CÁC LOẠI ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN THƯỜNG DÙNGCó nhiều loại tùy theo hình dạng của đầu ống thông.
- Ống thông đầu hình nón: Thường dùng để chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, nên đuổi không khí trong ống thông trước khi bơm thuốc để tránh nhầm lẫn giữa không khí và tổn thương. Màn huỳnh quang giúp xác định thể tích thuốc cản quang thích hợp nhằm làm giảm khả năng gây ngược dòng bạch mạch - bể thận hay tĩnh mach - bể thận hay vỡ đài thận. Thể tích đài bể thận bình thường khoảng 7-9 mL thuốc cản quang, nếu bơm quá thể tích gây đau hông lưng cùng bên.- Ống thông coudé: Cho phép chuyển động của đầu ống thông bằng cách xoay vòng, giúp cho xác định lổ niệu quản khi có phù nề hay có bướu thâm nhiễm.
- Ống thông JJ:

+ Được dùng để dẫn lưu bên trong khi tắc nghẽn niệu quản do gập góc, hay các chèn ép từ bên trong hoặc bên ngoài.
+ Làm giảm khả năng nhiễm trùng hay bế tắc do hiện diện của chuỗi sỏi (steinstrasse) sau ESWL.
+ Tăng kích thước lòng ống của niệu quản, giúp cải thiện nơi hẹp niệu quản hay giúp cho soi niệu quản vài ngày sau ít gặp khó khăn.
+ Ống thông JJ làm mất nhu động bình thường của niệu quản.
+ Với kỹ thuật đúng, đầu trên của JJ nằm ở bể thận, và hướng về phía bên có thể nhìn thấy trên X quang thẳng, và có thể thấy qua siêu âm. Đầu xa nếu quá dài trong bàng quang sẽ gây triệu chứng kích thích đi tiểu, nếu quá ngắn làm mất khả năng dẫn lưu nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
+ BN phải được biết có ống bên trong cơ thể, bình thường khó nhận biết hiện diện của JJ, vì nếu JJ đặt trong thời gian dài có khả năng tạo vẩy, dẫn lưu kém hiệu quả, và khó khăn khi rút JJ.
+ Rút ống thông: qua soi bàng quang dùng kìm rút ống hay bằng cách kéo sợi dây của JJ để ở ngoài niệu đạo.

KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG NIỆU QUẢNĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG1. PHƯƠNG TIỆN:
- Bộ dụng cụ soi bàng quang hoặc máy soi niệu quản.
- Guide wire có đầu mềm.
- Thông niệu quản.
- Máy X.quang C – arm.2. KỸ THUẬT: Bệnh nhân nằm thế sản.
Sát trùng vùng bộ phận sinh dục.
Trải khăn lỗ.
Bơm niệu đạo với Xylocain gel 2% 10 ml để thời gian khoảng 10phút (đối với nam), hoặc 2ml (đối với nữ).
Bệnh nhân có thể được dùng thêm thuốc giảm đau toàn thân: DOLARGAN 50 - 100mg TM chậm…
Ðặt máy soi bàng quang qua niệu đạo: khảo sát bàng quang và định vị các lổ niệu quản, khảo sát tình trạng phun nước tiểu của lỗ niệu quản.
Ðưa thông niệu quản có guide wire dẫn đường vào kênh thủ thuật (operator chanel), dùng cần nâng (elevator) để hướng dẫn catheter vào ngay miệng niệu quản, cho guide wire đi trước khi vào miệng niệu quản để tránh xây xát miệng lỗ tiểu và đi lạc đường.
Dưới hướng dẫn của C-Arm, có thể kết hợp bơm thuốc cản quang ở thì này để xác định vị trí và mước độ của niệu quản bị bế tắc một phần hay hoàn toàn.
Luồn guide wire vượt qua chỗ bế tắc, cố gắng đưa được vào bể thận, giữ cố định guide wire.
Trượt catheter theo guide wire vượt qua chỗ hẹp, để đánh giá mức độ hẹp so với kích thước catheter thường là 6Fr; điều này giúp lựa kích thước stent chính xác hơn.
Chọn chiều dài stent tùy theo: bên phải thường dùng stent có kích thước ngắn hơn bên trái (do thận phải xuống thấp hơn trái); độ ứ nước thận càng lớn, kích thước stent cần chọn dài hơn. Chọn stent có hai đầu mở (open end -holes) .
Dùng kỹ thuật " Over-the-wire" đưa đầu double-J có độ thuôn hơn vào guide wire, giữ cố định guide làm trục, đẩy double -J trượt vào đến bể thận, tốt nhất là gối vào đài dưới.
Dưới hướng dẫn của C-arm canh đầu dưới double-J nằm ở bờ trên khớp mu (đối với nam) hoặc bờ dưới khớp mu (đối với nữ). Có thể lấy mốc là cổ bàng quang (qua máy soi bàng quang ) để canh đầu double -J vừa đủ khi rút guide wire, trả lại độ cong cho double-J. Hoặc dựa vào vạch trên thân double-J để canh đặt thông đúng vị trí.
Kiểm tra hai đầu thông đúng vị trí trước khi ngừng thủ thuật.

3. KHÓ KHĂN KHI ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG :- Tìm miệng niệu quản có thể gây khó khăn, đặc biệt khi có các bệnh sử như: viêm nhiễm bàng quang, mổ cắm lại niệu quản trước đó, ghép thận… Cần xác đinh gờ liên niệu quản và tìm dòng nước tiểu phun ra ở miệng niệu quản. Với thay đổi thể tích bàng quang khác nhau hay dùng xanh Methylen tiêm tĩnh mạch, tuy nhiên mất 5 - 20 phút mới nhận thấy màu thoát ra từ miệng niệu quản.
- Với bướu lành tiền liệt tuyến, đoạn niệu quản gần bàng quang cong dạng hình chữ J, hay do phẫu thuật sau phúc mạc trên niệu quản trước đó, cắm lại niệu quản, vận động chi dưới bị hạn chế, hay các biến dạng bất thường của cơ xương khác, hay do phù nề hay gấp thứ phát niệu quản do sỏi khảm, do các thủ thuật đặt ống sẽ gây khó khăn hay không thể đặt ống thông niệu quản.ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN XUÔI DÒNG
1. CHỈ ĐỊNH
Bế tắc niệu quản nhưng có chống chỉ định của đặt JJ niệu quản ngược dòng hay không thể đặt được qua ngã bàng quang.
2. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
Rối loạn đông máu.
Mủ quanh thận.
3. PHƯƠNG TIỆN:
Máy siêu âm: giúp xác định vị trí thận, độ ứ nước, vị trí để đi kim vào thận.
Máy Xquang: C-arm hướng dẫn đường đi của kim, kiểm tra thuốc vào bể thận sau khi chọc kim, khảo sát sự di chuyển của thuốc xuống niệu quản và bàng quang, vị trí tắc hay hẹp của niệu quản, soi để hướng dẫn guide wire và double-J.
Thuốc cản quang pha loãng 50% (Ultravist 300, Telebrix 35).
Bộ dụng cụ peel - away kit ( COOK): kim chọc dò, guide wire .014 - .018" x 50cm; guide wire 0.035" x 145cm, sheath 6Fr.
Double - J: 6-7Fr, 26, 28 hoặc 30cm.
4. TIẾN HÀNH THỦ THUẬT:
Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 4h trước thủ thuật.
Bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái nếu chọn đường vào thận phải và ngược lại.
Siêu âm định vị và chọn đúng vị trí cần chọc vào thận.
Sát trùng - trải khăn lổ.
Tê tại chỗ bằng lidocain 2% 2ml hoặc có thể gây mê (nếu cần).
Chọc dò vào bể thận với kim 18G.
Bơm thuốc cản quang vào bể thận và chụp PUD.
Ðánh giá đài thận, bể thận, niệu quản, số lượng chỗ hẹp hay gập góc, vị trí tắc hoàn toàn, thuốc xuống được bàng quang hay không, mức độ niệu quản hẹp.
Ðưa guide wire .018" qua nòng kim.
Rút kim - giữ trục guide wire và đặt bộ sheath vào bể thận.
Ðưa guide wire .035" hướng dẫn đi theo niệu quản xuống đến bàng quang.
Nếu không qua được chỗ tắc có thể đưa thông niệu quản hay nong niệu quản đi theo để làm giá đỡ cho guide wire đủ mạnh.
Ðặt JJ niệu quản có kích thước thích hợp từ bể thận xuôi dòng xuống bàng quang.
Kiểm tra đầu thông thật đúng vị trí mới rút guide wire.
(Một số trường hợp khó, niệu quản hẹp không thể đưa JJ qua được mà chỉ có thể đưa guide wire qua thì phải dùng phương pháp đặt JJ xuôi dòng cải tiến, tức có kết hợp với soi bàng quang để gắp đầu guide wire, căng hai đầu dây làm trục và nong bằng bộ nong niệu quản cho đến kích cở yêu cầu rồi mới đặt JJ vào niệu quản.
CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU KHI ÐẶT ỐNG JJ:
1. Cảm giác cộm: thường thấy ở phần lớn bệnh nhân do ống thông kích thích vào niệu mạc, triệu chứng thường qua khỏi trong vài ngày có thể dùng thuốc giảm đau.
2. Tiểu gấp, tiểu nhiều lần và cảm giác căng ở bàng quang: do đầu thông kích thích trực tiếp vào niêm mạc bàng quang hoặc do đầu thông nằm quá dài trong lòng bàng quang. Cách khắc phục: thường cho bệnh nhân uống nhiều nước và tập nhịn tiểu cho thật căng sau đó mới tiểu, mục đích để cho bàng quang thường xuyên trong tình trạng căng. Hạn chế những tư thế hoặc di chuyển đột ngột.
3. Tiểu máu: thường là tiểu máu vi thể trong thời gian còn hiện diện của thông trong niệu quản. Ít khi tiểu máu ồ ạt tạo thành huyết khối gây bít tắc JJ nếu bệnh nhân uống nhiều nước.
4. Dị ứng với ống thông thái quá: đôi khi phải rút ống thông trong vài ngày do bệnh nhân bị kích ứng quá mức đối với ống thông, đôi khi việc chỉnh lại vị trí ống thông hoặc thay loại thông khác (hoặc của hãng khác) đôi khi bệnh nhân có thể thấy bình thường trở lại.
BIẾN CHỨNG KHI ĐẶT THÔNG NIỆU QUẢN
Nhiễm trùng: thường do thao tác hay dụng cụ được xử lý vô trùng chưa đúng mực. Tỷ lệ nhiễm trùng giảm nếu có dùng kèm kháng sinh dự phòng.
Thủng niệu quản: thường phải mổ cấp cứu. Tuy nhiên nếu đặt được JJ niệu quản thì có thể điều trị được biến chứng này luôn.
Gập góc và gãy thông: phải điều trị như lấy dị vật đường tiểu hoặc can thiệp phẫu thuật.
Bám cặn sỏi vào ống gây tắc stent JJ trước thời hạn, thường gặp ở những bệnh nhân để thông quá hạn định (thường khoảng 6 tháng), đôi khi ống có thể bị bít trong vòng chưa đầy 1 tháng do bệnh nhân uống quá ít nước.

Tạo thành cây sỏi niệu quản do bệnh nhân bỏ quên: phải phẫu thuật.
Stent JJ vào tụt khỏi bàng quang vào niệu quản dùng máy soi niệu quản đưa vào để bắt đầu thông (có thể dùng baskets, snare, grapper).
Tụt stent ra khỏi bể thận đặt lại thông stent JJ.
THEO DÕI THÔNG NIỆU QUẢN NHƯ THẾ NÀO ?
Tùy theo tình trạng bệnh lý và chỉ định đặt ống thông mà thời gian đặt ống dài hay ngắn.
Ðối với những thủ thuật trên niệu quản như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi trong cơ thể, cơn đau quặn thận kháng điều trị nội việc đặt thông niệu quản thường ngắn ngày: 2 - 4 tuần.
Ðối với các trường hợp điều trị các bệnh lý mạn tính, điều trị thủng hay xì dò niệu quản, dự phòng trước xạ trị khối u ác tính vùng chậu, chỉ định đặt thông thường kéo dài hơn (trên lý thuyết là từ 6 - 12 tháng, nhưng thực tế thông thường có khuynh hướng bám sỏi và bít ống sau 3 tháng, thời gian còn rút ngắn hơn đối với bệnh nhân uống không đủ lượng nước tối thiểu (3lít/ngày). Nếu cần kéo dài quá trình điều trị có thể thay thông nhiều lần.
RÚT THÔNG KHI NÀO?
Sau khi hết mục đích sử dụng JJ hoặc cần thay thế thông khác.
Trước khi rút thông nên cho bệnh nhân chụp 1 phim K.U.B để xem thông có nằm đúng vị trí không (nếu tụt lên trên cần phải chuẩn bị soi niệu quản để gắp thông), thông có còn nguyên vẹn không hay tự đứt lìa (khi thông đặt bị gập góc hoặc một số trường hợp dùng thông sử dụng lại), có còn sót sỏi sau tán không.
Thường dùng đặt máy soi bàng quang có kênh thủ thuật, dùng kềm kẹp đầu thông JJ và rút ra (hoặc dùng máy soi niệu quản kết hợp với Dormia). Nếu muốn thay thông thì đổi thông trong thì này.
Nếu có C-arm, có thể dùng kelly dài dưới hướng dẫn của chế độ flouro, bắt đầu thông JJ và lấy ra ngoài.ỐNG THÔNG TRONG MỞ THẬN RA DA

CHỈ ĐỊNH MỞ THẬN RA DA
Tắc nghẽn cấp tính hay mãn tính đường tiểu trên mà không thể tiếp cận thận từ đường tiểu dưới do sỏi, nhiễm trùng, khối u, hoặc bất thường về giải phẫu, nhất là không thể đặt thông niệu quản (thông JJ) qua niệu quản vì những nguyên nhân trên.
Suy thận cấp sau thận mà không thể dẫn lưu nước tiểu qua niệu quản được.
Bất thường bể thận (hẹp khúc nối bể thận niệu quản, thận hình móng ngựa, niệu quản đôi …)
Mở đường vào thận trước khi tán sỏi thận qua da.
Sỏi hoặc khối u gây tắc nghẽn ở đoạn xa mà không thể loại bỏ qua nội soi ngược dòng.
Mở thận ra da vĩnh viễn trong trường hợp: khối u di căn xa, mất cả 2 niệu quản …
Dùng khi cần khảo sát cấu trúc giải phẫu hoặc chức năng thận.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Bệnh rối loạn đông máu (Hemophia, giảm tiểu cầu …) và tăng huyết áp chưa được kiểm soát.
Đang sử dụng thuốc chống đông (Aspirin, Heparin, Warfarin).ỐNG THÔNG THƯỜNG DÙNG
- Ống thông dùng để dẫn lưu thận ra da thường dùng kích thước tuỳ thuộc mục đích dẫn lưu. Dẫn lưu thận đơn giản có thể dùng ống thông cỡ 8F. Nếu cần mở đường vào thận cho các thủ thuật khác cần dùng ống thông kích thước lớn hơn (14 – 22F)
- Ống thông thường dùng là ống thông Malecot, hoặc ống thông Forley

NONG NIỆU ĐẠO VÀ CÁC PHƯƠNG TIỆN DÙNG ĐỂ NONG NIỆU ĐẠO
Chỉ định
+ Chỉ định chủ yếu là điều trị hẹp niệu đạo do viêm mạn tính xơ hóa hay do chấn thương, hoặc do biến chứng tạo hình niệu đạo. Các trường hợp này thường phải nong định kỳ, nhiều lần, dùng cây nong số nhỏ đến lớn. Mỗi lần chỉ nên dùng 3 số để tránh tổn thương niệu đạo.
+ Nong để đặt các dụng cụ nội soi qua đường niệu đạo như trong cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến. Sau khi cắt đốt tiền liệt tuyến nếu niệu đạo nhỏ không đặt được ống thông Foley số 22Fr đến 24Fr cũng phải nong niệu đạo để đặt các ống thông.
Dụng cụ và phương tiện
Dụng cụ để nong niệu đạo có 2 loại: bằng kim loại và bằng chất dẻo. Loại bằng kim loại thông dụng nhất là que nong Béniqué đầu cong đặc hoặc rỗng. Loại bằng chất dẻo có nhiều loại tùy theo hình dạng đầu: đầu thẳng tròn vẹt, hơi gẫy khúc, hơi cong, hay cong hẳn kiểu Béniqué.
1. Van Buren sounds (Béniqué)
Là kim loại rắn cong theo hình dạng của niệu đạo nam giới (Hình). Khác nhau về kích thước từ 16 đến 40F, chúng thường được sử dụng để nong niệu đạo.

2. Nong hình sợi filiform
Là những công cụ chuyên biệt cho dãn hẹp niệu đạo. Filiforms rất mỏng, rất
dễ uốn ,ống thông trong khoảng từ 1 đến 6F (Hình). Chúng được làm bằng nhựa đặc hoặc có lõi bằng sợi dệt với các bề mặt mịn màng bọc. Filiform thủ thuật có thể là thẳng, uốn, hoặc của các loại coude. có một đầu vít gần cuối để cho phép đính kèm dao nhỏ.
Filiforms và những khác nhau, bao gồm cả Councill và Phillips loại.
3. que nong đồng trục
Được dựa trên những nguyên tắc sử dụng một dây dẫn thay vì một filiform cho đi qua một niệu đạo hẹp. Một dây linh hoạt được thông vào bàng quang, và dilators dần dần lớn hơn tiên vào bàng quang qua dây
4. Bougies boules
Sử dụng để xác định kích thước niệu đạo và lỗ niệu đạo. có sẵn các kích cỡ từ 8 đến 40F.

Kỹ thuật cần đảm bảo vô trùng.
Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tại chỗ bằng lidocain dạng dung dịch 2% kèm gel xiclocain 2%.
Khởi đầu nên dùng thử filiforms và followers. Đầu dẫn filiform nhỏ và cứng, có thể chọc thủng niệu đạo nếu dùng lực mạnh. Vì vậy, đưa ống thông vào nhẹ nhàng, nên dừng lại khi gặp kháng lực, và rút filiform đầu tiên. Filiform thứ 2, 3 và có thể thêm nhiều ống khác nữa, nên đặt tiếp theo vào nơi những ống đã đặt trước, với hy vọng những ống filiform không lạc đường hoặc cuộn lại. Khi filiform vượt qua và cuộn lại trong bàng quang, đuôi của filiform có 1 vít nối với các đầu của follower có kích thước tăng dần để nong chỗ hẹp của niệu đạo.
Nếu khó khăn khi đặt filiform qua đoạn hẹp, có thể dùng máy soi niệu đạo để quan sát trực tiếp chỉnh hướng cho filiform.
Sau khi nong đủ rộng, đặt ống Councill qua filiform vào bàng quang.
Bookmarks