Results 1 to 1 of 1

Thread: Miễn dịch huỳnh quang trong chẩn đoán các bệnh lý cầu thận

  1. #1
    thanhtam's Avatar
    thanhtam is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-32
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    157
    Cám ơn
    22
    Được cám ơn
    190/82
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Miễn dịch huỳnh quang trong chẩn đoán các bệnh lý cầu thận

    BƯỚC ÐẦU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRONG CHẨN ÐOÁN CÁC BỆNH LÝ CẦU THẬN
    Mai Lê Hoà

    TÓM TẮT
    Từ trước đến nay tại thành phố Hồ Chí Minh, chẩn đoán mô học sinh thiết thận chủ yếu chỉ dựa vào khảo sát dưới kính hiển vi quang học. Ðề tài của chúng tôi nhằm mô tả và bước đầu ứng dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang kết hợp với khảo sát dưới kính hiển vi quang học để cho ra chẩn đoán mô học của 30 trường hợp bệnh lý cầu thận, bao gồm: 4 trường hợp bệnh thận IgA, 1 trường hợp ban xuất huyết Henoch Schonlein, 2 viêm vi cầu thận tăng sinh màng, 1 hội chứng Alport, 1 bệnh thận giai đoạn cuối, 6 viêm cầu thận lupus, 9 hội chứng thận hư với sang thương tối thiểu, 5 xơ hóa cầu thận khu trú, và 1 viêm vi cầu thận liềm thể không lắng đọng phức hợp miễn dịch. Miễn dịch huỳnh quang cần được sử dụng thường qui để có thể chẩn đoán chính xác các bệnh lý cầu thận.

    ÐẶT VẤN ÐỀ
    Sinh thiết thận đã từ lâu trở thành một phương tiện chẩn đoán quan trọng trong thận học, đặc biệt là đối với các bệnh lý cầu thận. Ðể có được chẩn đoán mô học chính xác và đầy đủ, mẫu mô thận thường cần được xử lý và khảo sát bằng cả 3 kỹ thuật: 1) nhuộm hoá mô và khảo sát dưới kính hiển vi quang học, 2) cắt lạnh, nhuộm miễn dịch huỳnh quang và khảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quang, 3) cắt siêu mỏng, nhuộm citrate chì và uranyl acetate để khảo sát dưới kính hiển vi điện tử1.
    Tại thành phố Hồ Chí Minh, sinh thiết thận đã được thực hiện tại nhiều nơi(2,3). Tuy nhiên cho đến nay, chẩn đoán mô học sinh thiết thận chủ yếu chỉ dựa vào nhuộm hoá mô và khảo sát dưới kính hiển vi quang học, do vậy đối với nhiều bệnh lý cầu thận, việc chẩn đoán chính xác sẽ khó thực hiện được. Ngày nay, chúng ta đã biết rằng một trong những cơ chế bệnh sinh quan trọng của các bệnh lý cầu thận là sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch tại thận, trong đó có các globulin miễn dịch và các thành phần bổ thể, từ đó kích hoạt quá trình viêm và dần dần phá hủy nephron(4). Ðể phát hiện được sự lắng đọng này thì không thể chỉ dựa vào nhuộm hoá mô mà cần phải sử dụng kỹ thuật hoá miễn dịch, thông dụng nhất là miễn dịch huỳnh quang. Ðối với một số bệnh cầu thận, miễn dịch huỳnh quang có vai trò quyết định chẩn đoán, còn đối với rất nhiều bệnh cầu thận khác thì miễn dịch huỳnh quang có vai trò củng cố chẩn đoán hoặc giúp phân loại bệnh(5). Do đó, để có thể chẩn đoán chính xác các bệnh lý cầu thận, nhất thiết phải có sự kết hợp giữa kỹ thuật hóa mô và kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang, đặc biệt trong điều kiện chưa có kính hiển vi điện tử.
    Vì vậy, mục tiêu của đề tài chúng tôi là nhằm mô tả và bước đầu ứng dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trong chẩn đoán các bệnh lý cầu thận, qua đó phát hiện chẩn đoán được một số bệnh lý cầu thận mà trước đây chưa thể chẩn đoán chính xác khi chưa ứng dụng kỹ thuật này.

    ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
    Ðối tượng
    Từ tháng 5 đến tháng 12/2000, tại Khoa Phổi-Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành sinh thiết thận 40 trường hợp, trong đó có 30 trường hợp được thực hiện kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang. Bệnh nhân khảo sát siêu âm trước, sau đó được sinh thiết mù với kim Silverman cải tiến 14G6 khi đã loại trừ các chống chỉ định(2). Mẫu mô thận sinh thiết được sẽ được cắt ngang làm 2 phần, phần dài hơn được xử lý và nhuộm theo 4 phương pháp là hematoxylin-eosin (HE), periodic acid-Shiff (PAS), Masson trichrome, và Jones silver methenamine (PASM) để khảo sát dưới kính hiển vi quang học (tại Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh, Trường ÐHYD TPHCM), phần nhỏ còn lại có chiều dài khoảng 3 - 4 mm được dành cho khảo sát miễn dịch huỳnh quang(1) (tại Phòng Thí Nghiệm Trường ÐHYD - TPHCM).
    Cắt lạnh
    Mẫu mô thận dành cho miễn dịch huỳnh quang được đặt vào khuôn nhựa nhỏ, cho hợp chất OCT (Tissue-Tek) vào đầy khuôn và làm đông lạnh tức thì ("snap-frozen") trong nước đá CO2 đang tan trong aceton. Cắt lạnh được thực hiện ở nhiệt độ -240C đến -220C với độ dày của lát cắt là 4m m, và ít nhất 24 lát cắt cho mỗi trường hợp. Lame được để khô tự nhiên trong 30-60 phút trước khi nhuộm, nếu chưa nhuộm được ngay thì lame sẽ được giữ ở 40C không quá 3 ngày.
    Nhuộm miễn dịch huỳnh quang
    Chúng tôi sử dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với 7 loại kháng thể đặc hiệu đa clone có gắn FITC (fluorescein isothiocyanate) kháng globulin miễn dịch, thành phần bổ thể, và fibrinogen của người bao gồm: anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-C3, anti-C4, anti-C1q, và anti-fibrinogen (Dako A/S, Denmark). Các kháng thể được pha loãng dần để xác định độ pha loãng thích hợp sao cho giảm thiểu phản ứng không đặc hiệu trong khi vẫn duy trì được độ dương tính mạnh(7). Mỗi loại kháng thể sẽ được ủ với 3 - 4 lát cắt. Ngoài ra, trong trường hợp nghi ngờ hội chứng Alport, chúng tôi còn nhuộm miễn dịch huỳnh quang kép với kháng thể đặc hiệu đơn clone kháng chuỗi a 2 (gắn Texas - Red) và kháng chuỗi a 5 (gắn FITC) của collagen loại IV8 (Shigei Medical Research Institute, Okayama, Japan). Ủ kháng thể được thực hiện trong hộp giữ ẩm, ở nhiệt độ phòng thí nghiệm trong khoảng 60 phút, sau đó, ngâm rửa lame trong dung dịch đệm phosphate buffer saline (PBS) pH= 7,30 ba lần, mỗi lần 3 phút, nhỏ glycerine lên lame, đậy lamelle, quan sát ngay dưới kính hiển vi huỳnh quang và chụp ảnh lưu lại.
    Tiêu chuẩn đánh giá
    Tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang được cho là đủ để đánh giá khi có ít nhất 4 cầu thận(1). Tiêu bản sẽ được quan sát để đánh giá sự lắng đọng của các globulin miễn dịch, các thành phần bổ thể, và fibrinogen ở cầu thận, màng đáy ống thận, và thành mạch máu. Ðối với cầu thận, vị trí lắng đọng sẽ được nêu rõ là ở khoảng gian mô (mesangium) hoặc ở màng đáy mao mạch cầu thận (capillary), với kiểu lắng đọng là dạng hạt (granular) hoặc dạng đường liên tục (linear). Mức độ dương tính sẽ được đánh giá theo 4 mức độ: dương tính 3+ (mạnh), 2+ (trung bình), và 1+ (yếu), và âm tính(5).

    KẾT QUẢ
    Ðặc điểm bệnh nhân và chỉ định sinh thiết thận của 30 trường hợp mà chúng tôi đã khảo sát được nêu trong bảng 1 và 2.

    Bảng 1: Ðặc điểm bệnh nhân

    Giới: nam/nữ 15/15
    Tuổi* 33 ± 14 (16-64)
    Creatinine máu* 1,36 ± 0,72 (0,7-3,0)

    * Trung bình ± độ lệch chuẩn (giới hạn)

    Bảng 2: Chỉ định sinh thiết thận

    Tiểu máu 4
    Henoch-Schonlein 1
    Viêm vi cầu thận mãn 4
    Viêm thận lupus 6
    Hội chứng thận hư 15

    Dựa trên sự kết hợp giữa nhuộm hóa mô và khảo sát dưới kính hiển vi quang học với nhuộm miễn dịch huỳnh quang và khảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quang, kết quả chẩn đoán mô học của 30 trường hợp trên như sau:
    Có 4 bệnh nhân (đều là nam) được chỉ định sinh thiết thận vì tiểu máu đại thể hoặc vi thể. Dưới kính hiển vi quang học thì 3 trường hợp đầu chỉ có tăng nhẹ tế bào trung mô, trường hợp thứ tư có xơ hoá cầu thận khu trú kèm với nhiều vùng teo ống thận và xơ hóa mô kẻ. Miễn dịch huỳnh quang cả 4 trường hợp đều cho chẩn đoán xác định là bệnh thận IgA do có sự lắng đọng IgA ở khoảng trung mô với độ dương tính mạnh 3+, kèm với sự lắng đọng của IgM và C3 cũng ở khoảng trung mô nhưng với độ dương tính yếu hơn 1+ hoặc 2+, IgG, C4, C1q, và fibrinogen đều âm tính(9).
    Có 1 bệnh nhân nam chẩn đoán lâm sàng là ban xuất huyết Henoch Schonlein với biểu hiện ở thận là hội chứng thận hư. Khảo sát dưới kính hiển vi quang học cho hình ảnh viêm vi cầu thận liềm với 12/14 vi cầu thận có sang thường liềm. Miễn dịch huỳnh quang cho thấy có sự lắng đọng IgA 3+ và IgM 1+ ở khoảng trung mô của cầu thận (bảng 3).


    Hình 1: A và B: nhuộm anti-IgA; C và D: nhuộm anti-a 5 và anti-a 2 của collagen IV; E và F: nhuộm anti IgM. (A) Bệnh thận IgA và (B) Viêm cầu thận trong ban xuất huyết Henoch Schonlein: lắng đọng IgA ở khoảng trung mô của cầu thận; (C) Control: a 5 hiện diện ở màng đáy cầu thận, bao Bowman, và màng đáy 1 số ống thận; (D) Hội chứng Alport: a 5 chỉ hiện diện ở bao Bowman; (E) Viêm cầu thận tăng sinh màng và (F) Viêm cầu thận lupus (WHO loại IV): lắng đọng IgM dạng hạt dọc màng đáy mao mạch cầu thận.
    * Trường hợp 1-4 là bệnh thận IgA, trường hợp 5 là ban xuất huyết Henoch Schonlein; các globulin miễn dịch và bổ thể chỉ lắng đọng ở khoảng trung mô của cầu thận.

    Có 4 trường hợp chẩn đoán lâm sàng là viêm vi cầu thận mãn. Kết quả sinh thiết thận cho thấy có 2 trường hợp là viêm vi cầu thận tăng sinh màng (MPGN) với sự lắng đọng dạng hạt dọc theo màng đáy cầu thận của C3 và globulin miễn dịch, 1 trường hợp là bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) với cầu thận xơ hóa hoàn toàn, teo ống thận và xơ hoá mô kẻ, và 1 trường hợp là hội chứng Alport chẩn đoán dựa vào nhuộm miễn dịch huỳnh quang kép với kháng thể đơn clone kháng chuổi a 2 và a 5 của collagen loại IV (bảng 4). Ở thận bình thường, a 2 sẽ dương tính ở màng đáy cầu thận, khoảng trung mô, bao Bowman, và màng đáy của tất cả ống thận, còn a 5 sẽ dương tính ở màng đáy cầu thận, bao Bowman, màng đáy của ống thận xa và ống góp8,10,11. Còn ở bệnh nhân của chúng tôi thì a 2 vẫn dương tính ở các vị trí trên, a 5 vẫn dương tính ở bao Bowman, và hội chứng Alport được chẩn đoán dựa vào sự âm tính gần như hoàn toàn của a 5 ở màng đáy cầu thận và màng đáy ống thận.

    Bảng 3: Kết quả miễn dịch huỳnh quang của các trường hợp bệnh thận IgA và ban xuất huyết Henoch Schonlein*
    Stt Tuổi IgG IgA IgM C3
    1 17 - 3+ - 1+
    2 17 - 3+ 1+ 1+
    3 16 - 3+ 1+ 2+
    4 30 - 3+ 1+ 2+
    5 21 - 3+ 1+ -


    Bảng 4: Kết quả miễn dịch huỳnh quang của các trường hợp viêm vi cầu thận mãn*
    Tuổi, giới IgG IgA IgM C3 C4 C1q Chẩn đoán
    50, nữ - 1+ cap, gra 3+ cap, gra 2+ cap, gra 1+ cap, gra 2+ cap, gra MPGN
    45, nam - - 1+ cap, gra 2+ cap, gra - - MPGN
    32, nam - - - - - - ESRD
    25, nam - - - 2+mes, cap - - Alport
    * cap: mao mạch cầu thận; gra: dạng hạt; mes: trung mô
    Có 6 trường hợp chỉ định sinh thiết thận là viêm thận lupus, 5 trường hợp đầu là viêm vi cầu thận tăng sinh lan tỏa (loại IV theo WHO(12)) và trường hợp thứ 6 là viêm cầu thận tăng sinh trung mô (loại II theo WHO) (bảng 5).

    Bảng 5: Kết quả miễn dịch huỳnh quang các trường hợp viêm thận lupus*
    Stt Tuổi, giới IgG IgA IgM C3 C4 C1q
    1 41, nữ 1+ cap, gra 3+ cap, gra 2+ cap, gra 3+ cap, gra, TBM, gra 3+ cap, gra, TBM, gra 2+ cap, gra
    2 40, nữ 2+, cap, gra 2+, cap, gra 3+, cap, gra 3+ cap, gra, 2+ TBM, gra 3+, cap, gra 3+, cap, gra
    3 30, nữ 1+m, cap, gra 3+ cap, gra, TBM, gra 3+ cap, gra
    mes, gra
    2+ cap, gra, TBM, linear 2+, cap, gra 1+, cap, gra
    4 33, nữ - 1+ cap, gra, (seg) 1+, cap, gra 1+, cap, gra 2+, cap, gra -
    5 44, nữ - 2+ mes, gra, cap (seg) 2+ mes, gra
    cap (seg)
    - 1+, mes, gra -
    6 25, nam - 3+ mes, gra, cap (seg) 3+ mes, gra
    cap (seg)
    1+, mes, gra 2+, mes, gra 2+, mes, gra
    * cap: mao mạch cầu thận; mes: khoảng trung mô; TBM: màng đáy ống thận; gra: dạng hạt; linear: dạng đường liên tục; seg: khu trú.

    Ðối với hội chứng thận hư, có 9/15 trường hợp là sang thương tối thiểu (minimal change nephrotic syndrome; MCNS), trong đó có 4 ca miễn dịch huỳnh quang âm tính hoàn toàn, 1 ca có lắng đọng C3, 1 ca có lắng đọng IgA khu trú (segmental), và 3 ca có lắng đọng IgM, tất cả đều ở khoảng trung mô và mức độ dương tính yếu 1+ cho nên vẫn được chẩn đoán là sang thương tối thiểu(13). Có 5/15 trường hợp được chẩn đoán là xơ hóa cầu thận khu trú (focal and segmental glomerulosclerosis; FSGS), trong đó 1 ca miễn dịch huỳnh quang âm tính hoàn toàn và 4 ca có lắng đọng IgM khu trú với mức độ dương tính từ 1+ đến 2+. Còn lại 1 trường hợp là viêm vi cầu thận liềm, miễn dịch huỳnh quang chỉ có lắng đọng nhẹ IgM ở khoảng trung mô 1+, còn IgG, IgA và các thành phần bổ thể đều âm tính nên được chẩn đoán là viêm vi cầu thận liềm thể không lắng đọng phức hợp miễn dịch (pauci-immune crescentic glomerulonephritis)(14).

    BÀN LUẬN
    Ngày nay, miễn dịch huỳnh quang đã trở thành một kỹ thuật được sử dụng thường qui trong chẩn đoán mô học sinh thiết thận. Ðể đảm bảo cho việc chẩn đoán miễn dịch huỳnh quang được chính xác, cần lưu ý một số chi tiết kỹ thuật(1,5,7): mẩu mô thận nên được làm đông lạnh nhanh (snap-frozen) ngay sau khi sinh thiết được và luôn giữ ở nhiệt độ dưới -200C, độ dày của lát cắt không được vượt quá 4m m vì nếu lát cắt quá dày sẽ khó xác định rõ vị trí cũng như kiểu lắng đọng phức hợp miễn dịch, chất lượng kháng thể phải bảo đảm và độ pha loãng phù hợp.
    Miễn dịch huỳnh quang có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán mô học các bệnh lý cầu thận. Trong đa số các bệnh lý cầu thận, miễn dịch huỳnh quang bổ sung những dữ kiện cần thiết giúp cho chẩn đoán được đầy đủ và chính xác hơn, còn trong 1 vài bệnh cầu thận như bệnh thận IgA thì miễn dịch huỳnh quang lại có vai trò quyết định chẩn đoán. Trong số 30 trường hợp mà chúng tôi khảo sát, có 4 trường hợp được chẩn đoán xác định là bệnh thận IgA. Theo như các tài liệu trong nước mà chúng tôi có được thì có lẽ cho đến nay chưa có báo cáo nào về bệnh thận IgA. Bệnh thận IgA là loại viêm vi cầu thận thường gặp hàng đầu, đặc biệt ở các nước Châu Á(15), là nguyên nhân quan trọng dẫn đến suy thận mãn giai đoạn cuối ở Nhật Bản(16), và nếu được chẩn đoán kịp thời và điều trị ở giai đoạn thích hợp thì có thể ngăn ngừa diễn tiến đến suy thận(17).
    Miễn dịch huỳnh quang cũng giúp xác định chẩn đoán ban xuất huyết Henoch Schonlein. Bởi vì một số dạng viêm mạch máu khác như viêm đa động mạch vi thể cũng có biểu hiện lâm sàng tương tự, cho nên để củng cố chẩn đoán Henoch Schonlein thì cần ghi nhận có sự lắng đọng IgA ở thành mạch máu (sinh thiết da), hoặc ở cầu thận (sinh thiết thận)(18).
    Ðặc biệt có lẽ là lần đầu tiên ở Việt Nam chúng tôi đã chẩn đoán xác định được 1 trường hợp hội chứng Alport nhờ vào các kháng thể đặc hiệu đơn clone kháng các chuổi a của collagen loại IV(8). Hội chứng Alport là một bệnh thận di truyền trong đó có sự đột biến của 1 hoặc 2 trong số 6 chuổi a tham gia vào cấu tạo của phân tử collagen loại IV, là loại collagen có ở màng đáy cầu thận, ống thận, và nhiều cơ quan khác. Ðộc giả quan tâm về các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, và di truyền học của hội chứng Alport có thể đọc thêm ở các tài liệu tham khảo(10,11).
    Miễn dịch huỳnh quang cũng giúp ích nhiều cho chẩn đoán giải phẫu bệnh các trường hợp viêm thận lupus, là 1 loại viêm cầu thận điển hình gây ra do phức hợp miễn dịch, và khi kết hợp với khảo sát dưới kính hiển vi quang học sẽ giúp phân loại sang thương giải phẫu bệnh(12), từ đó có tiên lượng bệnh và hướng điều trị thích hợp.
    Cuối cùng đối với các trường hợp hội chứng thận hư của chúng tôi thì hầu hết đều là sang thương tối thiểu hoặc xơ hóa cầu thận khu trú. Miễn dịch huỳnh quang có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh cầu thận màng, là loại sang thương chiếm tỉ lệ hàng đầu gây hội chứng thận hư ở người lớn theo các tác giả Âu Mỹ(19). Tuy nhiên chúng tôi chưa phát hiện trường hợp bệnh cầu thận màng nào vì số ca khảo sát còn ít, và có lẽ cũng vì tỉ lệ bệnh cầu thận màng ở một vài nước Châu Á thấp hơn so với các nước Âu Mỹ(15).
    Tóm lại với kết quả bước đầu ứng dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trên 30 trường hợp sinh thiết thận, chúng tôi đã phát hiện chẩn đoán được một số bệnh lý cầu thận mà trước đây chưa thể chẩn đoán ra hoặc chưa thể chẩn đoán một cách đầy đủ. Trong tương lai chúng tôi sẽ thực hiện miễn dịch huỳnh quang một cách thường qui cho các trường hợp sinh thiết thận để có được chẩn đoán mô học chính xác, nhằm có hướng điều trị thích hợp và tạo tiền đề cho những nghiên cứu can thiệp sau này.

    Cảm ơn: Tác giả chân thành cảm ơn GS Phạm Hoàng Phiệt, Bộ Môn Miễn Dịch Sinh Lý Bệnh, PGS Nguyễn Sào Trung, Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh, BS Trần Thị Bích Hương, Bộ Môn Nội, Trường ÐHYD TPHCM về những sự giúp đỡ quý báu trong quá trình thực hiện đề tài này.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO
    1. Tisher CC, Croker BP: Indications for and interpretation of the renal biopsy: evaluation by light, electron, and immunofluorescence microscopy. In Schrier RW, Gottschalk CW (eds): Diseases of The Kidney, 6th ed, Little, Brown and Company, Boston, 1997, 435-461.
    1. Mai Lê Hòa: Sinh thiết thận qua da bằng kim Tru-Cut dưới hướng dẫn trực tiếp của siêu âm. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh 1997; Phụ bản số 4, Tập 1, 1997, 7-11.
    2. Nguyễn Thy Khuê: 90 trường hợp bệnh lý cầu thận: đối chiếu lâm sàng cơ thể bệnh. Công Trình Nghiên Cứu Khoa Học 1994-1995, Trường Ðại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1995; 138-144.
    3. Wilson CB: Renal response to immunologic glomerular injury. In Brenner BM (ed): The Kidney, 5th ed, WB Saunders, Philadelphia, 1996, 1253-1391.
    4. Pirani CL: Evaluation of kidney biopsy specimen. In Tisher CC, Brenner BM (eds): Renal Pathology with Clinical and Functional Correlations, 2nd ed, Lippincott, Philadelphia, 1994, 85-115.
    5. Schreiner GE: Renal biopsy. In Strauss MB, Well LG (eds): Diseases of The Kidney, Little Brown, Boston, 1971, 197-209.
    6. Zollinger HU, Mihatsch MJ: Renal Pathology in Biopsy, Springer Verlag, Heidelberg, Germany, 1978, 8-20.
    7. Kagawa M, Kishiro Y, Naito I, Nemoto T, Nakanishi H, Ninomiya Y, Sado Y: Epitope-defined monoclonal antibodies against type-IV collagen for diagnosis of Alport�s syndrome. Nephrol Dial Tranplant 1997; 12: 1238-1241.
    8. Emancipator SN: IgA nephropathy and Henoch Schonlein syndrome. In Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG (eds): Hepstinstall�s Pathology of The Kidney, 5th ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, 479-540.
    9. Kashtan CE, Michael AF: Alport syndrome. Kidney Int 1996; 50: 1445-1463.
    10. Pirson Y: Making the diagnosis of Alport syndrome. Kiney Int 1999; 56: 760-775.
    11. Churg J, Bernstein J, Glassock RJ: Renal disease: Classification and Atlas of Glomerular Diseases, 2nd ed, Igaku-Shoin, Tokyo, 1995, 151-156.
    12. Nadasdy T, Silva FG, Hogg RJ: Minimal change nephrotic syndrome - Focal sclerosis complex. In Tisher CC, Brenner BM (eds): Renal Pathology with Clinical and Functional Correlations, 2nd ed, Lippincott, Philadelphia, 1994, 330-389.
    13. Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG: Primary glomerular diseases. In Brenner BM (ed): The Kidney, 5th ed, WB Saunders, Philadelphia, 1996, 1392-1497.
    14. Woo KT, Chiang GSC, Pall A, Tan PH, Lau YK, Chin YM: The changing pattern of glomerulonephritis in Singapore over the past two decades. Clin Nephrol 1999; 52: 103-109.
    15. KoyamaA, Igarashi M, Kobayashi M, and the Research Group on Progressive Renal Diseases: Natural history and risk factors for immunoglobulin A nephropathy in Japan. Am J Kidney Dis 1997; 29: 526-532.
    16. Pozzi C, Bolasco P, Fogazzi G, Andrulli S, Altieri P, Ponticelli C, Locatelli F: Corticosteroids in IgA nephropathy: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 883-887.
    17. Rai A, Nast C, Adler S: Henoch-Schonlein purpura nephritis. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2637-2644.
    18. Short CD, Mallick NP: Membranous nephropathy. In Schrier RW, Gottschalk CW (eds): Diseases of The Kidney, 6th ed, Little, Brown and Company, Boston, 1997, 1693-1724.

    (Nguồn: Mai Lê Hòa. Bước đầu ứng dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trong chẩn đoán các bệnh lý cầu thận. Tạp Chí Y Học TPHCM 2001;5(2):34-40).
    Last edited by thanhtam; 19-07-12 at 21:48.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Ca lâm sàng] Chẩn đoán và xử trí tăng thân nhiệt ác tính trong gây mê hồi sức
    By dr.er77 in forum GÂY MÊ HỒI SỨC
    Bệnh nhân: 4
    Last Post: 25-04-15, 11:09
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 24-05-14, 23:56
  3. Bệnh nhân: 1
    Last Post: 09-12-12, 00:52

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •