Thread: Điều trị bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn

Ths. Bs. Bùi Hải Bình
Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai

Viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK- septic arthritis) hay viêm khớp sinh mủ (pyogenic arthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu; không phải do lao, phong hay do nấm, ký sinh trùng hay virus gây nên.

Nguyên nhân

Hay gặp nhất là do tụ cầu đặc biệt là tụ cầu vàng (50-70% trường hợp), liên cầu, phế cầu, lậu cầu, não mô cầu…(về VKNK do lậu cầu, não mô cầu đã có bài riêng)

Ngoài ra còn các vi khuẩn gram âm (15%), E. coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus influenza. Có khoảng 10% trường hợp nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn, thường gặp sau chấn thương

Chẩn đoán

Dựa vào triệu chứng lâm sàng

Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng: sốt, tình trạng nhiễm trùng

Tại chỗ biểu hiện sưng nóng đỏ đau tại một hay vài khớp

Xét nghiệm máu có thể có bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng, máu lắng, protein C phản ứng tăng

Soi, cấy máu, cấy dịch khớp có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như Xquang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… cho phép chẩn đoán bệnh cũng như phát hiện các biến chứng của bệnh

Điều trị bệnh VKNK

Nguyên tắc

Chẩn đoán bệnh sớm, dùng ngay kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn lưu mủ khớp khi cần thiết, bất động khớp tương đối có thể ngăn chặn được tình trạng huỷ hoại khớp

Thực hiện ngay việc cấy máu, lấy dịch khớp, làm xét nghiệm dịch khớp nhanh bằng phương pháp soi tươi nhuộm gram tìm vi khuẩn. Căn cứ kết quả soi tươi nhuộm gram kết hợp với các yếu tố nguy cơ dự đoán chủng vi khuẩn từ đó lựa chọn ngay kháng sinh thích hợp- trước khi có kết quả cấy máu hoặc dịch khớp (thường có sau 3-5 ngày hoặc lâu hơn tuỳ loại vi khuẩn). Lưu ý việc sử dụng kháng sinh tiêm trực tiếp vào khớp cần tránh vì tác dụng không tốt hơn, thậm chí có thể gây nên tình trạng viêm khớp do tinh thể thuốc.

Điều trị cụ thể

a) Kháng sinh

- Khi chưa có kết quả cấy máu, cấy dịch khớp và kháng sinh đồ, soi tươi nhuộm gram dịch khớp âm tính: dùng ngay kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch (TM) như cephotaxim 3g/ngày chia 3 lần (cách 8 giờ một lần), hoặc ceftriaxon 1-2 g một lần/ngày có thể bao phủ đầy đủ các nhiễm vi khuẩn thông thường (cộng đồng) ở người lớn

- Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện vi khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g mỗi 6 giờ một lần (8 g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g tiêm tĩnh mạch/ngày chia 4 lần (mỗi 6 giờ một lần)

- Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh (ví dụ VKNK mắc phải ở bệnh viện) thì dùng vancomycin 2g/ngày chia hai lần (pha với dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch)

- Những bệnh nhân nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) hoặc nhiễm trùng khớp khi đang dùng thuốc khác đường truyền tĩnh mạch cần phối hợp thêm kháng sinh nhóm aminoglycosid (ví dụ gentamycin 3 mg/kg/ ngày- dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng) hoặc cephalosporin thế hệ 3 (ví dụ ceftriaxon 1-2 g tiêm tĩnh mạch một lần trong ngày)

- Trường hợp cấy dịch khớp hoặc cấy máu dương tính thì việc điều trị theo kháng sinh đồ:

+ Với VKNK do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin như trên. Trường hợp tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin 2g/ngày chia 2 lần với thời gian khoảng 4 tuần.

+ VKNK do phế cầu hoặc liên cầu: nếu vi khuẩn nhậy với penicillin thì dùng penicillin G 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch mỗi 4 h trong 2 tuần. Nếu do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicillin thì điều trị bằng ceftriaxon 1-2 g một lần /ngày hoặc cefotaxim 1 g 3 lần/ngày trong 2 tuần.

+ Phần lớn VKNK do vi khuẩn gram âm có thể chữa bằng một kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 tiêm tĩnh mạch trong 3-4 tuần hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg tiêm tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 h.

+ VKNK trực khuẩn mủ xanh nên điều trị ít nhất 2 tuần phối hợp aminoglycosid với một kháng sinh penicillin phổ rộng như mezlocillin 3g tiêm tĩnh mạch mỗi 4 h, hoặc ceftazidim1g mỗi 8h. Thời gian dùng thuốc trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacin 750 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với một thuốc nhóm penicillin phổ rộng như trên, hoặc penicillin phổ rộng phối hợp một thuốc nhóm aminoglycosid.

- Thời gian điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn tuỳ loại vi khuẩn, độ nhậy cảm- tình trạng kháng thuốc…Thông thường khoảng từ 1-2 tuần truyền tĩnh mạch sau đó chuyển sang đường uống bằng kháng sinh thích hợp. Liệu trình điều trị thường từ 2- 4 tuần.

b) Dẫn lưu mủ và các chất bẩn bên trong dịch khớp rất cần thiết trong điều trị. Liệu pháp này có tác dụng giảm đau, giảm nguy cơ tạo vách ngăn, giảm naguy cơ hoại tử do làm giảm áp lực trong khớp, loại bỏ nhứng chất gây viêm, loại bỏ một phần vi khuẩn trong khớp. Thậm chí chỉ bằng hút dịch khớp trong trường hợp khớp không tạo vách ngăn cũng cho kết quả tốt

c) Nội soi rửa khớp: có thể tiến hành ngay hoặc sau khi hút dịch khớp không có kết quả

d) Trong một số trường hợp cần phẫu thuật mở khớp: để loại bỏ vách ngăn cũng như màng hoạt dịch, sụn khớp hay phần xương bị nhiễm khuẩn. Phẫu thuật mở khớp là điều trị tốt nhất cho VKNK tại khớp háng, đặc biệt ở trẻ em- đối tượng chỏm xương đùi dễ bị đe doạ bởi tình trạng nhiễm khuẩn

e) Không cần thiết bất động khớp trong VKNK ngoại trừ chỉ định trong trường hợp bệnh nhân rất đau mà điều trị thuốc toàn thân chưa khống chế được

Lưu ý tập thụ động từng bước cho bệnh nhân có tác dụng chống dính khớp, tuy nhiên cần tránh dồn lực nên khớp tổn thương trong trường hợp triệu chứng viêm chưa kiểm soát tốt

Tiên lượng

Hầu hết VKNK do liên cầu khỏi không để lại di chứng

Tuy nhiên VK do trực khuẩn gram âm hoặc do tụ cầu nói chung tiên lượng kém, thường bệnh nhân vẫn đau và hạn chế vận động dù tình trạng nhiễm khuẩn đã được khống chế

Những trường hợp VKNK điều trị muộn (thường sau 7 ngày) cũng tiên lượng xấu hơn. Trường hợp tổn thương khớp háng tiên lượng xấu hơn các khớp khác

Dự phòng

Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp. Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm và xương.

Originally Posted by drbinh

Ths. Bs. Bùi Hải Bình
Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai

Nguyên nhân

Hay gặp nhất là do tụ cầu đặc biệt là tụ cầu vàng (50-70% trường hợp)
.....
Điều trị bệnh VKNK

....
Điều trị cụ thể

a) Kháng sinh

- Khi chưa có kết quả cấy máu, cấy dịch khớp và kháng sinh đồ, soi tươi nhuộm gram dịch khớp âm tính: dùng ngay kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch (TM) như cephotaxim 3g/ngày chia 3 lần (cách 8 giờ một lần), hoặc ceftriaxon 1-2 g một lần/ngày có thể bao phủ đầy đủ các nhiễm vi khuẩn thông thường (cộng đồng) ở người lớn

Cho em hỏi một tí là nếu vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu thì tại sao khi điều trị theo kinh nghiệm lại không bắt đầu bằng một kháng sinh chống tụ cầu hoặc phối hợp với một kháng sinh chống tụ cầu mà lại là một C3 ạ ?

Originally Posted by botruong

Cho em hỏi một tí là nếu vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu thì tại sao khi điều trị theo kinh nghiệm lại không bắt đầu bằng một kháng sinh chống tụ cầu hoặc phối hợp với một kháng sinh chống tụ cầu mà lại là một C3 ạ ?

Ý bạn nói tới các kháng sinh vancomycin, bristophene...hả? Các loại thuốc này có phổ tác dụng rất hẹp, chỉ đánh tụ cầu trong khi đó nguyên nhân thì đầy dẫy. Lựa chọn các loại thuốc C1, C2, C3 để đánh vi khuẩn G+ là chuẩn nhất (tụ cầu cũng là G+) từ cộng đồng. Mặt khác, khi chưa có mầm bệnh và KSĐ thì việc dùng bừa bãi các loại thuốc trên để đánh tụ cầu là rất nguy hiểm vì nguy cơ kháng thuốc rất cao

Originally Posted by Ha Phuong

Ý bạn nói tới các kháng sinh vancomycine, bristophene...hả? Các loại thuốc này có phổ tác dụng rất hẹp, chỉ đánh tụ cầu trong khi đó nguyên nhân thì đầy dẫy. Lựa chọn các loại thuốc C1, C2, C3 để đánh vi khuẩn G+ là chuẩn nhất (tụ cầu cũng là G+) từ cộng đồng. Mặt khác, khi chưa có mầm bệnh và KSĐ thì việc dùng bừa bãi các loại thuốc trên để đánh tụ cầu là rất nguy hiểm vì nguy cơ kháng thuốc rất cao

Em lại nghĩ rằng đánh phải theo căn nguyên nghi ngờ, rõ ràng là MA là hàng đầu thì phải chọn ks đánh MA chứ ạ? Trước em cứ nghĩ là C3 là KS đánh bọn GNB cơ (vì thấy Mỹ khuyến cáo vậy bên dưới). Với lại, khi chưa có mầm bệnh và KSĐ nếu bắt đầu bằng C3 mà nó là MA thì có phải là mình đánh trượt không ạ?

Đoạn sau em vừa sang Uptodate copy về đấy ạ
Literature review current through: Jul 2012. | This topic last updated: May 9, 2012

----------------------------------

TREATMENT — Treatment of acute bacterial arthritis requires appropriate antimicrobials and adequate joint drainage (figure 2).

Antibiotic therapy — No randomized controlled studies have evaluated antibiotic regimens for bacterial arthritis. The initial choice of antimicrobial regimens is based on coverage of the most likely organisms to cause infection in this setting, the Gram stain, the clinical presentation, and case series.

If the initial Gram stain of the synovial fluid shows gram-positive cocci, we recommend treatment with vancomycin (30 mg/kg daily IV in two divided doses, not to exceed 2 g per day) [41].
If the initial Gram stain of the synovial fluid shows gram-negative bacilli, we recommend therapy be initiated with a third generation cephalosporin. Suggested antibiotics and regimens include:

Ceftazidime (1 to 2 g IV every eight hours) or
Ceftriaxone (2 g IV once daily) or
Cefotaxime (2 g IV every eight hours)

Ceftazidime should be given with an aminoglycoside such as gentamicin (3 to 5 mg/kg per day in two or three divided doses) when Pseudomonas aeruginosa is considered to be a likely pathogen (eg, in patients who inject illicit drugs). In cephalosporin-allergic patients, we suggest treatment with ciprofloxacin (400 mg IV every12 hours or 500 to 750 mg orally twice daily).

If the initial Gram stain is negative, we treat with vancomycin in the immunocompetent patient and with vancomycin plus a third generation cephalosporin in the immunocompromised patient, in injection drug users [42] or in traumatic bacterial arthritis

Originally Posted by botruong

If the initial Gram stain of the synovial fluid shows gram-positive cocci, we recommend treatment with vancomycin (30 mg/kg daily IV in two divided doses, not to exceed 2 g per day) [41].
If the initial Gram stain of the synovial fluid shows gram-negative bacilli, we recommend therapy be initiated with a third generation cephalosporin. Suggested antibiotics and regimens include:

Ceftazidime (1 to 2 g IV every eight hours) or
Ceftriaxone (2 g IV once daily) or
Cefotaxime (2 g IV every eight hours)

Ceftazidime should be given with an aminoglycoside such as gentamicin (3 to 5 mg/kg per day in two or three divided doses) when Pseudomonas aeruginosa is considered to be a likely pathogen (eg, in patients who inject illicit drugs). In cephalosporin-allergic patients, we suggest treatment with ciprofloxacin (400 mg IV every12 hours or 500 to 750 mg orally twice daily).

If the initial Gram stain is negative, we treat with vancomycin in the immunocompetent patient and with vancomycin plus a third generation cephalosporin in the immunocompromised patient, in injection drug users [42] or in traumatic bacterial arthritis

Nếu có cái mầu đen thì đương nhiên là phải dùng vancomycin rồi (có kết quả mầm bệnh sơ bộ rồi còn gì)
Nếu là cái mầu xanh thì ngoài vancomycin thì phải dùng cả các kháng sinh khác thì mới phủ kín căn nguyên được

PS: Trong trường hợp chưa có kết quả mầm bệnh sơ bộ hoặc cơ địa không suy giảm miễn dịch thì kháng sinh lựa chọn ban đầu vẫn là C1, C2 hoặc C3

Originally Posted by Ha Phuong

: Trong trường hợp chưa có kết quả mầm bệnh sơ bộ hoặc cơ địa không suy giảm miễn dịch thì kháng sinh lựa chọn ban đầu vẫn là C1, C2 hoặc C3

Em xin hỏi thêm 2 câu cuối ạ
1. Trong trường hợp bác nêu trên có phải phối hợp với Vanconycin không?
2. Bác đang khuyến cáo có thể dùng cả C1 và C2 đúng không ạ?
Cám ơn bác.

Originally Posted by botruong

Em xin hỏi thêm 2 câu cuối ạ
1. Trong trường hợp bác nêu trên có phải phối hợp với Vanconycin không?
2. Bác đang khuyến cáo có thể dùng cả C1 và C2 đúng không ạ?
Cám ơn bác.

Câu hỏi 1: Chỉ cần dùng một trong các loại C thôi và chờ cho tới khi có kết quả mầm bệnh và/hoặc kháng sinh đồ
Câu hỏi 2: Ưu tiên vẫn là C3, đôi khi có thể dùng C1 hoặc 2 những hai loại này có phổ kháng khuẩn kém hơn C3

Cho em hỏi một chút là giả sử các bác có 1 BN viêm khớp nhiễm khuẩn vào viện. Bây giờ chọc dịch khớp gửi Vi sinh làm xét nghiệm.

1. Bao nhiêu lâu sau thì kết quả NHUỘM GRAM sẽ được trả về cho bệnh phòng?
2. Trong thời gian đó bác có cho dùng kháng sinh ngay không?

Bởi em thấy việc chọn kháng sinh ban đầu là dựa vào kết quả nhuộm Gram.

Các bác ơi,
Chủ thớt chưa có ý kiến gì cả, xin các bác hãy nghiền ngẫm tài liệu thêm tí chút nữa đã. Trong lúc đó, chúng tôi rất không đồng ý với các bác dùng từ quá vắn tắt, ngôn ngữ không trong sáng gì cả. Cứ nói C1, C2, C3, MA gì đó, thế mà cụ Chính chẳng phạt vạ, bắt vạ kiểu này thì mới có tiền xây đường làng chứ. Mà đọc bài thấy nói đến chỗ nhuộm gram âm tính, là thấy vi khuẩn Gram âm, hay là không thấy vi khuẩn nào khi nhuộm Gram nhỉ?
Chúng tôi cứ hay tầm chương trích cú, tẩn mẩn chữ nghĩa, có gì các bác bỏ quá cho.

Nhân tiện bác chủ thớt nếu có số liệu thì cho anh em biết luôn là vi khuẩn gây VKNK ở VN, ở Bạch Mai...ra sao, bao nhiêu phần trăm cấy âm tính, bao nhiêu phần trăm tụ cầu..., bao nhiêu tụ cầu kháng methicillin..., đáp ứng điều trị ra sao.