TỔN THƯƠNG THẬN TRONG ĐA U TỦY
Dịch từ Tomasz Stompór; Marek Zabłocki; Katarzyna Pankrac. Renal involvement in multiple myeloma. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2012;122(9):443-8.
Giới thiệu
Đa u tủy (multiple myeloma, MM) là một rối loạn huyết học, do những triệu chứng trên nhiều mặt của bệnh nên thu hút sự chú ý của nhiều chuyên khoa khác nhau, bao gồm thần kinh, thận học, tim mạch, chỉnh hình, và chuyên khoa khác. Trong bài tổng quan này, chúng tôi muốn tập trung chuyên biệt hơn về triệu chứng ở thận trong diễn tiến bệnh. Dấu chứng lâm sàng và xét nghiệm hiện diện lên đến 75% số bệnh nhân ở các giai đoạn khác nhau của MM. Không có sự tương quan chặt chẽ nào giữa triệu chứng lâm sàng và giải phẫu bệnh học thận nền tảng, khiến cho việc tiên lượng bệnh thận trở nên lỏng lẻo nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng. Trong bài này, chúng tôi bàn luận các con đường sinh lý bệnh quan trọng nhất của tổn thương thận trong diễn tiến của MM, các hậu quả về hình thái và tình huống lâm sàng. Danh sách các triệu chứng ở thận của MM (hẳn là chưa toàn diện) được trình bày ở bảng 1.
Bảng 1. Các dạng tổn thương thận trong MM |
Thường gặp (ít nhất chiếm 10% tổng số trường hợp tổn thương thận) |
Bệnh thận do trụ MM (myeloma cast nephropathy, myeloma kidney) |
Thoái biến dạng bột (amyloidosis) |
Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (light chain deposition disease, LDDD) |
Viêm thận mô kẽ cấp và mạn; hoại tử ống thận cấp (acute tubular necrosis, ATN) |
Dạng hỗn hợp (bệnh thận do trụ MM + ATN, bệnh thận do trụ MM + LCDD) |
Hiếm gặp |
Rối loạn ống thận gần giống hội chứng Fanconi |
Bệnh thận do tăng canxi máu |
Bệnh thận cấp do acid uric/hội chứng ly giải u |
Bệnh thận tắc nghẽn |
Dạng cầu thận hiếm gặp: bệnh thận immunotactoid, bệnh thận dạng vi sợi (fibrillar nephropathy), bệnh thận do cryoglobulin lạnh, bệnh thận màng, bệnh vi mạch huyết khối |
Tổn thương do điều trị: thuốc cản quang, bisphosphonates, lenalidomide, furosemide |
Triệu chứng lâm sàng của MM
Suy thận xảy ra ở 25-75% bệnh nhân MM. Sự khác biệt về tần suất được báo cáo của tổn thương thận là do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm sử dụng các định nghĩa khác nhau về bệnh thận mạn (chronic kidney disease, CKD), dùng các phương pháp khác nhau để đo chức năng thận (độ thanh thải creatinine, creatinine máu, công thức nhân trắc học), khó khăn trong phân biệt CKD với suy thận diễn tiến nhanh, tổn thương thận cấp (acute kidney injury, AKI), suy thận cấp trên nền mạn, v.v. Các dạng khác nhau của tổn thương thận được đề cập chung một cách đơn giản là “ suy thận” trong y văn chuyên ngành huyết học.
Người ta biết rõ rằng bất kỳ tổn hại chức năng thận nào đều ảnh hưởng quan trọng và bất lợi đến tiên lượng của MM. Theo kinh điển, tức là trước giai đoạn có chạy thận nhân tạo, CKD được xem là nguyên nhân quan trọng nhất của tử vong trong căn bệnh này, đứng sau nhiễm trùng. Theo báo cáo sổ bộ của Mỹ và Châu Âu gần đây, khoảng 0,9-1,5% số bệnh nhân bước vào chạy thận định kỳ là do MM; một cách nghịch lý, điều này phản ánh điều trị thành công – những bệnh nhân có chức năng thận không phục hồi lại sống sót đủ lâu đến thời điểm chạy thận. MM được điều trị thành công có thể mang lại sự phục hồi hoàn toàn chức năng thận. Trong những trường hợp này, ảnh hưởng bất lợi của CKD trên tiên lượng có thể bị đảo ngược hoàn toàn. Người ta ước tính rằng có lên đến 60% bệnh nhân MM có CKD hoặc AKI, điều trị về mặt huyết học có thể đảo ngược được tổn thương thận, hoặc ít nhất cải thiện đáng kể chức năng thận; những số liệu gần đây cho thấy sự giảm nồng độ chuỗi nhẹ (light chain, LC) trong huyết tương là điều hết sức quan trọng đối với tiên lượng thành công về thận.
Đạm niệu là một triệu chứng thường gặp khác của tổn thương thận trong MM; được ghi nhận lên đến 80% trường hợp có tổn triệu chứng thận, và 15-20% trường hợp tiểu đạm ngưỡng thận hư, tức là trên 3,5 g/24 giờ. Rối loạn chức năng ống thận gần gây tiểu glucose, acid amin, phopho, và toan hóa ống thận thứ phát sau mất bicarbonat qua đường tiểu (hội chứng Fanconi mắc phải) hẳn là triệu chứng tinh tế nhất của tổn thương thận ở MM đặc biệt khó chẩn đoán. Bảng 2 tóm tắt các mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và loại tổn thương thận trong MM.

Sinh lý bệnh của tổn thương thận trong MM
Loại tổn thương thận trong MM lệ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn và hoạt tính của bệnh, loại LC được tổng hợp quá mức, tải LC đến thận (lượng LC được lọc), tế bào đích tương tác với LC, pH nước tiểu, canxi niệu, lượng protein Tamm-Horsfall (TH) ở ống thận xa, và nhiều yếu tố khác. Đặc điểm lý hóa từng loại LC dường như là quan trọng nhất, do đó có thể dự đoán, trong một trường hợp MM cụ thể, sự hiện diện của LC nào là chủ yếu gây tổn thương cầu thận (đưa đến bệnh LCDD), thoái biến dạng bột, ống thận hay tạo trụ.
Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ (light chain deposition disease, LDDD)
Có lên tới 70% trường hợp bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ hình thành trong diễn tiến của MM; 30% còn lại có thể do nguyên nhân khác gây ra. Loại triệu chứng thận này hiếm khi được chẩn đoán trên tử thiết , trong khi bệnh hiện diện trong 20 – 25% trường hợp sinh thiết thận ở bệnh nhân MM (lý do là tiểu đạm và hội chứng thận hư mới là chỉ định sinh thiết thận được công nhận nhất). Bệnh nhân LCDD trẻ hơn bệnh nhân có loại tổn thương thận khác (tuổi trung vị 58), hầu như luôn biểu hiện bằng tiểu đạm nặng, và hầu như trong mọi trường hợp, đều có creatinin tăng. Trong khoảng 35% trường hợp, LC có thể lắng đọng ở các cơ quan khác, thường nhất là ở tim và gan. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng trong giai đoạn rất sớm của LCDD, LC kappa lọc tự do qua màng lọc và tích tụ dưới tế bào nội mạc của màng lọc cầu thận (GBM). Điều này gây tổn thương GBM không thấy được bằng kính hiển vi quang học và tiểu đạm chọn lọc (chủ yếu tiểu albumin) giống như bệnh thận tối thiểu. Đáng chú ý là, LC có thể lắng đọng tại cầu thận hoặc có thể được tái hấp thu hoàn toàn bởi ống thận gần (cho đến khi khả năng tái hấp thu bị bão hòa). Điều này giải thích tại sao trong MM, thậm chí với tổn thương thận tiến triển, LC có thể không phát hiện được trong nước tiểu. Đến giai đoạn này, bệnh biểu hiện như là viêm cầu thận tăng sinh màng (kiểu tổn thương tăng sinh trung mô hoặc tăng sinh màng). Lắng đọng dạng hạt chứa LC kappa có thể được nhận diện tại trung mô. Theo thời gian, tế bào trung mô tổng hợp protein chất nền ngoại bào (extracellular matrix, ECM) một cách dư thừa, bao gồm collagen type IV, fibronectin, và tenascin C. Đồng thời, hoạt tính của enzyme xúc tác cho ECM (bao gồm metalloproteinase 7) giảm đi, qua đó làm tăng sự tích tụ ECM. Đến giai đoạn này, cầu thận cho thấy xơ chai dạng nốt (nodular sclerosis) , tương tự như trong đái tháo đường tiến triển. Đạm niệu có thể hiện diện ở mọi giai đoạn đề cập ở trên, kèm theo là độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate, GFR) giảm từ từ.
Thoái hóa dạng bột (amyloidosis amyloid, loại AL)
Được ghi nhận ở ít hơn 5% trường hợp bệnh nhân MM trên tử thiết và ở 15-35% bệnh nhân MM có triệu chứng thận được sinh thiết. Do chỉ có 15-35% bệnh nhân bị thoái biến dạng bột loại AL là mắc MM, hầu hết thoái biến dạng bột loại AL dường như là nguyên phát.
Cũng như trong trường hợp của LCDD, đạm niệu hiện diện trong lên đến 80% trường hợp, và hơn 50% vượt ngưỡng thận hư. Hơn 50% bệnh nhân cũng có suy thận ở các giai đoạn khác nhau. Bệnh được chẩn đoán bằng sinh thiết thận với nhận diện thoái biến dạng bột bằng nhuộm đỏ Congo và kháng thể kháng LC đặc hiệu nhận diện được loại thoái biến dạng bột. Cũng như trong các dạng thoái biến dạng bột toàn thân khác, việc sinh thiết các mô khác (trực tràng, nướu răng, mỡ dưới da) trong thoái biến dạng bột liên quan MM cũng có thể có ích. Ngược với LCDD, thoái biến dạng bột loại AL được hình thành chủ yếu bởi LC lamda. Điều thú vị là, trong một số trường hợp thoái biến dạng bột loại AL (lên đến 35%), LC lamda không thể nhận diện được vì các đoạn có tính miễn dịch của chúng bị hư hỏng hoặc ẩn (điều này cũng đúng với LC loại kappa trong LCDD). Việc đánh giá LC tự do, cùng với việc nhận diện số lượng tuyệt đối cao của dòng LC cũng như tỉ số kappa/lamda là một phương pháp nhạy cảm để đánh giá thoái biến dạng bột loại AL; thay đổi nồng độ LC tự do huyết tương dự đoán được kết cục và đáp ứng với điều trị trong bệnh này.
Sống còn của bệnh nhân thoái biến dạng bột loại AL kém đáng kể so với sống còn của bệnh nhân LCDD, và tiên lượng nặng hơn chủ yếu do lắng đọng ngoài thận.
Bookmarks