Thread: Các ống thông dùng trong tiết niệu

CÁC ỐNG THÔNG DÙNG TRONG TIẾT NIỆU
BS Nguyễn Bạch Vân Thuỷ, ThS BS Trần Thượng Phong (Khoa Niệu, BV Thủ Đức, TPHCM)

- Ống thông là 1 ống dẻo được đặt vào cơ thể để tạo đường cho dịch đi qua hay cho dụng cụ đi qua. Tùy trường hợp, ống thông có thể dẫn lưu dịch ra hay vào.
- Ngày nay 2 nhóm ống thông thường dùng trong niệu khoa là ống thông niệu đạo và ống thông niệu quản. Bài này đề cập đến lịch sử, phân loại, chỉ định, kỹ thuật đặt thông và theo dõi thông.

THÔNG NIỆU ĐẠO
- Thông niệu đạo là thủ thuật quan trọng trong niệu khoa.
- Thông niệu đạo được thực hiện cho chẩn đoán và điều trị các bệnh niệu khoa. Có nhiều loại ống thông niệu đạo, và chọn lựa loại ống chuyên biệt tùy theo lý do để đặt thông.
- Các ống thông được lưu trong bàng quang bằng bóng bên trong (Foley) hoặc tự cố định.
- Các ống thông không có cố định bằng bóng: thường dùng trong các thủ thuật vào rồi ra (in-and-out).
THÔNG NIỆU ĐẠO XUẤT HIỆN TỪ KHI NÀO?
- Thông niệu đạo được thực hiện cho sỏi bàng quang, tắc nghẽn do TLT, viêm niệu đạo từ hơn 3000 năm cuối trước công nguyên (TCN). Ống thông niệu đạo sớm nhất làm từ sậy, rơm, và lá cây cuộn lại, được dùng ở Trung Quốc 100 năm TCN. Theo 1 cuốn sách phẫu thuật cổ Ấn Độ (khoảng 1000 năm TCN, Sushruta Samhital, mô tả dùng ống thông bằng vàng, bạc, sắt và gỗ được bôi trơn với ghee (bơ sữa trâu lỏng) để thoát lưu nước tiểu, điều trị hẹp niệu đạo, bơm thuốc, lấy sỏi. Hippocrates (460 - 370 TCN) không đề cập đến dùng thông niệu đạo trực tiếp nhưng đã mô tả bệnh sỏi bàng quang.
- Avicenna (980 -1037), nhà bác sĩ, nhà khoa học và triết học Ba Tư, đã mô tả xét nghiệm đường tiểu, phát hiện đại thể quyết định chẩn đoán và tiên lượng, ông cũng khuyến cáo không thông tiểu khi bàng quang viêm nhiễm và phải thận trọng khi thực hiện thông tiểu, cần nhẹ nhàng, không dùng lực, cùng với việc dùng pho mát mềm như là chất bôi trơn. Năm 1036, Avicenna đã mô tả ống thông có thể uốn dẻo đầu tiên được làm từ da động vật đã được làm cứng.

- Ống thông có thể uốn dẻo bằng bạc được sử dụng rộng rãi vì dễ định hình khi uốn cong và được tin là có tác dụng kháng khuẩn, Benjamin Franklin (1972) (Hình bên) đã mô tả ống thông bạc có thể uốn dẻo mà ông tự thực hiện trên anh trai của ông, người đang bị sỏi bàng quang.
- Những ống thông được làm từ rất nhiều vật liệu khác nhau. Nhưng vấn đề lớn của các ống thông là phải có 1 loại dụng cụ vừa có thể uốn dẻo và vừa có đủ độ cứng để có thể đi qua niệu đạo vào bàng quang, điều này được giải quyết bởi Charles Googyear, 1 nhà cơ khí Philadelphia (1839). Cao su thiên nhiên có các khuyết điểm: quá mềm khi ở nhiệt độ cơ thể và quá cứng khi lạnh. Năm 1851, Charles Googyear đã sử dụng lưu huỳnh hóa cao su để giải quyết đặc tính cứng, uốn dẻo và độ chịu đựng của cao su cứng. Năm 1860, Auguste Nélaton (1807-1873) đã giới thiệu 1 ống thông cao su lưu huỳnh hóa có dạng thẳng màu đỏ với 1 lổ bên gần đầu ống.
- Joseph Charrière, 1 nhà chế tạo dụng cụ Pháp (1803-1876) đã đưa ra hệ thống kích thước mà được dùng tới ngày nay. Hệ thống này, được biết như French scale, định nghĩa đường kính của mỗi ống thông với đơn vị 1/3 mm. Hay 1 mm đường kính ống là 3 French.
- Năm 1863, August Mercier (1811-1882) đã giới thiệu ống thông coudé (tiếng Pháp nghĩa là “khuỷu tay” “elbow”) bằng thêm vào chỗ uốn cong phần gần đầu ống thông để làm cho ống đi qua dễ dàng nơi gập góc niệu đạo hành và cổ bàng quang.
- Những giai đoạn phát triển kế tiếp của ống thông đã tạo ra dụng cụ tự cố định cho dẫn lưu liên tục bàng quang. Ban đầu, hầu hết các ông thông lưu được cột cố định ở đầu dương vật và thỉnh thoảng được khâu cố định ở miệng niệu đạo nữ. Năm 1825, Ống thông có bóng bơm đầu tiên được giới thiệu bởi James Guthrie, phẫu thuật viên quân đội người Anh, tuy nhiên phần bóng này chỉ dùng để nong rộng niệu đạo hẹp mà không dùng như 1 chỗ cố định ống thông.
- Năm 1853, J. E Reybard đã phát minh ống thông có bóng cố định đầu tiên, làm từ sợi vải lanh với 1 bóng nhỏ ở đầu.
- Năm 1927, Dr. Vincent Oddo nghĩ ra 1 ống thông cố định bằng 1 bóng bơm 5cc, làm từ cao su với 2 đường ống. Tuy nhiên, ống thông này không có ý nghĩa thực hành vì ngay khi tiếp xúc với nước tiểu bóng bơm sẽ bị phân huỷ trong bàng quang.
- Frederic E. B. Foley (1891-1966), một nhà niệu học từ St. Paul, Minnesota, đã phát minh ra phương pháp mới để tạo ra ống thông có bóng bơm có thể tự cố định đầu tiên, mà bước đầu được biết là “ống thông có túi cầm máu”, và được dùng để điều trị chảy máu từ cắt tiền liệt tuyến qua ngã niệu đạo. Tuy nhiên, với chức năng cố định ống thông tốt trong bàng quang, nên ống này đã được dùng để có thể dẫn lưu liên tục bàng quang. Dr. Foley đã trình bày kiểu mẫu sản phản đầu tiên ở hội nghị thường niên của Hiệp hội niệu khoa Mỹ (American Urological Association ) vào năm 1935.

Frederic Eugene Basil Foley, MD

CHỈ ĐỊNH ĐẶT THÔNG NIỆU ĐẠO?
- Về mặt chẩn đoán, ống thông thường được thực hiện:
+ Lấy nước tiểu ở phụ nữ để cấy nước tiểu tránh thâm nhiễm vi khuẩn chí ở da.
+ Đo lượng nước tiểu tồn lưu: khi không có thể thực hiện đo qua siêu âm.
+ Bơm thuốc cản quang vào niệu đạo, bàng quang (chụp UCR,…)
+ Khảo sát niệu động học đánh giá chức năng niệu đạo và bàng quang.
+ Điều trị trong bàng quang như bơm BCG (bacillus Calmette-Guérin) hay hóa chất (như mitomycin-C).
- Về mặt điều trị:
+ Dẫn lưu nước tiểu tạm thời trong bí tiểu: do nguyên nhân bế tắc từ niệu đạo, tiền liệt tuyến, bàng quang như: cục máu đông, những chít hẹp sau phẫu thuật, quá trình viêm nhiễm, sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo …
+ Dẫn lưu bàng quang sau phẫu thuật liên quan đến đường tiểu dưới.
+ Đặt thông tiểu sạch ngắt quãng trong các bệnh nhân có bàng quang hỗn loạn thần kinh. Ở các bệnh nhân tự đặt thông tiểu sạch ngắt quãng, điều quan trọng nhất là bôi trơn đủ và tần số đặt thích hợp để giữ cho bàng quang ở 1 thể tích thích hợp, kế đến mới nói đến vấn đề vô trùng. Tuy nhiên với các bệnh nhân tiểu không kiểm soát thì thông niệu đạo sạch ngắt quãng giúp tránh nguy cơ nhiễm trùng.
+ Được dùng như 1 stent sau thủ thuật cho phép lành chỗ khâu nối hay đường mổ ở niệu đạo và cổ bàng quang.
+ Một số chỉ định khác như : thông niệu đạo trước sanh khi bàng quang đầy, lấy nước tiểu trực tiếp từ bàng quang để làm xét nghiệm …
CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐẶT THÔNG NIỆU ĐẠO
- Hẹp niệu đạo.
- Viêm niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn.
- Chấn thương niệu đạo.
PHÂN LOẠI ỐNG THÔNG NIỆU ĐẠO
- Các ống thông khác nhau về kích cỡ, hình dạng, chất liệu, số lượng lòng ống thông, và cơ chế cố định.
- Kích cỡ chuẩn của đường kính ngoài và của hầu hết các dụng cụ nội soi được đo theo thang điểm Charriére’s French (kí hiệu: “F” hay “Ch”), 1 F = 0.33 mm hay 1 Charr = 0.33mm. Như vậy, 3F = 1 mm, 30F = 10mm. Chọn lựa kích cỡ tuỳ thuộc vào từng BN và mục đích thủ thuật.
1. ỐNG THÔNG MỀM :
+ Ống thông thẳng bằng nhựa hoặc cao su (như ống thông Robinson, Nélaton): Thường được sử dụng một lần. Loại thông này có nhiều lổ thuận tiện cho việc bơm rửa những khối gây tắc nghẽn trong bàng quang, nhưng không tốt như những ống thông làm bằng vật liệu khác (silicone…) vì chúng có khuynh hướng đóng cặn vôi từ nước tiểu.

Thông Robinson

+ Ống thông đầu cong (thông Coudé): Được thiết kế đặc biệt để đi qua niệu đạo nam dễ hơn (loại ống thẳng) đặt biệt khi có kết hợp bướu tiền liệt tuyến và cổ bàng quang nâng cao. Ống thông có bóng ở đầu để thuận tiện trong việc lưu ống. Ngoài ra, có thể dùng để tưới rửa bàng quang bằng cách cắt những lổ ở đầu ống (trong trường hợp ống thông thẳng không đặt vào được bàng quang).

Thông Coudé

+ Ống thông Foley: Thường được dùng để đặt thông niệu đạo trong một thời gian dài, có bóng ở đầu xa, thể tích bóng bơm thường 30 ml và có thể chịu đựng tốt ở ≥ 50 ml, khi bơm bóng ống thông được giữ lại do bóng được chèn ở cổ bàng quang. Thông 2 nhánh có 1 ống nhỏ để bơm bóng, 1 lòng ống lớn để dẫn lưu nước tiểu. Thông 3 nhánh giống như 2 nhánh và có thêm 1 lòng ống để bơm rửa. Cùng một kích thước, những ống thông không có bóng (như Malecot) có lòng để dẫn lưu lớn hơn ống thông có bóng, ống thông 2 nhánh có lòng lớn hơn thông 3 nhánh.
Thông Foley và thông Nélaton


Bảng sau thống kê lại các loại thông thường dùng :

- Độ cứng của ống thông, tỷ lệ đường kính trong và ngoài, và sự tương thích sinh học phụ thuộc vào chất liệu tạo ra nó. Những ống thông bằng nhựa chuẩn mực cũng có thể gây phản ứng nặng nề với những BN có dị ứng với nhựa. Có nhiều loại silicone để lựa chọn cho các trường hợp này. Sự kích thích niêm mạc giảm và tính tương thích sinh học tăng với ống thông có độ ma sát thấp. Chất hydromer phủ lên ống thông tạo lớp vỏ bảo vệ khỏi sự kích ứng nơi tiếp xúc với mô và ống thông, lớp vỏ có thể tạo bảo vệ khoảng 5 ngày. Các ống thông có lớp bảo vệ càng kéo dài thì càng giảm bị đóng vẩy.
2. ỐNG THÔNG CỨNG :
- Chế tạo bằng bạc, đồng thau mạ kền hoặc bằng thép không rỉ. Thông cứng, rỗng ruột, có độ cong theo chiều niệu đạo, có loại dành cho cả nam và nữ.
- Thông dụng là thông Guyon, Phillips (Filiforms và Followers) rỗng có gắn “râu tôm” hướng dẫn ở đầu cho trường hợp niệu đạo hẹp.

KỸ THUẬT ĐẶT THÔNG NIỆU ĐẠO1. Chuẩn bị bệnh nhân:- Trước tiên phải giải thích rõ về mục đích và những điều khó chịu có thể xảy ra trong quá trình đặt thông niệu đạo.
- Sát trùng và trải khăn vô trùng vùng niệu đạo và xung quanh.
- Đối với nam: bơm vào niệu đạo 10 – 15 ml thuốc tê dạng gel ( như lidocain 2% dạng gel ) và giữ trong 5 – 10 phút nhằm tê niêm mạc niệu đạo trước khi đặt thông.
- Đối với nữ: có thể thoa thuốc tê gel trực tiếp lên thông, hoặc đặt vào niệu đạo một miếng gạc tẩm thuốc tê trước khi đặt thông hoặc bơm vào niệu đạo 2 ml thuốc tê gel.2. Kỹ thuật đặt thông:a. Nam giới:- Dương vật nên để hướng về phía rốn để giảm góc nhọn khi ống thông đi qua niệu đạo hành. Đưa ống thông vào nhẹ nhàng cũng gây một ít khó chịu và có thể cảm thấy sự đề kháng tự nhiên khi ống thông đi qua cơ thắt niệu đạo. Khi đến niệu đạo màng (ngoài cơ thắt vân), bảo bệnh nhân hít thở sâu chậm sẽ giúp thả lỏng và cho phép ống thông vượt qua dễ dàng hơn. Nếu gặp kháng lực thì không nên đẩy mạnh ống vào mà nên duy trì áp lực nhẹ nhàng, liên tục và đến một mức độ nào đó sẽ đưa ống thông vào được.

- Hầu hết các trường hợp ống thông dễ dàng đi qua, nhưng khi gặp khó khăn thì cần kiểm tra bệnh sử liên quan đến các thao thác niệu khoa trước đây. Sự chít hẹp có thể xảy ra sau những phẫu thuật nội soi niệu, từ miệng niệu đạo đến cổ bàng quang. Tiền căn chấn thương tầng sinh môn sẽ dẫn đến chít hẹp niệu đạo hành.
- Chất bôi trơn được bơm vào niệu đạo và hướng dẫn bệnh nhân thả lỏng cơ sàn chậu để dễ dàng đưa ống thông qua cơ thắt vân. Nên dùng ống thông cỡ 18F, các ống thông nhỏ và cứng có thể lạc đường và xuyên thủng niệu đạo. Các ống thông dạng đầu cong Coudé thường vượt qua cổ bàng quang bị nâng cao như trong bướu lành tiền liệt tuyến.
- Với ống thông Foley, vì có bóng nên đẩy ống vào hết hoặc đến khi thấy nước tiểu chảy ra ngoài. Nếu bơm bóng sớm (khi bóng còn trong niệu đạo) thì sẽ gây tổn thương nặng và có thể vỡ niệu đạo. Điều này cần được chú ý đặc biệt ở các bệnh nhân không có khả năng giao tiếp, vì vỡ niệu đạo khó phát hiện và sẽ gây nhiễm trùng nặng.b. Nữ giới:- Ở nữ, với thông tiểu ngắn hạn, sau khi vén 2 môi nhỏ ta có thể xác định miệng niệu đạo dễ dàng và đưa ống thông nhẹ nhàng vào bàng quang. Với ống thông được lưu trong thời gian dài (>1 tuần), nên dùng ống thông Foley được làm bằng chất liệu tương thích về mặt sinh học nhất. Những ống thông được làm bằng silicone tính tương thích với cơ thể lâu dài tốt hơn các ống thông làm bằng nhựa hoặc các vật liệu khác.

- Nên chọn ống thông nhỏ nhất có thể để thông tiểu, vì dịch tiết niệu đạo chảy quanh ống thông nhỏ dễ dàng hơn, từ đó có thể tránh được sự viêm nhiễm ở niệu đạo. Ở người lớn, ống thông 16-18 Fr thường được chọn để dẫn lưu nước tiểu thường quy. Ở trẻ nhỏ, thì thường dùng ống thông nuôi ăn 3-5 Fr.LÀM THẾ NÀO KHI ĐẶT THÔNG HOẶC RÚT THÔNG KHÓ KHĂN ?KHÓ KHĂN KHI ĐẶT THÔNG- Khó khăn khi đặt thông ở nam có thể do nhiều nguyên nhân. Thông thường là ống thông không đi qua đoạn niệu đạo hành (dạng hình chữ S) và khi gặp kháng lực trên đường đi của ống tại niệu đạo màng do co thắt của cơ vòng ngoài. Ống thông coudé có thể giải quyết vấn đề này khi qua niệu đạo hành và với 1 áp lực từ từ và nhẹ nhàng để đi qua cơ vòng ngoài.
- Hẹp niệu đạo, phì đại tiền liệt tuyến, và xơ cứng cổ bàng quang sau phẫu thuật thường gây khó khăn cho đặt thông tiểu. Khi gặp các khó khăn này, ta cần có kế hoạch từng bước để tăng tối đa cơ hội thành công. Thông thường, tiền sử niệu khoa (như viêm niệu đạo do lậu gợi ý hẹp niệu đạo, phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc gợi ý xơ cứng cổ bàng quang …) giúp cho quyết định các bước tiếp theo (Sơ đồ).

- Khó khăn đặt thông gặp lần đầu đặt ống, thì nên thử dùng 10-15 ml hỗn hợp dịch thuốc tê – dịch bôi trơn bơm vào niệu đạo.
- Nếu ống thông niệu đạo chắc chắn đã vượt qua niệu đạo màng và vấn đề được nghĩ là do xơ cứng cổ bàng quang, thì nên dùng ống thông coudé khởi đầu 12Fr thường sẽ đi qua được chổ hẹp. Đầu ống thông coudé giúp dễ vượt qua bờ xơ cứng ở cổ bàng quang (thường ở vị trí 6h), và chú ý cần phải giữ đầu cong ống thông ở cùng 1 tư thế với hướng đầu ống ở 12h.
- Nếu không đặt ống thông coudé được, có thể dùng 1 dây
dẫn đầu mềm đưa vào bàng quang. Tiếp đó, đưa 1 ống thông niệu quản có lổ ở đầu theo dây dẫn trượt vào, và sau đó theo thông niệu quản có dây dẫn đưa 1 ống thông niệu đạo có lổ ở đầu (như ống Council hay ống có đục 1 lổ ở đầu) trượt vào bàng quang (chú ý: ống niệu quản 6Fr sẽ trượt trên dây dẫn có đường kính 0.038 inch; ống 5Fr thì đường kính dây dẫn là 0.035 inch) (hình).

Ống thông Council với lỗ ở đầu xa có thể đưa guidewire và thông niệu quản qua.

Dụng cụ đục lỗ đầu thông ( hoặc có thể dùng kéo vô trùng để cắt)- Nếu dây dẫn không qua được cổ bàng quang thì ống thông filiform có thể vượt qua được, sau đó đưa theo sau 1 follower.
- Nếu có ống soi mềm có thể đưa soi đến chỗ hẹp và dùng dây dẫn đưa vào bàng quang dưới sự quan sát. Dây dẫn có thể được dùng đưa thông niệu quản vào, hay dùng bao Amplatz bán cứng nong chỗ hẹp niệu đạo.
- Khi không thể đưa qua cổ bàng quang xơ cứng bằng các phương pháp trên, thì nên mở bàng quang ra da, vì cố gắng có thể gây tổn thương niệu đạo.
- Ở nữ, trong trường hợp xác định miệng niệu đạo khó khăn, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì hoặc miệng niệu đạo đóng thấp thì nên kéo môi nhỏ sang bên và có thể dùng mỏ vịt để xác định miệng niệu đạo. Trường hợp sản phụ sắp sanh đầu thai nhi xuống thấp gây khó đặt thông thì có thể dùng 2 ngón tay vào âm đạo đẩy nhẹ đầu thai nhi sẽ đặt được. Nếu miệng niệu đạo hẹp gây khó khăn có thể dùng Kelly banh nhẹ rồi đặt thông.KHÓ KHĂN KHI RÚT THÔNG- Những ống thông lưu nên đảm bảo hệ thống dẫn lưu kín theo trọng lực. Ống nối với ống thông nên đặt ở vị trí không bị xoắn. Đối với bệnh nhân nam đặt thông lâu dài, ống thông phải được giữ cố định sao cho giảm lực kéo lên thành niệu đạo và gây chít hẹp sau này. Cần chú ý miệng niệu đạo đủ chỗ cho dịch tiết niệu đạo thoát ra.
- Rút ông thông ít khi gặp khó khăn. Khi rút thông, nên nhớ xả bóng trước. Đôi khi bóng không xả được, có thể tắc phần van của ống. Nếu không xả bóng được nên cắt (ngang) đầu gần để xả bóng. Nhưng khi bóng vẫn không xả được hay khi ống thông lưu trong thời gian dài có thể tạo khảm cứng gây khó khăn khi rút ống có nhiều cách được dùng:
+ Chọc thủng bóng qua thành bụng hay qua phúc mạc.
+ Tiêm vào 1 chất hữu cơ như Ether qua đầu bóng (trong khi bàng quang đầy nước tiểu, để tránh viêm bàng quang), chất Ether này có thể làm tan thành bóng.
+ Dùng 1 ống nội soi nhỏ (nhi) soi dọc theo ống vào để quan sát, đôi khi có thể có chỉ khâu qua ống của lần mổ mở trước, cần cắt chỉ này để rút ống.THEO DÕI VÀ BIẾN CHỨNG THÔNG NIỆU ĐẠO1. THEO DÕI :- Lượng nước tiểu, màu sắc.
- Tình trạng xuất tiết của dịch niệu đạo ở đầu ống thông.
- Giữ vệ sinh, lau rửa bộ phận sinh dục ngoài mỗi ngày.
- Xả bớt nước tiểu khi bịch chứa đầy, giữ bịch thông tiểu luôn là hệ thống kín và thấp hơn mặt giường ít nhất 80 cm.2. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG :- Ống thông lạc đường, nhất là khi dùng ống thông sắt gây thủng niệu đạo, trực tràng.
- Chấn thương niệu đạo do ống thông làm trầy sướt niêm mạc niệu đạo hoặc do bơm bóng khi bóng còn trong niệu đạo.
- Nhiễm trùng ngược dòng do kỹ thuật không đảm bảo vô trùng.
- Viêm niệu đạo cấp, viêm tinh hoàn cấp nếu ống thông để lâu và không được chăm sóc đúng quy cách.
- Hẹp toàn bộ niệu đạo da di chứng viêm niệu đạo sau đặt thông.

ỐNG THÔNG BÀNG QUANG RA DA:CHỈ ĐỊNHDẫn lưu bàng quang ra da dùng để dẫn lưu nước tiểu trong các trường hợp bệnh nhân không tự tiểu được, ít nhất là trong những trường hợp sau đây:

• Chấn thương niệu đạo.

• Bí tiểu cấp tính mà không thể đặt được thông niệu đạo do kỹ thuật đặt thông niệu đạo không tốt, hoặc do hẹp niệu đạo, hoặc không có sẵn máy nội soi bàng quang.

• Bệnh lý bàng quang hỗn loạn thần kinh.

• Viêm nhiễm đường tiểu dưới phức tạp có kèm theo bí tiểu như: viêm tuyến tiền liệt cấp kèm bí tiểu.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân đã phẫu thuật vùng bụng trước đó.

• Bệnh nhân đang xạ trị vùng bụng và/hoặc vùng chậ

• Rối loạn đông máu.

ỐNG THÔNG THƯỜNG DÙNG+ Ống thông tự cố định thường dùng là thông Pezzer: Có dạng phình ra ở đầu ống để có thể tự giữ lại trong tạng rỗng. Để đưa vào cần kéo dãn ra các cạnh của đầu ống bằng một vật cứng bên trong hay dùng kẹp kéo từ bên ngoài. Ưu điểm của ống này là khả năng dẫn lưu tốt do không có lòng ống bơm bóng và thiết kế của đầu ống rất thích hợp mở BQ hay mở thận ra da. Tuy nhiên cần phải giữ thông cố định bằng một mũi khâu neo ở sát vạt da.

+ Ngày nay thường được sử dụng hơn là ống thông Forley.CÁC PHƯƠNG PHÁP MỞ BÀNG QUANG RA DA TRÊN KHỚP MU
1. DÙNG KIM :

2. DÙNG TROCAR :

3. MỔ MỞ :

TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Thủng phúc mạc: phát hiện và khâu kín lại bằng chỉ tan.
Nước tiểu tràn vào khoảng Retzius (sau xương mu) gây viêm nhiễm, áp xe. Xử trí: cắt chỉ khâu da và cân, thoát lưu ổ nhiễm trùng.
Chảy máu: chảy máu thành bàng quang nơi xẻ để đặt ống thong.
Chảy máu thành bụng.
ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN:Thông niệu quản là một dây catheter được đặt bên trong niệu quản để dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, có thể đặt qua da hay qua ngã soi bàng quang. Stent giúp niệu quản được thông và cho phép nước tiểu thoát lưu.
Double J là loại stent niệu quản thường được dùng nhiều nhất. Với hình dạng có hai đầu thông như đuôi heo, một đầu trong bể thận và một đầu trong bàng quang và thân double J nằm hoàn toàn trong niệu quản giúp cho nước tiểu thoát lưu qua khỏi chỗ hẹp xuống bàng quang dễ dàng.
Một số thuật ngữ được dùng để chỉ Stent niệu quản:
Double -J stent.
Ureteral stent.
Double - pigtails stent.
Double -J ureteral catheter stent.
Pigtails stent.
Ureteric stent.
JJ ureteral stent.
LỊCH SỬ ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN:
Vào những năm giữa thập niên 70, việc đặt stent niệu quản được thực hiện bằng cách đặt qua ngã lưng trong phẫu thật hoặc ngã bàng quang qua soi bàng quang.
Thông ban đầu có cấu tạo bằng fabric phủ bằng verni về sau làm bằng plastic tạo sự cứng cáp cho stent và dễ dàng đặt hơn.
Thời gian đầu, thông niệu quản thẳng và gây khó chịu cho bệnh nhân do sự kích thích niêm mạc bàng quang thông được đưa ra ngoài --> nhiễm trùng gia tăng --> dễ tạo sỏi và gây nghẹt --> thời gian đặt ngắn và dẫn lưu kém dần.
Sự ra đời của ống cao su có silicone có cải thiện về thời gian nhưng sự kích thích của bệnh nhân vẫn nhiều. Kèm theo đó, có hiện tượng rớt thông xuống bàng quang hoặc tụt ống lên khỏi bàng quang không thể lấy qua ngã soi bàng quang mà cần đến phẫu thuật can thiệp vào.
Gibbons stent (hình dưới) ra đời đầu tiên để khắc phục sự truồi xuống bàng quang của stent, nguyên tắc của thông là có những gờ, xuôi theo một chiều, kích thước 11Fr. Tuy rất hiệu quả về dẫn lưu nhưng stent thường bị tụt lên khỏi bàng quang.

Gibbons stent

Năm 1978, Hepperlein, Mardis và Kammandel phát triển thông có một đầu dạng đuôi heo "pigtail" có thể bung thẳng để đưa vào thận và trở lại hình dạng ban đầu khi rút guide wire ra.

Ưu điểm: chỉ cần đặt qua ngã bàng quang, có nhiều kích cở khác nhau để thay đổi.
Lần lượt từng loại stent ra đời, dần dần hội đủ các điều kiện: nhiều kích cở khác nhau, đặt dễ dàng qua ngã nội soi bàng quang, dự phòng được sự di chuyển lên xuống của stent , ít gây tổn thương bề mặt của niêm mạc bàng quang, cản quang, chất liệu tốt để hạn chế tối đa việc tạo sỏi bám thứ phát.
Năm 1978, Dr.Roy P. Finey đưa ra ý tưởng tạo stent có hai đầu như đuôi heo có hình như đuôi chữ J ở hai đầu gần và xa, hai đầu đối diện nhau (một gối vào đài dưới, một gối vào bàng quang), giúp hạn chế việc kích thích niêm mạc bàng quang, hệ thống kín từ thận xuống bàng quang tránh được nhiễm trùng ngược dòng vào bàng quang, ống đồng dạng và thuôn nhỏ hai đầu, hai đầu kín và có nhiều lổ bên, có thể luồn guide wire vào bên trong qua lổ bên hay khi cắt đầu tận của stent, trở lại hình dạng ban đầu sau khi rút guide wire ra. Từ đây, có tên double-J.

CHỈ ĐỊNH ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN
1.1. Trong các trường hợp tắc nghẽn niệu quản do nhiều nguyên nhân:
- Sỏi nhỏ niệu quản gây cơn đau quặn thận, điều trị nội không giảm.
- Hẹp niệu quản sau tạo hình niệu quản.
- Hẹp niệu quản do u từ ngoài chèn ép vào: u sau phúc mạc…
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận gây cơn đau quặn thận.
- Vô niệu do sỏi niệu quản có khả năng đặt được JJ.
- K tiền liệt tuyến gây chít hẹp miệng niệu quản…1.2. Sau những can thiệp ở thận niệu quản:- Sau mổ tạo hình niệu quản, cắm lại niệu quản …
- Sau nội soi niệu quản: tán sỏi nội soi, xẻ lạnh niệu quản …1.3. Các thủ thuật cần có thông niệu quản như:+ Chụp bể thận ngược dòng,
+ Thu thập nước tiểu để phân tích tế nào học hay để nuôi cấy.
+ Thực hiện sinh thiết bằng bàn chải.1.4 Các chỉ định khác:- Dự phòng tổn thương do xạ trị.
- Nhiễm trùng nặng hệ niệu sau bế tắc.
- Giải áp bế tắc niệu quản do gập góc khi qua các bó mạch hay niệu quản hình Y trong thận đôi.
- Xì dò niệu quản sau phẫu thuật.
- Dự phòng sỏi di chuyển trước khi tán sỏi ngoài cơ thể.
- Chèn ép niệu quản ở phụ nữ có thai.
- Trong ghép thận.
- Suy thận sau thận chưa hoặc không thể phẫu thuật.CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN
1. Viêm bàng quang, tổn thương bàng quang do xạ.
2. Tắc nghẽn đường ra của bàng quang và tiểu không kiểm soát là chống chỉ định tương đối nếu không được điều trị.
3. Bàng quang co thắt.
4. Thận mủ và tiểu máu đại thể nên trì hoản đặt JJ niệu quản.
5. Thận ứ nước độ III, là chống chỉ định tương đối ( nên làm trong môi trường có thể mổ cấp cứu và có dùng kháng sinh dự phòng trước đó)

CÁC LOẠI ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN THƯỜNG DÙNGCó nhiều loại tùy theo hình dạng của đầu ống thông.
- Ống thông đầu hình nón: Thường dùng để chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, nên đuổi không khí trong ống thông trước khi bơm thuốc để tránh nhầm lẫn giữa không khí và tổn thương. Màn huỳnh quang giúp xác định thể tích thuốc cản quang thích hợp nhằm làm giảm khả năng gây ngược dòng bạch mạch - bể thận hay tĩnh mach - bể thận hay vỡ đài thận. Thể tích đài bể thận bình thường khoảng 7-9 mL thuốc cản quang, nếu bơm quá thể tích gây đau hông lưng cùng bên.- Ống thông coudé: Cho phép chuyển động của đầu ống thông bằng cách xoay vòng, giúp cho xác định lổ niệu quản khi có phù nề hay có bướu thâm nhiễm.

- Ống thông JJ:

+ Được dùng để dẫn lưu bên trong khi tắc nghẽn niệu quản do gập góc, hay các chèn ép từ bên trong hoặc bên ngoài.
+ Làm giảm khả năng nhiễm trùng hay bế tắc do hiện diện của chuỗi sỏi (steinstrasse) sau ESWL.
+ Tăng kích thước lòng ống của niệu quản, giúp cải thiện nơi hẹp niệu quản hay giúp cho soi niệu quản vài ngày sau ít gặp khó khăn.
+ Ống thông JJ làm mất nhu động bình thường của niệu quản.
+ Với kỹ thuật đúng, đầu trên của JJ nằm ở bể thận, và hướng về phía bên có thể nhìn thấy trên X quang thẳng, và có thể thấy qua siêu âm. Đầu xa nếu quá dài trong bàng quang sẽ gây triệu chứng kích thích đi tiểu, nếu quá ngắn làm mất khả năng dẫn lưu nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
+ BN phải được biết có ống bên trong cơ thể, bình thường khó nhận biết hiện diện của JJ, vì nếu JJ đặt trong thời gian dài có khả năng tạo vẩy, dẫn lưu kém hiệu quả, và khó khăn khi rút JJ.
+ Rút ống thông: qua soi bàng quang dùng kìm rút ống hay bằng cách kéo sợi dây của JJ để ở ngoài niệu đạo.

KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG NIỆU QUẢNĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG1. PHƯƠNG TIỆN:
- Bộ dụng cụ soi bàng quang hoặc máy soi niệu quản.
- Guide wire có đầu mềm.
- Thông niệu quản.
- Máy X.quang C – arm.2. KỸ THUẬT: Bệnh nhân nằm thế sản.
Sát trùng vùng bộ phận sinh dục.
Trải khăn lỗ.
Bơm niệu đạo với Xylocain gel 2% 10 ml để thời gian khoảng 10phút (đối với nam), hoặc 2ml (đối với nữ).
Bệnh nhân có thể được dùng thêm thuốc giảm đau toàn thân: DOLARGAN 50 - 100mg TM chậm…
Ðặt máy soi bàng quang qua niệu đạo: khảo sát bàng quang và định vị các lổ niệu quản, khảo sát tình trạng phun nước tiểu của lỗ niệu quản.
Ðưa thông niệu quản có guide wire dẫn đường vào kênh thủ thuật (operator chanel), dùng cần nâng (elevator) để hướng dẫn catheter vào ngay miệng niệu quản, cho guide wire đi trước khi vào miệng niệu quản để tránh xây xát miệng lỗ tiểu và đi lạc đường.
Dưới hướng dẫn của C-Arm, có thể kết hợp bơm thuốc cản quang ở thì này để xác định vị trí và mước độ của niệu quản bị bế tắc một phần hay hoàn toàn.
Luồn guide wire vượt qua chỗ bế tắc, cố gắng đưa được vào bể thận, giữ cố định guide wire.
Trượt catheter theo guide wire vượt qua chỗ hẹp, để đánh giá mức độ hẹp so với kích thước catheter thường là 6Fr; điều này giúp lựa kích thước stent chính xác hơn.
Chọn chiều dài stent tùy theo: bên phải thường dùng stent có kích thước ngắn hơn bên trái (do thận phải xuống thấp hơn trái); độ ứ nước thận càng lớn, kích thước stent cần chọn dài hơn. Chọn stent có hai đầu mở (open end -holes) .
Dùng kỹ thuật " Over-the-wire" đưa đầu double-J có độ thuôn hơn vào guide wire, giữ cố định guide làm trục, đẩy double -J trượt vào đến bể thận, tốt nhất là gối vào đài dưới.
Dưới hướng dẫn của C-arm canh đầu dưới double-J nằm ở bờ trên khớp mu (đối với nam) hoặc bờ dưới khớp mu (đối với nữ). Có thể lấy mốc là cổ bàng quang (qua máy soi bàng quang ) để canh đầu double -J vừa đủ khi rút guide wire, trả lại độ cong cho double-J. Hoặc dựa vào vạch trên thân double-J để canh đặt thông đúng vị trí.
Kiểm tra hai đầu thông đúng vị trí trước khi ngừng thủ thuật.

3. KHÓ KHĂN KHI ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG :- Tìm miệng niệu quản có thể gây khó khăn, đặc biệt khi có các bệnh sử như: viêm nhiễm bàng quang, mổ cắm lại niệu quản trước đó, ghép thận… Cần xác đinh gờ liên niệu quản và tìm dòng nước tiểu phun ra ở miệng niệu quản. Với thay đổi thể tích bàng quang khác nhau hay dùng xanh Methylen tiêm tĩnh mạch, tuy nhiên mất 5 - 20 phút mới nhận thấy màu thoát ra từ miệng niệu quản.
- Với bướu lành tiền liệt tuyến, đoạn niệu quản gần bàng quang cong dạng hình chữ J, hay do phẫu thuật sau phúc mạc trên niệu quản trước đó, cắm lại niệu quản, vận động chi dưới bị hạn chế, hay các biến dạng bất thường của cơ xương khác, hay do phù nề hay gấp thứ phát niệu quản do sỏi khảm, do các thủ thuật đặt ống sẽ gây khó khăn hay không thể đặt ống thông niệu quản.ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN XUÔI DÒNG
1. CHỈ ĐỊNH
Bế tắc niệu quản nhưng có chống chỉ định của đặt JJ niệu quản ngược dòng hay không thể đặt được qua ngã bàng quang.
2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Rối loạn đông máu.
Mủ quanh thận.
3. PHƯƠNG TIỆN:
Máy siêu âm: giúp xác định vị trí thận, độ ứ nước, vị trí để đi kim vào thận.
Máy Xquang: C-arm hướng dẫn đường đi của kim, kiểm tra thuốc vào bể thận sau khi chọc kim, khảo sát sự di chuyển của thuốc xuống niệu quản và bàng quang, vị trí tắc hay hẹp của niệu quản, soi để hướng dẫn guide wire và double-J.
Thuốc cản quang pha loãng 50% (Ultravist 300, Telebrix 35).
Bộ dụng cụ peel - away kit ( COOK): kim chọc dò, guide wire .014 - .018" x 50cm; guide wire 0.035" x 145cm, sheath 6Fr.
Double - J: 6-7Fr, 26, 28 hoặc 30cm.
4. TIẾN HÀNH THỦ THUẬT:
Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4h trước thủ thuật.
Bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái nếu chọn đường vào thận phải và ngược lại.
Siêu âm định vị và chọn đúng vị trí cần chọc vào thận.
Sát trùng - trải khăn lổ.
Tê tại chỗ bằng lidocain 2% 2ml hoặc có thể gây mê (nếu cần).
Chọc dò vào bể thận với kim 18G.
Bơm thuốc cản quang vào bể thận và chụp PUD.
Ðánh giá đài thận, bể thận, niệu quản, số lượng chỗ hẹp hay gập góc, vị trí tắc hoàn toàn, thuốc xuống được bàng quang hay không, mức độ niệu quản hẹp.
Ðưa guide wire .018" qua nòng kim.
Rút kim - giữ trục guide wire và đặt bộ sheath vào bể thận.
Ðưa guide wire .035" hướng dẫn đi theo niệu quản xuống đến bàng quang.
Nếu không qua được chỗ tắc có thể đưa thông niệu quản hay nong niệu quản đi theo để làm giá đỡ cho guide wire đủ mạnh.
Ðặt JJ niệu quản có kích thước thích hợp từ bể thận xuôi dòng xuống bàng quang.
Kiểm tra đầu thông thật đúng vị trí mới rút guide wire.
(Một số trường hợp khó, niệu quản hẹp không thể đưa JJ qua được mà chỉ có thể đưa guide wire qua thì phải dùng phương pháp đặt JJ xuôi dòng cải tiến, tức có kết hợp với soi bàng quang để gắp đầu guide wire, căng hai đầu dây làm trục và nong bằng bộ nong niệu quản cho đến kích cở yêu cầu rồi mới đặt JJ vào niệu quản.
CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU KHI ÐẶT ỐNG JJ:
1. Cảm giác cộm: thường thấy ở phần lớn bệnh nhân do ống thông kích thích vào niệu mạc, triệu chứng thường qua khỏi trong vài ngày có thể dùng thuốc giảm đau.
2. Tiểu gấp, tiểu nhiều lần và cảm giác căng ở bàng quang: do đầu thông kích thích trực tiếp vào niêm mạc bàng quang hoặc do đầu thông nằm quá dài trong lòng bàng quang. Cách khắc phục: thường cho bệnh nhân uống nhiều nước và tập nhịn tiểu cho thật căng sau đó mới tiểu, mục đích để cho bàng quang thường xuyên trong tình trạng căng. Hạn chế những tư thế hoặc di chuyển đột ngột.
3. Tiểu máu: thường là tiểu máu vi thể trong thời gian còn hiện diện của thông trong niệu quản. Ít khi tiểu máu ồ ạt tạo thành huyết khối gây bít tắc JJ nếu bệnh nhân uống nhiều nước.
4. Dị ứng với ống thông thái quá: đôi khi phải rút ống thông trong vài ngày do bệnh nhân bị kích ứng quá mức đối với ống thông, đôi khi việc chỉnh lại vị trí ống thông hoặc thay loại thông khác (hoặc của hãng khác) đôi khi bệnh nhân có thể thấy bình thường trở lại.
BIẾN CHỨNG KHI ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN
Nhiễm trùng: thường do thao tác hay dụng cụ được xử lý vô trùng chưa đúng mực. Tỷ lệ nhiễm trùng giảm nếu có dùng kèm kháng sinh dự phòng.
Thủng niệu quản: thường phải mổ cấp cứu. Tuy nhiên nếu đặt được JJ niệu quản thì có thể điều trị được biến chứng này luôn.
Gập góc và gãy thông: phải điều trị như lấy dị vật đường tiểu hoặc can thiệp phẫu thuật.
Bám cặn sỏi vào ống gây tắc stent JJ trước thời hạn, thường gặp ở những bệnh nhân để thông quá hạn định (thường khoảng 6 tháng), đôi khi ống có thể bị bít trong vòng chưa đầy 1 tháng do bệnh nhân uống quá ít nước.

Tạo thành cây sỏi niệu quản do bệnh nhân bỏ quên: phải phẫu thuật.
Stent JJ vào tụt khỏi bàng quang vào niệu quản dùng máy soi niệu quản đưa vào để bắt đầu thông (có thể dùng baskets, snare, grapper).
Tụt stent ra khỏi bể thận đặt lại thông stent JJ.
THEO DÕI THÔNG NIỆU QUẢN NHƯ THẾ NÀO ?
Tùy theo tình trạng bệnh lý và chỉ định đặt ống thông mà thời gian đặt ống dài hay ngắn.
Ðối với những thủ thuật trên niệu quản như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi trong cơ thể, cơn đau quặn thận kháng điều trị nội việc đặt thông niệu quản thường ngắn ngày: 2 - 4 tuần.
Ðối với các trường hợp điều trị các bệnh lý mạn tính, điều trị thủng hay xì dò niệu quản, dự phòng trước xạ trị khối u ác tính vùng chậu, chỉ định đặt thông thường kéo dài hơn (trên lý thuyết là từ 6 - 12 tháng, nhưng thực tế thông thường có khuynh hướng bám sỏi và bít ống sau 3 tháng, thời gian còn rút ngắn hơn đối với bệnh nhân uống không đủ lượng nước tối thiểu (3lít/ngày). Nếu cần kéo dài quá trình điều trị có thể thay thông nhiều lần.
RÚT THÔNG KHI NÀO?
Sau khi hết mục đích sử dụng JJ hoặc cần thay thế thông khác.
Trước khi rút thông nên cho bệnh nhân chụp 1 phim K.U.B để xem thông có nằm đúng vị trí không (nếu tụt lên trên cần phải chuẩn bị soi niệu quản để gắp thông), thông có còn nguyên vẹn không hay tự đứt lìa (khi thông đặt bị gập góc hoặc một số trường hợp dùng thông sử dụng lại), có còn sót sỏi sau tán không.
Thường dùng đặt máy soi bàng quang có kênh thủ thuật, dùng kềm kẹp đầu thông JJ và rút ra (hoặc dùng máy soi niệu quản kết hợp với Dormia). Nếu muốn thay thông thì đổi thông trong thì này.
Nếu có C-arm, có thể dùng kelly dài dưới hướng dẫn của chế độ flouro, bắt đầu thông JJ và lấy ra ngoài.ỐNG THÔNG TRONG MỞ THẬN RA DA

CHỈ ĐỊNH MỞ THẬN RA DA
Tắc nghẽn cấp tính hay mãn tính đường tiểu trên mà không thể tiếp cận thận từ đường tiểu dưới do sỏi, nhiễm trùng, khối u, hoặc bất thường về giải phẫu, nhất là không thể đặt thông niệu quản (thông JJ) qua niệu quản vì những nguyên nhân trên.
Suy thận cấp sau thận mà không thể dẫn lưu nước tiểu qua niệu quản được.
Bất thường bể thận (hẹp khúc nối bể thận niệu quản, thận hình móng ngựa, niệu quản đôi …)
Mở đường vào thận trước khi tán sỏi thận qua da.
Sỏi hoặc khối u gây tắc nghẽn ở đoạn xa mà không thể loại bỏ qua nội soi ngược dòng.
Mở thận ra da vĩnh viễn trong trường hợp: khối u di căn xa, mất cả 2 niệu quản …
Dùng khi cần khảo sát cấu trúc giải phẫu hoặc chức năng thận.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh rối loạn đông máu (Hemophia, giảm tiểu cầu …) và tăng huyết áp chưa được kiểm soát.
Đang sử dụng thuốc chống đông (Aspirin, Heparin, Warfarin).ỐNG THÔNG THƯỜNG DÙNG
- Ống thông dùng để dẫn lưu thận ra da thường dùng kích thước tuỳ thuộc mục đích dẫn lưu. Dẫn lưu thận đơn giản có thể dùng ống thông cỡ 8F. Nếu cần mở đường vào thận cho các thủ thuật khác cần dùng ống thông kích thước lớn hơn (14 – 22F)
- Ống thông thường dùng là ống thông Malecot, hoặc ống thông Forley

NONG NIỆU ĐẠO VÀ CÁC PHƯƠNG TIỆN DÙNG ĐỂ NONG NIỆU ĐẠO
Chỉ định
+ Chỉ định chủ yếu là điều trị hẹp niệu đạo do viêm mạn tính xơ hóa hay do chấn thương, hoặc do biến chứng tạo hình niệu đạo. Các trường hợp này thường phải nong định kỳ, nhiều lần, dùng cây nong số nhỏ đến lớn. Mỗi lần chỉ nên dùng 3 số để tránh tổn thương niệu đạo.
+ Nong để đặt các dụng cụ nội soi qua đường niệu đạo như trong cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến. Sau khi cắt đốt tiền liệt tuyến nếu niệu đạo nhỏ không đặt được ống thông Foley số 22Fr đến 24Fr cũng phải nong niệu đạo để đặt các ống thông.
Dụng cụ và phương tiện
Dụng cụ để nong niệu đạo có 2 loại: bằng kim loại và bằng chất dẻo. Loại bằng kim loại thông dụng nhất là que nong Béniqué đầu cong đặc hoặc rỗng. Loại bằng chất dẻo có nhiều loại tùy theo hình dạng đầu: đầu thẳng tròn vẹt, hơi gẫy khúc, hơi cong, hay cong hẳn kiểu Béniqué.
1. Van Buren sounds (Béniqué)
Là kim loại rắn cong theo hình dạng của niệu đạo nam giới (Hình). Khác nhau về kích thước từ 16 đến 40F, chúng thường được sử dụng để nong niệu đạo.

2. Nong hình sợi filiform
Là những công cụ chuyên biệt cho dãn hẹp niệu đạo. Filiforms rất mỏng, rất
dễ uốn ,ống thông trong khoảng từ 1 đến 6F (Hình). Chúng được làm bằng nhựa đặc hoặc có lõi bằng sợi dệt với các bề mặt mịn màng bọc. Filiform thủ thuật có thể là thẳng, uốn, hoặc của các loại coude. có một đầu vít gần cuối để cho phép đính kèm dao nhỏ.

Filiforms và những khác nhau, bao gồm cả Councill và Phillips loại.
3. que nong đồng trục
Được dựa trên những nguyên tắc sử dụng một dây dẫn thay vì một filiform cho đi qua một niệu đạo hẹp. Một dây linh hoạt được thông vào bàng quang, và dilators dần dần lớn hơn tiên vào bàng quang qua dây
4. Bougies boules
Sử dụng để xác định kích thước niệu đạo và lỗ niệu đạo. có sẵn các kích cỡ từ 8 đến 40F.

Kỹ thuật cần đảm bảo vô trùng.
Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tại chỗ bằng lidocain dạng dung dịch 2% kèm gel xiclocain 2%.
Khởi đầu nên dùng thử filiforms và followers. Đầu dẫn filiform nhỏ và cứng, có thể chọc thủng niệu đạo nếu dùng lực mạnh. Vì vậy, đưa ống thông vào nhẹ nhàng, nên dừng lại khi gặp kháng lực, và rút filiform đầu tiên. Filiform thứ 2, 3 và có thể thêm nhiều ống khác nữa, nên đặt tiếp theo vào nơi những ống đã đặt trước, với hy vọng những ống filiform không lạc đường hoặc cuộn lại. Khi filiform vượt qua và cuộn lại trong bàng quang, đuôi của filiform có 1 vít nối với các đầu của follower có kích thước tăng dần để nong chỗ hẹp của niệu đạo.
Nếu khó khăn khi đặt filiform qua đoạn hẹp, có thể dùng máy soi niệu đạo để quan sát trực tiếp chỉnh hướng cho filiform.
Sau khi nong đủ rộng, đặt ống Councill qua filiform vào bàng quang.

Filiforms & Followers

Trong kỹ thuật nong niệu đạo bằng Béniqué có 4 động tác:
1. Đặt bệnh nhân ở thế nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bàn tay trái kéo dương vật về một bên, bàn tay phải đặt cây nong song song với bẹn. Cho cây nong vào miệng niệu đạo rồi đẩy vào niệu đạo trước.

2. Xoay dương vật trở về đường song song với đường giữa bụng và đẩy cây nong vào tới niệu đạo hành.

3. Kéo dương vật đứng thẳng và đẩy que nong vượt qua cơ vòng ngoài.


4. Di động dương vật và cây nong xuống vị trí song song với đùi, cây nong sẽ vượt qua niệu đạo sau vào bàng quang.

Nên bắt đầu bằng cây nong số 22Fr, nếu không qua sẽ dùng cây nong nhỏ hơn (như 20Fr hoặc 18Fr), không nên dùng cây nong quá nhỏ vì dễ gây thủng niệu đạo. Nếu dùng cây nong 18Fr không được sẽ dùng ống thông có dây dẫn.
Ở nữ, do niệu đạo ngắn và thẳng nên có thể dùng cây nong nến hoặc mềm.
Phương pháp ít gây tổn thương niệu đạo nhất là dùng phối hợp các biện pháp khác nhau. Hiện nay có thể dùng thông niệu đạo có bóng nong, có thể kèm filiform gắn ở đầu hoặc có thể luồn theo guide-wire hoặc phối hợp với các dụng cụ nội soi. Có thể dùng thuốc cản quang bơm vào niệu đạo và kiểm tra bằng C-arm trong quá trình đặt ống thông và bơm bóng.

Bóng nong niệu đạo

Theo dõi
Sau khi nong thường bệnh nhân đau và chảy máu niệu đạo.
Có thể cho kháng sinh dự phòng, giảm đau. Có thể sử dụng dung dịch sát khuẩn ngoài da rửa vùng miệng niệu đạo. Nên khuyên bệnh nhân uống nhiều nước, máu trong nước tiểu sẽ giảm dần trong 1-2 ngày.
Cần giải thích cho bệnh nhân về khả năng hẹp tái phát.

Tai biến và biến chứng
1.Chấn thương niệu đạo
Nong niệu đạo bằng cây nong Béniqué có thể gặp những tai biến và biến chứng như thông niệu đạo. Thường gặp nhất là trật đường, có thể do 3 yếu tố kết hợp:
Yếu tố niệu đạo: trật đường chủ yếu xảy ra khi nong niệu đạo ở nam vì đường cong tự nhiên của niệu đạo hành. Có thể do những bệnh làm biến đổi chiều hướng của niệu đạo như: van niệu đạo sau, bướu lành tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo do chấn thương.
Yếu tố que nong: Dùng que nong đầu nhọn, nhỏ, cứng và thẳng dễ trật đường.
Yếu tố người nong niệu đạo: chọn sai loại que nong, nong mạnh tay, thao tác không đúng kỹ thuật gây trật đường.
Do đó, thủ thuật cần nhẹ nhàng nhất là khi dùng que nong kim loại dễ sây sát niêm mạc hay thủng niệu đạo, trật đường sẽ gây tổn thương niệu đạo nặng hơn.
Có thể gây tổn thương phức tạp…

2.Nhiễm trùng:
Niêm mạc niệu đạo dễ chảy máu, dễ tổn thương nên dễ nhiễm trùng nếu không đảm bảo vô trùng. Mức độ nhiễm trùng nặng hay nhẹ tùy sức đề kháng của cơ thể, mức độ bế tắc của đường tiểu, mức độ biến dạng của bàng quang. Khi bàng quang co bóp mạnh, cổ bàng quang mở dễ, niệu đạo thông thương thì nhiễm trùng càng dễ trị. Khi bàng quang có túi ngách hoặc giảm sức co bóp, cổ bàng quang xơ chai, niệu đạo chít hẹp thì nhiễm trùng khó trị, nhất là khi có ngược dòng hoặc viêm bàng quang từ trước.