Results 1 to 5 of 5

Thread: Chuỗi nhẹ tự do: kỹ thuật và giá trị ứng dụng trong lâm sàng

  1. #1
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Chuỗi nhẹ tự do: kỹ thuật và giá trị ứng dụng trong lâm sàng

    Chuỗi nhẹ tự do: kỹ thuật và giá trị ứng dụng trong lâm sàng
    ThS Vũ Thị Hương ; ThS Bạch Quốc Khánh; ThS Võ Thị Thanh Bình - - Viện Huyết học Truyền máu TƯ

    I. Tổng quan về Immunoglobulin và chuỗi nhẹ tự do
    Các globulin miễn dịch (Immunoglobulin- Ig) còn được gọi là kháng thể do tế bào plasmoxit sản xuất ra (Tế bào plasmoxit bản chất là tế bào lymphoB). Tế bào lymphoB có nguồn gốc từ tủy xương. Trong trường hợp có rối loạn tổng hợp các chuỗi của Immunoglobulin, đặc biệt là chuỗi nhẹ, đều dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Vì vậy việc định lượng chuỗi nhẹ tự do huyết thanh (serum free light chain- sFLC) là rất quan trọng, nó là một marker đặc hiệu và có giá trị cao trong lâm sàng để sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu, bệnh thận, các tình trạng viêm nhiễm…[4].

    1- Cấu trúc
    Các phân tử Ig là những phân tử đối xứng về cấu trúc. Chúng được cấu tạo bởi 4 chuỗi polypeptide: 2 chuỗi nặng giống hệt nhau và 2 chuỗi nhẹ cũng giống hệt nhau. Các chuỗi này được liên kết với nhau bằng các cầu nối disulfua (-S-S-) và có độ đàn hồi nhất định. Các phân tử Ig được chia thành 5 loại khác nhau. Cả 5 loại Ig tuy đều có chuỗi nhẹ thuộc Kappa hoặc Lambda (mỗi phân tử Ig chỉ có thể cùng là kappa hoặc cùng là lambda), nhưng lại có những chuỗi nặng rất khác nhau, mỗi loại chuỗi nặng đặc trưng cho một loại Ig:
    Lớp IgG có chuỗi nặng là Gamma
    Lớp IgA có chuỗi nặng Anpha
    Lớp IgM có chuỗi nặng là Muy
    Lớp IgD có chuỗi nặng là Delta
    Lớp IgE có chuỗi nặng là Epxilon

    Trong phân tử Ig, một phần cấu trúc của chuỗi thì cố định, nhưng có phần cấu trúc lại rất biến thiên giữa các kháng thể khác nhau, để tạo nên các vị trí kết hợp có khả năng phản ứng đặc hiệu với các kháng nguyên tương ứng, điều này tương tự như một emzym tiếp xúc với cơ chất của nó. Có thể tạm so sánh sự đặc hiệu của phản ứng kháng thể- kháng nguyên với ổ khóa và chìa khóa.

    Chuỗi kappa tự do được tồn tại trong cơ thể dưới dạng monomer, có trọng lượng phân tử khoảng 25 Kilodalton (kDal). Chuỗi Lambda tự do được tồn tại dưới dạng dimmer, có trọng lượng phân tử khoảng 50 kDal. Cả 2 chuỗi Kappa và Lambda đều dễ dàng đi qua màng lọc cầu thận[5].

    2- Tổng hợp chuỗi nhẹ
    Ở người bình thường các phân tử chuỗi nhẹ được tổng hợp khoảng 0,5g/ngày từ các tế bào plasmoxit ở các tổ chức lympho như: hạch, lách, tủy xương… .Các phân tử này vào máu và nhanh chóng được phân bố thành 2 khu vực: nội mạch và ngoại mạch. Thông thường các chuỗi nhẹ được sản xuất nhiều hơn so với chuỗi nặng để tạo ra các phân tử Ig đầy đủ khác. Các tế bào plasmoxitsản xuất Kappa nhiều hơn gấp 2 lần so với sản xuất Lambda[5].

    Trong một số trường hợp bệnh lý có tăng sinh tế bào plasmoxit như: trong bệnh đa u tủy xương (Multiple Myeloma) tỉ lệ tế bào ác tính dòng plasmo ở tủy có thể tăng lên tới 90%, còn các trường hợp viêm nhiễm mãn tính, bệnh tự miễn tỉ lệ này khoảng 5-10% (ở người bình thường chỉ khoảng 1-2%) do đó gây ra hiện tượng tăng gammaglobulin máu và tăng nồng độ chuỗi nhẹ đa dòng [4], [5].

    3- Chuyển hóa chuỗi nhẹ
    Ở người bình thường các phân tử chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh được chuyển hóa và thải trừ nhanh chóng qua thận, tốc độ thải trừ phụ thuộc vào trọng lượng phân tử của chúng. Chuỗi Kappa có thời gian bán hủy khoảng 2-4 giờ, chuỗi Lambda có thời gian bán hủy khoảng 3-6 giờ. Ở những bệnh nhân đa u tủy xương có suy thận thì thời gian thải trừ lâu hơn, có thể lên tới 2-3 ngày ở những bệnh nhân có suy thận hoàn toàn. Ngược lại, các phân tử Ig hoàn chỉnh thì thời gian bán hủy kéo dài tới 21 ngày (đối với IgG) hoặc 5- 6 ngày (đối với IgA và IgM). Do đó, việc định lượng sFLC trong một số trường hợp rất có giá trị nhằm đánh giá hiệu quả của việc điều trị sớm, hơn là định lượng các Ig hoàn chỉnh khác[5].

    Hàng ngày, người bình thường bài tiết ra nước tiểu khoảng từ 1-10mg chuỗi nhẹ. Cơ chế của hiện tượng này chưa được biết rõ ràng, nhưng có khả năng các chuỗi nhẹ này được bài xuất qua bề mặt của tế bào niêm mạc ống lượn xa hoặc của niệu quản, cùng với việc bài tiết các phân tử IgA. Việc bài tiết này là một phần của cơ chế chống nhiễm khuẩn cho cơ thể theo đường niệu.

    Mỗi ngày, hệ thống lympho ở người sản xuất ra 0.5g chuỗi nhẹ, rồi lọc qua cầu thận, nhưng lại được tái hấp thu gần như hoàn toàn ở ống lượn gần. Nếu ống lượn gần bị tổn thương hoặc quá tải, thì các phân tử chuỗi nhẹ được lọc ra tái hấp thu không hết, phần còn lại sẽ đi tới ống lượn xa và gây ra hiện tượng viêm hoặc kết tủa thành các hạt tại đó. Các hạt này gây tắc dòng nước tiểu và teo các nephron tương ứng của thận. Nếu số lượng các phân tử chuỗi nhẹ tự do được lọc ra càng nhiều thì nguy cơ tổn thương thận càng nhanh theo cơ chế trên. Điều này rất có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh. Sự tăng nồng độ FLC trong huiyết thanh(sFLC) chứng tỏ bệnh đang tiến triển, nếu kết hợp với giảm nồng độ FLC trong nước tiểu (uFLC) chứng tỏ có suy giảm chức năng thận[5]. Hiện tượng này thể hiện rất rõ ở những bệnh nhân đa u tủy xương chuỗi nhẹ có suy thận giai đoạn cuối.

    Biết rõ hậu quả gây độc của FLC đối với thận, cũng như ý nghĩa của xét nghiệm định lượng chuỗi nhẹ trong máu và nước tiểu là rất quan trọng. Vì vậy, việc định lượng sFLC và uFLC ở bệnh nhân có bệnh lý rối loạn hoạt động của tế bào lymphoB là cần thiết.

    4- Cơ chế bệnh sinh
    Ở người bình thường, nồng độ các chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh( sFLC) luôn được ổn định là do sự cân bằng giữa 2 quá trình: tổng hợp và chuyển hóa thải trừ. Nếu 1 trong 2 quá trình này rối loạn sẽ làm nồng độ sFLC bị thay đổi. Có thể chia làm 3 loại rối loạn sau:

    4.1. Tăng, giảm sản xuất FLC do bệnh lý ác tính:
    Trong bệnh đa u tủy xương, do tăng số lượng của các tế bào ác tính dòng plasmo gây tăng tổng hợp các FLC. Ngoài ra, trong nhóm này còn có thể bệnh đa u tủy xương thể không tiết (đặc trưng của thể bệnh này là các tế bào ác tính dòng plasmo không bài tiết các phân tử Immunoglobuline đơn dòng vào máu) [3], bệnh MGUS[1].

    Một số bệnh ác tính có rối loạn tổng hợp chuỗi nhẹ đơn dòng: như bệnh u tương bào đơn độc của xương (solitary plasmacytoma of bone), bệnh u tương bào ngoài tủy (extramedullary plasmacytoma), leukemia, waldenstrom, Hodgkin…

    4.2 .Tăng sản xuất FLC do kích thích
    Một số bệnh lý kích thích hệ miễn dịch làm tăng sản xuất chuỗi nhẹ đa dòng như bệnh hệ thống (systemic lupus erythematosus), hội chứng Sjogren , bệnh viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis), các trường hợp nhiễm trùng, viêm nhiễm, tiểu đường, trường hợp viêm nhiễm thần kinh trung ương cũng gây tăng FLC đa dòng nhưng chỉ tăng trong dịch não tủy.

    4.3. Do rối loạn chuyển hóa FLC
    Một số bệnh lý của các cơ quan có liên quan chặt chẽ với chuyển hóa chuỗi nhẹ làm cho việc đào thải có thể bị chậm lại, dẫn đến hậu quả tích tụ FLC trong huyết thanh hoặc tích tụ FLC ngay tại các cơ quan bị bệnh như bệnh amyloidosis( bệnh bột hóa), bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (LCDD- light chain deposition disease), tình trạng này xảy ra ở thận, tim, gan hoặc một số cơ quan khác[4]..

    II. KỸ THUẬT- TRỊ SỐ THAM CHIẾU:
    1. Kỹ thuật:
    Có nhiều phương pháp xác định chuỗi nhẹ tự do như:
    - Xác định protein Bence-Jone niệu.
    - Điện di miễn dịch.
    - Định lượng chuỗi nhẹ bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục (nephelometry).

    Trong các phương pháp trên thì định lượng FLC bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục có nhiều ưu điểm hơn cả bởi vì:
    - Kĩ thuật này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, không bị tương tác bởi các phân tử Ig hoàn chỉnh[4].
    - Bệnh phẩm là máu nên thuận tiện cho việc thực hiện xét nghiệm mà không gây đau cho bệnh nhân (kĩ thuật này thay thế cho kĩ thuật sinh thiết tủy xương trong NSMM).
    - Đo được nồng độ cụ thể của FLC, xác định được chính xác tỉ lệ Kappa/Lambda (K/L), do đó thuận lợi cho quá trình theo dõi hiệu quả của điều trị. Kĩ thuật này có giá trị hơn và thay thế hoàn toàn việc xác định protein Bence-Jone niệu như trước đây.

    2. Trị số tham chiếu
    Đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm xác định trị số tham chiếu của sFLC từ những năm 1974 và những năm sau đó. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu cho các giá trị khác biệt nhau bởi những nghiên cứu này thực hiện trong quần thể người khỏe mạnh bình thường nhưng ở mức độ không nhiều.
    Cho đến năm 2008 trị số tham chiếu về nồng độ sFLC, tỉ lệ K/L ở người bình thường đã được công bố như sau[8]:

    Chuỗi nhẹ tự do huyết thanh
    (Serum Free light Chain- sFLC)
    Trị số tham chiếu (mg/l)
    Kappa 7.3 (3.3 – 19.4)
    Lambda 12.7 (5.7 – 26.3)
    Tỉ lệ K/L (100%) 0.6 (0.26 – 1.65)
    Tỉ lệ K/L ( 95%) 0.6 ( 0.31 – 1.2)

    Cần chú ý rằng: ở những bệnh nhân có tổn thương thận thì trị số tham chiếu tỉ lệ K/L trong khoảng từ : 0.37- 3.1[8].

    III. GIÁ TRỊ SỬ DỤNG TRONG LÂM SÀNG:
    Nhóm U Tủy Quốc Tế khuyến cáo rằng: định lượng chuỗi nhẹ cần thiết trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng của bệnh lý dòng tế bào lympho B như[2], [7]:
    · Đa u tủy xương chuỗi nhẹ ( Light Chain Multiple Myeloma- LCMM)
    · Đa u tủy xương thể không tiết ( Nonsecretory Multiple Myeloma-NSMM)
    · Đa u tủy xương thể tăng tiết các Ig hoàn chỉnh( Intact Immunoglobulin Multiple Myeloma- IIMM)
    · Đa u tủy xương thể hoạt động và thể tiềm tàng.
    · U tương bào đơn độc ( Solitary Plasmacytoma)
    · Bệnh thoái hóa dạng bột, bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ( light chain deposition disease)
    · Bệnh lý gama đơn dòng chưa xác định (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance- MGUS), waldenstrom.

    Sự phân tích này nên được phối hợp với điện di protein và điện di miễn dịch để sàng lọc cho những bệnh lý có rối loạn tăng sinh globulin đơn dòng[4], [5].

    Trong lâm sàng định lượng sFLC hoặc uFLC dùng để:
    + Chẩn đoán và theo dõi điều trị của đa u tủy và các rối loạn liên quan khác.
    + Chẩn đoán xác định cho những bệnh thoái hóa dạng bột và bệnh nhân NSMM (Đa u tủy xương thể không tiết), mà những bệnh nhân này không thể chẩn đoán được bằng các xét nghiệm xác định protein đơn dòng thông thường. Trong NSMM, xét nghiệm này sẽ làm giảm sự cần thiết phải sinh thiết tủy xương cho bệnh nhân. Đặc biệt, bệnh nhân u miễn dịch (Immuno myeloma) nếu không làm xét nghiệm này thì việc chẩn đoán có thể bị bỏ qua[4],[5].
    +Sàng lọc các bệnh lý rối loạn tăng sinh tế bào plasmoxit (plasmaproliferative) đơn dòng khác khi phối hợp với điện di protein huyết thanh và điện di miễn dịch[6]. Xét nghiệm này còn sử dụng để sàng lọc các bệnh nhân bị MGUS trong quần thể người khỏe mạnh hoặc những bệnh nhân có triệu chứng không đầy đủ, thay thế cho cách sàng lọc bằng nước tiểu như trước đây[1].
    +sFLC là một marker có thời gian bán hủy nhanh nên xét nghiệm này cho phép đánh giá hiệu quả của điều trị từ rất sớm, đặc biệt là với bệnh nhân AL amyloidosis, LCMM, NSMM từ đó có thể có quyết định thay đổi phác đồ điều trị từ sớm. sFLC là thông số quyết định để đánh giá lui bệnh hoàn toàn ở những bệnh nhân đã có đáp ứng với điều trị ( theo tiêu chuẩn quốc tế) [2], [7].
    + FLC có thể định lượng được ở một nồng độ rất thấp, nên có thể phát hiện sớm sự tái phát của bệnh, sự phát triển hay tăng sinh của khối u, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân MM có biểu hiện biến chứng thận. Xét nghiệm này cũng cho phép xác định giai đoạn bệnh và là chỉ số tiên lượng sự tiến triển của bệnh MM, đặc biệt là MGUS[5].
    + Tỉ lệ K/L bất thường đều cho gợi ý về bệnh lý gammaglobulin đơn dòngvà có giá trị để phân biệt đơn dòng từ bệnh lý đa dòng. Tỉ lệ K/L bất thường ở hơn 90% bệnh nhân MM, hơn 99% bệnh nhân LCMM, 95% bệnh nhân AL amyloidosis, khoảng 87% bệnh nhân NSMM. Nhiều nghiên cứu trên thế giới thấy rằng: một tỉ lệ K/L bất thường ở những nhóm bệnh như: MGUS, đa u tủy xương thể tiềm tàng, u tương bào đơn độc của xương có nguy cơ cao tiến triển thành đa u tủy xương thể hoạt động. Những trường hợp tỉ lệ K/L nằm ngoài giới hạn bình thường, có nguy cơ chuyển sang bệnh lý ác tính cao gấp 2.5 lần so với những trường hợp có tỉ lệ K/L nằm trong giới hạn bình thường[5].
    Nồng độ sFLC tăng cao trong các bệnh lý gây kích thích hệ miễn dịch tăng tổng hợp FLC như : các bệnh nhiễm trùng, viêm nhiễm, bệnh tự miễn… . Tuy nhiên, các trường hợp này có tỉ lệ K/Lhoàn toàn bình thường.
    +Nếu chỉ sử dụng điện di protein huyết thanh thì độ chính xác của chẩn đoán đạt khoảng 80% ở bệnh nhân đa u tủy, nhưng nếu kết hợp điện di protein với định lượng sFLC thì độ chính xác của chẩn đoán lên tới 99%[5].
    + Dùng để chẩn đoán phân biệt giữa các bệnh nhân có triệu chứng đau xương, gãy xương tự phát, suy thận không rõ nguyên nhân với một số bệnh cảnh khác trong MM hoặc bệnh thoái hóa dạng bột[2], [7].
    + sFLC còn được sử dụng trong các bệnh khác như: tim mạch, thận để xác định nguyên nhân gây ra bệnh này.

    IV. KẾT LUẬN
    Kỹ thuật định lượng chuỗi nhẹ tự do là một kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao; không bị tương tác bởi các Ig hoàn chỉnh; kỹ thuật này cho phép định lượng được chuỗi nhẹ ở nồng độ rất thấp; bệnh phẩm là máu và nước tiểu nên dễ thực hiện, không gây đau cho bệnh nhân. Kỹ thuật này được thay thế hoàn toàn kỹ thuật xác định protein Bence- Jone niệu.

    Chỉ số chuỗi nhẹ tự do rất cần thiết trong sàng lọc, chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng các bệnh lý rối loạn tế bào dòng lymphoB như: Đa u tủy xương, MGUS, u miễn dịch, bệnh bột hóa, u tương bào…

    Căn cứ vào chỉ số này để đánh giá đáp ứng của điều trị từ rất sớm, cũng như phát hiện sớm sự tái phát của bệnh, sự tăng sinh của khối u và tiên lượng bệnh nhân Đa u tủy xương có biểu hiện biến chứng thận.

    Chỉ số này là yếu tố quyết định trong việc đánh giá lui bệnh hoàn toàn ở những bệnh nhân đã có đáp ứng với điều trị.

    Một tỉ lệ K/L bất thường đều gợi ý về bệnh lý gammaglobulin đơn dòng và có nguy cơ cao chuyển thành bệnh lý ác tính.

    Định lượng FLC trong máu và nước tiểu còn được khuyến cáo thực hiện ở những bệnh nhân có đau xương, gãy xương tự phát, suy thận không rõ nguyên nhân để chẩn đoán phân biệt với đa u tủy xương.


    TÀI LIỆU THAM KHẢO
    1. Kyle RA,Therneau TM, RajkumarSV, et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of undertermined significance(MGUS) among Olmsted County, MN residents 50 years of age [abstract]. Blood, 2003; 102:934a, abstract A3476.
    2. The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003; 121:749- 757.
    3. Drayson M, Tang LX, Drew R, Mead GP, Carr-SmithH , Bradwell AR. Serum free light- chain measurement for identifying and monitoring patients with nonsecretory multiple myeloma. Blood, 2001; 97: 2900-2902.
    4. Bradwell AR, Carr- Smith HD, Mead GP, Tang LX, Showell PJ, Drayson MT, Drew R. Highly sensitive automated immunoassay for immunoglobulin free light chain in serum and urine. Clin Chem 2001; 47: 673- 680.
    5. Bradwell AR. Free light Chain Assay. January 2003.
    6. Katzmann JA, et al. Screening panel for detection of monoclonal gammopathies. Clin Chem. 2009; 55(8): 1517-1522.
    7. Recommended by International Myeloma Working Group guidelines for b cell Dyscrasias. February 2009.
    8. Katzmann JA, et al. Serum reference intervals and diagnostic ranges for free kappa and free lambda immunoglobulin light chain; relative sensitivity for detection of monoclonal light chain. Clin Chem. 2002; 48: 48: 1437- 1448.




  2. #2
    thanh.minh's Avatar
    thanh.minh is offline Sinh viên Y2
    Giấy phép số
    NT-605
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    34
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    16/14
    Kinh nghiệm khám
    7

    Default

    những bài viết thế này thật tuyệt vời!!!! Gia như mà sử dụng tư liệu mới hơn chút nữa (đa phần là từ năm 2001-2003, và 2 tài liệu năm 2009) thì thông tin sẽ càng cập nhật tức thời hơn nữa! <3 <3 <3
    "The life of the individual has meaning only insofar as it aids in making the life of every living thing nobler and more beautiful. Life is sacred, that is to say, it is the supreme value, to which all other values are subordinate." - Albert Einstein

  3. #3
    Loc vit's Avatar
    Loc vit is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-2670
    Cấp phép ngày
    Jun 2013
    Bệnh nhân
    56
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    34/24
    Kinh nghiệm khám
    8

    Default

    Các bác cho em hỏi là ở Việt Nam hiện nay có những cơ sở y tế nào thực hiện được kỹ thuật này ạ? Em ở tỉnh xa muốn làm xét nghiệm này cho bệnh nhân thì cần gửi (máu? hay bệnh nhân?) về đâu ạ? Mong các bác hướng dẫn giúp em với ạ. Cảm ơn các bác.

  4. #4
    y 1's Avatar
    y 1
    y 1 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-245
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    6
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    5/3
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Kỹ thuật điện di miễn dịch huyết thanh thì ở BV Bạch Mai đã làm được. Còn kỹ thuật định lượng chuỗi nhẹ thì ở BV Huyết học TW đã làm được. Tuy nhiên giá thành khá đắt
    Quote Originally Posted by Loc vit View Post
    Các bác cho em hỏi là ở Việt Nam hiện nay có những cơ sở y tế nào thực hiện được kỹ thuật này ạ? Em ở tỉnh xa muốn làm xét nghiệm này cho bệnh nhân thì cần gửi (máu? hay bệnh nhân?) về đâu ạ? Mong các bác hướng dẫn giúp em với ạ. Cảm ơn các bác.

  5. #5
    meocon0108's Avatar
    meocon0108 is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-19448
    Cấp phép ngày
    Aug 2017
    Bệnh nhân
    6
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    chán nếu người bình thường đọc sao hiểu ko biết à

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 07-06-16, 10:19
  2. Bệnh nhân: 14
    Last Post: 15-07-15, 15:39

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •