Ths. Bs. Bùi Hải Bình
Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai

Định nghĩa

Viêm xương tuỷ nhiễm khuẩn (VXTNK- Osteomyelitis) hay cốt tuỷ viêm, là tình trạng nhiễm trùng của xương, thường là của vỏ hoặc tuỷ xương, do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu gây nên.

Nguyên nhân

- Vi khuẩn (VK) hay gặp nhất là tụ cầu vàng (khoảng 50% trường hợp).

- Các VK thường gặp khác bao gồm liên cầu tan huyết nhóm B, Escherichia coli và các trực khuẩn đường ruột khác, liên cầu nhóm A, trực khuẩn mủ xanh, Sallmonella...


Chọc tủy xương để xét nghiệm

Phân loại: bệnh cảnh lâm sàng chia VXTNK thành 3 thể: VXTNK đường máu, VXTNK đường kế cận và VXTNK mạn tính.

- VXKTK đường máu: chủ yếu gặp ở trẻ em với tổn thương thường ở xương dài, người lớn ít gặp hơn với tổn thương hay ở cột sống.

+ Ở trẻ em: thường diễn biến cấp tính, sốt cao rét run, sưng nóng đỏ vùng tổn thương. Khi có ban đỏ vùng da tại chỗ kèm sưng phồng phần mềm thường do mủ đã vượt qua vỏ xương, màng xương lan vào phần mềm, khớp lân cận có thể bị viêm

+ Ở người lớn: viêm đốt sống đĩa đệm là dạng phổ biến nhất của VXTNK theo đường máu. Bệnh nhân đau âm ỉ tại vùng tổn thương, co cơ cạnh cột sống, hạn chế vận động cột sống, ấn tại chỗ đau chói kèm triệu chứng chèn ép thần kinh như liệt, rối loạn đại tiểu tiện…do các biến chứng chèn ép của ổ apxe hoặc xẹp, trượt đốt sống. Triệu chứng toàn thân ban đầu có thể sốt cao, gai rét, về sau sốt nhẹ âm ỉ.

- VXTNK thứ phát sau một ổ nhiễm trùng kế cận như tổn thương phần mềm, loét trợt do tỳ đè, viêm mô tế bào, loét da dinh dưỡng... Thông thường chẩn đoán dạng này thường chậm, khi nhiễm khuẩn đã trở thành mạn tính. Các triệu chứng đau, sốt, sưng nóng đỏ biểu hiện cấp tính có thể do ổ viêm ban đầu. Đau, tiết dịch tại chỗ dai dẳng. Khi phát triển thành viêm mạn tính thường triệu chứng toàn thân và tại chỗ không rầm rộ.

- VXTNK mạn tính:

+ Đặc trưng của VXTNK mạn tính là diễn tiến kéo dài, có những giai đoạn bệnh không hoạt động xen kẽ với những giai đoạn bùng phát trở lại.

+ Hình thành lỗ rò từ xương ra ngoài da, chảy mủ, có khi lỗ rò thoát ra cả mảnh xương chết. Khi lỗ rò bị tắc có thể lại có một đợt bùng phát nhiễm khuẩn.

+ Triệu chứng cận lâm sàng:

• Xét nghiệm máu có tăng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính, máu lắng và protein C phản ứng (CRP) tăng.

• Xquang giai đoạn sớm: sưng nề phần mềm, dấu hiệu phản ứng màng xương. Dấu hiệu tiêu xương thường muộn hơn, có thể gặp hình ảnh tiêu xương có bờ viền phản ứng rõ, hình mảnh xương chết.

• Siêu âm cho phép phát hiện sưng nề phần mềm, đặc biệt các apxe cơ kèm theo.

• Để chẩn đoán sớm VXTNK trong 24-48 giờ đầu có thể dùng phương pháp chụp xạ hình xương 3 pha dùng 99 Tc-MDP.

• Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cũng có giá trị cao để chẩn đoán những tổn thương xương, phần mềm do viêm xương, đặc biệt ở vị trí khó chẩn đoán.

• Chọc hút bằng kim mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm, chụp cắt lớp lấy bệnh phẩm soi tươi, nuôi cấy tìm VK, làm kháng sinh đồ phục vụ điều trị.

Điều trị

- Nguyên tắc:

+ Chẩn đoán bệnh sớm, dùng kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử (nếu có).

+ Ngay trước khi cho thuốc cần cấy máu, cấy dịch khớp, làm nhanh xét nghiệm dịch khớp hoặc bệnh phẩm mủ tại chỗ bằng phương pháp soi tươi nhuộm gram tìm vi khuẩn. Căn cứ kết quả soi tươi nhuộm gram kết hợp với các yếu tố nguy cơ dự đoán chủng vi khuẩn để lựa chọn ngay kháng sinh thích hợp - trước khi có kết quả cấy máu hoặc dịch mủ.

+ Kháng sinh thuộc nhóm diệt khuẩn, liều cao, khởi đầu dùng đường tĩnh mạch. Trong đa số truờng hợp nên dùng kháng sinh chống tụ cầu vàng liều cao (oxacillin, nafcillin, cefazolin, hoặc vancomycin), nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn thêm VK gram âm cần kết hợp với một thuốc thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3, hoặc aminoglycosid, hoặc fluoroquinolon.

+ Khi có kết quả kháng sinh đồ, điều trị dựa vào kết quả đáp ứng và kháng sinh đồ.

- Các kháng sinh hay dùng: tuỳ thuộc vào chủng vi khuẩn dự đoán

+ Do nhiễm tụ cầu vàng: oxacillin, hoặc cloxacillin, cephazolin, clindamycin; trường hợp tụ cầu vàng kháng methicillin có thể dùng vancomycin

+ Nếu do nhiễm liên cầu beta tan máu: benzylpenicillin (penicillin G)

+ Khi nhiễm Salmonella spp: ciprofloxacin (chống chỉ định ở phụ nữ có thai, trẻ em dưới 16 tuổi)

+ Do nhiễm trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae: peflacin hoặc ceftriaxon, ticarcilin, fosfomycin. Trường hợp nhiễm trực khuẩn mủ xanh: dùng ceftazidim kết hợp aminoglucosid.

- Thời gian điều trị:

+ VXTNK đường máu cấp tính: 4-6 tuần, nếu thời gian điều trị < 3 tuần tỷ lệ thất bại cao gấp 10 lần. Điều trị phẫu thuật trong trường hợp có apxe ngoài xương, dưới màng xương, kết hợp có viêm khớp nhiễm khuẩn, hoặc không cải thiện triệu chứng sau 24-48h

+ Viêm đĩa đệm đốt sống: 4-6 tuần hoặc dài hơn. Điều trị phẫu thuật phần lớn không cần thiết, trừ khi cột sống mất vững hoặc có triệu chứng chèn ép thần kinh, hoặc apxe phần mềm lan rộng không thể giải quyết bằng dẫn lưu dưới da.

+ Cốt tuỷ viêm đường kế cận: phẫu thuật sớm ổ nhiễm trùng kế cận kết hợp với kháng sinh thích hợp kéo dài 4- 6 tuần.

+ VXTNK mạn tính: cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích của việc điều trị phẫu thuật loại trừ hẳn ổ VXTNK mạn tính. Nên dùng kháng sinh thích hợp trước khi phẫu thuật nhiều ngày để khống chế tình trạng nhiễm khuẩn, sau đó tiếp tục dùng thuốc 4- 6 tuần đường tĩnh mạch sau mổ. Gần đây các biện pháp ghép xương, ghép phần mềm, phẫu thuật chuyển mạch nhằm cải thiện tình trạng nuôi dưỡng tại chỗ đã tạo ra những tiến bộ lớn trong điều trị VXTNK mạn tính