Results 1 to 1 of 1

Thread: Khám thận và đường niệu

  1. #1
    thanhtam's Avatar
    thanhtam is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-32
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    157
    Cám ơn
    22
    Được cám ơn
    190/82
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Khám thận và đường niệu

    KHÁM LÂM SÀNG THẬN VÀ ĐƯỜNG NIỆU

    Nguyễn Thành Tâm, Nguyễn Thị Ngọc Linh


    SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỘ MÁY TIẾT NIỆU

    Thận

    Mỗi cơ thể bình thường có hai thận, thận nằm sau phúc mạc, nằm ở hố thắt lưng (tạo bởi bờ dưới xương sườn thứ 12 và bờ ngoài cơ lưng, còn gọi là góc sống sườn), có hình hạt đậu với mặt lõm gọi là rốn thận hướng vào trong. Thận được bọc bởi một bao sợi, bên ngoài có một lớp mỡ bao quanh.

    Thận nằm hai bên cột sống, cực trên ngang với xương sườn thứ 11 và cực dưới ngang với mỏm ngang đốt sống L2 – l3. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1 cm vì có gan nằm phía trên. Kích thước thận vào khoảng 2,5 x 6 x 11 cm.



    Niệu quản


    Niệu quản đi từ bể thận đến bàng quang, kích thước khoảng 25 cm, đi từ bể thận thẳng xuống bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào góc sau bên bàng quang.

    Thành niệu quản gồm 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài. Lớp cơ tạo thành sóng nhu động trong niệu quản đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang theo tác dụng trọng lực. Niệu quản có ba chỗ hẹp sinh lý:
    · Chỗ nối bể thận – niệu quản: đường kính 2 mm.
    · Đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu: đường kính 4 mm
    · Đoạn niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản: đường kính 3-4 mm.

    Các đoạn khác của niệu quản có đường kính lớn hơn.

    Bàng quang

    Bàng quang là một túi chứa nước tiểu, nằm trong khung chậu sau khớp mu, cấu tạo gồm lớp cơ, màng. Hình dạng tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong. Khi không có nước tiểu bàng quang xẹp xuống, khi đầy nước tiểu bàng quang căng tròn giống hình quả lê và nhô vào ổ bụng gọi là cầu bàng quang. Chỉ khám được cầu bàng quang khi bệnh nhân bị bí tiểu.

    Ở cổ bàng quang - niệu đạo, cơ trơn bàng quang tạo thành cơ vòng niệu đạo trong, hoạt động không theo ý muốn. Ngược lại, cơ vòng niệu đạo ngoài hoạt động theo ý muốn.



    Niệu đạo


    Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang đưa ra ngoài nhờ động tác đi tiểu. Niệu đạo nữ ngắn, khoảng 2-4 cm. Niệu đạo nam dài khoảng 17 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt, niệu đạo màng, niệu đạo dương vật.

    Tuyến tiền liệt

    Là một tuyến tiết tinh dịch nằm ngay dưới cổ bàng quang quanh niệu đạo, nặng khoảng 20-25 gam.

    PHẢN XẠ ĐI TIỂU

    Ở người lớn, thể tích bàng quang khoảng 800 - 1000 ml. Khi thể tích nước tiểu tăng trên 300 ml, áp lực trong bàng quang tăng gây cảm giác mắc tiểu.
    · Nước tiểu đổ đầy bàng quang sẽ kích thích các thụ thể căng ở thành bàng quang tạo ra các điện thế động được các sợi thần kinh cảm giác truyền đến đoạn cùng của tủy sống. Từ tủy sống phát ra hai luồng tín hiệu: luồng thứ nhất đi đến cơ vòng bàng quang làm dãn cơ vòng niệu đạo trong và cơ vòng niệu đạo ngoài. Luồng thứ hai đi lên trung tâm đi tiểu ở cầu não rồi tới vỏ não.
    · Khi các cơ vòng đã dãn, từ tủy sống có tín hiệu đi qua dây thần kinh phó giao cảm của thần kinh chậu đến bàng quang gây co thắt cơ chóp của bàng quang. Nước tiểu chảy ra khi áp lực trong bàng quang tăng cao hơn áp lực ở niệu đạo.
    · Khi không muốn đi tiểu, vỏ não sẽ ức chế phản xạ đi tiểu bằng cách ức chế trung tâm đi tiểu tại cầu não khiến cơ vòng niệu đạo ngoài, cơ vòng niệu đạo trong đóng lại. Đồng thời ức chế co cơ chóp bàng quang.



    Như vậy, hoạt động bình thường của quá trình điều khiển phản xạ đi tiểu (đi tiểu theo ý muốn) đòi hỏi phải có sự toàn vẹn của vỏ não, cầu não, tủy sống, cơ bàng quang, cơ vòng niệu đạo, các dây thần kinh dẫn truyền.

    Cảm giác mắc tiểu thường do căng thành bàng quang, nhưng sự kích thích bàng quang do nhiễm trùng, tia xạ, hóa chất như cyclophosphamide, ung thư … thể gây cảm giác mắc tiểu mặc dù bàng quang vẫn chưa đầy nước tiểu.

    THĂM KHÁM THỰC THỂ BỘ MÁY TIẾT NIỆU

    Phải tuân thủ các nguyên tắc chung khi khám bụng (xem bài cách khám bụng). Khám thận và đường niệu được thực hiện sau khi khám tổng quát bụng (gan, lách…) và gồm 4 bước nhìn, sờ, gõ, nghe. Tùy vị trí khám mà mỗi bước có chi tiết và giá trị khác nhau.

    Cách khám thận

    Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao, chân co lại.

    Nhìn
    · Tìm các đường mổ cũ vùng hông lưng (do phẫu thuật lấy sỏi, bướu thận)
    · Hố thắt lưng đầy, phù nề hoặc sưng tấy: gặp trong viêm tấy quanh thận, chấn thương thận, viêm tấy quanh thận, áp xe thận.
    · Có khối u vùng mạn sườn không, một bên hay hai bên (gặp trong thận đa nang, bướu thận, khối máu tụ).
    · Da nổi nhiều tĩnh mạch phụ và đỏ ửng gặp trong khối u thận.

    Sờ
    Tay trái người khám đặt ở hố thắt lưng, các đầu ngón tay đặt tại góc sườn- thắt lưng, nâng thận lên cao. Tay phải để ở vùng hạ sườn, song song bờ sườn hoặc dọc theo cơ thẳng bụng. Hai tay áp sát vào nhau.
    · Dấu chạm thận (chạm thắt lưng): nói bệnh nhân hít sâu, ta sẽ có cảm giác thận di chuyển xuống dưới, nằm giữa hai lòng bàn tay. Bàn tay dưới cố định, bàn tay phía trên ấn xuống nhẹ nhàng, dứt khoát. Nếu có cảm giác thận chạm xuống bàn tay dưới là dấu chạm thận dương tính.
    · Dấu bập bềnh thận: tư thế và động tác như khám chạm thận, thực hiện đồng thời với lúc làm dấu chạm thận. Bàn tay ở trên ấn xuống, bàn tay ở dưới hất mạnh lên rồi để yên. Gọi là bập bềnh thận khi tay phải và tay trái có cảm giác chạm phải một khối tròn, chắc, bập bềnh giữa hai tay. Nếu thận to nhưng dính chắc vào hông lưng sẽ không có dấu bập bềnh thận.

    Khi sờ được thận, phải xác định vị trí, kích thước, hình dáng, mật độ, bề mặt, bờ, sự di động và cảm giác đau của bệnh nhân.

    Kết quả khám:
    · Bình thường thận trái không sờ thấy.
    · Thận phải có thể sờ thấy cực dưới trong trường hợp người gầy, thường là phụ nữ, do thận phải nằm thấp hơn thận trái vì có gan đè xuống.

    Chẩn đoán phân biệt một khối là thận to bao gồm:
    · Gan to: nằm dưới hạ sườn phải, không chạm được bờ trên, di chuyển về hướng hố chậu phải khi hít sâu, gõ đục liên tục xuống dưới hạ sườn, bờ sắc hoặc tù, chỉ bập bềnh được khi gan rất to.
    · Lách to: nằm dưới hạ sườn trái, không chạm được bờ trên, gõ đục liên tục xuống dưới hạ sườn, bờ răng cưa, không sờ được bằng hai tay cùng lúc, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, không bập bềnh được.
    · Một số nguyên nhân khác: nang tụy, bướu sau phúc mạc…

    Nguyên nhân thận to:
    · Sinh lý: thận to bù trừ trong trường hợp thận độc nhất hoặc thận còn lại không hoạt động.
    · Khối u, bướu: ung thư, nang thận (một hoặc nhiều nang), khối máu tụ quanh thận do xuất huyết. Nang thận thường có bề mặt trơn láng, mềm và căng. Bướu thận có nhân cứng. Khối máu tụ quanh thận có thể nhỏ dần hay to dần tùy theo diễn tiến bệnh.
    · Thận ứ nước do tắc nghẽn đường tiểu.
    · Thận mủ, áp xe quanh thận: do nhiễm trùng.
    · Các trường hợp khác có thể sờ thấy thận nhưng kích thước thận bình thường: thận sa do niệu quản dài làm thận nằm thấp hoặc thận ghép.

    Dấu rung thận:
    Cho bệnh nhân ngồi hơi cúi người ra trước, đặt một bàn tay vào hố thắt lưng, tay còn lại nắm lại, cạnh trụ, đấm nhẹ vào bàn tay đặt ở hố thắt lưng (hình 5). Rung thận dương tính khi gây cảm giác đau thốn, do thận bị căng tức vì viêm cấp, thận mủ, ứ nước hoặc chấn thương.



    Các điểm đau:

    · Điểm sườn lưng là giao điểm của xương sườn thứ 12 và cơ thắt lưng. Điểm này tương ứng với thận và bể thận. Ấn điểm sườn lưng đau khi có cơn đau quặn thận, viêm đài bể thận cấp.
    · Điểm sườn sống là giao điểm xương sườn thứ 12 và mỏm ngang đốt sống lưng thứ 12 (điểm Mayo-Robson), đau gặp trong viêm tụy cấp, viêm đài bể thận cấp


    Thận to nhưng thường gõ trong do bị đại tràng che phủ. Gõ đục gặp trong bướu đại tràng, bướu gan, lách. Tuy nhiên nếu khối u thận to quá, đẩy đại tràng xuống dưới thì có thể gõ đục. Gõ cũng có giá trị đặc biệt trong xác định ranh giới của một khối đang lớn dần ở vùng hông sau chấn thương thận (xuất huyết tiến triển) khi cảm giác đau và co thắt cơ làm cho việc sờ thận khó khăn.

    Nghe
    Nghe ở góc sống sườn và một phần tư bụng trên có thể phát hiện âm thổi tâm thu do hẹp hoặc phình động mạch thận.

    Khám niệu quản

    Điểm niệu quản trên tương ứng với chỗ nối bể thận niệu quản, ngang với đốt sống L2. Trên thành bụng, điểm này nằm trên đường ngang rốn và cách rốn ba khoát ngón tay.

    Điểm niệu quản giữa nằm khoảng L4-6, tương ứng vị trí niệu quản vắt ngang qua mạch chậu. Vạch một đường nối hai gai chậu trước trên rồi chia làm ba phần. Điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài tương ứng với điểm niệu quản giữa.

    Điểm niệu quản dưới tương ứng với chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Điểm này nằm sâu trong vùng tiểu khung nên chỉ khám được nhờ vào thăm trực tràng hoặc âm đạo.

    Khi khám, dùng ba ngón tay của bàn tay phải ấn nhẹ xuống, bệnh nhân than đau.
    Các điểm đau niệu quản dương tính gặp trong tác nghẽn niệu quản do sỏi, cục máu đông…

    Khám bàng quang

    Bình thường không khám thấy bàng quang, chỉ khi bệnh nhân bị bí tiểu mới khám được, gọi là cầu bàng quang. Bàng quang phải chứa tối thiểu 150 ml nước tiểu mới có thể gõ đục được.

    Đặc điểm của cầu bàng quang (bàng quang ứ nước tiểu):
    · Nhìn thấy một khối cầu căng tròn vùng hạ vị, nhô lên từ xương mu, có thể lên tới rốn.
    · Sờ nắn thấy khối cầu mềm, cong lồi lên trên, khi ấn vào làm bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu, đau tức. Trong ứ đọng nước tiểu mạn, thành bàng quang có thể bị nhão nên khó sờ. Nếu bí tiểu do nguyên nhân thần kinh (chấn thương cột sống làm tổn thương tủy sống) bệnh nhân mất cảm giác buồn đi tiểu, khi ấn lên khối cầu bàng quang bệnh nhân không thấy đau tức mà nước tiểu tự tràn ra lỗ niệu đạo (tiểu không kiểm soát kiểu tràn đầy).
    · Gõ đục, gõ giúp xác định lại ranh giới khối cầu cong lồi lên trên.

    Cần phân biệt cầu bàng quang với khối u tử cung- buồng trứng, bướu tinh hoàn trong ổ bụng, có thai, báng bụng. Chẩn đoán chắc chắn cầu bàng quang khi đặt thông tiểu có nước tiểu chảy ra, khối cầu xẹp xuống và biến mất.

    Các nguyên nhân gây bí tiểu:
    · Tắc nghẽn: sỏi kẹt cổ bàng quang - niệu đạo, bệnh lý tiền liệt tuyến (phì đại, ung thư, viêm), hẹp niệu đạo, hẹp bao da qui đầu, sa sinh dục.
    · Bàng quang thần kinh: chấn thương cột sống có tổn thương tủy sống, tai biến mạch máu não…
    · Nhiễm trùng: viêm bàng quang.
    · Do thuốc: một số thuốc ảnh hưởng sự co bóp cơ bàng quang có thể gây bí tiểu. Ví dụ thuốc giảm co bóp (atropin, buscopan…) hoặc các thuốc làm tăng co bóp (ephedrine…).
    · Chấn thương tầng sinh môn, trực tràng: phụ nữ sau sanh, phẫu thuật vùng trực tràng hậu môn.

    Khám niệu đạo

    Ở nam, niệu đạo ở mặt dưới dương vật, sờ từ đầu dương vật lên đến niệu đạo sau, bình thường mềm mại và không đau. Lỗ niệu đạo ở nam có thể bị da qui đầu che phủ, khi khám phải kéo da qui đầu xuống. Có thể thấy bựa trắng ở rãnh bên trong da qui đầu nếu không vệ sinh sạch sẽ. Khám có thể thấy:
    · Hẹp bao da qui đầu: bao qui đầu không tuột ra được
    · Sùi, mồng gà ở rãnh da qui đầu
    · Lỗ niệu đạo chít hẹp, nằm lạc chỗ (trên hay dưới dương vật, gần hoặc xa dương vật)
    · Bóp nhẹ đầu dương vật và qui đầu xem có dịch bất thường chảy ra ở lỗ niệu đạo như mủ, máu. Viêm niệu đạo cấp sờ nắn niệu đạo có thể làm bệnh nhân đau và có giọt mủ chảy ra ở lỗ niệu đạo .
    · Ngoài ra sờ nắn có thể phát hiện được các vị trí rắn xơ cứng ở niệu đạo nơi bị chít tắc, hoặc sỏi niệu đạo cho cảm giác cứng chắc. Sờ nắn niệu đạo chỉ phát hiện được các bất thường ở niệu đạo trước, không phát hiện được bất thường ở niệu đạo sau.

    Ở nữ, lỗ niệu đạo nằm dưới âm vật và trên lỗ âm đạo. Lỗ niệu đạo hay bị bướu lành (bướu núm) che lấp và làm hẹp. Thăm âm đạo có thể sờ nắn được dọc suốt niệu đạo. Khi có ung thư ăn lan, có thể sờ thấy niệu đạo phình vào âm đạo như một ống cứng và máu có thể chảy ra ở lỗ niệu đạo.

    Khám tuyến tiền liệt

    Bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm ngửa với hai chân dang rộng, gối gấp. Người khám đứng giữa hai đùi hay đứng bên phải. Dùng ngón tay trỏ có găng và bôi dầu trơn đưa vào lỗ hậu môn, nói bệnh nhân rặn. Sờ tuyến tiền liệt theo hướng từ phải, giữa, sang trái và từ đỉnh xuống đáy. Cần kết hợp đánh giá cơ vòng hậu môn, trực tràng và bàng quang (bệnh nhân phải đi tiểu hết trước khi khám).



    Tuyến tiền liệt bình thường khoảng 20 gam, to hơn ngón cái một chút, mật độ mềm đều căng tương tự như chóp mũi, có rãnh giữa phân biệt hai thùy, ranh giới rõ, không đau.
    · Tuyến tiền liệt phì đại lành tính thường to, mật độ mềm đều căng, mất rãnh giữa, ranh giới rõ ràng.
    · Tuyến tiền liệt ung thư có thể có nhân cứng hoặc là một khối u rắn chắc không cân đối, ranh giới không rõ, không di động.
    · Tuyến tiền liệt viêm cấp căng to, nóng và rất đau, có thể gây bí tiểu cấp (không nên sờ tuyến tiền liệt đang viêm cấp do có thể đẩy vi khuẩn vào máu gây nhiễm trùng huyết).

    TÀI LIỆU THAM KHẢO

    1. Ngô Gia Hy. Khám lâm sàng các cơ quan niệu sinh dục và Thay đổi dạng nước tiểu. Trong: Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa tập 2. Hội Y Dược Học TP Hồ Chí Minh (TPHCM) 1987:9-25.
    2. ĐH Y Hà Nội. Nội khoa cơ sở tập 2. Nhà xuất bản Y học (Hà Nội) 1997: 309-354.
    3. ĐH Y Hà Nội. Triệu chứng học ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học (Hà Nội) 2000: 378-411.
    4. Trần Quán Anh. Triệu chứng lâm sàng và thăm khám lâm sàng. Trong: Bệnh học tiết niệu. Nhà xuất bản Y học (Hà Nội) 2003: 60-85.
    5. Smiths General Urology, 17th edition. Mc GrawHill 2008: 30-45.
    6. Oxford Handbook of Urology, 1st edition. Oxford University Press 2006: 402-414.
    7. Clinical examination 2nd edition. Mosby 1997: 175-210.
    8. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 21st edition. Saunders 2006: Basic Examination of Urine.
    9. Rackley R. Neurogenic Bladder. www.emedicine.com
    10. Sémiologie médicale. Flammarion 2004. Sémiologie néphrologique.



    (Nguồn: Nguyễn Thành Tâm, Nguyễn Thị Ngọc Linh. Khám thận và đường niệu. Trong: Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, chủ biên. Triệu chứng học nội khoa. TP Hồ Chí Minh: NXB Y Học; 2009. tr. 156 - 165.)
    Last edited by thanhtam; 10-07-12 at 11:44.

  2. The Following 5 Users Say Thank You to thanhtam For This Useful Post:

    dung.hmu92 (31-10-13),Huỳnh Trúc (30-05-14),nbtoan (11-07-12),USYD (14-07-12),znachor (07-04-14)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Ca lâm sàng] Viêm thận bể thận ứ mủ do sỏi thận và niệu quản
    By USYD in forum TIẾT NIỆU, NAM HỌC
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 07-07-16, 01:17
  2. [Tổng quan] Cách điều trị viêm đường tiết niệu ở phụ nữ
    By thuthuy1991 in forum THẬN-TIẾT NIỆU
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 01-02-15, 10:15
  3. [Tổng quan] Viêm đường tiết niệu ở trẻ em
    By thuthuy1991 in forum THẬN-TIẾT NIỆU
    Bệnh nhân: 0
    Last Post: 29-01-15, 09:42
  4. [Ca lâm sàng] Nhận xét một trường hợp lao thận - tiết niệu
    By drthanhtam in forum THẬN-TIẾT NIỆU
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 02-09-12, 12:37

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •