NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG ĐÀO THẢI THẬN GHÉP SỚM NGHĨ ĐẾN QUÁ TRÌNH TRUNG GIAN KHÁNG THỂ

ThS. Bs. Nguyễn Mạnh Tưởng, PGS. TS. Hà Phan Hải An

Khoa Thận – Lọc máu, BV HN Việt Đức

1. Tổng quan.

Mặc dù y học hiện nay đã đạt được sự tiến bộ và thành công cao trong việc chẩn đoán và điều trị thải ghép cấp qua trung gian tế bào. Nhưng thải ghép cấp qua trung gian kháng thể vẫn là vấn đề lớn và có đến khoảng 50% mất chức năng tạng ghép.

Để chẩn đoán xác định chính xác thải ghép qua trung gian kháng thể đòi hỏi phải xác định có kháng thể đặc biệt kháng người cho cũng như sự hiện diện của C4d trên tế bào nội mạch quanh ống thận qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang với C4d. Ngoài ra thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính ở mạch quanh ống thận hoặc hyalin trong mạch máu.

Thải ghép qua trung gian kháng thể luôn luôn đáp ứng kém với các thuốc kháng lympho như ATG. Trong trường hợp này Intravenous immunglobulin (IVIG) có tác dụng trong hòa kháng thể có khả năng cố định bổ thể, thay huyết tương để lấy kháng thể, và thuốc kháng lympho B đem lại hiệu quả cao trong điều trị.

2. Ca lâm sàng.

Bệnh nhân Nam, 57 tuổi. Tiền sử đái tháo đường từ năm 2000. Năm 2004 phát hiện sỏi san hô thận phải và sỏi niệu quản trái, đã được mổ lấy sỏi niệu quản trái, sau 1 tháng sau mổ sỏi san hô thận phải. Năm 2010 phát hiện suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ 3 lần/ tuần. Không rõ tiền sử truyền máu (mổ sỏi tiết niệu nhiều lần)

Bệnh nhân được đánh giá trước ghép thận.

Thông số miễn dịch người cho và người nhận: Cùng nhóm máu A, Rh(+), Crosmatch âm tính, người nhận không có kháng thể kháng HLA người cho, HLA mismatch A/B/DR là 0/0/0

Tiến hành ghép thận ngày 29/08/2012.

Lấy thận phải ghép vào HCP, thời gian thiếu máu nóng 1 phút, tổng thời, gian thiếu máu thận 53 phút, có nước tiểu sau 10 giây, lưu lượng thấp. thận căng, mạch thận ghép thông tốt. Thuốc ƯCMD: Neoral, MMF, Methylprednisolon, Basliximab. Kiểm soát đường huyết bằng insulin

Diễn biến sau ghép.
  • Ngay khi BN về đơn vị ghép: Phù củng mạc, CVP 14, tiểu 560ml/h (200mg lasix và 250 ml Manitol 10%)

=> lasix 40mg uống. Sau đó lưu lượng nước tiểu tăng dần: 725ml/h, CVP 11. Tổng nước tiểu 9lít/17h

  • Ngày 01: Tiểu xu hướng giảm nhanh 5,7 lít/24h (80 mg Lasix), CVP 10cm nước, creatinin 511
  • Ngày 2: Tiểu giảm dần còn 30ml/h, CVP 15, tăng 4kg, Đáp ứng kém với Lasix uống và TM ngắt quãng => Duy trì lasix BTĐ 10mg/h, điều trị theo hướng thải ghép qua trung gian kháng thể (dùng lại Methylpednisolon 1g/ngày x 3 ngày), tổng nước tiểu 2,7 lít/300 mg lasix

Glucose máu khó kiểm soát với Insulin dưới da
SA thận ghép: RI 0,7 - 0,83, creatinin 309
  • Ngày 3: HA tăng, Tăng 6kg, CVP 12, Tiểu 2,5 lít/24h (600mg lasix), creatinin 338

=> tăng MMF 3g/ngày, thay Neoral bằng Tacrolimus (duy trì Co quanh 10), sinh thiết thận ghép.

  • Ngày 4: Tiểu 3,9lít/24h (960 mg Lasix), creatinin 365, kết quả giải phẫu bệnh chỉ thấy hoại tử ống thận
  • Ngày 5: Tiểu cải thiện 4,6 lít/24h, lasix giảm dần đến 20 mg/h. ĐM thận ghép RI 0,81, creatinin 377.
  • Ngày 6: Tiểu giảm 2.8lít/24h (360 mg Lasix), creatinin 296
  • Ngày 7: Phù, tăng 6kg, nước tiểu giảm 45ml/h (lasix TM 40mg/h), chức năng thận kém đi. Siêu âm: RI cao không đo được, không có sóng tâm trương. creatinin 311.

=> Hội chẩn khoa Thận – Lọc máu: Nghĩ đến thải ghép qua trung gian kháng thể. Giai đoạn sớm của thể này trên GPB có thể là hoại tử ống thận.
=> Điều trị: thay huyết tương (PEX với dịch thay thế bằng Albumin 5%), truyền IVIG, lọc máu hỗ trợ (HD). Các điều trị khác duy trì như cũ.
Cụ thể: PEX 7 lần, IVIG 2.5g x 14 ngày, lọc máu hỗ trợ 04 lần.


Hình ảnh giải phẫu bệnh

Kết quả điều trị (bắt đàu can thiệp điều trị theo hướng thài ghép qua trung gian kháng thể từ ngày thứ 8)
Sau 4 ngày can thiệp điều trị: số lượng nước tiểu tăng dần, giảm được dần liều lasix, cân nặng giảm, chức năng thận cải thiện dần dần. Siêu âm động mạch thận RI 0.84, đã phát hiện sóng tâm trương.


Sự thay đổi Creatinin máu


Sự thay đổi Ure máu


Sự thay đổi số lượng nước tiểu và liều lasix

Ngày 2 5 7 8 9 14 19 25
RI ĐM thận ghép 0.7 -0.83 0.81 Không đo được Bắt đầu can thiệp 0.85 – 0.94 0.84 – 0.85 0.86 0.71

Diễn biến khác

Nồng độ thuốc ƯCMD đạt đích điều trị
Đường máu phải kiểm soát bằng Insulin tĩnh mạch
Rối loạn đông máu do mất yếu tố đông máu khi thay huyết tương
Chảy máu và toác vết mổ do rối loạn đông máu
Tụ máu quanh thận
Viêm phổi phải dùng kháng sinh phổ rộng(Meronem)
Dinh dưỡng liệu pháp và điều trị thiếu máu hiệu quả
Các rối loạn này đều được kiểm soát và ổn định cùng với việc phục hồi chức năng thận.
Bệnh nhân ra viện ngày thứ 25.
Hiện tại BN khỏe mạnh, đi làm, creatinin 105, Ure 7,8. đường máu kiểm soát tốt.

3. Kết luận.

Việc kết hợp điều trị IVIG liều cao và thay huyết tương trong trường hợp này đã đạt được kết quả ngoạn mục. Tỉ lệ tử vong hoặc phải ghép thận lại với thải ghép qua trung gian kháng thể là rất cao trước đây. Hiện nay với sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trên thế giới đã giảm được tỉ lệ mất chức năng thận.

Báo cáo của Ibernon và cộng sự với phác đồ IVIG và thay huyết tương cũng phục hồi được 5 trong số 7 ca thải ghép qua trung gian kháng thể.

Ở Việt Nam hiện nay cũng đã có đầy đủ các thuốc trong điều trị thải ghép qua trung gian kháng thể nên bước đầu cũng đã có được sự thành công nhất định. Trong trường hợp này việc chuyển phác đồ điều trị khi bệnh nhân không đáp ứng với corticoid là hoàn toàn phù hợp và đã có kết quả ngoạn mục. Tuy nhiên cần dõi sát trong năm đầu vì nguy cơ thải ghép vẫn còn có thể tái diễn.

SUMMARY
Acute humoral rejection (AHR) is generally less responsive to conventional anti-rejection treatment with consequent allograft losses. Therapeutic options include antilymphocyte antibody (ATG), intravenous immunglobulin (IVIG) and plasmapheresis or immunoadsorption with protein A together with intensification of immunsuppression with a Tacrolimus/mycophenolate mofetil combination. This report describes a transplant recipient who responded to intravenous immunglobulin (IVIG) and plasmapheresis therapy as treatment for steroid-resistant AHR.

Tham khảo
1. Nafar M, Farrokhi F, Hemati K, et al: Plasmapheresis in the reatment of early acute kidney allograft dysfunction. Exp Clin Transplant 4:506, 2006
2. Mauiyyedi S, Colvin RB: Humoral rejection in kidney transplantation:
new concepts in diagnosis and treatment. Curr Opin Nephrol Hypertens 11:609, 2002
3. Venetz JP, Pascual M: New treatments for acute humoral rejection of kidney allografts. Expert Opin Investig Drugs 16:625,2007
4. Ibernón M, Gil-Vernet S, Carrera M, et al: Therapy with plasmapheresis and intravenous immunoglobulin for acute humoral rejection in kidney transplantation. Transplant Proc 37:3743, 2005
5. Salama AD, Pusey CD: Drug insight: rituximab in renal disease and transplantation. Nat Clin Pract Nephrol 2:221, 2006
6. Schroder C, Azimzadeh AM, Wu G, et al: Anti-CD20 treatment depletes B-cells in blood and lymphatictissue of cynomolgus monkeys. Transplant Immunol 12:19, 2003
7. Hippen BJ, DeMattos A, Cook WJ, et al: Association of CD20_ infiltrates with poorer clinical outcomes in acute cellular rejection of renal allografts. Am J Transplant 5:2248, 2005
8. Steinmetz OM, Panzer U, Kneissler U, et al: BCA-1/CXCL13 expression is associated with CXCR5-positive B-cell cluster formation
in acute renal transplant rejection. Kidney Int 67:1616, 2005
9. Alausa M, Almagro U, Siddiqi N, et al: Refractory acute kidney transplant rejection with CD20 graft infiltrates and successful therapy with rituximab. Clin Transplant 19:137, 2005
10. Becker YT, Becker BN, Pirsch JD, et al: Rituximab as treatment for refractory kidney transplant rejection. Am J Transplant 4:996, 2004