TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC TIỂU ĐƯỜNG – 2011
Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1):54-60
Tiêu chí chẩn đoán tiểu đường (TĐ) hiện nay
- A1C ≥6,5%. Xét nghiệm phải được thực hiện bằng một phương pháp chuẩn hóa theo thử nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
- Glucose lúc đói (FPG- fasting plasma glucose) ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). Trước xét nghiệm phải nhịn đói (không ăn uống) ít nhất 8 giờ, hoặc:
- Glucose huyết tương ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) 2 giờ sau khi uống 75g glucose trong nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT). Nghiệm pháp phải được thực hiện theo đúng hướng dẫn của WHO là dùng một tải lượng glucose tương đương với 75g glucose khan hòa tan trong nước
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥200mg/dl (11,1 mmol/l) ở một bệnh nhân (BN) có các triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết
- Không có tăng đường huyết đáng ngờ, kết quả phải được khẳng định bằng việc lặp lại xét nghiệm nhiều lần.
Xét nghiệm phát hiện TĐ trên bệnh nhân không có triệu chứng
- Trên người không có triệu chứng, nên xem xét xét nghiệm phát hiện bệnh TĐ týp 2 và đánh giá nguy cơ bị TĐ trong tương lai đối với những người trưởng thành dù ở bất kỳ tuổi nào nếu bị thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥25 kg/m2) và nếu có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bị TĐ. Ở những người không có các yếu tố nguy cơ này, nên bắt đầu làm xét nghiệm ở tuổi 45 (chứng cứ mức B).
- Nếu kết quả xét nghiệm bình thường nên lặp lại xét nghiệm sau ít nhất 3 năm (mức E).
- Đo A1C, FBG hoặc đường huyết 2 giờ sau OGTT là các xét nghiệm thích hợp để phát hiện bệnh hoặc đánh giá nguy cơ TĐ trong tương lai (mức B).
- Ở những người có tăng nguy cơ bị TĐ tương lai, cần nhận diện và, nếu được, nên điều trị các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác (mức B).
Phát hiện và chẩn đoán TĐ thai kỳ
- Tầm soát TĐ týp 2 khi khám tiền sản lần đầu tiên trên thai phụ có các yếu tố nguy cơ bằng cách sử dụng các tiêu chí chẩn đoán (mức B).
- Trên thai phụ không rõ có bệnh TĐ hay không, nên tầm soát TĐ thai kỳ lúc thai được 24 –28 tuần, bằng cách dùng mức đường huyết 2 giờ sau OGTT (mức B).
- Phụ nữ có TĐ thai kỳ phải được tầm soát TĐ dai dẳng lức 6–12 tuần sau sinh (mức E)
- Phụ nữ có tiền sử TĐ thai kỳ cần được được theo dõi lâu dài về sự phát sinh bệnh TĐ hoặc tiền TĐ ít nhất mỗi 3 năm một lần (mức E).
Dự phòng TĐ týp 2
- Các BN bị rối loạn dung nạp glucose (mức A). rối loạn đường huyết lúc đói (mức E) hoặc có A1C từ 5,7–6,4% (mức E) nên được giới thiệu tham gia một chương trình hỗ trợ giảm cân hiệu nghiệm để làm giảm 7% trọng lượng cơ thể và tăng các hoạt động thể lực có cường độ vừa phải, như đi bộ, ít nhất là 150 phút/tuần
- Tham vấn theo dõi tỏ ra có vai trò quan trọng cho sự thành công (mức B)
- Dựa trên tiềm năng tiết kiệm được chi phí của việc dự phòng TĐ, các tham vấn như vậy nên được các cơ quan bảo hiểm y tế chi trả (mức E).
- Có thể xem xét dùng metformin để dự phòng TĐ týp 2 cho những người có nguy cơ rất cao phát bệnh TĐ, như người có nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là khi có sự tiến triển của tăng đường huyết (ví dụ A1C >6%) dù đã áp dụng các can thiệp thay đổi lối sống (mức B).
- Trên người tiền TĐ, hàng năm nên theo dõi sự phát triển bệnh TĐ (mức E).
Theo dõi nồng độ glucose
- Đối với BN phải tiêm insulin nhiều lần trong ngày hoặc dùng bơm insulin, nên thực hiện tự theo dõi đường huyết ≥3 lần/ngày (mức A)
- Đối với BN có số lần tiêm insulin thưa hơn, không dùng insulin, hoặc sử dụng liệu pháp dinh dưỡng nội khoa đơn thuần, tự theo dõi đường huyết là một hướng dẫn hữu ích để đạt thành công điều trị (mức E).
- Để đạt đích đường huyết sau ăn, tự theo dõi đường huyếtcó thể là một biện pháp thích hợp (mức E).
- Khi chỉ định tự theo dõi đường huyết, phải đảm bảo BN được hướng dẫn bước đầu về kỹ thuật và được theo dõi đánh giá thường quy về kỹ thuật tự theo dõi đường huyết sau đó và họ phải có khả năng sử dụng các dữ liệu để điều chỉnh trị liệu (mức E)
- Theo dõi nồng độ glucose liên tục kết hợp với chế độ sử dụng insulin tích cực có thể là một công cụ hữu dụng để hạ thấp A1C ở những BN TĐ týp 1 người lớn (>25 tuổi) chọn lọc (mức A).
- Tuy chứng cứ về giảm nồng độ A1C ở lứa tuổi trẻ em, thiếu niên và người trẻ <25 tuổi không được mạnh như ở người lớn, nhưng theo dõi nồng độ glucose liên tục vẫn hữu ích ở các nhóm tuổi này. Mức độ thành công có tương quan với việc tuân thủ sử dụng liên tục dụng cụ đo (mức C).
- Theo dõi nồng độ glucose liên tục là một công cụ bổ sung cho tự theo dõi đường huyết ở những BN không nhận biết được hạ đường huyết và/hoặc thường xuyên có các cơn hạ đường huyết (mức E)
A1C
- Xét nghiệm A1C ít nhất hai lần trong năm ở những BN đang đạt được các mục tiêu điều trị (và ở BN có sự kiểm soát đường huyết ổn định) (mức E).
- Xét nghiệm A1C mỗi quý một lần ở BN có sự thay đổi liệu pháp hoặc ở BN không đạt được đích đường huyết (mức E).
- Xét nghiệm A1C mỗi khi BN đến khám cho phép có các quyết định đúng lúc về thay đổi liệu pháp khi cần (mức E).
Đích đường huyết ở người lớn
- Hạ nồng độ A1C xuống dưới hoặc vào khoảng 7% được chứng minh là làm giảm các biến chứng vi mạch và bệnh lý thần kinh TĐ và, nếu được thực hiện sớm sau chẩn đoán, sẽ làm giảm bệnh mạch máu lâu dài. Do đó, đích A1C hợp lý đối với đa số người lớn (trừ thai phụ) là <7% (mức B).
- Vì các phân tích trên một số thử nghiệm ngẫu nhiên gợi ý có sự tăng thêm lợi ích, tuy nhỏ, trong các kết cục vi mạch nếu trị số A1C gần ngưỡng bình thường hơn, thầy thuốc có thể đề nghị một đích A1C nghiêm ngặt hơn đối với một số BN chọn lọc, nếu có thể đạt được điều này mà không gây tình trạng hạ đường huyết đáng kể hoặc không có các phản ứng có hại của điều trị. Những BN như vậy có thể gồm những người có thời gian bị bệnh TĐ ngắn, tuổi thọ dự kiến còn dài và không có bệnh tim mạch quan trọng (mức B).
- Trái lại, đích A1C ít nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp cho những BN có tiền sử hạ đường huyết nặng, tuổi thọ dự kiến không lâu, có các biến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn đã tiến triển nhiều, hoặc có bệnh lý đi kèm và các BN bị TĐ lâu năm mà đích phổ quát khó đạt được cho dù đã được giáo dục tự chăm sóc bệnh, được theo dõi nồng độ glucose thỏa đáng và đã sử dụng qua nhiều loại thuốc hạ đường huyết có hiệu quả kể cả insulin (mức C).
Giáo dục tự quản lý TĐ
- BN TĐ cần được giáo dục tự quản theo các tiêu chuẩn quốc gia từ khi được chẩn đoán bệnh và mỗi khi cần thiết sau đó (mức B)
- Tự quản lý hữu hiệu và chất lượng cuộc sống là những kết cục then chốt của giáo dục tự quản lý TĐ và cần được đánh giá và theo dõi như một bộ phận của công tác chăm sóc (mức C).
- Giáo dục tự quản lý TĐ phải đề cập đến các vấn đề tâm lý-xã hội, vì sức khỏe tâm lý kết hợp với một kết cục tích cực của bệnh TĐ (mức C)
- Vì giáo dục tự quản lý TĐ tiết kiệm được chi phí và cải thiện được kết cục (mức B), cơ quan bảo hiểm y tế nên thanh toán các chi phí giáo dục tự quản lý TĐ (mức E)
Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa
Khuyến nghị chung
- Người bị tiền TĐ hoặc TĐ nên được điều trị dinh dưỡng khi cần theo một chế độ được cá nhân hóa để đạt các mục tiêu điều trị, tốt nhất la do một chuyên viên dinh dưỡng thành thạo về các thành tố của điều trị dinh dưỡng TĐ (mức A)
- Vì điều trị dinh dưỡng có thể giúp tiết kiệm được chi phí điều trị và cải thiện kết cục (mức B), điều trị dinh dưỡng nên được chi trả bởi bảo hiểm y tế (mức E).
Cân bằng năng lượng, thừa cân và béo phì
- Ở người thừa cân và béo phì kháng insulin, việc giảm cân dù không nhiều đã được chứng minh là làm giảm đề kháng insulin. Vì vậy, giảm cân được khuyến nghị cho tất cả những người thừa cân hoặc béo phì bị TĐ hoặc có nguy cơ TĐ (mức A).
- Để giảm cân, các chế độ ăn hạn chế năng lượng, ít chất béo hoặc ít carbohydrat, đều có hiệu quả làm giảm cân ngắn hạn (lên đến 2 năm) (mức A).
- Đối với BN đang dùng chế độ ăn ít carbohydrat, cần theo dõi nồng độ lipid, chức năng thận và lượng protein ăn vào (ở người có bệnh thận) và điều chỉnh liệu pháp hạ đường huyết khi cần (mức E).
- Hoạt động thể lực và thay đổi hành vi là hai thành tố quan trọng của chương trình giảm cân và tỏ ra hữu ích nhất trong duy trì tình trạng giảm cân (mức B).
Khuyến nghị về dự phòng cấp I bệnh TĐ
- Trong số những người có nguy cơ cao phát bệnh TĐ týp 2, các chương trình được cấu trúc theo hướng chú trọng thay đổi lối sống bao gồm giảm cân vừa phải (7% cân nặng) và luyện tập thể lực đều đặn (150 phút/tuần) đi kèm các biện pháp ăn kiêng giảm calori và giảm chất béo có thể làm giảm nguy cơ phát triển TĐ và do đó được khuyên dùng (mức A).
- Nên khuyến khích người có nguy cơ cao bị TĐ týp 2 dùng chất xơ thực phẩm (14g chất xơ/1.000 kcal) và thực phẩm làm từ lúa gạo chưa xay xát (một nửa lượng ngũ cốc ăn vào) (mức B).
Khuyến nghị về dưỡng chất trong quản lý TĐ
- Có thể điều chỉnh hỗn hợp carbohydrat, protein, và chất béo để đáp ứng mục tiêu chuyển hóa và sở thích cá nhân của từng BN TĐ (mức E).
- Theo dõi lượng carbohydrat, bằng cách đong đếm, lựa chọn hoặc ước lượng dựa theo kinh nghiệm, vẫn là chiến lược chủ lực để kiểm soát đường huyết (mức A).
- Đối với người bị TĐ, việc dùng chỉ số đường huyết và tải đường huyết có thể mang lại thêm đôi chút lợi ích trong kiểm soát đường huyết hơn là chỉ xem xét đến tổng lượng carbohydrat mà thôi (mức B)
- Lượng chất béo ăn vào chỉ nên <7% tổng năng lượng ăn vào (mức A)
- Giảm lượng mỡ trans ăn vào sẽ làm giảm LDL-cholesterol và tăng HDL-cholesterol (mức A); do đó nên giảm tối đa lượng chất béo trans ăn vào (mức E).
Những khuyến nghị khác về dinh dưỡng
- BN TĐ nên hạn chế lượng rượu uống hàng ngày ở mức vừa phải (≤1 suất uống/ngày đối với phụ nữ và 2 suất/ngày đối với đàn ông) (mức E) (1 suất uống tương đương với 350 ml bia, 120 ml rượu vang hoặc 45 ml rượu mạnh).
- Không nên bổ sung thường qui các chất chống ôxy-hóa, như vitamin E và C và caroten. vì thiếu chứng cứ về hiệu quả và có sự lo ngại về tính an toàn lâu dài (mức A)
- Việc lên kế hoạch bữa ăn cụ thể cho từng BN phải bao gồm việc tối ưu hóa sự lựa chọn thực phẩm đáp ứng được các nhu cầu dinh dưỡng được khuyến nghị (RDA) đối với tất cả các dưỡng chất vi lượng (mức E).
Hoạt động thể lực
- Người có bệnh TĐ nên hoạt động thể lực với cường độ vừa phải (nhịp tim tăng đến 50–70% của tân số tim tối đa) ít nhất 150 phút/tuần (mức A),
- Nếu không có chống chỉ định, BN TĐ týp 2 nên tập thể dục có kháng lực 3 lần mỗi tuần (mức A).
Đánh giá tâm lý-xã hội và chăm sóc
- Nên đưa việc đánh giá tâm lý-xã hội vào chương trình quản lý bệnh TĐ (mức E).
- Phải tầm soát và theo dõi các thái độ tâm lý-xã hội về bệnh tật, sự kỳ vọng vào điều trị nội khoa và kết cục điều trị, ảnh hưởng/tâm trạng, chất lượng cuộc sống nói chung và liên quan đến TĐ, nguồn lực (tài chính, xã hội, và tâm lý), và bệnh sử tâm thần (mức E).
- Khi tự quản lý tỏ ra kém hiệu quả, cần tầm soát các vấn đề tâm lý-xã hội như trầm cảm và buồn khổ. lo âu, rối loạn ăn uống và suy giảm nhận thức liên quan đến TĐ (mức C).
Hạ đường huyết
- Glucose (15 - 20g) là trị liệu ưa dùng đối với BN bị hạ đường huyết còn tỉnh, mặc dù bất kỳ loại carbohydrat nào có chứa glucose đều có thể dùng được. Nếu tự đo đường huyết 15 phút sau điều trị vẫn tiếp tục thấy đường huyết thấp, có thể lặp lại trị liệu như trên một lần nữa. Khi đường huyết trở lại bình thường, BN nên dùng một bữa ăn hoặc một suất ăn nhẹ giữa buổi để ngừa hạ đường huyết tái phát (mức E).
- Nên kê đơn glucagon cho tất cả những người có nguy cơ bị hạ đường huyết nặng và hướng dẫn những người chăm sóc BN hoặc người nhà của BN về cách sử dụng thuốc. Việc tiêm glucagon không nhất thiết chỉ do nhân viên y tế đảm nhiệm (mức E).
- Khuyên những BN bị hạ đường huyết nhưng không nhận biết được triệu chứng hoặc từng bị một (hoặc nhiều) cơn hạ đường huyết nặng nên nâng đích đường huyết cao hơn để tuyệt đối tránh bị hạ đường huyết thêm lần nữa ít ra trong nhiều tuần nhằm phần nào đảo ngược được tình trạng không nhận biết triệu chứng hạ đường huyết và để giảm nguy cơ bị các cơn hạ đường huyết trong tương lai (mức B).
Phẫu thuật giảm cân (Bariatric surgery)
- Nên xem xét phẫu thuật điều trị béo phì đối với BN TĐ týp 2 người lớn có BMI >35kg/m2, nhất là khi khó kiểm soát bệnh TĐ hoặc các bệnh lý đi kèm bằng cách thay đổi lối sống và điều trị thuốc (mức B).
- BN TĐ týp 2 đã mổ điều trị béo phì cần được hỗ trợ thay đổi lối sống và theo dõi y khoa suốt đời (mức E).
- Mặc dù các thử nghiệm qui mô nhỏ chứng minh phẫu thuật điều trị béo phì có lợi ích trong hạ đường huyết ở BN TĐ týp 2 có BMI trong khoảng 30–35 kg/m2, hiện không đủ chứng cứ để khuyến nghị phẫu thuật trên BN có BMI <35 kg/m2 ngoài khuôn khổ nghiên cứu (mức E).
- Lợi ích lâu dài, hiệu quả kinh tế và các nguy cơ của phẫu thuật điều trị béo phì ở BN TĐ týp 2 cân được nghiên cứu trong các nghiên cứu đối chứng được thiết kế tốt, so sánh với trị liệu tối ưu bằng thuốc và thay đổi lối sống (mức E).
Tiêm chủng
- Tiêm vắcxin cúm hàng năm cho tất cả các BN TĐ ≥6 tháng tuổi (mức C).
- Tiêm vắcxin polysaccharid kháng phế cầu cho tất cả BN TĐ ≥2 tuổi. Những BN >64 tuổi được khuyến cáo tái chủng nếu trước kia đã được tiêm chủng ở tuổi <65 và nếu liều vắcxin này đã được tiêm hơn 5 năm về trước. Các chỉ định tái chủng khác gồm hội chứng thận hư, bệnh thận mạn tính và các tình trạng suy giảm miễn dịch khác như sau ghép tạng chẳng hạn (mức C).
Kiểm soát cao huyết áp
Tầm soát và chẩn đoán
- Nên đo huyết áp (HA) vào mỗi lần thăm khám TĐ thường qui. Những BN được phát hiện có HA tâm thu ≥130 mmHg hoặc HA tâm trương ≥80 mmHg nên được đo HA lại vào một ngày khác. Nếu đo lại vẫn thấy HA tâm thu ≥130 mmHg hoặc HA tâm trương ≥80 mmHg thì xác định chẩn đoán cao huyết áp (CHA) (mức C).
Đích HA
- Đích HA tâm thu <130 mmHg là thích hợp cho phần lớn BN TĐ (mức C)
- Tùy theo đặc điểm của BN và đáp ứng với điều trị, đích HA tâm thu thích hợp có thể cao hơn hoặc thấp hơn (mức B)
- Cần điều trị BN TĐ để đưa HA tâm trương xuống <80 mmHg (mức B)
Điều trị
- Có thể điều trị BN có HA tâm thu từ 130–139 mmHg hoặc HA tâm trương từ 80–89 mmHg bằng liệu pháp thay đổi lối sống trong tối đa 3 tháng, sau đó nếu không đạt được mục tiêu điều trị có thể cho thêm các loại thuốc hạ HA (mức E).
- BN bị CHA nặng hơn (HA tâm thu ≥140 mmHg hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg) vào thời điểm chẩn đoán hoặc trong thời gian theo dõi nên sử dụng thêm thuốc uống bên cạnh các biện pháp thay đổi lối sống (mức A).
- Thay đổi lối sống trong điều trị CHA gồm giảm cân nếu thừa cân, chế độ ăn DASH gồm giảm natri và tăng kali ăn vào, uống rượu điều độ và tăng hoạt động thể lực (mức B)
- Về điều trị thuốc trên BN TĐ và CHA, nên dùng một phác đồ có chứa một thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin (CTTA). Nếu BN không dung nạp nhóm thuốc này thì thay bằng nhóm thuốc kia. Nếu cần đạt huyết áp mục tiêu, nên thêm lợi tiểu thiazide cho những BN có độ lọc vi cầu (GFR) ước tính ≥30 ml/phút/1,73 m2 và một lợi tiểu quai cho BN có GFR ước tính <30 ml/phút/1,73m2 (mức C).
- Thường phải cần một liệu pháp phối hợp nhiều thuốc (≥2 thuốc ở liều tối đa) để đạt huyết áp mục tiêu (mức B).
- Nếu sử dụng thuốc ƯCMC, CTTA, hoặc lợi tiểu nên theo dõi sát chức năng thận và nồng độ kali-máu (mức E).
- Trên các thai phụ bị TĐ và CHA mạn, đích HA được đề xuất là 110–129/65–79mmHg để đảm bảo sức khỏe người mẹ về lâu dài và giảm thiểu rối loạn tăng trưởng thai nhi. Các thuốc ƯCMC và CTTA bị chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ (mức E).
Xử trí rối loạn lipid
Tầm soát
Trên đa số BN người lớn, nên đo nồng độ lipid lúc đói ít nhất một lần/năm. Trên BN người lớn có các số đo lipid máu ở mức nguy cơ thấp (LDL-cholesterol <100 mg/dL, HDL-cholesterol >50 mg/dL và triglyceride <150 mg/dL), có thể đo lại lipid mỗi 2 năm một lần (mức E).
Các khuyến nghị và mục tiêu điều trị
- Nên khuyên BN TĐ thay đổi lối sống với trọng tâm là giảm các loại acid béo bão hòa, acid béo trans và cholesterol trong chế độ ăn, tăng các loại acid béo pmega-3, chất xơ và sterol/stanol thực vật; giảm cân (nếu có chỉ định); và tăng hoạt động thể lực để cải thiện nồng độ lipid (mức A).
- Nên thêm liệu pháp statin vào liệu pháp thay đổi lối sống, bất kể nồng độ lipid ban đầu, trên các BN TĐ:
• có bệnh mạch vành (BMV) biểu hiện rõ ràng (mức A)
• không có BMV nhưng tuổi >40 và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác của BMV (mức A).
- Đối với BN có nguy cơ thấp hơn nhóm trên (nghĩa là không có BMV biểu hiện rõ ràng và tuổi <40), nên xem xét thêm statin vào liệu pháp thay đổi lối sống nếu LDL-cholesterol vẫn trên 100 mg/dL hoặc ở những người có nhiều yếu tố nguy cơ BMV (mức E).
- Ở BN không có BMV biểu hiện rõ ràng, mục tiêu chủ yếu là LDL-cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/l) (mức A).
- Ở BN có BMV biểu hiện rõ ràng, mục tiêu LDL-cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/l), mà một chọn lựa điều trị là dùng statin liều cao (mức B).
- Nếu BN đã được điều trị bằng thuốc với liều statin tối đa có thể dung nạp được mà không đạt được mục tiêu nêu trên, thì mục tiêu trị liệu thay thế là giảm ~30–40% mức LDL-cholesterol trước điều trị (mức A).
- Nồng độ triglyceride <150 mg/dL (1,7 mmol/l) và HDL-cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/l) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/l) ở nữ là các mục tiêu mong muốn. Tuy nhiên, liệu pháp statin nhằm hạ LDL-cholesterol vẫn là chiến lược trị liệu được ưa chuộng hơn (mức C).
- Nếu vẫn không đạt mục tiêu dù đã dùng liều tối đa có thể dung nạp được của statin, có thể xem xét dùng liệu pháp phối hợp statin và các thuốc hạ lipid khác nhằm đạt mục tiêu lipid nhưng điều này chưa được đánh giá qua các nghiên cứu về kết cục BMV hoặc độ an toàn (mức E).
- Liệu pháp statin bị chống chỉ định trong thai kỳ (mức E).
Bookmarks