên thế giới, hiện tại có 20-30 loài gây bệnh cho người, những chủng quan trọng là A. fumigatus, A. flavus, A. niger.

    - Vi nấm sống hoại sinh trên đất, sản sinh ra hàng tỷ bào tử bay trong không khí, người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, ung thư, dùng hóa liệu pháp, glucocorticoides kéo dài…) có nhiều nguy cơ mắc bệnh thể lan tràn. Bệnh có liên quan nghề nghiệp: giặt áo lông, cạo ống khói, nông dân, nuôi súc vật…

    2. Lâm sàng

    - Dị ứng: giống suyễn: sốt, mệt mỏi, ho có đàm; triệu chứng mất trong 12-36 giờ.

    - Phổi: do hít bào tử nấm.Bình thường đại thực bào sẽ thực bào vi nấm, nhưng người giảm sức đề kháng (Lao, giãn phế quản, viêm phổi, abscess phổi, K phổi, AIDS…) nấm sẽ gây bệnh, hình thành bướu nấm: thường hình thành trong hang lao, bướu không dính vào vách hang. Lâm sàng có tam chứng DEVE: (1) ho ra máu (2) tìm BK(-) nhiều lần (3) hình ảnh phổi đặc hiệu (bướu trong hang có liềm hơi ở trên).

    - Thể lan tràn: nấm từ phổi vào máu đến các cơ quan khác: màng phổi, tim, gan, lách, hạch bạch huyết, tuyến giáp…

    - Các dạng khác: viêm giác mạc, viêm ống tai ngoài, bướu nấm, ngộ độc (A.flavus tiết alphatoxine trong thức ăn nhiễm Aspergillus)

    3. Chẩn đoán phân biệt

    Lao, Ung thư phổi, Cryptoccosis, Histoplasmosis…

    4. Cận Lâm sang

    - Soi trực tiếp: nhỏ KOH, xem dưới KHV thấy có nhiều sợi tơ nấm, phân nhánh kép, góc của nhánh và sợi chính là 45 độ, có vách ngăn màu trong ± thấy những bào tử nhỏ,đường kính 3-4µm, có vỏ thô ráp.

    - Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng, khuẩn lạc mọc sau 4-5 ngày, màu sắc tùy loài gây bệnh (đen, xanh, vàng, da cam, trắng, A. fumigatus cho màu xanh lá cây sẫm rồi thành xanh da trời), bao giờ cũng có viền trắng do những sợi nấm đang phát triển nhưng chưa có bào tử. Sợi tơ nấm có vách ngăn, có cuống bào tử, túi bào tử gắn những bào tử đính (kích thước 3-6µm).

    5. Điều trị

    - Amphotericine B PIV 1mg/kg/ngày hoặc khí dung, có hiệu quả thấp.

    - Itraconazole 400mg/ngày, có hiệu lực ở 62% dạng lan tràn và 44% thể bướu.

    - Bướu Aspergillus: phẫu thuật cắt bỏ.

    H. CANDIDIASIS

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Là bệnh cấp tính hoặc mạn tính ở bề mặt hoặc lan tỏa khắp cơ thể do các loài của giống nấm Candida gây ra (200 loài). Đa số là các chủng gây bệnh cơ hội cho người, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch, có thai, suy dinh dưỡng, bệnh nội tiết, bệnh hệ thống, dùng kháng sinh, corticoides kéo dài, …các chủng thường gặp: Candida albicans, sau đó là C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei…

    - C. albicans thường tìm thấy ở niêm mạc miệng, âm đạo, đường tiêu hóa của người khỏe mạnh mà không gây triệu chứng.

    2. Lâm sàng

    2.1. Nhiễm Candida miệng:

    - Tưa (giả mạc Candida cấp tính): thường gặp ở trẻ em, người có tiểu đường, dùng coriticoides toàn thân, dùng kháng sinh kéo dài, thiếu máu, bệnh ác tính, xạ trị vùng đầu-cổ, 1/3 người nhiễm HIV, 90% người AIDS. Là những mảng trắng xám ở niêm mạc miệng, lưỡi, vòm hầu, môi; cạo lớp giả mạc này lên lộ lớp hồng ban đỏ rực bên dưới, nặng có thể loét.

    - Nhiễm Candida teo cấp tính: thường liên quan với dùng kháng sinh kéo dài, nhiễm HIV. Vị trí thường gặp ở mặt lưng của lưỡi;gai lưỡi bị xơ teo, có những cầu màu đỏ, cảm giác bỏng rát hoặc đau.

    - Nhiễm Candida teo mạn tính: gặp nữ > nam, hồng ban mạn tính và phù nề ở niêm mạc vòm hầu nơi tiếp xúc với cung răng. Lâu ngày, các chấn thương mạn tính và co thắt cung răng làm phát triển Candida tại chỗ.

    - Chốc mép: đặc trưng bởi hồng ban, phủ lớp màng trắng xám, bong tróc, đau, tạo thành góc ở miệng, thường ở 2 bên. Thường liên quan với nhiễm Candida teo mạn tính.

    2.2. Nhiễm Candida âm hộ-âm đạo

    - Khoảng 3/4 phụ nữ có Candida âm hộ-âm đạo trong đời sống của họ, 80-90% do C. albicans, còn lại do C. glabrata. Yếu tố nguy cơ: tiểu đường, dùng corticosteroides, dụng cụ tử cung, các dung dịch lau rửa, giảm miễn dịch. Do làm phá vỡ lượng Lactobacilli bình thường tại âm đạo.

    - Tiết dịch âm đạo, bỏng rát, ngứa, tiếu khó. Khám thấy các mảng trắng như sữa ở thành âm đạo với hồng ban bên dưới và phù nề chung quanh.

    - Candida âm hộ-âm đạo tái phát khi xảy ra ≥ 4 lần/ năm, gặp ở 5% phụ nữ. Yếu tố nguy cơ: có thai, dùng chất lau rửa sinh dục, suy giảm miễn dịch, tiểu đường, dùng kháng sinh dài ngày.

    2.3. Viêm quy đầu-Viêm bao quy đầu

    - Khoảng 30-35% trường hợp do Candida spp. Yếu tố nguy cơ: quan hệ tình dục với người nữ bị Candida âm đạo, tiểu đường.

    - Các sẩn hoặc sẩn-mụn mủ ở vùng đầu hoặc rãnh quy đầu, tróc ra thành các vết lỡ màu đỏ đóng vẩy trắng xám, có thể lan xuống bìu, vùng bẹn. Ngứa, đau rát, loét xảy ra ớ người tiểu đường, suy giảm miễn dịch.

    2.4. Nhiễm Candida ở da

    2.4.1. Dạng Da thông thường:

    - Hăm kẽ là dạng thường gặp nhất. Vị trí: vùng bẹn-sinh dục, hố nách, giữa các ngón, dưới vú, nếp mông, nếp thành bụng, rốn. Thường gặp: trẻ em, người béo phì, tiểu đường, thợ giặt, vận động viên...Ngứa, đỏ da, vùng hăm có mụn nước-mụn mủ ở chung quanh, vỡ ra lộ các hồng ban bên dưới.

    - Viêm da “tã lót” do Candida: gặp ở trẻ em, người có bệnh lý đường dạ dày- ruột, tổn thương đỏ da, phù nề với sẩn, mụn mủ, lỡ, tróc vẩy xuất hiện đầu tiên ở quanh hậu môn, vùng sinh dục rồi lan ra xung quanh đến tận vùng bẹn, nếp mông.

    - Candida dạng kê thường thấy ở lưng của bệnh nhân nằm liệt giường (bedridden), tổn thương là các mụn nước-mụn mủ xảy ra do Candida khu trú và phát triển tại các vết thương

    - Viêm quanh móng do Candida: thường thấy ở bàn tay của người hay tiếp xúc nước : nội trợ, ngư phủ, người pha chế rượu, nông dân...Vùng quanh móng đỏ, phù, căng cứng và co rút vùng nếp móng, mủ có thể xuất hiện. Giai đoạn sau, bong tróc móng và tạo đường sọc (đường Beau) trên nền móng với sắc tố màu xám hoặc nâu dọc theo cạnh bên móng.

    - Viêm nang lông do Candida: mụn mủ nhỏ, ở hành lông và nang lông.

    2.4.2. Dạng da-Niêm mạc mạn tính:

    Đặc trưng bởi sự tồn tại/tái phát nhiễm Candida ở hầu họng, da, móng, không lan vào nội tạng. Thường liên quan đến sự điều chỉnh miễn dịch và xảy ra ở trẻ em và thiếu niên (trước 3-6 tuổi). Tổn thương ở miệng thì lan tỏa và chốc mép, nứt môi thường gặp. Móng dày, loạn dưỡng, viêm quanh móng
    -Có 6 dạng: (1) Candida miệng mạn tính (2) Nhiễm Candida mạn tính với bệnh lý nội tiết (3) Nhiễm Candida mạn tính không có bệnh lý nội tiết (4) Nhiễm Candida da-niêm mạc khu trú mạn tính (5) Nhiễm Candida lan tỏa mạn tính (6) Nhiễm Candida mạn tính với u tuyến ức.

    2.5. Nhiễm Candida lan tỏa

    - Thường gặp ở người suy giảm miễn dịch, bệnh ác tính, sau phẫu thuật phức tạp, dùng thuốc chống thải ghép, do: C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis

    - Vi nấm lan tràn vào máu từ họng hầu hoặc đường dạ dày-ruột khi chức năng bảo vệ niêm mạc bị phá vỡ hoặc từ các catheter tĩnh mạch.

    - Các tổn thương da đặc trưng là các sẩn hồng ban 0,5-1cm, có xuất huyết hoặc mụn mủ ở giữa, số lượng thay đổi, vị trí: thân mình, tứ chi; có sốt, đau cơ. Có khi gặp các tổn thương hoại tử.

    - Nhiễm Candida phế quản- phổi: sốt, ho, đàm không có màu nhưng nhầy như keo, chứa đầy bào tử nấm, ran ở đáy phổi, X quang không đặc trưng: rốn phổi đậm, xơ mô phổi…

    - Tổn thương khác: xuất huyết dạ dày-ruột, viêm nội tâm mạc, suy thận, viêm màng não, viêm xương tủy xương, viêm màng bụng,...

    2.6. Các dạng khác

    2.6.1. Nhiễm Candia da bẩm sinh: thường ở trẻ sanh non khi đi qua ống sanh của mẹ bị nhiễm Candida. Phát ban xuất hiện vài giờ sau khi sanh, các dát hồng ban diễn tiến thành mụn mủ, vỡ ra, khô, tróc mài , thường lan tỏa ở thân mình, cổ, đầu, lòng bàn tay và bàn chân, nếp móng. Khoang miệng và vùng tả lót không bị, khác với dạng mắc phải sau sanh.

    2.6.2. Nhiễm Candida do kháng sinh: do dùng kháng sinh, nhất là nhóm Tetracycline, gây nhiễm Candida ở miệng, dạ dày-ruột, quanh hậu môn, có khi viêm âm hộ-âm đạo.

    2.6.3. Loét kẽ ngón do Candida (erosio interdigitalis blastomycetica): là dạng nhiễm Candida có hình tròn, màu trắng ở các vùng ngâm nước giữa các ngón. Trung tâm sang thương có một hay nhiều vết nứt, nền đỏ, không lành, đau, bao quanh bởi một lớp thượng bì có màu trắng. Thường thấy giữa ngón giữa và ngón bốn , ở người tiểu đường và người làm công việc luôn ngâm nước.

    3. Chẩn đoán phân biệt

    - Candida miệng: lichen phẳng, LE, herpes, histoplasmosis, pemphigus, viêm miệng sau hóa trị liệu.

    - Candida Da: vẩy nến, viêm da tiếp xúc, erythrasma, viêm da tiết bã, dermatophytosis,...

    - Candida lan tỏa: nhiễm trùng lan tỏa, cryptococcosis, sporotrichosis, aspergillosis, herpes lan tỏa

    - Candida sinh dục: Trichomoniasis, viêm âm đạo do vi khuẩn, lichen phẳng, vẩy nến, chàm…

    - Candida bẩm sinh: giang mai, herpes, đỏ da dạng vẩy cá bẩm sinh, nhiễm tụ cầu,...

    4. Cận lâm sàng

    - Soi trực tiếp: nhỏ KOH xem dưới KHV thấy: tế bào nấm men và các giả sợi nấm (vách ngăn có vẻ như thắt chặt theo đường kính của sợi nấm).

    - Mô bệnh học: nhuộm PAS, dạng u hạt , tăng sừng, tẩm nhuận lympho bào, tế bào hạt, tương bào, thấy tế bào nấm men và các giả sợi nấm, có màu hồng. Khi nấm chỉ ở bề mặt cơ thể, tế bào nấm men nảy chồi > giả sợi nấm; khi nấm xâm nhập sâu nội tạng, giả sợi nấm > tế bào nấm men.

    - Nuôi cấy: môi trường Sabouraud ở nhiệt độ phòng, sau 2-3 ngày mọc khuẩn lạc màu trắng, soi thấy tế bào nấm men không có bao nang, nảy chồi và các giả sợi nấm.

    - Các kỹ thuật khác: miễn dịch, ngưng kết latex, phát hiện kháng nguyên Candida...

    5. Điều trị

    5.1. Candida miệng

    +Tại chỗ: Nystatine suspension, 1-2 muỗng trà, ngậm 5 phút x 4 lần /ngày
    Hoặc Clotrimazole troches 10mg ngậm x 5 lân/ngày ; Itraconazole 200mg/ngày x 5-10 ngày (uống)

    +Người nhiễm HIV:
    * Fluconazole 200mg, uống, sau đó 100mg/ngày x 2-3 tuần ; 400-800mg/ngày nếu không đáp ứng.
    * Itraconazole 100mg x 4 lần/ngày x 2 tuần. Ketoconazole 200mg x 4 lần/ngày x 2 tuần (uống)

    5.2. Candida sinh dục

    +Viêm âm hộ-âm đạo:
    * Clotrimazole 500mg single dose, hoặc 100mg/ngày x 7 ngày, hoặc 200mg/ngày x 3 ngày (đặt ÂĐ)
    * Miconazole 100mg/ ngày x 7 ngày, hoặc 200mg/ngày x 3 ngày ( đặt ÂĐ)
    * Fluconazole 150mg single dose, hoặc Itraconazole 100mg x 2 lần/ngày x 3 ngày (uống).

    +Viêm quy đầu-bao quy đầu:

    Bôi các kem chứa Azole tại chỗ, điều trị toàn thân (nếu cần): Fluconazole, Itraconazole.

    5.3. Candida da:

    - Hăm kẽ: bôi tại chỗ các thuốc kháng nấm chứa Nystatine, Imidazole.

    - Viêm quanh móng: Bôi dung dịch chứa Imidazole. Ketoconazole có thể dùng (uống)

    - Dạng mạn tính: Ketoconazole, Itraconazole, Fluconazole (uống)

    - Candida do kháng sinh: bôi kháng nấm chứa Azole, Fluconazole (uống)

    5.4. Candida lan tỏa

    Amphotericine B, PIV 1mg/kg/ngày x 6-12 tuần. Khi có đáp ứng, dùng 2-3 lần/ tuần.

    Fluconazole 200-400mg (uống)/ngày x 6-12 tuần.

    I. ACTINOMYCOSIS

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Bệnh gặp ở khắp nơi trên thế giới, thường gặp ở Nam, tuổi 20-60, ở Nữ giới trẻ có một tỷ lệ gia tăng nhiễm actinomycosis vùng niệu-sinh dục liên quan với việc sử dụng dụng cụ tử cung (IUDs).

    - Thuật ngữ Actinomycosis là bệnh lý gây ra do loại vi khuẩn yếm khí, nội sinh, Gram(+), không sinh bào tử thuộc gia đình Actinomycetaceae và Propionibacteriaceae, cư trú bình thường trong bề mặt niêm mạc miệng, đường hô hấp, dạ dày-ruột và đường sinh dục nữ. Chủng gây bệnh cho người thường gặp là: A. israelii, A. viscosus, A. meyeri, A. odontolyticus, P. Propionicum, Bifidobacterium dentium...


    2. Lâm sàng

    - Actinomycosis thường được nghĩ đến khi liên quan với 3 dấu hiệu: thâm nhiễm viêm giống như một khối ở da và mô dưới da, hình thành các hốc có lỗ dò, thường tái phát hoặc không đáp ứng lâm sàng sau một liệu pháp kháng sinh ngắn ngày. Các hạt của Actinomyces có thể nhìn thấy bằng mắt thường, màu trắng, xám, hồng xám, nâu.

    - Actinomycosis ở cổ: chiếm 55%, thường có tiền căn vệ sinh răng kém, có bệnh lý răng hoặc quanh răng, phẫu thuật, hoặc chấn thương xuyên thấu qua niêm mạc miệng. Khởi đầu giống như abscess quanh chóp răng, vị trí: góc quai hàm và vùng cổ (60%), cằm (16%), gò má (13%), khớp thái dương-hàm, nhánh lên xương hàm dưới, tạo thành một khối chắc, đau, màu đỏ hồng, abscess tái đi tái lại, loét ra, sau cùng lan vào cấu trúc lân cận, vào xương (10%) nhất là xương hàm dưới, ở tai gây viêm tai giữa, ở mắt gây viêm nội nhãn.

    - Actinomycosis ở ngực: chiếm 15%, do hít vi sinh vật từ đường mũi-họng, tấn công vào phổi, màng phổi, trung thất, thành ngực. Sốt, đau ngực, sụt cân, ho, ho ra máu, X quang: hình ảnh một khối ở phổi, viêm phổi, viêm màng phổi. Bệnh ở thành ngực tạo thành khối abscess ở da, có hốc. Actinomycosis trung thất có thể xem như là bệnh lý thành trước ngực, hiếm khi ảnh hưởng xương ức.

    - Actinomycosis ở bụng: chiếm 20%, bệnh lan tràn đến đường tiêu hóa hoặc đường sinh dục nữ (liên quan với IUDs), viêm ruột thừa, viêm túi thừa rất thường gặp, các tạng khác trong ổ bụng cũng bị ảnh hưởng, khối viêm ở da của thành bụng. Quanh hậu môn có các khối abscess đa dạng, tạo thành các vết nứt hậu môn; bệnh có thể lan xuống mông, đùi, bìu, vùng bẹn.Viêm vùng chậu tiên phát gặp ở nữ có sử dụng IUDs.

    - Actinomycosis ở CNS: gây abscess não, viêm màng não, viêm não-màng não, u nấm ở não, abscess tủy...

    3. Chẩn đoán phân biệt

    Lao, bệnh lý răng, viêm bì-hạ bì dạng lupus, viêm mủ tuyến mồ hôi, viêm đường tiêu hóa, bướu cận tân sinh

    4. Cận Lâm sàng

    - KHV: nhuộm PAS, H&E,Gram thấy các hạt là những sợi mảnh, bắi màu Gram (+), đường kính <1µm.

    - Nuôi cấy: môi trường Loweinstein-Jensen ở nhiệt độ phòng, mọc các khúm vi trùng, định danh bằng phản ứng sinh hóa.

    - Mô bệnh học: phản ứng viêm mạn tính với các ổ abscess chứa neutrophil, các tế bào khổng lồ và mô sợi. Các hạt được tìm thấy ở trung tâm của ổ viêm: là sợi mảnh < 1µm, cuộn thành hình cầu. Có hiện tượng Splendore-Hoeppli (eosinophil bao xung quanh các hạt).

    5. Điều trị

    - Kháng sinh liều cao và kéo dài: Penicilline G 18-24 tr.UI, IV trong 2-6 tuần; Penicilline V, Amoxicilline uống 6-12 tháng; nếu bệnh ở vùng cổ-mặt hoặc chỉ có giới hạn thì có thể dùng ngắn hạn hơn, nhưng chỉ ngưng khi lâm sàng biến mất. Dị ứng PNC: dùng nhóm Tetracycline, Erythromycine, Clindamycine. Imipenem có hiệu quả tốt trong liệu pháp ngắn hạn. Chloramphenicol dùng thay thế PNC trong bệnh cảnh CNS

    - Khi chẩn đoán sớm và bệnh chỉ giới hạn, việc điều trị có thể rút ngắn: 30 ngày ở thể cổ-mặt và 3 tháng ở thể chậu hoặc ngực.Actinomycosis quanh chóp răng có thể trị liệu tốt bằng nạo và 10 ngày kháng sinh.

    - Phẫu thuật được chỉ định trong bệnh cảnh nặng ở ngực, bụng, chậu, CNS; lấy đi mô hoại tử, cắt bỏ các hốc, dẫn lưu abscess và mủ ở màng phối, nạo bỏ xương viêm; cần phối hợp với liệu pháp kháng sinh.

    J. NOCARDIOSIS

    1. Dịch tễ học và căn nguyên

    - Nocardia sp. là các vi trùng thượng đẳng, dạng sợi, Gram(+), yếm khí gặp khắp nơi trong đất, cây cối, có thể tìm thấy trong bụi nhà, cát biển, đất vườn, nước hồ bơi. Yếu tố nguy cơ: Nam > Nữ; người giảm miễn dịch (50%, đa số nhiễm trùng ở phổi, CNS, toàn thân); bệnh nhân AIDS, bệnh ác tính, dùng corticosteroides.

    - Chủng thường gặp: N. brasiliensis, N. asteroides; chủng khác: N. farcinica, N. abscessus, N.nova...

    2. Lâm sàng

    - Thể Da: thường xảy ra đột ngột, có thể sau nhiều tháng nhiều năm, mạn tính kéo dài 10 năm. Là các bóng nước loét, thành đường hoặc sẹo lồi và các nốt-mụn mủ diễn tiến giống sporotrichosis, dạng cấp tính với viêm tuyến mồ hôi nước, dạng mạn tính với các mảng tăng sừng, dạng viêm mô tế bào thường gặp ở tứ chi, giống như sporotrichosis. Ở trẻ em thương thấy viêm mô tế bào, abscess, viêm hạch lympho ở chi trên và thân mình, 20% có tổn thương đa dạng.

    - Thể Da-mạch bạch huyết: 24%, tiền căn có các sẩn cứng hoặc nốt , 2-4 tuần sau xuất hiện tổn thương da do tự tiêm nhiễm, vị trí thường ở chi dưới nhưng cũng có thể thấy ở chi trên và vùng mặt-cổ, các nốt phát triển vào hạch, loét ra, nhìn thấy các hạt. Viêm hạch thường gặp nhưng ít gặp viêm mạch bạch huyết.

    - Nhiễm trùng vết thương xương ức thường xuất hiện sau 1 tháng phẫu thuật ngực (gặp trên người tiểu đường), gồm hồng ban, dò mủ, sốt. Viêm xương-tủy xương xương ức, abscess trung thất có thể gặp, nghề nghiệp của bệnh nhân (làm vườn, làm rẫy) có thể là nguồn gây nhiễm khi không có tiền căn phẫu thuật ngực hoặc chấn thương.

    - Thể Phổi: viêm phổi cấp tính, hoặc diễn tiến mạn tính với phế quản-phế viêm, abscess phát triển vào khoang ngực, 10% trường hợp có nhiễm trùng lan tỏa ở da.

    - Nhiễm trùng huyết do Nocardia thường gặp ở bệnh nhân có bệnh ác tính ( thường do N. asteroides), các nốt, abscess ở da hoặc mô dưới da chiếm những mảng lớn trên da.

    3. Chẩn đoán phân biệt

    Sporotrichosis, M.miranum, M. kansasii, viêm da mủ, cryptococcosis, cysticercosis, sarcoma nội mô...

    4. Cận lâm sàng

    - KHV: có các hạt, là các sợi phân nhánh ngay tại góc phải, bắt màu Gram(+). Nhuộm Fite-faraco với kỹ thuật Kinyoun, thấy các hạt là các sợi mảnh, mịn, kích thước < 1µm.

    - Nuôi cấy: môi trường Thayer-Martin mọc sau 2-3 tuần, định danh bằng phản ứng sinh hóa.

    - Mô bệnh học: tẩm nhuận bạch cầu đơn nhân, dịch tiết sợi mủ, dạng u hạt, u hạt mạn tính, viêm da dạng nốt mạn tính, vi abscess, hiện diện các hạt là các sợi mãnh, phân nhánh, kích thước < 1µm.

    5. Điều trị

    - Co-Trimoxazole: 5-10mg/kg Trimethoprim + 25-50mg/kg Sulfamethoxazole / ngày, lâm sàng sẽ mất đi sau 3-10 ngày. Cần 1-4 tháng để điều trị dạng các nốt giống sporotrichosis, loét ở da. Dùng kéo dài trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

    - Minocycline 100-200mg x 2 lần/ngày dùng thay thế trong trường hợp nhạy cảm với Sulfonamides.

    - Trường hợp nặng hoặc có tổn thương nội tạng, phối hợp Sulfonamides với một loại thuốc như: Amikacin, Imipenem, Ceftriaxone, hoặc có thể là Amoxicilline-Clavulanate, Linezolid. Người suy giảm miễn dịch nên khuyến cáo dùng chế độ 2 thuốc; nhiễm trùng xương ức nên dùng Ofloxacine uống.
    -Phẫu thuật: trong abscess (dẫn lưu), cắt bỏ mô hoại tử.

    Tài liệu tham khảo
    1-Fitzpatrick’s Dermatology in General Mediine , 7th.edition, 2008
    2-Andrew’s Diseases of the Skin: Clinical Dermatology, 10th. Edition, 2006
    3-Fitzpatrick’s Color atlas & synopsis Clinical Dermatology, 5th.edition, 2005.

  2. The Following User Says Thank You to Trần Thế Viện For This Useful Post:

    drhuong (09-09-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •