Results 1 to 1 of 1

Thread: Lao niệu dục, nhân một trường hợp

  1. #1
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Lao niệu dục, nhân một trường hợp

    LAO NIỆU DỤC, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
    Nguyễn Khoa Hùng, Lê Đình Khánh (BM Ngoại) Nguyễn Công Quỳnh (BM CĐHA), ĐH Y Huế (5/8/2011)

    1. ĐẶT VẤN ĐỀ
    Lao hệ thống niệu dục rất thường gặp trong các bệnh lý lao ngoài phổi (Extrapulmonary Tuberculosis). Lao niệu dục (Genitourinary tuberculosis, GUTB) có thể xảy ra tại thận, niệu quản, bàng quang, hoặc bộ phận sinh dục. Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn 10 - 15 năm sau khi bị sơ nhiễm. Chỉ có khoảng một phần tư số bệnh nhân có GUTB có tiền sử mắc lao; khoảng một nửa số bệnh nhân này có kết quả chụp X quang phổi bình thường. Về tần xuất mắc bệnh, tại Hoa Kỳ GUTB chiếm khoảng 6% các trường hợp lao ngoài phổi (217/3438 trường hợp năm 1999). Bệnh nhân bị nhiễm HIV chiếm khoảng 50% tổng dân số mắc bệnh lao, và 70% bệnh nhân AIDS và bệnh lao đã mắc bệnh phổi, chiếm một tỷ lệ chung là 2,3%. Trên thế giới, GUTB ở các nước đang phát triển chiếm khoảng 15-20% các trường hợp lao phổi, tỷ lệ này là cao nhất ở những người di cư từ Mexico hoặc từ châu Á, Trung Đông, châu Phi, và Nam Mỹ. Tỷ lệ nam : nữ là 5 : 3. Độ tuổi phổ biến nhất là 30 - 45 tuổi. Gần đây, tần suất bệnh lao đặc biệt tăng ở những người tuổi từ 45 - 55 và trên 70. Sự gia tăng này chủ yếu là ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến tần xuất mắc bệnh lao niệu dục trong cộng đồng. Tuy nhiên với sự gia tăng dân số thành thị, sự di dân giữa các vùng miền, số bệnh nhân nhiễm HIV vẫn còn lớn…có thể làm cho tỷ lệ mắc lao nói chung, lao niệu dục nói riêng còn cao. Vấn đề đặt ra đối với lao niệu dục là việc chẩn đoán thường muộn do các triệu chứng diễn tiến âm thầm, kéo dài, dễ bị nhầm với các nhiễm trùng không đặc hiệu khác. Chúng tôi giới thiệu một trường hợp lâm sàng qua đó nhắc lại cùng bạn đọc những kiến thức cơ bản về lao niệu dục.

    2. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
    Bệnh nhân Mai Tú A., nữ 24 tuổi, tới khám tại Bệnh viện Trường ĐHYD Huế ngày 16/11/2010 vì đau thắt lưng phải và rối loạn tiểu tiện.
    Bệnh nhân khai tình trạng đau âm ỉ vùng thắt lưng xảy ra từ vài tháng trở lại đây, kèm theo là đi tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm (ngày 15 - 20 lần, đêm 5 - 7 lần)
    kèm cảm giác buốt rát. Nước tiểu vàng trong. Bệnh nhân không sốt nhưng mệt mỏi và sút cân do mất ngủ vì đi tiểu nhiều, ăn không ngon. Không ho khạc đàm kéo dài, không đau ngực. Khám lâm sàng: hai thận không lớn tuy nhiên ấn vào vùng thắt lưng phải bệnh nhân có cảm giác tức khó chịu. Cầu bang quang (-). Khám các cơ quan khác không phát hiện gì đặc biệt. Bệnh nhân được cho làm siêu âm bụng, phát hiện thận phải lớn nhẹ, ứ nước tất cả các đài thận độ I-II. Bể thận không giãn nhưng niêm mạc bể thận dày, phù nề. Niệu quản không khảo sát được. Tổ chức quanh thận không có gì bất thường. KUB: không phát hiện bất thường tại thận (không nốt cản quang, bóng thận không lớn). Do không xác định được nguyên nhân gây ứ nước đài thận, bệnh nhân được chụp Uroscan. Kết quả cho thấy chức năng thận phải giảm nhẹ (chậm bài tiết thước cản quang), các nhóm đài thận trên và giữa giãn độ I, nhóm đài thận dưới giãn độ II. Các cổ đài hẹp. Bể thận không giãn nhưng thành bể thận dày. Niệu quản đoạn trên giãn kín đáo tuy nhiên có thể dễ dàng nhận thấy thành niệu quản cũng dày. Không thấy hình ảnh khối choán chỗ trong lòng đường bài niệu trên. Trên phim post – scan, thấy rõ toàn bộ các đài thận giãn nhưng bể thận không giãn, niệu quản phải thông tốt tuy nhiên có vẻ mất sự mềm mại. Ngoài ra, thấy nhóm đài dưới thận trái cũng bị giãn. Với các hình ảnh trên, nghi ngờ một lao thận phải. Bệnh nhân được tiếp tục cho làm các xét nghiệm cơ bản về lao. XQ phổi: Bình thường CTM: BC 9 000, Neutrophile 85%. VSS: 1h 78mm, 2h 135mm. 10 thông số nước tiểu: BC ++++, Protein: ++, Nitrite: -, HC: +. CRP: 120 PCR (Polymerase Chain Reaction): + với Mycobacterium tuberculosis. Chẩn đoán: Lao thận phải biến chứng thận ứ nước do xơ hẹp đường bài niệu trên. Bệnh nhân được điều trị ngay với thuốc chống lao. Hẹn tái khám sau 3 tháng tại Đơn vị TSNCT - Nội soi niệu để đánh giá lại tình trạng ứ nước thận và chức năng thận phải.
    Một số hình ảnh CT Scan của bệnh nhân:


    Non - contrast CT: thận phải ứ nước các đài thận, thành bể thận dày


    Enhanced CT: chức năng thận còn bảo tồn, giãn các đài thận, dày thành bể thận


    Thành niệu quản phải đoạn 1/3 trên dày


    Post Scan: giãn tòan bộ các đài, xơ hẹp cổ đài, niệu quản phải đoạn trên giãn nhẹ

    LAO NIỆU DỤC
    1. Sinh lý bệnh
    Trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis được hít vào phổi đến các phế nang, tại đó chúng bị bạch cầu đa nhân và đại thực bào tiêu diệt. Mặc dù hầu hết các trực khuẩn lao bị tiêu diệt, một số vẫn còn tồn tại và được đưa đến các hạch bạch huyết vùng. Theo ống ngực trực khuẩn lao vào máu tĩnh mạch và đi gieo mầm ở các cơ quan khác nhau, trong đó có thận. Mặc dù cả hai thận có thể bị nhiễm trực khuẩn lao, nhưng bệnh cảnh lâm sàng thường chỉ phát triển tại một thận. Môi trường ưu trương của tủy thận làm suy yếu chức năng thực bào tạo điều kiện cho trực khuẩn lao phát triển. Sự phát triển của u hạt lao có thể ăn mòn vào hệ thống đài thận; trực khuẩn lây lan đến bể thận, niệu quản, bàng quang và các cơ quan sinh dục khác. Tùy thuộc vào sức đề kháng của bệnh nhân, tình trạng xơ hóa và hẹp đường bài niệu có thể phát triển với sự hình thành áp xe mãn tính. Sự lan rộng các tổn thương có thể dẫn đến thận mất chức năng. Lao niệu quản là hậu quả của lao thận, thường lan tỏa đến chố nối niệu quản vào bàng quang, hiếm khi chỉ giới hạn đến niệu quản 1/3 trên. Lao niệu quản thường gây hẹp niệu quản và ứ nước thận. Đôi khi trường hợp nặng có thể gây hẹp toàn bộ niệu quản. 50% các bệnh nhân mắc bệnh lao thận sẽ bị lao niệu quản. Cũng như vậy, lao bàng quang là thứ phát sau lao thận và thường bắt đầu từ lỗ niệu quản. Biểu hiện ban đầu là viêm phù nề niêm mạc bàng quang và tạo các tổn thương dạng u hạt (granuloma). Xơ hóa lỗ niệu quản có thể dẫn đến ứ nước thận hoặc van chống chào ngược của niệu quản bị hư hại (hình ảnh lỗ golf) hậu quả là trào ngược bàng quang niệu quản. Trường hợp nặng liên quan đến toàn bộ thành bàng quang, lớp cơ sâu dần dần bị thay thế bằng mô xơ, tạo ra một bàng quang xơ hóa thành dày. Các củ lao (tubercles) rất hiếm trong bàng quang, nếu có, chúng thường xuất hiện ở lỗ niệu quản. Khi đó cần phân biệt với khối u bàng quang.
    Lao mào tinh hoàn đơn độc thường gặp ở trẻ em, khả năng là do lây lan theo đường máu. Trong khi đó ở người trưởng thành thì lao tinh hoàn mào tinh được cho là do lây lan trực tiếp từ lao đường niệu. Lao tinh hoàn thường là do lây lan trực tiếp từ lao đường niệu và hậu quả là vô sinh do tắc nghẽn ống dẫn tinh hai bên. Lao tuyến tiền liệt cũng lây lan theo đường máu, nhưng rất hiếm gặp. Khi tuyến tiền liệt bị lao, thăm trực tràng phát hiện các tổn thương dạng nốt và tuyến trở nên cứng. Tám mươi lăm phần trăm bệnh nhân bị lao TLT cũng bị lao thận. Trường hợp lao TLT nặng có thể loét ra vùng tầng sinh môn, mặc dù sự tiến triển này là rất
    hiếm. Giảm lượng tinh dịch có thể dấu hiệu cho thấy bệnh lao đã lan rộng đến tuyến tiền liệt hoặc ống dẫn tinh bị tắc. Bệnh nhân bị lao bộ phận sinh dục và niệu đạo có biểu hiện là ổ loét lao trên dương vật hoặc bộ phận sinh dục phụ nữ tiếp xúc với trực khuẩn lao khi giao hợp. Các loét dương vật có thể kéo dài đến niệu đạo. Ở phụ nữ có thể lan đến ống dẫn trứng và tử cung, gây hẹp.
    2. Lâm sàng
    2.1. Bệnh sử
    Biểu hiện bệnh thường mơ hồ. Bác sĩ phải có nghĩ tới bệnh và làm các xét nghiệm chẩn đoán. Các triệu chứng thường mãn tính, tiến triển liên tục và không đặc hiệu. Lao niệu dục (GUTB) thường biểu hiện như nhiễm trùng đường tiểu lặp đi lặp lại không đáp ứng với các kháng sinh thông thường. Người có GUTB hiếm khi có các triệu chứng điển hình của bệnh lao.
    - Các triệu chứng phổ biến của GUTB, thứ tự giảm dần về tần xuất xuất hiện bao gồm tăng số lần đi tiểu (giai đoạn đầu của bệnh là tiểu nhiều lần ban ngày, khi bệnh tiến triển thì đi tiểu nhiều lần cà ngày lẫn đêm), đái khó, đau thắt lưng, đau vùng hạ vị, đái máu hoặc mủ, sốt.
    - Tiểu khẩn cấp (urinary urgency) tương đối hiếm gặp trừ khi bàng quang bị tổn thương nặng.
    - Bệnh nhân có thể có tinh hoàn sưng đau, lỗ dò vùng tầng sinh môn, hoặc loét sinh dục.
    - Không ít trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng. Vô sinh mà nguyên nhân không xác định được ở cả nam giới và phụ nữ đôi khi là do GUTB.
    2.2. Khám lâm sàng
    - Trong khi các dấu hiệu của GUTB là đái mủ vô trùng (sterile pyuria), có đến 20% bệnh nhân bị nhiễm trùng thứ phát với vi khuẩn Coliform.
    - Tiểu máu đại thể xảy ra trong 10% trường hợp và thường là toàn bãi và không đau. Tiểu máu vi thể xảy ra trong 50% trường hợp.
    - Tinh hoàn hoặc mào tinh sưng.
    3. Xét nghiệm
    3.1. Test Tuberculin da (IDR):
    Dương tính trong khoảng 90% bệnh nhân, nhưng chỉ cho biết bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn lao hơn là bệnh đang diễn tiến.
    3.2. CTM, Tốc độ lắng máu (VSS), sinh hóa máu, CRP có ích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, chức năng thận, và đáp ứng điều trị của cơ thể.
    3.3. Cấy nước tiểu liên tiếp nhiều lần vẫn được coi là xét nghiệm tiêu chuẩn cho bằng chứng của bệnh đang hoạt động, với độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 100%. Phải được thực hiện xử lý mẫu nước tiểu ngay sau khi lấy bệnh phẩm. Gửi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng và điều chỉnh độ nhạy điều trị theo kết quả. Các phương pháp nuôi cấy sau đây có sẵn:
    - Môi trường Lowenstein-Jensen cho kết quả trong hơn 4 tuần.
    - BACTEC 460 có kết quả trong 2-3 ngày.
    3.4. Phản ứng chuỗi trùng hợp (polymerase chain reaction, PCR) đã được nghiên cứu và chứng minh có độ nhạy cao và nhanh chóng. Trong các nghiên cứu khác nhau, dữ liệu cho thấy độ nhạy từ 87 - 100% (thường là > 90%) và độ đặc hiệu 92 - 99,8% (thường là > 95%). So sánh PCR với cấy nước tiểu (37%), sinh thiết bàng quang (47%), và chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP) (88%). Cùng với khám lâm sàng tỷ mỉ, PCR là công cụ tốt nhất để tránh sự chậm trễ trong điều trị vì kết quả có sẵn trong chỉ trong khoảng 6 giờ. Các xét nghiệm PCR sau đây có sẵn với chất lượng gần tương đương:
    - Genus-specific 16S rRNA PCR test
    - Species-specific IS6110 PCR test
    - Roche Amplicor MTB PCR test5,6,7
    - Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Detection Test (AMDT)
    4. XQ
    4.1. X quang ngực và cột sống có thể cho thấy tổn thương cũ hoặc hoạt động. Trong 50% bệnh nhân, kết quả X quang ngực là tiêu cực.
    4.2. Chụp hệ niệu không chuẩn bị (KUB) có thể cho thấy vôi hoá trong thận và niệu quản trong khoảng 50% bệnh nhân. Vôi hoá trong bàng quang là không phổ biến.
    4.3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP) và Bàng quang cản quang:
    Đây là các xét nghiệm hình ảnh tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh lao thận và có độ nhạy 88 -95%. Chúng cũng giúp xác định phạm vi lan rộng và mức độ nghiêm trọng của bệnh.
    4.4. Siêu âm có thể phát hiện các tổn thương nang hoặc hang lao, sẹo vỏ thận, thận ứ nước, và áp xe ở thận, siêu âm rất nhạy cảm trong lao tinh hoàn. Trong những năm gần đây, siêu âm qua trực tràng độ phân giải cao (TRUS) đã trở thành kỹ thuật
    không xâm lấn rất hữu ích trong việc đánh giá ở nam giới vô sinh do ít tinh trùng (oligospermia) nặng hay vô tinh (azoospermia) kèm theo lượng tinh dịch thấp. TRUS có thể cho biết các bất thường trong túi tinh và ống dẫn tinh, giúp đánh giá tình trạng của tuyến tiền liệt. Nó có thể cho thấy sự giãn nở hoặc xơ hóa của mào tinh hoàn, teo, dày lên hoặc vôi hóa của túi tinh, hay viêm tuyến tiền liệt.
    4.5. Chụp niệu quản bể thận ngược dòng hiếm khi chỉ được chỉ định ngoại trừ ở bệnh nhân suy thận hoặc để đánh giá hẹp ở đường tiết niệu trên. Nó cũng giúp cho việc lấy mẫu nước tiểu từ thận để cấy nước tiểu.
    4.6. Chụp CT: Đây là phương pháp hỗ trợ hữu ích cho IVP và trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, hoặc cần đánh giá sâu hơn về mức độ bệnh và tình trạng gián tiếp chức năng của thận bị ảnh hưởng so với thận đối diện bình thường. Phương pháp có độ nhạy cao trong phát hiện vôi hóa và tình trạng dày thành niệu quản và bàng quang.
    4.7. Chụp xạ hình thận không đặc hiệu nhưng có thể được sử dụng để đánh giá chức năng thận và theo dõi điều trị.
    5. Điều trị
    5.1. Lao niệu dục (GUTB) đáp ứng tốt với liệu tình điều trị ngắn hơn so với lao phổi vì GUTB có số lượng trực khuẩn lao thấp. Ngoài ra, isonicotinic acid hydrazide (INH) và rifampin cũng thâm nhập vào các tổn thương hang lao GUTB. Một sự tập trung cao INH, rifampin, và pyrazinamid được duy trì trong nước tiểu. Các mục tiêu chính của điều trị là bảo vệ nhu mô thận và chức năng thận, tránh lây lan ra cộng đồng, và để quản lý các bệnh kèm theo. Điều trị tiêu chuẩn là kết hợp rifampin, INH, pyrazinamid và ethambutol trong 2 tháng, sau đó rifampin và INH trong 4 tháng nữa, trừ khi có sự đề kháng đối với một trong hai loại thuốc trên. Ở bệnh nhân HIV dương tính, tiếp tục điều trị cho đủ 9 tháng. Cần thận trọng khi điều trị bệnh nhân suy thận. Rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, ethionamide, và prothionamide có thể được cho ở liều bình thường vì các thuốc này hoặc sẽ được thải qua đường mật hoặc bị biến đổi thành các chất chuyển hóa không được bài tiết qua thận. Streptomycin và các aminoglycoside khác gây độc tai và độc thận và nên tránh nếu có thể ở bệnh nhân suy thận.
    5.2. Điều trị phẫu thuật
    Mặc dù hóa trị là chủ yếu trong điều trị lao niệu dục, can thiệp phẫu thuật thường được chỉ định trong quá trình điều trị GUTB. Nói chung, cần điều trị thuốc từ 4 - 6 tuần trước khi can thiệp ngoại khoa. Trong một nghiên cứu châu Âu gần
    đây, tần suất can thiệp phẫu thuật trong GUTB trong 20 năm qua là 0,5% trong tổng số phẫu thuật tiết niệu.
    5.2.1. Chỉ định
    - Thận ứ nước (Hydronephrosis) - Suy thận do tắc nghẽn đường niệu tiến triển - Thận giảm hoặc mất chức năng - Hẹp của ống dẫn trứng hoặc ống dẫn tinh gây ra vô sinh
    - Đau dai dẳng
    - Chảy máu tử cung tái phát - Tái phát của bệnh lao nội mạc tử cung
    5.2.2. Các phương pháp phẫu thuật
    - Cắt thận bán phần hoặc toàn bộ - Cắt bỏ mào tinh hoặc ống dẫn trứng (Salpingectomy) - Phẫu thuật tái tạo - Nong niệu quản hoặc niệu đạo - Stent niệu quản (jj) - Phẫu thuật tăng dung tích bàng quang (Augmentation cystoplasty) 6. Các biến chứng của lao niệu dục - Hẹp đường niệu - Tắc nghẽn đường niệu - Bội nhiễm vi khuẩn thông thường - Áp xe hóa - Hang lao - Bệnh thận tăng huyết áp - Sẹo của nhu mô thận, mất chức năng thận, và, cuối cùng, giai đoạn cuối bệnh thận - Hẹp và tắc nghẽn ống dẫn xuất tinh hoặc ống dẫn tinh có thể gây vô sinh do vô tinh và tương tự như vậy, bệnh lao tại ống dẫn trứng hoặc nội mạc tử cung có thể dẫn đến vô sinh, phổ biến ở các nước đang phát triển.

    Tài liệu tham khảo
    1. Mohamed S Soliman, MD, et al. “Tuberculosis of the Genitourinary System”, EMedicine - Medscape, 2007.
    2. Michael S. Gibson, MD, Michael L. Puckett, MD and Mark E. Shelly, MD, “Renal Tuberculosis”, RSNA, 2004

  2. The Following User Says Thank You to drthanhtam For This Useful Post:

    Nhat Quang Ho Si (14-06-14)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Kinh nghiệm] Nguyên nhân gây bệnh tiết niệu nữ
    By phunudep123 in forum SẢN PHỤ KHOA
    Bệnh nhân: 1
    Last Post: 15-09-15, 09:55
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 30-08-13, 17:35
  3. [Ca lâm sàng] Nhận xét một trường hợp lao thận - tiết niệu
    By drthanhtam in forum THẬN-TIẾT NIỆU
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 02-09-12, 12:37

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •