Results 1 to 1 of 1

Thread: Biến chứng trong chạy thận nhân tạo

  1. #1
    thanhtam's Avatar
    thanhtam is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-32
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    157
    Cám ơn
    22
    Được cám ơn
    190/82
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Biến chứng trong chạy thận nhân tạo

    BIẾN CHỨNG TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO

    I. Những biến chứng thường gặp
    Những biến chứng thường gặp nhất theo thứ tự tần suất là tụt huyết áp (20-30%), chuột rút (5-20%), buồn nôn và nôn (5-15%), nhức đầu (5%), đau ngực (2-5%), ngứa (5%) và sốt ớn lạnh (<1%).

    A. Tụt huyết áp (bảng 10-1)

    Bảng 10-1. Nguyên nhân của tụt huyết áp trong CTNT
    1. Liên quan thể tích
      1. Tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận (tốc độ siêu lọc cao)
      2. Thời gian chạy thận ngắn (tốc độ siêu lọc cao)
      3. Trọng lượng khô mục tiêu thấp
      4. Nonvolumetric dialysis (tính siêu lọc không chính xác hoặc nhầm)
      5. Nồng độ natri dịch lọc thấp (nước đi vào tế bào)

    2. Co mạch không đủ
    3. Nhiệt độ dịch lọc cao
    4. Bệnh lý thần kinh tự chủ
    5. Thuốc hạ áp
    6. Ăn trong lúc chạy thận
    7. Thiếu máu
    8. Dung dịch đệm acetate
    9. Rối loạn chức năng tâm trương
    10. Rối loạn nhịp (rung nhĩ)
    11. Thiếu máu tim cục bộ
    12. Chèn ép tim
    13. Nhồi máu cơ tim
    14. Xuất huyết ẩn
    15. Nhiễm trùng huyết
    16. Phản ứng màng lọc
    17. Tán huyết
    18. Thuyên tắc khí
    19. Nguyên nhân tim
    20. Nguyên nhân ít gặp



    • Nguyên nhân thường gặp
      • Tụt huyết áp liên quan đến giảm quá mức hoặc nhanh chóng thể tích máu. Tụt huyết áp trong chạy thận bắt nguồn chủ yếu từ giảm thể tích máu do rút dịch (siêu lọc) mà đáp ứng huyết động bù trừ không đủ. Duy trì thể tích máu trong chạy thận dựa chủ yếu vào sự tái làm đầy lòng mạch từ mô kẽ, một quá trình có tốc độ thay đổi tùy bệnh nhân. Giảm thể tích máu làm giảm đổ đầy tim, gây ra giảm cung lượng tim và cuối cùng là tụt huyết áp.
        • Xử trí
          • Sự dụng bộ phận kiểm soát siêu lọc. Một cách lý tưởng, tốc độ rút dịch nên được kiểm soát chặt chẽ trong suốt quá trình chạy thận. Khi không dùng thiết bị kiểm soát siêu lọc, tốc độ rút dịch cũng như tổng thể tích dịch được rút có thể dao động đáng kể khi áp lực xuyên màng thay đổi. Khi đó, tốc độ rút dịch có thể tăng thoáng qua, gây giảm thể tích máu và tụt huyết áp. Hiện nay, các máy chạy thận đều có thiết bị kiểm soát siêu lọc một cách thường qui. Nếu không có máy như vậy, nên dùng màng lọc có tính thấm nước tương đối thấp, nhờ đó sự dao động không tránh khỏi của áp suất xuyên màng trong chạy thận cũng chỉ làm tốc độ rút dịch thay đổi ít.
          • Tránh tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận hoặc tránh chạy thận thời gian ngắn. Để tránh tốc độ siêu lọc cao, bệnh nhân nên được tư vấn hạn chế ăn muối và qua đó tránh được tăng cân giữa hai lần chạy thận (< 1 kg/ngày). Hạn chế ăn muối có hiệu quả hơn nhiều trong việc giảm tăng cân giữa hai lần chạy thận so với giảm uống nước (Tomson, 2001). Tăng thời gian chạy thận cũng là một cách hiệu quả làm giảm tốc độ siêu lọc (cùng mức sụt kí, thời gian chạy thận dài hơn) và tần suất tụt huyết áp trong chạy thận. Chế độ chạy thận bốn lần/tuần, được thiết kế để tránh tăng cân trong khoảng thời gian giữa hai lần chạy thận, cũng khá hiệu quả. Khuyến cáo của KDOQI 2006 cho rằng thời gian mỗi lần chạy thận không nên giảm dưới 3 giờ (đối với chế độ ba lần/tuần) ở những bệnh nhân không còn hoặc ít đi tiểu, dù cho tỉ số Kt/V của họ có thể cao bao nhiêu đi nữa.
          • Xác định trọng lượng khô cẩn thận. Trọng lượng khô thật sự của một bệnh nhân có thể được xác định một cách tin cậy chỉ bằng những xét nghiệm không có trong thực hành thường ngày (như là thiết bị bioimpedance, siêu âm đường kính tĩnh mạch chủ dưới, nồng độ ANP huyết thanh). Thay vào đó, quyết định là dựa vào lâm sàng, tùy theo huyết áp, tình trạng phù, sự dung nạp siêu lọc khi rút dịch đưa về trọng lượng khô được chọn. Khi bệnh nhân gần đạt đến trọng lượng khô, tốc độ làm đầy lòng mạch từ mô kẽ chậm lại. Do vậy, bệnh nhân tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận và đòi hỏi tốc độ siêu lọc cao có thể gặp khó khăn trong việc đạt đến trọng lượng khô thực sự, vì tốc độ làm đầy lòng mạch chậm lại nhiều vào lúc cuối chạy thận để tránh giảm thể tích thoáng qua và tụt huyết áp trong lúc chạy thận. Những bệnh nhân như vậy thường duy trì ở trọng lượng cao hơn trọng lượng mục tiêu tối ưu của họ. Nếu tăng siêu lọc để đưa về trọng lượng khô thực sự ở những bệnh nhân này, hoặc tính nhầm trọng lượng khô (chọn trọng lượng khô quá thấp) ở những bệnh nhân khác, sẽ gây tụt huyết áp trong lúc chạy thận, và thường là tụt huyết áp sau chạy thận, chuột rút, choáng váng, khó chịu và cảm giác mệt lử.

    Máy theo dõi dung tích hồng cầu (Hct) trong lúc chạy thận có thể giúp ích trong việc nhận ra một trọng lượng khô quá cao (hoặc đã trở nên quá cao do giảm trọng lượng mô). Hct nằm ngang – đường thẳng (tức là không tăng trong lúc chạy thận) mặc dù đang rút dịch gợi ý tái làm đầy lòng mạch nhanh, cho thấy tình trạng quá tải thể tích. Xác định được giá trị cụ thể của cô đặc máu nhờ vào thiết bị này đã được cho là có ích trong việc tránh tụt huyết áp trong chạy thận. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây trong đó đáp ứng Hct nằm ngang – đường thẳng hóa ra lại làm tăng chứ không làm giảm tỉ lệ nhập viện (Reddan et al., 2005).

    • Dùng dịch lọc có nồng độ natri thích hợp. Khi nồng độ natri dịch lọc thấp hơn huyết tương, máu trở về từ màng lọc bị nhược trương so với dịch mô kẽ. Để duy trì sự cân bằng áp lực thẩm thấu, nước rời lọc mạch đi vào mô kẽ, gây giảm thể tích máu cấp tính. Tác dụng này rõ rệt nhất trong giai đoạn đầu của buổi chạy thận, khi mà nồng độ natri huyết tương giảm đột ngột nhất. Nồng độ natri dịch lọc càng cao, sự giảm thể tích máu càng ít đi với cùng một lượng siêu lọc. Không may là nồng độ natri dịch lọc cao làm tăng cân giữa hai lần chạy thận, tăng huyết áp và khát nước sau chạy thận. “Mô hình natri” (chạy thận với khuynh độ natri) được sử dụng rộng rãi. Mô hình này bao gồm việc sử dụng nồng độ natri dịch lọc cao trong giai đoạn đầu của buổi chạy thận (145-155 mM), sau đó giảm dần dần (giảm theo đường thẳng, theo bậc hoặc theo logarít) xuống nồng độ thấp hơn (135-140 mM) vào cuối buổi chạy thận. Mục tiêu là đạt được những ích lợi của dịch lọc nồng độ natri cao mà không bị những biến chứng. Tổng quan trên nhiều nghiên cứu lại cho thấy mô hình natri này có lợi ích không rõ ràng (Stiller et al., 2001). Nên chú ý rằng nồng độ natri máu của bệnh nhân sau chạy thận phụ thuộc vào nồng độ natri dịch lọc lấy trung bình theo thời gian, chứ không phải phụ thuộc vào nồng độ natri dịch lọc lúc cuối chạy thận.

    Một báo cáo sơ khởi cho rằng, thay vì dùng một nồng độ natri dịch lọc cố định, sử dụng nồng độ ntri dịch lọc gần bằng với nồng độ natri máu của bệnh nhân trước chạy thận có thể làm giảm triệu chứng cũng như cảm giác khát trong lúc chạy thận (Santos et al., 2003).

    • Thiết bị kiểm soát máu – thể tích với vòng lặp có phản hồi. Từ vài năm nay, phần mềm vi tính đã cho phép cải thiện sự phản hồi về tốc độ siêu lọc dựa trên sự theo dõi thể tích máu trong lúc chạy thận. Một số thử nghiệm lâm sàng gợi ý rằng sự phản hồi như vậy có thể làm giảm tần suất tụt huyết áp do chạy thận mà vẫn tránh được cân bằng natri dương tính (Santoro et al., 2002).
    • Tụt huyết áp do co mạch không đầy đủ. Tình trạng giảm thể tích là tình trạng giảm lượng máu đổ đầy thất làm giảm cung lượng tim. Giảm kháng lực ngoại biên hoặc đổ đầy thất trong tình trạng này có thể thúc đẩy tụt huyết áp. Trong điều kiện giảm đổ đầy thất, tăng tần số tim ít có hiệu quả trên cung lượng tim. Bình thường, hơn 80% thể tích máu toàn bộ là ở hệ tĩnh mạch, do đó thay đổi dung lượng hệ tĩnh mạch có thể có ảnh hưởng quan trọng trên thể tích tuần hoàn hữu hiệu và cung lượng tim của bệnh nhân. Giảm kháng lực tiểu động mạch làm tăng sự truyền áp lực động mạch đến tĩnh mạch. Điều nay gây căng và dãn thụ động, tạo ra sự ứ máu khu trú. Nếu như điều này không quan trọng ở bệnh nhân đẳng thể tích có dùng thuốc dãn mạch (do bình thường thì cung lượng tim trên mức cần thiết), bệnh nhân có giảm thể tích máu sẽ bị tụt huyết áp (Daugirdas, 1991). Mức độ co tiểu động mạch, hoặc kháng lực ngoại biên toàn bộ cũng quan trọng vì kháng lực ngoại biên toàn bộ sẽ quyết định huyết áp đối với bất kỳ mức cung lượng tim nào.
    • Xử trí
      • Dùng dịch lọc có nhiệt độ thấp hơn. Một cách lý tưởng, nhiệt độ dịch lọc nên duy trì được nhiệt độ máu động mạch của bệnh nhân từ lúc bắt đầu cho tới lúc kết thúc chạy thận. Khi nhiệt độ dịch lọc cao hơn mức lý tưởng này, có sự dãn mạch ngoài da nhằm tản bớt nhiệt. Sự dãn mạch này làm giảm kháng lực mạch và làm bệnh nhân dễ tụt huyết áp. Các máy chạy thận đều có bộ phận điều chỉnh nhiệt độ, cung cấp dịch lọc đẳng nhiệt với bệnh nhân. Nếu không có thiết bị này, việc chọn nhiệt độ cho dịch lọc trở nên khó khăn, thậm chí khác biệt nhỏ về nhiệt độ (1,1oC) cũng ảnh hưởng đáng kể trên huyết áp (Sherman et al., 1984). Mức nhiệt độ 37oC được dùng rộng rãi hầu như luôn cao hơn giá trị đẳng nhiệt. Mức 35,5-36.0°C lúc bắt đầu chạy thận thì tốt hơn, sau đó điều chỉnh tăng hay giảm tùy theo sự dung nạp của bệnh nhân (ớn lạnh) và hiệu quả (số đo huyết áp). Chạy thận với dịch lọc đẳng nhiệt thì không liên quan đến lạnh run, và rất hiếm khi mới có ớn lạnh (Maggiore et al., 2002).
      • Tránh ăn trong lúc chạy thận ở bệnh nhân dễ tụt huyết áp. Ăn trong lúc chạy thận có thể thúc đẩy hoặc làm tăng sự giảm huyết áp (Sherman et al., 1988; Strong et al., 2001). Tác dụng này hẳn là do dãn các mạch máu ở giường mạch tạng, qua đó làm giảm kháng lực ngoại biên toàn bộ và tăng dung lượng tĩnh mạch tạng (Barakat et al., 1993). Tác dụng trên huyết áp của thức ăn kéo dài khoảng 2 giờ. Bệnh nhân dễ tụt huyết áp trong lúc chạy thận nên tránh ăn ngay trước hoặc trong khi chạy thận.
      • Làm tối thiểu sự thiếu máu cục bộ ở mô trong chạy thận. Trong tình trạng tụt huyết áp, sự thiếu máu cục bộ ở mô gây phóng thích adenosine. Adenosine, ngoài đặc tính nội tại gây dãn mạch, ức chế sự phóng thích norepinephrine từ đầu tận dây thần kinh giao cảm. Do đó tụt huyết áp có thể tự diễn tiến nặng hơn: tụt huyết áp do adenosine do thiếu máu cục bộ gây ra lại ức chế phóng thích norepinephrine, lại đưa đến dãn mạch và tụt huyết áp. Đây có thể là lý do vì sao bệnh nhân có Hct thấp (20-25%) rất dễ tụt huyết áp trong lúc chạy thận (Sherman et al., 1986).

    Kể từ khi erythropoietin được sử dụng, ít bệnh nhân bị thiếu máu nặng đến mức phải tụt huyết áp. Tuy nhiên, CTNT cấp cứu có thể gặp những bệnh nhân thiếu máu nặng và tụt huyết áp trong lúc chạy thận kháng trị; khi đó truyền máu để nâng nồng độ hemoglobin trước chạy thận tới 11-12 g/dL có thể có ích.

    • Midodrine trong những trường hợp kháng trị. Midodrine, thuốc đồng vận α1 giao cảm, đã cho thấy là hạn chế được tụt huyết áp trong chạy thận trong một vài nghiên cứu. Điển hình, uống 10 mg trong vòng nửa giờ đến hai giờ trước chạy thận, mặc dù có thể dùng tối đa 40 mg. Tăng huyết áp tư thế nằm là yếu tố chủ yếu giới hạn liều. Thiếu máu tim cục bộ tiến triển (không chỉ đơn giản là bệnh mạch vành) là một chống chỉ định. Dùng đồng thời thuốc ức chế α làm thuốc này không có tác dụng. Chưa có dữ liệu nào cho rằng thuốc này đặc biệt hiệu quả cho những bệnh nhân suy hệ thần kinh tự chủ (chiếm phân nửa số bệnh nhân chạy thận), mặc dù điều này hợp lý về mặt lý thuyết.
    • Thuốc hạ áp (xem chương 31).
    • Thử dùng sertraline. Ít nhất có ba báo cáo gợi ý rằng dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc là sertraline làm giảm tần suất tụt huyết áp trong chạy thận. Vài bằng chứng cho thấy thuốc này cải thiện chức năng thần kinh tự chủ (Yalcin et al., 2003).
    • Tụt huyết áp liên quan đến yếu tố tim mạch
    • Chức năng tâm trương. Cơ tim phì đại và cứng đặc biệt dễ giảm cung lượng tim thứ phát sau giảm ít áp lực đổ đầy. Rối loại chức năng tâm trương thường gặp ở bệnh nhân chạy thận do tăng huyết áp, bệnh mạch vành và hẳn nhiên là độc tố của hội chứng urê huyết.
    • Tần số tim và khả năng co bóp của cơ tim. Hầu hết, nhưng không phải tất cả, tụt huyết áp trong lúc chạy thận đều liên quan đến giảm đổ đầy thất, tình huống mà cơ chế bù trừ ở tim khó lòng làm tăng được cung lượng tim. Ở một số bệnh nhân, kháng lực ngoại biên toàn bộ có thể giảm (do nhiệt độ, ăn, hoặc thiếu máu mô) mà không kèm theo giảm đổ đầy thất. Khi đó, rối loạn cơ chế bù trừ của tim có thể đóng vai trò trực tiếp trong sự hình thành tụt huyết áp.
      • Xử trí. Nồng độ canxi dịch lọc 1.75 mM giúp duy trì huyết áp trong chạy thận tốt hơn nồng độ 1.25 mM, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim (van der Sande et al., 1998). Cơ chế là làm tăng tính cơ bóp của cơ tim. Tuy nhiên, ở bệnh nhân chạy thận định kỳ (ngược với tình huống cấp cứu), tần suất tụt huyết áp trong chạy thận có triệu chứng lại không cải thiện với dịch lọc có nồng độ canxi cao hơn (Sherman et al., 1986). Cân bằng canxi dương với tiềm ẩn nguy cơ vôi hóa hệ tim mạch có thể là một hậu quả của dùng canxi nồng độ 1.75 mM cùng với thuốc gắn phospho có chứa canxi trong thời gian dài. Vẫn còn tranh cãi là liệu nồng độ magiê dịch lọc có thể ảnh hưởng đến tụt huyết áp tư thế hay không (xem bàn luận ở chương 8).


    • Những nguyên nhân hiếm gặp của tụt huyết áp trong chạy thận. Hiếm khi, tụt huyết áp trong chạy thận có thể là dấu chứng của một biến cố nền tảng nặng (Bảng 10-1).
    • Màng lọc và tụt huyết áp. Có nhiều giả định rằng màng cellulose, bằng cách hoạt hóa bổ thể và một số hệ cytokine, có thể liên quan đến tụt huyết áp nhiều hơn màng tổng hợp. Chưa có bằng chứng nào ủng hộ cho điều này. Một vài nghiên cứu tốt, trong đó một số là mù đôi, chưa thấy sự khác biệt giữa các loại màng lọc về phương diện tụt huyết áp trong lúc chạy thận.
    • Phát hiện tụt huyết áp. Hầu hết bệnh nhân than phiền cảm giác chóng mặt, choáng váng, hoặc buồn nôn khi xảy ra tụt huyết áp. Một số bị chuột rút. Số khác có thể có triệu chứng kín đáo, chỉ có thể thấy được bởi nhân viên y tế quen thuộc với bệnh nhân (chẳng hạn mất tỉnh táo, cảm giác tối sầm). Ở một số bệnh nhân, không có triệu chứng nào cho tới khi huyết áp giảm cực thấp (và rất nguy hiểm). Vì lý do này, huyết áp phải được theo dõi đều đặn trong suốt quá trình chạy thận. Đo huyết áp mỗi giờ hoặc nửa giờ tùy thuộc vào từng trường hợp.
    • Xử trí. Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế đầu thấp chân cao (nếu tình trạng hô hấp cho phép) và truyền nhanh NaCl 0,9% (100 ml hoặc hơn nếu cần). Tốc độ siêu lọc nên giảm càng gần về 0 trong mức có thể được. Sau đó bệnh nhân nên được theo dõi sát. Có thể tiếp tục lại siêu lọc (bắt đầu lại ở tốc độ chậm) một khi sinh hiệu ổn định. Thay cho NaCl 0,9%, có thể dùng glucose, mannitol hoặc albumin để điều trị tụt huyết áp; albumin thì đắt tiền và không lợi hơn bao nhiêu so với các dịch khác (Knoll et al., 2004). Nếu không có chuột rút, sử dụng dung dịch muối ưu trương dường như không lợi hơn dung dịch muối đẳng trương đối với cùng một lượng muối đưa vào cơ thể. Tốt nhất tránh muối ưu trương khi đang dùng dịch lọc có nồng độ natri cao. Cho thở ôxy qua cannula mũi thường không có lợi gì trong tụt huyết áp, mặc dù có thể có giá trị nào đó ở một số bệnh nhân.
    • Làm chậm tốc độ bơm máu. Trong quá khứ, làm chậm tốc độ bơm máu là một phần của điều trị tụt huyết áp, đây là thói quen vào thời sử dụng màng lọc dạng đĩa và dịch lọc acetate, và không có hệ thống kiểm soát siêu lọc. Thói quen này được cho là có ích vào thời đó do giảm tốc độ bơm máu sẽ làm giảm (a) thể tích máu tại màng lọc, giảm đưa acetate (là chất dãn mạch) vào cơ thể bệnh nhân, (c) giảm tốc độ siêu lọc, và (d) và giảm máu qua fistule. Giảm máu qua fistule được cho là giúp làm tăng tuần hoàn hệ thống, khái niệm này hẳn là sai lầm (Trivedi et al., 2005). Với thực hành CTNT hiện nay, giảm tốc độ bơm máu để xử trí tụt huyết áp không nên được thực hiện thường qui. Tuy nhiên, nếu tụt huyết áp quá nặng hoặc bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác (ngưng siêu lọc và/hoặc truyền dịch), có thể giảm tạm thời tốc độ bơm máu. Một nguyên nhân thường gặp của chạy thận không đủ chính là giảm lọc các chất hòa tan do lặp đi lặp lại việc giảm tốc độ bơm máu để điều trị tụt huyết áp.
    • Phòng ngừa. Một chiến lược hữu ích để giúp phòng ngừa tụt huyết áp trong lúc chạy thận được trình bày trong bảng 10-2.


    Bảng 10-2. Chiến lược giúp phòng ngừa tụt huyết áp trong lúc chạy thận
    1. Dùng máy chạy thận có bộ phận kiểm soát siêu lọc.
    2. Khuyên bệnh nhân hạn chế ăn muối, qua đó làm giảm tăng cân giữa hai lần chạy thận (lý tưởng <1 kg/ngày).
    3. Đánh giá nhiều lần trọng lượng khô.
    4. Dùng dịch lọc có nồng độ natri trung bình theo thời gian khoảng 140-145 mM, theo sự dung nạp của bệnh nhân.
    5. Dùng thuốc hạ áp hàng ngày sau khi chạy thận.
    6. Dùng dịch lọc bicarbonate.
    7. Dùng dịch lọc có nhiệt độ 35.5°C, giảm (hoặc tăng) nếu cần và theo sự dung nạp của bệnh nhân.
    8. Bảo đảm hemoglobin trước chạy thận khoảng 11 g/dL (110 g/L).
    9. Không ăn hoặc dùng glucose đường uống trong lúc chạy thận ở những bệnh nhân dễ tụt huyết áp.
    10. Xem xét việc dùng bộ phận theo dõi thể tích máu.
    11. Xem xét dùng thuốc đồng vận α1 (midodrine) trước chạy thận.
    12. Xem xét thử dùng sertraline 6 tuần.
    13. Kéo dài thời gian chạy thận thêm 30 phút.

    B. Chuột rút

    • Nguyên nhân. Bệnh sinh của chuột rút trong CTNT không được biết. Bốn yếu tố thuận lợi quan trọng nhất là tụt huyết áp, giảm thể tích (bệnh nhân thấp hơn trọng lượng khô), tốc độ siêu lọc cao (tăng cân nhiều giữa hai lần chạy thận), và dùng dịch lọc có nồng độ natri thấp. Tất cả các yếu tố này dường như tạo thuận lợi cho co mạch, gây giảm tưới máu cơ làm rối loạn thư dãn cơ. Chuột rút thường xảy ra nhất liên quan đến tụt huyết áp, mặc dù chuột rút thường kéo dài dai dẳng sau khi huyết áp đã phục hồi đầy đủ. Tần suất chuột rút tăng theo lôgarit với nhu cầu rút dịch. Mức rút dịch 2%, 4% và 6% lần lượt liên quan đến tần suất chuột rút là 2%, 26% và 49%.

    Chuột rút cũng thường gặp ở tháng đầu của chạy thận hơn là giai đoạn về sau. Tăng CPK không rõ nguyên nhân khi đo hàng tháng có thể do chuột rút trong chạy thận. Hạ magiê máu cũng có thể gây chuột rút kháng trị trong lúc chạy thận. Hạ can xi máu cũng nên được xem như là một nguyên nhân tiềm tàng, đặc biệt ở bệnh nhân được dùng dịch lọc có nồng độ canxi tương đối (1.5 mM) và thuốc gắn phospho không chứa canxi và/hoặc cinacalcet. Hạ kali máu trước chạy thận sẽ nặng thêm bởi nồng độ kali dịch lọc thường dùng (2 mM) và cũng có thể gây chuột rút.

    • Xử trí. Khi tụt huyết áp và chuột rút xảy ra đồng thời, cả hai có thể đáp ứng với truyền NaCl 0.9%; Tuy nhiên, chuột rút thường kéo dài dai dẳng. Dịch ưu trương (muối, glucose, mannitol) có thể hiệu quả hơn trong việc làm dãn giường mạch máu ở cơ. Các dịch này hiệu quả hơn trong xử trí cấp tính chuột rút. Do việc truyền lượng muối lớn bằng dung dịch muối ưu trương có thể gây vấn đề, truyền glucose ưu trương được ưa chuộng hơn ở bệnh nhân không đái đường (Sherman et al., 1982). Mannitol có thể tích tụ ở bệnh nhân chạy thận, đặc biệt khi dùng cuối buổi chạy thận là khoảng thời gian thường xảy ra chuột rút. Nifedipine (10 mg) cũng đã được ghi nhận làm giảm chuột rút. Tuy được báo cáo không gây tụt huyết áp, nifedipine nên được dành cho điều trị chuột rút cho bệnh nhân huyết động ổn định. Kéo căng cơ bị chuột rút (chẳng hạn gấp cổ chân đối với chuột rút bắp chân) có thể làm giảm khó chịu. Xoa bóp có tác dụng tùy bệnh nhân và nên được áp dụng tùy trường hợp.
    • Phòng ngừa. Phòng ngừa tụt huyết áp sẽ loại bỏ hầu hết chuột rút. Tần suất chuột rút cũng liên quan nghịch với nồng độ natri dịch lọc. Nâng nồng độ natri đến ngay dưới ngưỡng gây khát sau chạy thận sẽ có ích. Tránh dùng dịch lọc có nồng độ thấp magiê, canxi, và kali trước chạy thận có thể có ích.
      • Quinine. Quinine sulfate dùng trước chạy thận khá hiệu quả trong phòng ngừa chuột rút trong chạy thận; thuốc không có hiệu quả trong điều trị chuột rút cấp tính. Có thể dùng một hoặc hai liều (250-325 mg mỗi lần). Với liều cao hơn, có thể gây ù tai, khi đó cần giảm liều. Quinine có thể cũng liên quan đến giảm tiểu cầu.
      • Carnitine, oxazepam, và prazosin. Carnitine bổ sung cho bệnh nhân chạy thận có thể làm giảm chuột rút trong lúc chạy thận (Ahmad et al., 1990) cũng như oxazepam (5-10 mg, dùng 2 giờ trước chạy thận) và prazosin, mặc dù prazosin có thể gây tụt huyết áp.
      • Bài tập căng cơ. Một chương trình tập căng cơ dành cho nhóm cơ bị chuột rút có thể có ích.
      • Thiết bị nén ép. Một loại thiết bị nén ép tuần tự có thể có ích (Ahsan et al., 2004).

    C. Buồn nôn và nôn

    • Nguyên nhân. Buồn nôn và nôn xảy ra lên tới 10% trường hợp chạy thận thường qui. Có nhiều nguyên nhân. Ở bệnh nhân ổn định, hầu hết do tụt huyết áp. Buồn nôn và nôn có thể có triệu chứng sớm của hội chứng mất cân bằng mô tả ở phần IIA dưới đây. Cả phản ứng màng lọc loại A và B đều có thể gây buồn nôn và nôn. Liệt nhẹ dạ dày, rất thường gặp ở bệnh nhân đái đường, nhưng cũng gặp ở bệnh nhân không đái đường, sẽ nặng lên do chạy thận, và có thể có vai trò nào đó ở một số bệnh nhân. Dịch lọc nhiễm bẩn hoặc có nồng độ các chất không đúng (natri, canxi cao) có thể gây buồn nôn và nôn như là những triệu chứng hay đi chung. Bệnh nhân chạy thận dường như bị buồn nôn và nôn dễ hơn những bệnh nhân khác (nhiễm trùng hô hấp, dùng thuốc gây nghiện, tăng canxi máu); chạy thận có thể làm nặng triệu chứng này trong các bệnh lý này.
    • Xử trí. Bước đầu tiên là điều trị tụt huyết áp nếu có. Nôn có thể là vấn đề khi bệnh nhân giảm tri giác do tụt huyết áp vì nguy cơ hít chất ói vào đường thở. Thuốc chống ói có thể được dùng cho những nguyên nhân ói khác nếu cần.
    • Phòng ngừa. Tránh tụt huyết áp trong lúc chạy thận có tầm quan trọng hơn hết. Triệu chứng dai dẳng không liên quan đến huyết động có thể giảm khi dùng metoclopramide. Đôi khi dùng liều duy nhất 5-10 mg là đủ.

    D. Nhức đầu

    • Nguyên nhân. Nhức đầu thường gặp trong lúc chạy thận; nguyên nhân thường chưa rõ. Có thể là triệu chứng kín đáo của hội chứng mất cân bằng (xem phần IIA). Ở bệnh nhân có uống cà phê, nhức đầu có thể là triệu chứng của ngưng cà phê vì nồng độ cà phê giảm cấp tính trong lúc chạy thận. Với nhức đầu không điển hình hoặc quá nặng, nên xem xét nguyên nhân thần kinh (đặc biệt là xuất huyết thúc đẩy bởi thuốc kháng đông).
    • Xử trí. Có thể dùng acetaminophen trong chạy thận.
    • Phòng ngừa. Giảm nồng độ natri dịch lọc có thể có ích ở bệnh nhân đang dùng dịch lọc có nồng độ natri cao. Một ly cà phê đậm có thể giúp phòng ngừa (hoặc điều trị) triệu chứng ngưng cà phê. Bệnh nhân nhức đầu trong lúc chạy thận có thể thiếu magiê (Goksel et al., 2006). Bổ sung magiê một cách thận trọng có thể được chỉ định, nhưng không quên những nguy cơ của việc cho dùng magiê ở bệnh nhân suy thận.

    E. Đau ngực và đau lưng
    Đau ngực nhẹ hoặc khó chịu ở ngực (thường ít nhiều có đau lưng kèm theo) xảy ra trong 1-4% bệnh nhân chạy thận. Nguyên nhân không rõ. Không có xử trí hay phòng ngừa đặc hiệu, mặc dù chuyển qua dùng một loại màng lọc khác có thể có lợi. Xảy ra đau thắt ngực trong chạy thận là thường gặp, và phải được chẩn đoán phân biệt với nhiều nguyên nhân đau ngực khác (ví dụ tán huyết, thuyên tắc khí, viêm màng ngoài tim). Xử trí và phòng ngừa đau thắt ngực được thảo luận ở chương 37.
    F. Ngứa
    Ngứa, một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân chạy thận, đôi khi được thúc đẩy hoặc nặng lên do chạy thận. Ngứa xảy ra chỉ trong chạy thận, đặc biệt nếu có kèm các triệu chứng dị ứng nhẹ khác, có thể là triệu chứng của dị ứng mức độ nhẹ với màng lọc hoặc thành phần của dây chạy thận. Tuy nhiên, thường gặp là ngứa mãn tính, được ghi nhận trong lúc chạy thận khi bệnh nhân phải ngồi lâu (bệnh nhân có thể nằm trên giường hay ngồi ghế trong lúc chạy thận). Không nên bỏ qua viêm gan siêu vi (hoặc do thuốc) như là nguyên nhân tiềm tàng của ngứa.
    Điều trị chuẩn bằng antihistamine có ích. Odansetron và naltrexone không có ích trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên; châm cứu có thể có ích (Che-yi et al., 2005).
    Về lâu dài, nên dùng chất làm ẩm toàn thân và kem bôi trơn da. Trị liệu bằng tia cực tím, đặc biệt tia UVB, có thể có ích (Blachley et al., 1985). Ngứa thường thấy ở bệnh nhân có nồng độ canxi cao, tích số canxi x phospho cao và/hoặc nồng độ PTH tăng đáng kể; cần phải giảm nồng độ phospho, canxi (tới giới hạn dưới của bình thường) và PTH. Vẫn đang được nghiên cứu liệu ngứa có cải thiện khi tăng liều chạy thận, dùng màng lọc có tính thấm cao hoặc màng lọc polymethylmethacrylate (PMMA), kem capsaicin, than hoạt đường uống, kem tacrolimus, primrose buổi tối, hoặc erythropoietin (tất cả các chất này đều được ghi nhận là có ích). Những nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ gần đây lợi ích của gabapentin (Gunal et al., 2004) và nalfurafine (một chất đồng vận k-opioid) (Wikstrom et al., 2005).
    G. Sốt và ớn lạnh
    Xem chương 33.

    II. Biến chứng ít gặp nhưng nghiêm trọng
    Bao gồm hội chứng mất cân bằng, phản ứng dị ứng, rối loạn nhịp tim, chèn ép tim, xuất huyết nội sọ, co giật, tán huyết và thuyên tắc khí.
    A. Hội chứng mất cân bằng

    • Định nghĩa. Hội chứng mất cân bằng là một nhóm các triệu chứng toàn thân và thần kinh thường liên quan đến các dấu hiệu đặc trưng trên điện não đồ, có thể xảy ra trong hoặc sau chạy thận. Triệu chứng sớm bao gồm buồn nôn, nôn, bứt rứt, và nhức đầu. Các triệu chứng nghiêm trọng hơn bao gồm co giật, đờ đẫn và hôn mê.
    • Nguyên nhân. Nguyên nhân của hội chứng mất cân bằng vẫn còn đang được tranh luận. Hầu hết cho rằng hội chứng này liên quan đến tăng cấp tính lượng nước trong mô não. Khi nồng độ chất hòa tan trong huyết tương giảm nhanh trong lúc chạy thận, huyết tương trở nên nhược trương so với tế bào não, và nước di chuyển từ huyết tương vào mô não. Một số tác giả cho rằng tăng cấp tính pH dịch não tủy trong lúc chạy thận là nguyên nhân của rối loạn này.

    Hội chứng mất cân bằng là vấn đề lớn cách đây 20 năm hoặc hơn, khi đó những bệnh nhân suy thận cấp với giá trị BUN rất cao thường được chạy thận kéo dài. Tuy nhiên, các dạng nhẹ hơn của hội chứng này vẫn có thể xảy ra ở bệnh nhân chạy thận định kỳ, thể hiện qua buồn nôn, nôn, hoặc nhức đầu. Hội chứng mất cân bằng toàn phát, bao gồm hôn mê và/hoặc co giật, vẫn có thể được thúc đẩy khi bất kỳ bệnh nhân suy thận cấp nào được chạy thận quá nhiệt tình.

    • Xử trí
      • Nhẹ. Triệu chứng buồn nôn, nôn, bứt rứt, và nhức đầu không đặc hiệu; khi chúng hiện diện cũng khó biết chắc có phải do hội chứng mất cân bằng hay không. Chỉ điều trị triệu chứng. Nếu các triệu chứng nhẹ xảy ra ở bệnh nhân suy thận cấp đang chạy thận, tốc độ bơm máu nên được giảm để làm giảm hiệu quả lọc chất hòa tan và thay đổi pH, và nên xem xét có cần ngưng chạy thận sớm hay không. Dịch natri hoặc glucose ưu trương có thể dùng để trị chuột rút.
      • Nặng. Nếu co giật, đờ đẫn hoặc hôn mê xảy ra trong lúc chạy thận, phải ngưng chạy thận. Các chẩn đoán phân biệt của hội chứng mất cân bằng nên được xem xét (xem chương 42). Điều trị co giật được bàn luận ở chương 42. Điều trị hôn mê là nâng đỡ. Nên kiểm soát đường thở và thông khi nhân tạo nếu cần. Mannitol truyền tĩnh mạch có thể có lợi. Nếu hôn mê do hội chứng mất cân bằng, bệnh nhân phải hồi phục trong vòng 24 giờ.

    • Phòng ngừa
    • Trong chạy thận cấp cứu. Khi lên kế hoạch cho bệnh nhân suy thận cấp, không nên cho chế độ điều trị quá tích cực (xem chương 8). Mức giảm urê huyết tương mục tiêu vào ban đầu nên giới hạn khoảng 40%. Sử dụng dịch lọc có nồng độ natri thấp (thấp hơn nồng độ natri huyết tương của bệnh nhân trên 2-3 mM) có thể làm nặng phù não, và do đó nên tránh. Ở bệnh nhân tăng natri máu, không nên cố điều chỉnh nồng độ natri và nồng độ urê cùng lúc ngay từ đầu. An toàn nhất là chạy thận cho bệnh nhân tăng natri máu bằng dịch lọc có nồng độ natri gần bằng với natri máu bệnh nhân, sau đó điều chỉnh tăng natri máu sau chạy thận bằng truyền glucose 5%.
    • Trong chạy thận định kỳ. Tần suất mới mắc hội chứng mất cân bằng có thể được giảm thiểu bằng cách dùng dịch lọc có nồng độ natri ít nhất là 140 mM và nồng độ glucose ít nhất 200 mg/dl (11 mM/L). Sử dụng dịch lọc có nồng độ natri cao từ đầu (145-150 mM), sau đó giảm dần trong thời gian chạy thận đã được khuyến cáo trong tình huống này. Nồng độ natri dịch lọc cao từ đầu khiến cho áp suất thẩm thấu máu bệnh nhân cao, do đó giải quyết được sự giảm áp suất thẩm thấu máu do lọc nhanh urê và các chất hòa tan khác. Có bằng chứng cho thấy cách này làm giảm tần suất mới mắc các triệu chứng giống như hội chứng mất cân bằng trong lúc chạy thận.

    B. Phản ứng màng lọc
    Đây là một nhóm lớn các biến cố bao gồm cả các phản ứng phản vệ lẫn các phản ứng không rõ ràng, có nguyên nhân chưa rõ (Jaber and Pereira, 1997). Trong quá khứ, nhiều trong số các phản ứng này được xếp vào nhóm mang tên “hội chứng sử dụng lần đầu” bởi vì chúng xuất hiện nhiều hơn khi sử dụng màng lọc mới hơn là màng lọc dùng lại. Tuy nhiên, những phản ứng tương tự cũng xảy ra với màng lọc dùng lại, do đó chúng tôi xếp chúng vào một nhóm lớn hơn. Dường như có hai loại: loại phản vệ (loại A) và loại không đặc hiệu (loại B). Các phản ứng loại B dường như giảm đáng kể trong vài năm trở lại đây.

    • Loại A (loại phản vệ)
      • Triệu chứng. Trong bệnh cảnh toàn phát, phản ứng nặng xảy ra là các phản ứng phản vệ. Khó thở, cảm giác gần chết, và cảm giác nóng tại fistule hoặc khắp cơ thể là những triệu chứng thường gặp. Ngưng tim và thậm chí tử vong có thể xảy ra. Những trường hợp nhẹ hơn có thể chỉ có triệu chứng ngứa ngáy, mề đay, ho, hắt hơi, chảy nước mũi hoặc chảy nước mắt. Các triệu chứng tiêu hóa như đau quặn bụng hoặc tiêu chảy cũng có thể xảy ra. Bệnh nhân có tiền căn dị ứng và/hoặc tăng eosinophile máu dễ xuất hiện các triệu chứng này. Triệu chứng thường bắt đầu trong vòng vài phút sau chạy thận, nhưng đôi khi có thể trong vòng 30 phút hoặc hơn.
      • Nguyên nhân
        • Ethylene oxide. Ban đầu, khoảng hai phần ba bệnh nhân có phản ứng loại A được ghi nhận có nồng độ kháng thể IgE đối với protein bị ethylene oxide làm biến đổi. Ethylene oxide được dùng để tiệt trùng hầu hết các màng lọc sợi rỗng vào cuối những năm 1980, và chất này dường như tích tụ tại chất bọc ngoài dùng để cố định các sợi rỗng, khiến cho không thể tẩy chúng bằng phương pháp giảm khí trước khi đưa vào sử dụng. Phản ứng nhạy cảm với ethylene oxide được nhận thấy chủ yếu ở lần sử dụng màng lọc đầu tiên, thường sau khi mồi màng không đúng mức. Hầu hết những phản ứng thời ban đầu được báo cáo ở những màng lọc làm bằng cellulose không thay thế (unsubstituted cellulose). Hiện nay người ta nghĩ rằng bản thân màng lọc không có vai trò gì trong các phản ứng dị ứng với ethylene oxide. Gần đây, các nhà sản xuất đã nỗ lực tẩy ethylene oxide dư từ màng lọc, một số nhà sản xuất đã thay đổi công thức của chất bọc ngoài để giảm hấp phụ ethylene oxide trong quá trình tiệt trùng. Ngày nay, phản ứng với ethylene oxide trở nên hiếm gặp.
        • Phản ứng liên quan AN69. Các phản ứng này được báo cáo lần đầu ở những bệnh nhân dùng màng lọc AN69 và đồng thời dùng thuốc ức chế men chuyển (ACEI). Người ta cho rằng các phản ứng này qua trung gian hệ bradykinin. Màng lọc AN69 tích điện âm kích hoạt hệ bradykinin, sự kích hoạt này được khuếch đại do ACEI ức chế sự bất hoạt bradykinin. Nồng độ bradykinin huyết tương, cao hơn ở mức nền tảng ở những bệnh nhân dùng màng lọc AN69, tăng đáng kể trong phản ứng. Tác dụng của bradykinin ít rõ ràng hơn khi dùng thuốc ức chế thụ thể angiotensin (Ball et al., 2003).
          • Màng lọc AN69 so với màng lọc polyacrylonitrile (PAN). Màng lọc AN69 là phối hợp của polymer PAN và polymer tên là sodium methallyl sulfonate. Màng lọc làm từ PAN với các polymer khác cũng có trên thị trường. Không rõ là giữa màng lọc khác làm từ PAN và màng lọc không làm từ PAN thì khác biệt của các phản ứng liên quan ACEI ở mức độ nào.

        • Dịch lọc bị nhiễm bẩn. Các phản ứng loại A có thể được giải thích trong một số trường hợp bởi dịch lọc nhiễm bẩn nồng độ cao vi trùng và endotoxin. Các phản ứng như vậy có khuynh hướng xảy ra nhanh chóng (trong vòng 2 phút) sau khi bắt đầy chạy thận; những phản ứng qua trung gian bổ thể thì chậm hơn (khởi phát sau 15-30 phút). Sốt và ớn lạnh là những triệu chứng đặc biệt thường gặp với những phản ứng này. Cần chú ý là thậm chí sử dụng dịch lọc bị nhiễm bẩn đại thể cũng thường không có hậu quả cấp tính nào, tuy vậy, nồng độ vi khuẩn và endotoxin càng cao thì nguy cơ phản ứng càng cao.
        • Sử dụng lại màng lọc. Một nhóm các phản ứng màng lọc kiểu phản vệ đã xảy ra khi sử dụng lại màng lọc. Vấn đề này được gắn liền với việc rửa màng lọc không đủ trong quá trình sử dụng lại, nhưng trong nhiều trường hợp thì nguyên nhân cũng không rõ. Phân nửa số trường hợp bùng phát du khuẩn huyết hoặc phản ứng gây sốt ở bệnh nhân chạy thận theo khảo sát của CDC trong 20 năm qua được cho là do sử dụng lại màng lọc (Roth and Jarvis, 2000).
        • Heparin. Heparin đôi khi liên quan đến các phản ứng dị ứng, bao gồm mề đay, nghẹt mũi, khò khè, thậm chí phản vệ. Khi một bệnh nhân dường như dị ứng với nhiều loại màng lọc khác nhau bất kể phương pháp tiệt trùng, và loại trừ được nhiễm bẩn dịch lọc, nên xem xét chạy thận không heparin hoặc kháng đông bằng citrate. Heparin trọng lượng phân tử thấp không phải là thuốc thay thế an toàn cho những bệnh nhân này do phản ứng chéo với heparin, vốn có thể gây phản ứng phản vệ.
        • Phóng thích đoạn bổ thể. Tăng cấp tính áp lực động mạch phổi đã được ghi nhận ở cả động vật và người trong chạy thận dùng màng lọc cellulose không thay thế. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng giá trị cho thấy kích hoạt bổ thể gây phản ứng màng lọc loại A. Một vài nghiên cứu không thấy khác biệt về tỉ suất phản ứng giữa các màng lọc có sẵn kích hoạt bổ thể (cuprophane) và màng lọc không có kích hoạt bổ thể (polysulfone, AN69).
        • Tăng eosinophile máu. Phản ứng loại A có khuynh hướng xảy ra dễ hơn ở những bệnh nhân tăng eosinophile nhẹ - trung bình. Phản ứng rất nặng với chạy thận hoặc thay huyết tương đã được báo cáo ở những bệnh nhân có eosinophile máu rất cao; những phản ứng này được cho là do eosinophile phóng hạt đột ngột ra những hóa chất trung gian gây co thắt phế quản và các hóa chất trung gian khác.

      • Xử trí. Xác định đúng nguyên nhân của phản ứng màng lọc thường không thực hiện được. An toàn nhất là ngưng chạy thận ngay, kẹp đường máu lại, bỏ màng lọc và dây chạy thận, không trả máu. Có thể cần hồi sức tim phổi ngay. Tùy theo độ nặng của phản ứng, có thể dùng antihistamine, steroids, và epinephrine đường tĩnh mạch.
      • Phòng ngừa. Đối với mọi bệnh nhân, mồi màng đúng cách trước khi dùng là quan trọng để loại bỏ ethylene oxide dư và các dị ứng nguyên khác. Ở bệnh nhân có tiền căn phản ứng loại A với màng lọc được tiệt trùng bằng ethylene oxide, nên dùng màng lọc khử trùng bằng tia γ hoặc hơi nước (xem bảng 4-1). Chưa rõ là có cần phải sử dụng dây chạy thận không tiệt trùng bằng ethylene oxide khi chuyển qua dùng màng lọc tiệt trùng bằng tia γ. Với những bệnh nhân có triệu chứng loại A nhẹ dai dẳng sau khi đã dùng thiết bị không có ethylene oxide, dùng antihistamine trước chạy thận có thể có ích. Cho bện nhân dùng lại màng lọc, hoặc thậm chí rửa màng lọc mới như màng lọc dùng lại trước khi dùng lần đầu có thể có ích, nhờ vào việc tăng cường rửa bỏ các chất độc hoặc dị ứng nguyên tiềm ẩn. Có thể thử thay hoặc ngưng heparin, sử dụng màng lọc ít kích hoạt bổ thể, thay ACEI bằng thuốc ức chế thụ thể angiotensin. Cũng có thể xem xét tránh cho bệnh nhân nhạy cảm tiếp xúc với latex (găng tay) khi bắt đầu chạy thận.

    • Phản ứng màng lọc loại B không đặc hiệu
    • Triệu chứng. Các triệu chứng chính của phản ứng loại B là đau ngực, đôi khi kèm theo đau lưng. Khởi đầu triệu chứng thường 20-40 phút sau khi bắt đầu chạy thận. Một cách điển hình, phản ứng loại B ít nghiêm trọng hơn loại A rất nhiều.
    • Nguyên nhân. Nguyên nhân chưa được biết. Kích hoạt bổ thể đã được cho là nguyên nhân, nhưng vai trò của nó trong hình thành các triệu chứng này vẫn chưa chắc chắn. Đau ngực và lưng có thể ít xảy ra hơn với màng lọc dùng lại so với màng lọc mới, mặc dù điều này vẫn còn bàn cãi (xem chương 11). Tác dụng có lợi có lẽ là từ tính tương hợp sinh học cao của protein bọc màng lọc (quá trình tẩy trắng không có hiện tượng này) hoặc từ việc rửa sạch các chất độc tiềm ẩn ra khỏi màng lọc. Tần suất mới mắc các phản ứng loại B đã giảm tại Mỹ. Các nguyên nhân khác của đau ngực và đau lưng phải được loại trừ, và chẩn đoán phản ứng màng lọc loại B phải là chẩn đoán loại trừ. Đặc biệt, phải loại trừ tán huyết dưới lâm sàng. Hội chứng suy hô hấp cấp liên quan đến giảm tiểu cầu do heparin đã được mô tả (Popov et al., 1997), với triệu chứng bên ngoài tương tự như phản ứng màng lọc loại B.
    • Xử trí. Xử trí là nâng đỡ. Nên cho thở ôxy. Nên xem xét thiếu máu tim cục bộ, và nếu nghi đau thắt ngực thì điều trị như trong chương 37. Có thể tiếp tục chạy thận, do triệu chứng luôn giảm sau giờ đầu tiên. .
    • Phòng ngừa. Cho bệnh nhân sử dụng lại màng lọc hoặc thử dùng một loại màng lọc khác.

    C. Rối loạn nhịp
    Rối loạn nhịp trong chạy thận thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng digitalis và bệnh nhân có bệnh mạch vành (Kitano et al., 2004). Phòng ngừa và điều trị được bàn luận ở chương 37.
    D. Chèn ép tim
    Tụt huyết áp bất ngờ hoặc tái đi tái lại trong chạy thận có thể là dấu chứng của tràn dịch màng tim hoặc chèn ép tim sắp xảy ra (xem chương 37).
    E. Xuất huyết nội sọ
    Bệnh lý mạch máu nền tảng và tăng huyết áp kết hợp với dùng heparin đôi khi có thể gây xuất huyết nội sọ, dưới màng nhện hoặc dưới màng cứng trong buổi chạy thận (xem chương 42)
    F. Co giật
    Trẻ em, bệnh nhân có nồng độ urê máu cao trước chạy thận, và bệnh nhân tăng huyết áp nặng là những người dễ co giật nhất trong chạy thận. Co giật có thể là một triệu chứng của hội chứng mất cân bằng. Co giật được bàn luận đầy đủ trong chương 42.
    G. Tán huyết
    Tán huyết cấp trong chạy thận có thể là một cấp cứu nội khoa.

    • Triệu chứng
      • Triệu chứng. Các triệu chứng của tán huyết gồm đau lưng, nặng ngực và khó thở.
      • Dấu chứng. Có thể thấy da tăng sắc tố một cách ngoạn mục (Seukeran et al., 1997). Thường gặp là máu đoạn dây tĩnh mạch có màu rượu vang, huyết tương sau ly tâm có màu hồng, và giảm Hct.
      • Hậu quả của tán huyết. Nếu tán huyết lượng lớn không được phát hiện sớm, kali máu tăng do phóng thích từ hồng cầu ly giải, gây yếu cơ, bất thường điện tâm đồ, và cuối cùng là ngưng tim.

    • Nguyên nhân. Tán huyết cấp đã được báo cáo trong hai tình huống chính: (a) tắc nghẽn hoặc hẹp dây máu, catheter hoặc kim; và dịch lọc có vấn đề. Nên xem xét khả năng tán huyết do thiếu men G6PD kết hợp và dùng quinine trước chạy thận.
    • Tắc/hẹp dây máu. Xoắn dây có thể xảy ra ở đoạn dây động mạch (Sweet et al., 1996). Một cơn bùng phát tán huyết đã được báo cáo do lỗi sản xuất ở đoạn nối máu ra khỏi màng lọc và buồng nhận cảm khí đoạn dây tĩnh mạch (CDC, 1998). Tán huyết (thường dưới lâm sàng) có thể xảy ra khi tốc độ bơm máu ra cao mà đường kính kim tương đối nhỏ (De Wachter et al., 1997). Theo dõi thường qui áp lực dây máu sẽ báo hiệu những vấn đề này, tuy không phải trong mọi trường hợp.
    • Dịch lọc có vấn đề. Bao gồm:
      • Dịch lọc quá nóng.
      • Dịch lọc nhược trương (tỉ số nồng độ các chất/nước không đủ).
      • Dịch lọc nhiễm bẩn formaldehyde, chất tẩy trắng, chloramine (từ nước dân dụng), đồng (từ ống dẫn nước làm bằng đồng), fluoride, nitrate (từ nguồn cung cấp nước), kẽm, và hydrogen peroxide (xem chương 5).

    • Xử trí. Ngay lập tức ngưng bơm máu và kẹp dây máu. Máu ly giải có rất nhiều kali, không nên truyền lại cho bệnh nhân. Chuẩn bị điều trị tăng kali máu và giảm Hct. Bệnh nhân nên được theo dõi sát và xem xét nhập viện. Ly giải muộn những hồng cầu bị tổn thương có thể vẫn tiếp tục một thời gian sau buổi chạy thận. Tăng kali máu nặng có thể xảy ra, và điều này có thể đòi hỏi phải chạy thận thêm hoặc các biện pháp khác (kayexalate) để kiểm soát. Làm các xét nghiệm công thức máu, hồng cầu lưới, haptoglobin, LDH, và methemoglobin. Cũng cần phải đánh giá lại nước dịch lọc (chloramine, nitrate, kim loại) và màng lọc nếu sử dùng lại (có còn dư chất tiệt trùng).
    • Phòng ngừa. Nếu vấn đề không phải là tắc nghẽn dây máu hoặc vòng bơm máu bị lỗi gây tổn thương hồng cầu quá mức, nguyên nhân của tán huyết phải được cho là do dịch lọc, và các mẫu dịch lọc phải được khảo sát để xác định nguyên nhân.

    H. Thuyên tắc khí
    Thuyên tắc khí là một tai họa tiềm ẩn có thể gây tử vong nếu không được phát hiện và điều trị nhanh chóng.

    • Triệu chứng
      • Triệu chứng. Phụ thuộc một phần vào vị trí của bệnh nhân. Ở bệnh nhân ngồi, khí có khuynh hướng đi vào tĩnh mạch não mà không vào tim, gây tắc nghẽn đường về của tĩnh mạch não, gây hôn mê, co giật, thậm chí tử vong. Ở bệnh nhân nằm, khí có khuynh hướng đi vào tim, tạo bọt trong thất phải, đi vào phổi gây khó thở, ho, nặng ngực và loạn nhịp. Khí đi thêm vào giường mao mạch phổi, đi vào thất trái, có thể gây thuyên tắc khí tại động mạch não và tim, gây rối loạn chức năng thần kinh và tim cấp tính.
      • Dấu chứng. Bọt thường được thấy ở đoạn tĩnh mạch của màng lọc. Nếu khí đã vào tim, nghe tim có thể nghe được tiếng bọt xoáy.

    • Nguyên nhân. Các yếu tố thuận lợi và những vị trí khí lọt vào tiềm tàng đã được bàn luận ở chương 4 và 5. Các vị trí khí lọt vào thường gặp nhất là kim ở đường máu động mạch, đoạn dây trước bơm, và catheter để mở.
    • Xử trí. Bước đầu tiên là kẹp đường tĩnh mạch lại và ngưng bơm máu. Bệnh nhân được đặt ngay ở tư thế nằm nghiêng trái, ngực và đầu cúi thấp. Sau đó là hỗ trợ hô hấp tuần hoàn, bao gồm thở ôxy 100% qua mask hoặc nội khí quản. Hút khí ra khỏi tâm nhĩ hoặc tâm thất bằng kim đâm qua da hoặc catheter thông tim có thể cần thiết nếu thể tích khí lớn.
    • Phòng ngừa. Xem chương 4 và 8.


    III. Mất thị lực và thính lực
    Khuynh độ áp suất thẩm thấu hình thành trong chạy thận giữa máu và dịch nội nhãn và hệ thống tiền đình có thể làm biến đổi chức năng cảm giác. Mù thoáng qua ở bệnh nhân tăng nhãn áp và mất thính lực do tràn nội dịch ở tai trong đã được báo cáo có xảy ra trong lúc chạy thận (Evans et al., 2005). Các biến chứng của heparin (tai trong, xuất huyết thể kính hoặc võng mạc) có thể gây triệu chứng lâm sàng tương tự. Tụt huyết áp trong lúc chạy thận hoặc những biến cố mạch máu không liên quan cũng có thể làm biến đổi chức năng thị và thính giác.

    IV. Giảm bạch cầu và kích hoạt bổ thể liên quan CTNT
    Như bàn luận trong chương 8, màng lọc làm từ cellulose không thay thế có nhiều nhóm hydroxyl trên bề mặt. Các nhóm này có thể kích hoạt dòng thác bổ thể trong máu khi ngang qua màng lọc. Các đoạn bổ thể được phóng thích có thể khiến neutrophile trong máu tuần hoàn di chuyển về phổi, tại đây chúng tập trung cạnh thành mạch, gây giảm neutrophile trong máu. Khoảng 30-60 phút sau chạy thận, số lượng neutrophile tăng trở lại về bình thường, thậm chí cao hơn bình thường.
    Màng lọc cellulose trong đó các nhóm hydroxyl đã được bao phủ bởi hóa chất như acetate (tạo thành cellulose acetate) hoặc một nhóm amin thứ ba (Hemophan) kích hoạt bổ thể ít hơn và ít gây giảm neutrophile máu. Hầu hết các màng lọc tổng hợp (polysulfone, polycarbonate, polymethylmethacrylate) ít gây kích hoạt bổ thể hoặc giảm neutrophile máu, qua đó phòng ngừa được hầu hết các tác dụng phụ.
    A. Ý nghĩa lâm sàng

    • Triệu chứng. Vẫn còn tranh cãi là liệu sự kích hoạt bổ thể hay giảm neutrophile trong chạy thận có gây ra những triệu chứng trong chạy thận (tụt huyết áp, buồn nôn, nôn, đau ngực, đau lưng) hay không. Hầu hết bệnh nhân có thể chạy thận bằng màng lọc cellulose không thay thế mà không có triệu chứng gì.
    • Tổn thương thận. Kích hoạt bổ thể gây kích hoạt bạch cầu, tạo nhiều superoxide. Trong mô hình trên chuột giảm tưới máu thận, truyền bổ thể hoặc tiếp xúc với một màng lọc có khả năng kích hoạt bổ thể gây nên sự ứ đọng neutrophile tại cầu thận và trì hoãn sự phục hồi chức năng thận. Các thử nghiệm lâm sàng liên quan màng lọc kích hoạt bổ thể dùng cho chạy thận cấp cứu được bàn luận ở chương 4.
    • Ảnh hưởng lâu dài của màng lọc kích hoạt bổ thể trên hệ miễn dịch. Màng lọc cellulose không thay thế có tác dụng có hại trên hệ miễn dịch kéo dài trong khoảng thời gian giữa hai lần chạy thận sau đó. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xác định dứt khoát mối liên hệ giữa sự sử dụng màng lọc cellulose không thay thế với một kết cục xấu. Một thử nghiệm ngẫu nhiên (Parker et al., 1996) gợi ý một kết cục xấu của màng lọc kích hoạt bổ thể trên trọng lượng khô và albumin huyết thanh, kết quả này không được xác nhận bởi một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm lớn hơn (Locatelli et al., 1996).
    • Hạ ôxy máu. Xem phần IV.
    • Ảnh hưởng đến xét nghiệm công thức máu. Do bạch cầu có thể giảm 50-80% thoáng qua trong chạy thận bằng màng lọc cellulose, tất cả xét nghiệm công thức máu dùng cho mục đích chẩn đoán phải được làm trước chạy thận.

    V. Hạ ôxy máu liên quan CTNT
    A. Định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng
    Trong chạy thận, PO2 máu động mạch giảm 5-30 mm Hg. Sự giảm này không có ý nghĩa lâm sàng nào ở bệnh nhân điển hình, nhưng có thể có hại ở bệnh nhân có bệnh tim hay phổi nặng trước đó.
    B. Nguyên nhân
    Có một số nguyên nhân khả dĩ của sự giảm PO2 trong chạy thận.

    • Giảm thông khí. Các nghiên cứu cho thấy giảm thông khí có thể liên quan trong hầu hết trường hợp. Hai cơ chế có thể góp phần gây giảm thông khí trong chạy thận:
      • Dịch lọc acetate. Trong lúc chạy thận dùng dịch lọc acetate, máu đi qua màng lọc sẽ mất CO2 vào dịch lọc. Bệnh nhân giảm thông khí nhẹ, điều này duy trì PCO2 ở mức gần giá trị nền tảng nhưng cũng gây giảm ôxy máu. Dịch lọc bicarbonate có PCO2 cao. Vì vậy, chạy thận bằng dịch lọc bicarbonate không làm giảm CO2 máu.
      • Dịch lọc bicarbonate: kiềm hóa máu. Khi dịch lọc bicarbonate được dùng, đặc biệt khi nồng độ bicarbonate cao (>35 mM), bicarbonate khuếch tán từ dịch lọc vào máu làm tăng pH. Điều này có khuynh hướng ức chế thông khí, gây giảm ôxy máu.

    • Ức chế khuếch tán trong phổi. Như ghi nhận ở phần trên, chạy thận bằng màng lọc cellulose không thay thế gây ứ đọng neutrophile tại phổi. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng khuynh độ ôxy phế nang – động mạch tăng rất sớm trong lúc chạy thận, hẳn là do tắc nghẽn vì bạch cầu ở mao mạch phổi. Khái niệm này vẫn còn được bàn cãi; việc không giảm ôxy máu trong chạy thận ở bệnh nhân thở máy (Huang et al., 1998) gợi ý rằng sự ức chế khuếch tán này có ít ý nghĩa lâm sàng. Điều lo lắng là có một báo cáo gợi ý rằng chạy thận bằng màng lọc cellulose có thể làm giảm (và rõ ràng là vĩnh viễn) khả năng khuếch tán của phổi (Herrero et al., 2002).

    C. Xử trí
    Thường không cần can thiệp gì. Nếu bệnh nhân có bệnh tim hoạt động hoặc COPD nặng, cho thở ôxy đường mũi có thể có lợi. Ở bệnh nhân ứ CO2, thở ôxy bằng mask Venturi có thể thích hợp hơn.
    D. Phòng ngừa
    Cho thở ôxy sẽ phòng ngừa (cũng như điều trị) giảm ôxy máu. Ở bệnh nhân nguy cơ cao, có thể xem xét tránh dùng màng lọc cellulose không thay thế (lợi ích việc này không chắc) và dùng dịch lọc bicarbonate với nồng độ bicarbonate đủ thấp để tránh kiềm hóa máu.

    Dịch từ Chương 10. Các biến chứng trong chạy thận nhân tạo. John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing. Handbook of dialysis 4th edition (2006).
    Người dịch: BS Nguyễn Thành Tâm
    Last edited by thanhtam; 31-07-12 at 05:28.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 14-10-15, 11:50
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 15-03-13, 07:51
  3. Bệnh nhân: 4
    Last Post: 19-11-12, 16:41

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •