LinkBack URL
About LinkBacks
Nhiễm trùng niệu
Nhiễm trùng niệuBs. Lương Minh Tùng - ThS BS Trần Thượng Phong - ThS BS Bùi Văn Kiệt, BV Thủ Đức, TPHCMNhiễm trùng niệu là một trong những hội chứng mà các bác sĩ thực hành thường gặp nhất. Nó có thể là nguyên nhân tổn thương thận hệ tiết niệu và dần dần đưa đến suy thận mãn. Nhiễm trùng niệu lại luôn luôn có khuynh hướng tái phát nên cần hiểu rõ các cơ chế gây bệnh để có một chiến lược trị liệu nghiêm ngặt và theo dõi bệnh nhân lâu dài.
I. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
Nhiễm khuẩn niệu (Bactériurie - Bacteriuria) là có sự hiện diệncủa vi khuẩn trong nước tiểu. Gọi là nhiễm trùng niệu (Infection urinaire) khi có 105 hay hơn chủng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu sau khi cấy nước tiểu vừa mới lấy từ bàng quang (nước tiểu này đã phải lưu trong bàng quang ít nhất là 3 giờ) và để có ý nghĩa, nước tiểu phải chứa cùng một loại vi khuẩn. Nếu nước tiểu được lấy qua chọc dò bàng quang trên xương mu thì sự hiện diện với số lượng nào của vi khuẩn cũng có thể xem như có ý nghĩa bệnh lý.
Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng (Bactériurie asymtomatique) là nhiễm trùng niệu được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ tổng quát, điều tra dịch tễ học, lúc đi khám thai hoặc khi đến khám vì một bệnh lý khác và bệnh nhân không có những triệu chứng lâm sàng niệu khoa.
Viêm bàng quang (Cystite) : là nhiễm trùng bàng quang thường gặp ở phái nữ, thường do nhiễm từ vùng quanh niệu đạo với các triệu chứng điển hình như : đau tự nhiên hạ vị và tăng lên khi đi tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu khó, đau buốt, đôi khi tiểu không kiểm soát hoặc tiểu máu cuối dòng, nước tiểu đục, có mủ. Nếu đau lan lên bụng hoặc hai vùng hông khi đi tiểu thì có thể bị trào ngược dòng bàng quang - niệu quản. Không bao giờ quên thăm khám trực tràng hay âm đạo lúc khám bệnh và đừng quên rằng viêm bàng quang thông thường có thể là biểu hiện của bướu bàng quang hoặc lao hệ niệu.Điều này có nghĩa là khi khám một bệnh nhân bị viêm bàng quang cần thăm khám toàn hệ niệu và các cơ quan lân cận như : tử cung, âm đạo, trực tràng...
Viêm bể thận - thận cấp (VBTTC - Pyélonéphite aigue) là nhiễm trùng niệu cấp tính có tổn thương thận (bể thận, mô kẽ) với đặc điểm lâm sàng là có sự hiện diện của các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Bệnh cảnh này có thể là biến chứng của viêm bể thận - thận mãn, uống ít nước, thai kỳ, nằm liệt giường hay của một nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng.
Viêm bể thận - thận mãn là viêm bể thận và mô kẽ sau những giai đoạn nhiễm trùng niệu tái phát nhiều lần hay nhiễm trùng niệu mãn tính với xơ hoá mô kẽ, bể thận và tiểu ống thận. Ngoài nhiễm trùng, nhiều bệnh lý khác có thể gây tổn thương mô kẽ như : bế tắc đường tiểu, miễn nhiễm, thuốc, tăng Calci máu, huyết học, xạ trị ...
Nhiễm trùng niệu tái phát(Infection urinaire à rechute) là nhiễm trùng niệu tái phát do cùng một loại vi khuẩn.
Nhiễm trùng niệu tái nhiễm (Intection urinaire par réinfetion )là nhiễm trùng tái phát do các chủng vi khuẩn khác nhau.
Nhiễm trùng niệu thấp (dưới) (Infection urinaire basse) là nhiễm khuẩn niệu có ý nghĩa, không sốt, UIV bình thường. Đó là nhiễm trùng nước tiểu trong bàng quang.
Nhiễm trùng niệu trên : là sự hiện diện của các vi khuẩn trong nước tiểu trên bàng quang tức là ở ngay bể thận. Trong phần lớn các trường hợp, nhiễm trùng này phối hợp với tổn thương nhu mô thận và là biến chứng của những bất thường bẩm sinh hay bế tắc đường xuất tiết.
II. DỊCH TỄ HỌC (Pháp)
20% phụ nữ có hay đã có một hoac nhiều thời kỳ nhiễm trùng niệu có triệu chứng.Bên cạnh các nhiễm trùng niệu có triệu chứng, có các nhiễm trùng niệu không triệu chứng mà xuất độ gia tăng theo tuổi.Ở trẻ em 2-3% bé gái và 1% bé trai có nhiễm trùng niệu và ở con nít nhiễm trùng niệu nổi bật ở con trai và thường là biến chứng của bất thường bẩm sinh hệ niệu. Nơi người lớn tuổi, nhiễm trùng niệu gia tăng theo tuổi với xuất độ bằng nhau ở cả hai phái.
Trong các nhiễm trùng xảy ra trong bệnh viện (Infections nosocomiales) thì nhiễm trùng niệu đứng hàng đầu và là một trong những nguyên nhân chính của nhiễm trùng huyết do G(-). Viêm bể thận - thận mãn là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm mô kẽ thận mãn tính và chiếm từ 10-20% các trường hợp suy thận mãn.
III. SINH LÝ BỆNH HỌC
III.1.Bình thường nước tiểu hoàn toàn vô trùng. Nhiễm trùng tiểu có thể do VK xâm nhập bằng các đường khác nhau.
III.1.1. Bằng đường ngược dòng :Đây là cơ chế được thiết lập rõ nhất, nhiễm trùng niệu có thể xảy ra tự nhiên hay do gây ra :
a/- Tự nhiên :Trường hợp này các vi khuẩn đi ngược từ miệng niệu đạo vào bàng quang. Đoạn cuối niệu đạo không bao giờ vô trùng và luôn luôn bị xâm nhập bởi nhiều chủng loại vi khuẩn như Streptocoque, Staphylocoque. Cần biết rằng bình thường không bao giờ có trực trùng G(-) của hệ tiêu hoá nằm ở đoạn tận cùng này của niệu đạo. Ở phái nữ, sự thường có của nhiễm trùng niệu có thể được giải thích bằng đặc điểm cơ thể học của niệu đạo : ngắn, rộng, gần vùng quanh hậu môn : miệng niệu đạo, da quanh niệu đạo thường bị xâm nhập bởi các chủng có nguồn gốc tiêu hoá nhất là loại Colibacilles. Trong lúc đi tiểu dòng nước tiểu dọc theo thành niệu đạo, tạo thuận lợi cho các vi khuẩn di trú vào bàng quang, Mặt khác, niệu đạo phái nữ có thể bị những tổn thương kín đáo khi giao hợp cũng tạo thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn, vì vậy phụ nữ thường có giai đoạn nhiễm trùng niệu đầu tiên (Viêm bàng quang) sau những lần giao hợp đầu tiên. Ở phái nam : xuất độ nhiễm trùng niệu ít hơn có thể được giải thích là do niệu đạo ít rộng hơn, dài hơn và xa vùng quanh hậu môn hơn. Ngoài ra những chất tiết từ tuyến tiền liệt có hoạt động kháng khuẩn.
Hai cách nhiễm trùng niệu cần phân biệt :
Nhiễm trùng niệu xảy ra trong các viêm tuyến tiền liệt cấp cũng xảy ra theo đường ngược dòng. Trong lúc nhiễm trùng niệu thấp thường có trào ngược dòng bàng quang, niệu quản tạm thời và vì vậy có thể gây ra nhiễm trùng niệu ở phía trên bàng quang. Cơ chế này giúp giải thích những trường hợp nhiễm trùng đường tiểu trên thứ phát sau viêm vùng tam giác bàng quang. Cần phân biệt hiện tượng trào ngược dòng tạm thời này sẽ biến mất khi nhiễm trùng niệu được chữa khỏi với trào ngược dòng bàng quang - niệu quản thường xuyên do nguyên nhân bẩm sinh. Mặc dầu cách điều trị khác nhau, nhưng cả hai đều có thể gây những hậu quả giống nhau : nhiễm trùng niệu trên phối hợp với những tổn thương nhỏ nhất của đường xuất tiết và/hoặc chủ mô thận đều chứa đựng những nguy cơ trầm trọng. Vì vậy, không bao giờ được coi thường nhiễm trùng niệu và phải điều trị một cách có hiệu quả.
b/- Gây ra : những thủ thuật Niệu khoa như nong niệu đạo, soi bàng quang, thông tiểu, là những nguyên nhân chính của nhiễm trùng niệu. Theo thống kê, một thông bàng quang đơn giản gây nhiễm trùng trong hơn 3% các trường hợp, nếu ống thông đặt lưu lại quá 48 giờ mà không chăm sóc cẩn thận gây nhiễm trùng niệu trong 100% các trường hợp.Sự thâm nhập của vi khuẩn hoặc do lúc thông đã đưa trực tiếp vi khuẩn từ niệu đạo vào Bàng quang hoặc do vi khuẩn di chuyển dọc lòng ống thông hay quanh ống thông vào bàng quang. Đặt thông tiểu cần phải xem như là một tác động ngoại khoa, các thiếu sót về vô trùng có thể gây ra những sai lầm trầm trọng.
III.1.2. Bằng đường máu :Sự thâm nhập của vi khuẩn từ máu vào nước tiểu hiếm hơn, đầu tiên là sự viêm nhiễm của chủ mô thận rồi thì nước tiểu bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng này thường gặp hơn trong những bệnh mãn tính, người giảm miễn dịch hay đang điều trị bằng các thuốc giảm miễn dịch : người ta nghĩ đến đường nhiễm này khi chúng tìm thấy thuộc nhóm cầu trùng vàng, Samonella hay Candida.... không được lầm lẫn giữa nhiễm trùng niệu qua đường này với các trường hợp nhiễm trùng huyết mà điểm khởi phát là từ hệ niệu. Trong đó tồn thương chủ mô thận thứ phát sau nhiễm trùng niệu.
III.1.3. Các đường khác :Các đường xâm nhập khác của vi khuẩn vào nước tiểu còn bàn cãi. Hệ bạch dịch có thể có vai trò. Một số tác giả đưa ra giả thuyết có sự xâm nhập của vi khuẩn từ ruột già do có sự tương quan cơ thể học chặt chẽ giữa đường xuất tiết niệu và đại tràng. Trong thực tế, các bệnh nhân bị nhiễm trùng niệu tái phát cũng cần được điều hoà về hệ ruột, tuy nhiên vai trò của các yếu tố này chưa rõ rệt.
III.2 Làm thế nào nhiễm trùng niệu phát triển được. Người ta đã chứng minh rằng, một số lượng lớn vi khuẩn được đưa vào bàng quang sẽ biến mất một cách nhanh chóng. Đi tiểu đã giúp tống xuất vi khuẩn khỏi bàng quang và có lẽ lớp thượng bì của hệ niệu có đặc tính kháng khuẩn.Nhưng nước tiểu lại là một môi trường cấy tuyệt hảo, trong thực nghiệm, phần lớn vi khuẩn phát triển một cách nhanh chóng trong nước tiểu và số lượng gấp đôi trong vòng 45 phút. Ngược lại, một số vi khuẩn mọc rất khó trong môi trường nước tiểu : Pneumocoque, Gonocoque, Streptocoque Hémolytique nhóm A.Người ta cũng chứng minh rằng, nhiễm trùng niệu phát triển một cách khó khăn nếu thành hệ niệu còn nguyên vẹn.Điều căn bản cần biết là độ trầm trọng của nhiễm trùng niệu, số lần tái phát nhiễm trùng tuỳ thuộc vào sự hiện hữu của các sang thương trên hệ niệu.Để giải thích sự phát triển nhiễm trùng niệu, có nhiều yếu tố nhập cuộc.
II.2.1. Yếu tố vi khuẩn học :
Phụ nữ bị nhiễm trùng niệu dưới tái phát thường có những ổ vi khuẩn (chủ yếu là Colibacilles) ở vùng tiền đình âm đạo và đọan cuối niệu đạo, có lẽ do một bất thường về sức đề kháng tại chỗ hay đo độ pH của dịch tiết âm đạo. Các trực khuẩn G(-) nhờ có các mao trạng nên dễ bám vào các niêm mạc đường tiểu. Và các lý do chưa rõ rệt độ nhạy cảm của từng người với nhiễm trùng tuỳ thuộc vào sự bám dính này.
II.2.2. Yếu tố miễn nhiễm : có tính chất lý thuyết : có sự khiếm khuyết trong sự bài tiết kháng thể tại chỗ.
II.2.3. Yếu tố cơ học : giữ vai trò chính yếu.Tất cả các rối loạn động lực của hệ niệu đều giúp cho nhiễm trùng niệu phát triển :
- Sự ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, nơi những người uống nước không đầy đủ đều giữ vai trò trong sự phát triển nhiễm trùng niệu, vì vậy điều trị nhiễm trùng niệu cần khuyên bệnh nhân uống nhiều nước.
- Những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển nhiễm trùng niệu :a/- Cơ địa đặc biệt : Phụ nữ có thai. Tiểu đường.Giảm miễn dịch.Người già.b/- Bế tắc đường tiểu :Bất thường bẩm sinh.Sạn.Bế tắc niệu quản hoàn toàn hay từng phần.c/- Trào ngược dòng bàng quang - niệu quản.d/- Tồn đọng bàng quang sau khi đi tiểu :Bàng quang hỗn loạn TK.Hẹp niệu đạo hay van niệu đạo.Phì đại tuyến tiền liệt.e/- Dụng cụ :Thông bàng quang.Thông lưu tại chỗ.Nong niệu đạo.Soi bàng quang.Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng.Đặt thông lên niệu quản.Nhiều yếu tố thuận lợi đi kèm với nhau.Với phụ nữ có thai : nhu động niệu quản bị giảm và đường bài niệu bị chèn ép.Với người già : các hỗn loạn TK dưới lâm sàng, phì đại tuyến tiền liệt ở phái nam, sa bàng quang ở phái nữ, nằm liệt giường phối hợp tạo thuận lợi cho nhiễm trùng niệu.Với trẻ em : trào ngược dòng bàng quang - niệu quản có thể phối hợp với những bất thường ở nhú thận giải thích các tổn thương chủ mô thận phối hợp.
III.3. Bằng cách nào nhiễm trùng phát triển trong những chủ mô lân cận.Với chủ mô thận : bệnh cảnh thường là viêm bể thận-thận. Bằng đường ngược chiều. Qua các nhú thận, nhiễm trùng lan truyền đến thận. Tuỷ thận bị tổn thương trước tiên là do đặc điểm cơ thể học cũng như các yếu tố sinh hoá, tế bào khiến vùng tuỷ thuận lợi cho nhiễm trùng lan toả hơn vùng vỏ : nồng độ cao Ammoniaque ở vùng tuỷ ức chế hoạt động của bổ thể, yếu tố giữ vai trò chính trong sự phá huỷ vi khuẩn. Sự thực bào của vùng tuỷ cũng yếu hơn so với vùng vỏ do thiếu 02 tương đối đồng thời độ thẩm thấu cao của dịch mô kẽ vùng tuỷ cũng ít thuận lợi cho sự di chuyển của các bạch cầu. Song về thực nghiệm rất khó gây viêm bể thận - thận cấp nếu không có tổn thương chủ mô hay đường xuất tiết phối hợp. Vì vậy mọi cản trở đối với dòng chảy bình thường của nước tiểu hay mọi sang thương sẵn có của thận đều gia tăng một cách đáng kể sự nhạy cảm của thận đối với nhiễm trùng.
Với chủ mô Tiền liệt tuyến : nhiễm trùng có thể tự nhiên vì các lý do chưa được biết rõ hoặc thứ phát sau thông bàng quang và nhiễm trùng niệu lại thứ phát sau nhiễm trùng tiền liệt tuyến : Tiền liệt tuyến là chỗ trú ẩn của vi khuẩn mà các kháng sinh khó đến được, pH acid của môi trường tiền liệt tuyến cũng ngăn cản độ hoà tan của hầu hết các loại thuốc.
III.4. Bằng cách nào nhiễm trùng niệu có thể gây biến chứng nhiễm trùng niệu. Mọi nhiễm trùng chủ mô (tuỷ thận, tiền liệt tuyến,) tạo sự tiếp xúc giữa hệ tuần hoàn và các vi khuẩn. Và mọi nhiễm trùng trên các sang thương của hệ niệu đều chứa đựng các nguy cơ tương tự.
Reply With Quote
Originally Posted by psydoc 
Bookmarks