Thread: Tổng quan về Hội chứng gan thận

HỘI CHỨNG GAN THẬN

Bs. Nguyễn Hoài Nam
Khoa Tiêu hoá, Bệnh viện Bạch Mai

Hội chứng gan thận (Hepatorenal syndrome – HRS) là tình trạng suy thận tiến triển - một biến chứng nặng của bệnh gan giai đoạn cuối, gặp chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tiến triển có rối loạn chức năng tuần hoàn nặng, ngoài ra có thể thấy ở suy gan cấp. Theo định nghĩa mới theo hội nghị của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế năm 2007, HRS là một hội chứng có thể đảo ngược được, đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng thận do sự thay đổi đáng kể chức năng tuần hoàn, hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin. Mặc dù là tổn thương chức năng, HRS lại có tiên lượng rất tồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan [1].

HRS có 2 typ. HRS typ 1 đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu lên mức trên 226μmol/L trong vòng 2 tuần. HRS typ 1 có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng. Tiên lượng của HRS typ 1 là rất tồi.

HRS typ 2 là tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết thanh từ 133 – 226μmol/L, thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố thúc đẩy. HRS typ 2 điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng. Tiên lượng sống của bệnh nhân HRS typ 2 thường ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HRS typ 1.

SINH LÝ BỆNH

HRS là tình trạng suy thận chức năng, được chứng minh bởi các bằng chứng sau: (1) mô bệnh học nhu mô thận bình thường, (2) có thể lấy thận ở bệnh nhân HRS ghép tạng, tiến triển bình thường và (3) HRS có thể đảo ngược sau khi ghép gan [2]. Tình trạng bất thường chức năng thận nói chung và HRS nói riêng ở bệnh nhân xơ gan là một quá trình diễn biến qua các giai đoạn sau:

Giai đoạn 1: giảm bài tiết Natri niệu ở xơ gan còn bù

Bất thường chức năng thận xuất hiện đầu tiên ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết Natri, bất thường này xuất hiện trước khi tiến triển có dịch cổ trướng. Trong giai đoạn này, bệnh nhân có sự tưới máu thận, mức lọc cầu thận, cân bằng nước tự do bình thường và còn khả năng đào thải Na từ chế độ ăn. Tuy nhiên khả năng bài tiết natri đã giảm một cách kín đáo, nghĩa là giảm đáp ứng thải natri niệu khi có tăng đột ngột Natri vào cơ thể (ví dụ sau truyền dung dịch có Natri). Một biểu hiện khác là giảm khả năng thải Na niệu khi thay đổi tư thế: bài tiết Natri niệu giảm khi đứng thẳng và tăng hơn khi nằm so với người bình thường. Ngoài ra, bệnh nhân xơ gan giai đoạn này còn có tình trạng tăng thể tích plasma, gợi ý tình trạng giữ Natri. Những bất thường này xuất hiện ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sức kháng tuần hoàn ngoại vi thấp, điều này cho thấy có sự liên quan với tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn. Cụm từ xơ gan tiền cổ trướng (preascitic cirrhosis) được dùng cho giai đoạn này của bệnh, mặc dù không có nghiên cứu nào chỉ ra tình trạng sắp hình thành dịch cổ trướng. Khả năng đào thải Natri của thận ở bệnh nhân xơ gan còn bù đang ở mức giới hạn và những bệnh nhân này có thể hình thành cổ trướng khi có yếu tố thúc đẩy tăng lượng Natri vào hoặc suy giảm đào thải Natri niệu.

Giai đoạn 2: giữ Natri không có hoạt hóa hệ rennin – angiotensin – aldosterone và hệ thần kinh giao cảm

Cùng với sự tiến triển của bệnh, bệnh nhân không thể đào thải lượng Natri nhập vào cơ thể hàng ngày. Natri bị giữ lại sẽ gây giữ nước ở mô kẽ và tích lũy dịch ở trong khoang bụng, hình thành cổ trướng. Bài tiết Natri niệu mặc dù giảm, nhưng thường cao hơn mức 10mEq/ ngày, và ở một số bệnh nhân là khoảng 50 – 90mEq / ngày. Do nguyên nhân chính là mất cân bằng Natri vào – ra nên điều trị dịch cổ trướng ở giai đoạn này có thể chỉ bằng hạn chế Natri trong chế độ ăn. Trong giai đoạn này, sự tưới máu thận, mức lọc cầu thận, khả năng đào thải nước tự do, hoạt độ renin huyết thanh và nồng độ hormon kháng bài niệu huyết thanh vẫn ở mức bình thường và có sự tăng nồng độ các peptid natriuretic (ANP và BNP) và hormon natriuretic trong huyết thanh. Điều này cho thấy có tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn, mặc dù ở mức độ lớn hơn so với giai đoạn xơ gan còn bù không cổ trướng, nhưng vẫn chưa đủ đủ để kích thích hệ thần kinh giao cảm và hệ thống rennin- angiotensin- aldosterone.

Giai đoạn 3: kích thích hệ thống co mạch nội sinh nhưng sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận vẫn được bảo tồn

Khi tình trạng giữ muối nước nhiều hơn (mức đào thải Natri niệu dưới 10mEq/ ngày), sẽ kích thích tăng hoạt động renin huyết thanh và tăng nồng độ aldosterone và norepinephrine huyết thanh. Aldosterone làm tăng hấp thu Natri ở ống lượn xa và ống góp. Ngược lại hoạt động thần kinh giao cảm ở thận kích thích tái hấp thu Natri ở ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa. Vì thế tình trạng giữ Natri ở giai đoạn này do tăng tái hấp thu ở toàn bộ nephron.

Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim và sức cản mạch máu ngoại vi ở những bệnh nhân này không thay đổi so với giai đoạn trước. Tuy nhiên, rối loạn chức năng tuần hoàn thì rõ hơn bởi vì có sự tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin để cố gắng duy trì sự ổn định của hệ tuần hoàn. Huyết áp động mạch ở giai đoạn này phụ thuộc chủ yếu vào sự tăng hoạt động của renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài niệu. Việc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến hệ thống này (saralasin, losartan, thuốc ức chế men chuyển, clonidine và các thuốc đối kháng vasopressin VI) có thể dẫn đến hạ huyết áp và suy thận.

Mặc dù angiotensin II, norephinephrine và hormon kháng bài niệu có tác dụng co mạch thận mạnh, ở giai đoạn này, sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận vẫn bình thường hoặc chỉ giảm ở mức trung bình vì tác dụng của các chất này trên tuần hoàn thận bị đối kháng bởi hệ thống giãn mạch tại thận, đặc biệt là prostaglandin. Khi xơ gan, tình trạng tưới máu thận và mức lọc cầu thận phụ thuộc phần lớn vào khả năng thận sản xuất các prostaglandin, vì thế suy thận có thể xuất hiện ở giai đoạn này nếu như các prostaglandin ở thận bị ức chế bởi thuốc NSAIDs. Các hệ thống giãn mạch khác có thể giúp duy trì chức năng thận ở giai đoạn này là nitric oxide và các peptid natriuretic. Khả năng bài tiết nước tự do của thận ở giai đoạn này giảm, do nồng độ cao hormon kháng bài niệu trong huyết thanh. Tuy nhiên, chỉ có vài bệnh nhân có giảm nồng độ Natri máu nặng do hiệu quả của hormon kháng bài niệu bị đối kháng bởi prostaglandin E2 do thận sản xuất.

Giai đoạn 4: sự xuất hiện của hội chứng gan thận typ 2

HRS typ 2 xuất hiện ở giai đoạn tiến triển của xơ gan, khi có sự suy giảm chức năng tuần hoàn nặng. Bệnh nhân HRS typ 2 có nồng độ renin, aldosterine, norepinephrine và hormon kháng bài niệu trong huyết thanh rất cao; huyết áp động mạch giảm đáng kể và nhịp tim tăng. Sức kháng động mạch tăng không chỉ ở thận mà còn ở các cơ quan khác như não, cơ và da, điều này chỉ ra có tình trạng co mạch hệ thống để bù lại sự giãn động mạch nội tạng. HRS typ 2 thường do hoạt động quá mức của hệ thống co mạch nội sinh, hoạt động này vượt quá cơ chế giãn mạch tại thận.

Mức độ giữ Natri ở HRS typ 2 là rất lớn. Các bệnh nhân có biểu hiện giảm mức lọc Natri và tăng tái hấp thu Natri ở ống lượn gần. Sự vận chuyển Natri tới ống lượn xa là rất thấp, mà ống lượn xa lại là vị trí tác dụng của thuốc lợi tiểu. Vì thế các bệnh nhân này không đáp ứng với thuốc lợi tiểu và biểu hiện tình trạng cổ trướng kháng trị. Mức lọc nước tự do giảm đáng kể và hầu hết bệnh nhân biểu hiện gỉảm nồng độ Natri máu nặng. Tiến triển bệnh nhân có HRS typ 2 rất xấu, với tỷ lệ sống 5 tháng và 1 năm sau khi xuất hiện suy thận là 50% và 20%.

Giai đoạn 5: tiến triển hội chứng gan thận typ 1

Mặc dù hội chứng gan thận typ 1 có thể diễn biến tự phát, nhưng nó thường xuất hiện sau một yếu tố thúc đẩy, như tình trạng nhiễm trùng nặng, viêm gan cấp trên nền gan xơ (do hoại tử, do rượu, do độc chất hoặc do virus), bệnh nhân trải qua một phẫu thuật lớn hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng. Bệnh nhân HRS typ 2 đặc biệt có nguy cơ xuất hiện HRS typ 1, mặc dù HRS typ 1 có thể xuất hiện ở bệnh nhân không có HRS typ 2 trước đó. Tiên lượng HRS typ 1 rất tồi: 80% tử vong trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát HRS. Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, thận, suy tuần hoàn tiến tiển và hội chứng não gan.

30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng sẽ tiến triển HRS typ 1. Hai yếu tố dự báo sự xuất hiện HRS typ 1 ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng là có tăng nồng độ creatinin huyết thanh trước khi nhiễm trùng và đáp ứng viêm mạnh trong ổ bụng (biểu hiện bằng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng cao và nồng độ các cytokine (yếu tố hoại tử u TNF-α và interleukin 6) tăng cao trong dịch cổ trướng) [3].

HRS typ 1 có thể tiến triển mặc dù tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng đáp ứng nhanh với sử dụng thuốc kháng sinh vì HRS typ 1 xuất hiện khi có tình trạng suy giảm nặng chức năng tuần hoàn. Nghiên cứu đánh giá tình trạng huyết động và chức năng thận ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng tại thời điểm chẩn đoán và 1 tuần sau thấy, mặc dù tình trạng nhiễm khuẩn được khống chế ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng HRS tiến triển do liên quan đến tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim. Cùng với tình trạng giãn động mạch nội tạng, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn động mạch hiệu dụng. Việc điều trị bù lại thể tích tuần hoàn bằng truyền albumin tại thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng có thể làm giảm trên 60% tỷ lệ suy thận và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng.

Diễn biến tự nhiên của HRS typ 1 liên quan nhiều đến tình trạng suy giảm nhanh chóng chức năng tuần hoàn hệ thống cũng như là sự thay đổi trong cơ chế giãn mạch tại thận. Thận sản xuất ra các chất giãn mạch, như các prostaglandin và NO, các chất này làm giảm tác dụng của hệ thống co mạch nội sinh trên sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận. Khi có sự giảm tưới máu thận, việc tổng hợp các chất giãn mạch có thể suy giảm. Tiến triển HRS typ 1 là có liên quan đến giảm sản xuất các chất đối kháng với sự hoạt động quá mức của hệ renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài niệu. Mặt khác việc hoại tử nhu mô thận do giảm tưới máu sẽ kích thích tổng hợp tại thận các chất co mạch như angiotensin II và adenosine. Có thể coi như HRS typ 1 được khởi đầu bằng sự suy giảm đột ngột chức năng tuần hoàn xảy ra trên bệnh nhân đã có giảm chức năng tuần hoàn trước đó nhưng còn bù, dẫn đến hoại tử thiếu máu thận, tăng sản xuất các chất co mạch tại thận, giảm tổng hợp các chất giãn mạch thận và hậu quả cuối cùng càng làm thiếu máu thận. Vòng xoắn bệnh lý này ngày càng làm suy giảm chức năng thận. Việc truyền kéo dài 1- 2 tuần albumin đường tĩnh mạch và các chất co mạch (ornipressin, noradrenaline) làm cải thiện chức năng tuần hoàn và làm giảm hoạt động renin huyết thanh, nồng độ norepinephrine xuống mức bình thường hoặc gần bình thường trong 2 -3 ngày đầu điều trị, tuy nhiên mức lọc cầu thận thì vẫn có thể không tăng được sau 1 – 2 tuần điều trị; điều này cho thấy vẫn còn một khoảng cách lớn giữa việc bình thường chức năng tuần hoàn hệ thống với sự cải thiện tưới máu thận và chức năng thận. Khi HRS đã được cải thiện sau khi bồi phục thể tích tuần hoàn bằng albumin và sử dụng các thuốc co mạch, HRS thường không tái xuất hiện sau khi dừng điều trị; điều này gợi ý tình trạng suy thận tiến triển nhanh là do hậu quả của các yếu tố thúc đẩy khác hơn là do bản thân tình trạng suy gan.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

HRS là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, nguy cơ xuất hiện hội chứng gan thận là 18% trong 1 năm đầu và tăng tới 40% sau 5 năm [3]. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy gan, suy thận và suy tuần hoàn.

Suy thận có thể khởi phát một cách nhanh chóng hoặc từ từ, thường kèm theo có cổ trướng, phù và hạ Natri máu do pha loãng. HRS có thể xuất hiện theo 2 bệnh cảnh lâm sàng, tùy thuộc vào mức độ và cách khởi phát suy thận. HRS typ 1 là tình trạng suy thận tiến triển nhanh với thiểu hoặc vô niệu và tăng nhanh nồng độ ure và creatinin huyết thanh. Mức tăng creatinin huyết thanh thường không cao như bệnh nhân suy thận cấp không có xơ gan ở cùng một mức độ giảm mức lọc cầu thận (do giảm sản xuất creatinin nội sinh thứ phát do giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân xơ gan). HRS typ 1 có tiên lượng sống rất kém, thời gian sống thêm trung bình chỉ khoảng 2 tuần [3].

HRS typ 2 là tình trạng giảm mức lọc cầu thận từ từ và nhẹ hơn, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn của HRS typ 1. Bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng tốt hơn HRS typ 1 và thời gian sống thêm dài hơn. Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tình trạng cổ trướng dai dẳng không đáp ứng với điều trị [3].

Tăng nồng độ K máu tự phát thì không thường gặp (so với suy thận cấp ở bệnh nhân không xơ gan), tuy nhiên tăng K máu có thể gặp khi bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, đặc biệt ở HRS typ 1. Nhiễm toan chuyển hóa nặng, phù phổi cấp (các biến chứng thường gặp của suy thận cấp ở bệnh nhân không xơ gan) thì hiếm gặp ở bệnh nhân HRS [3].

Vì HRS là tình trạng suy thận chức năng nên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu sẽ biểu hiện tình trạng suy thận trước thận, ví dụ như giảm nồng độ Na niệu, tăng áp lực thẩm thấu niệu và tăng tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ áp lực thẩm thấu máu [3].

Tình trạng suy tuần hoàn ở bệnh nhân HRS đặc trưng bởi giảm huyết áp động mạch (phần lớn bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình trong khoảng 60 – 80mmHg) và giảm tổng sức kháng mạch hệ thống (total systemic vascular resistance) bất chấp tình trạng co mạch ở vài giường mạch máu. Ngoài ra có thể có thêm tình trạng giảm cung lượng tim, đặc biệt ở HRS typ 1 [3].

Nhóm triệu chứng lâm sàng thứ 3 ở HRS liên quan đến tình trạng suy gan. Phần lớn bệnh nhân có tình trạng suy gan tiến triển, cụ thể là vàng da, rối loạn đông máu, suy dinh dưỡng và hội chứng não – gan. Đôi khi bệnh nhân HRS có thể chỉ suy gan ở mức trung bình, tuy nhiên nhìn chung, bệnh nhân HRS typ 1 có mức độ suy gan nặng hơn typ 2. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin hoặc thang điểm Child Pugh có thể giúp tiên lượng tình trạng xơ gan nhưng lại không giúp tiên lượng được nguy cơ hội chứng gan thận [2].

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẦY

HRS xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan tiến triển, nhưng có thể gặp ở suy gan cấp. HRS có thể xuất hiện tự phát hoặc sau yếu tố thúc đẩy, như nhiễm khuẩn (đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng), chọc tháo dịch ổ bụng số lượng lớn mà không bù đủ thể tích tuần hoàn, dùng thuốc chống viêm giảm đau không steroid, các thuốc độc với thận hoặc sau phẫu thuật lớn [2].

Nhiễm trùng dịch cổ trướng là nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp thúc đẩy xuất hiện HRS. Khoảng 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiến triển suy giảm chức năng thận (có thể không phải là HRS đầy đủ) mà không liên quan đến việc sử dụng các thuốc kháng sinh độc với thận hoặc do trụy mạch [2,3]. Tình trạng suy thận này có thể khởi đầu là suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Khoảng 1/3 số bệnh nhân, tình trạng suy thận có thể đảo ngược sau khi khống chế được tình trạng nhiễm trùng; tuy nhiên 2/3 số bệnh nhân còn lại sẽ tiến triển suy thận đáp ứng đủ tiêu chuẩn của HRS (phần lớn là typ 1) [3]. Bệnh nhân tiến triển HRS typ 1 sau nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiên lượng rất tồi, với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện gần 100% [3]. Truyền albumin ngay sau khi chẩn đoán nhiễm trùng dịch cổ trướng giúp ngăn ngừa tiến triển HRS và cải thiện được khả năng sống ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch cổ trướng. Nhiễm trùng dịch cổ trướng có kèm nhiễm khuẩn huyết làm tăng tỷ lệ HRS cao hơn nữa. Tỷ lệ HRS thấp hơn ở các trường hợp nhiễm trùng khác, như là viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…

HRS đã được ghi nhận ở bệnh nhân sau chọc tháo dịch màng bụng mà không bù lại thể tích tuần hoàn, mặc dù không thường gặp. Vì thế người ta khuyến cáo nếu tiến hành chọc tháo dịch màng bụng số lượng lớn, nên điều trị thêm bằng truyền albumin đường tĩnh mạch.

Xuất huyết tiêu hóa, điều trị lợi tiểu quá mức hoặc ỉa chảy có thể dẫn đến hội chứng gan thận, tuy nhiên thường là dẫn đến tình trạng suy thận trước thận hoặc đôi khi hoại tử ống thận cấp [2].

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán hội chứng gan thận hiện nay dựa vào một số tiêu chuẩn chẩn đoán (xem phần dưới). Nồng độ creatinin huyết thanh tối thiểu để chẩn đoán là 1.5mg/dl (133μmol/L) vì đa số bệnh nhân xơ gan có nồng độ creatinine lớn hơn 1.5mg/dl có mức lọc cầu thận dưới 30ml/ phút. Nếu bệnh nhân có sử dụng lợi tiểu, nồng độ creatinin huyết thanh nên được làm lại sau khi bệnh nhân dừng lợi tiểu vì một số bệnh nhân có thể tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết thanh trong quá trình điều trị lợi tiểu do giảm thể tích tuần hoàn.

Trong khi không có một xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu sẵn có để chẩn đoán HRS và bệnh nhân xơ gan tiến triển có thể có suy thận do các nguyên nhân khác (suy thận trước thận do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử ống thận cấp, tổn thương thận do thuốc hoặc viêm cầu thận), các bước quan trọng để chẩn đoán HRS là phải loại trừ được suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn và bệnh lý tại thận. Tình trạng mất dịch qua đường tiêu hóa do nôn hoặc ỉa chảy, mất dịch qua đường tiết niệu do dùng lợi tiểu quá mức phải được loại trừ. Nếu suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn, chức năng thận sẽ cải thiện nhanh chóng sau khi giải quyết được yếu tố thúc đẩy và bù đủ thể tích tuần hoàn.

Shock là một tình trạng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp. Mặc dù giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết đường tiêu hóa thường dễ nhận ra, shock nhiễm khuẩn có thể khó phát hiện vì triệu chứng nhiễm trùng ở một số bệnh nhân xơ gan lại rất mờ nhạt. Hơn nữa tình trạng giảm huyết áp động mạch lại có thể nhầm là do bệnh gan tiến triển. Một số bệnh nhân, vô niệu (do shock nhiễm khuẩn) lại là triệu chứng đầu tiên của tình trạng nhiễm trùng, vì thế có thể bị chẩn đoán nhầm là HRS nếu không làm xét nghiệm thêm như công thức máu, dịch ổ bụng.

Dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là một nguyên nhân khác gây suy thận cấp ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Việc sử dụng các thuốc này cần được loại trừ trước khi chẩn đoán HRS. Cũng vậy, bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao tiến triển suy thận do hoại tử ống thận cấp khi được điều trị bằng kháng sinh nhóm aminoglycosides.

Cuối cùng, bệnh nhân xơ gan cũng có thể tiến triển suy thận do các bệnh lý cầu thận, trong trường hợp này, protein niệu và hồng cầu niệu là bằng chứng giúp chẩn đoán, đôi khi cần phải sinh thiết thận trong một số trường hợp đặc biệt.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG GAN THẬN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 1994

Tiêu chuẩn chính
• Có bệnh gan cấp hoặc mạn tính có suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu > 133μmol/L (1.5mg/dL) hoặc độ thanh thải creatinin 24h < 40mL/ phút.
• Không có tình trạng sốc, nhiễm khuẩn tiến triển, hiện tại hoặc gần đây không dùng các thuốc độc với thận, không có tình trạng mất dịch đường tiêu hóa (nôn hoặc ỉa chảy nhiều lần) hoặc mất dịch đường tiết niệu (điều trị lợi tiểu quá mức làm giảm cân nặng > 0.5kg/ ngày ở bệnh nhân có cổ trướng không có phù hoặc giảm > 1kg/ ngày ở bệnh nhân cổ trướng có phù).
• Không cải thiện chức năng thận (giảm nồng độ creatinin huyết thanh dưới 133μmol/L (1.5mg/dL) hoặc tăng độ thanh thải creatinine trên 40mL/ phút) sau khi dừng thuốc lợi tiểu và bồi phục thể tích tuần hoàn bằng 1,5 lít NaCl 0,9%.
• Protein niệu < 500mg/ ngày và không có biểu hiện bệnh lý nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm

Tiêu chuẩn phụ
• Thể tích nước tiểu < 500ml/ ngày
• Nồng độ Na niệu < 10mEq/L
• Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu
• Hồng cầu niệu < 50 tế bào trên 1 vi trường độ phóng đại cao (high power field)
• Nồng độ Na máu < 130mEq/L

Tiêu chuẩn chẩn đoán HRS của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 2007
• Xơ gan có cổ trướng
• Nồng độ creatinin huyết thanh > 133μmol/L (1.5mg/dL)
• Không cải thiện nồng độ creatinin huyết thanh (giảm dưới mức 133μmol/L) sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/ ngày cho tới tối đa 100g/ ngày
• Không có tình trạng sốc
• Gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận
• Không có bệnh lý nhu mô thận (biểu hiện protein niệu > 0.5g/ ngày, đái máu vi thể (>50 hồng cầu trên 1 vi trường) và hoặc có bất thường thận trên siêu âm)

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới năm 2007 có nhiều điểm khác biệt so với tiêu chuẩn cũ năm 1997. Độ thanh thải creatinin đã được bỏ ra khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán vì cách tính phức tạp và không đơn giản so với nồng độ creatinin huyết thanh trong thực hành lâm sàng, mặt khác nó cũng không làm tăng thêm độ chính xác trong việc dự báo tình trạng suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Tình trạng suy thận khi nhiễm trùng tiến triển không có shock nhiễm khuẩn hiện nay đã được coi như là HRS. Điều này có ý nghĩa là việc điều trị HRS có thể bắt đầu ngay mà không phải chờ đến khi kiểm soát hoàn toàn tình trạng nhiễm trùng. Việc bồi phụ thể tích tuần hoàn phải được thực hiện bằng truyền albumin chứ không phải là bằng dung dịch muối đẳng trương. Và cuối cùng, các tiêu chuẩn phụ trong tiêu chuẩn chẩn đoán 1997 đã được bỏ vì chúng không cần thiết [1].

Chẩn đoán phân biệt các tình trạng suy thận ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng
Các chỉ số: ..................................Hội chứng gan thận .........Suy thận trước thận ....Hoại tử ống thận cấp
Nồng độ Natri niệu 24 giờ (mEq/L):........... < 10 ...............................< 10 .....................> 30
Tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ máu:..............> 1..................................> 1........................< 1
Tỷ lệ creatinin niệu/ máu :........................ > 30................................< 30......................< 20
Tế bào niệu :.....................................Bình thường....................Bình thường..........Trụ, tế bào biểu mô
Cải thiện sau bù thể tích tuần hoàn:...........Không........................... .... Có.......................Không

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN

Điều trị HRS là rất hạn chế và thường không hiệu quả. Các bằng chứng sẵn có hiện nay chỉ dựa vào vài nghiên cứu với số lượng bệnh nhân hạn chế.

Dự phòng HRS

Dự phòng xuất hiện HRS là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng. Các yếu tố thúc đẩy, ví dụ như nhiễm trùng dịch cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa phải được điều trị tích cực để dự phòng xuất hiện HRS. Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng cho thấy truyền albumin có thể phòng tiến triển HRS typ 1 ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng. Bệnh nhân được dùng 1.5g albumin/ kg cân nặng cơ thể trong ngày đầu tiên, sau đó 1g/kg vào ngày thứ 3 cho thấy giảm 66% tỷ lệ xuất hiện HRS (10% so với nhóm chứng là 33%) và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong khi điều trị (10 và 29%; p< 0.01) và tỷ lệ tử vong sau 3 tháng (22 và 41%, p<0.03) [4]. Các tác giả cũng khuyến cáo truyền albumin cho các bệnh nhân có nồng độ bilirubin huyết thanh > 68.4μmol/L hoặc creatinin huyết thanh > 88.4μmol/L [1]. Tuy nhiên cần có thêm các nghiên cứu để xác định liều chuẩn nhất của albumin và các dưới nhóm bệnh nhân có chỉ định truyền albumin dự phòng. Các thuốc có nguy cơ độc với thận như kháng sinh nhóm aminoglycosides, thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu, thuốc cản quang có iod thì không nên sử dụng.

Điều trị thuốc

Điều trị thuốc nhằm vào mục tiêu sửa chữa lại tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cũng như đảo ngược lại tình trạng giãn mạch nội tạng và co mạch thận. Tuy nhiên các thuốc điều trị HRS hiện nay vẫn chỉ nhằm mục đích để bắc cầu trong thời gian chờ được ghép gan.

Các thuốc co mạch kết hợp với bồi phụ thể tích tuần hoàn là hướng điều trị hiện nay cho HRS. Việc sử dụng các thuốc là dẫn chất của vasopressin để làm cải thiện tưới máu thận ở bệnh nhân xơ gan đã được báo cáo cách đây gần 40 năm. Hiện nay, Terlipressin, dẫn chất của vasopressin với ít tác dụng phụ hơn đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu điều trị hội chứng gan thận. Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng: (1) mặc dù mức lọc cầu thận hiếm khi đạt về mức bình thường, nhưng khoảng thời gian ngắn điều trị bằng Terlipressin cải thiện chức năng thận tới 65% bệnh nhân HRS typ 1; (2) hiệu quả điều trị của Terlipressin được tăng cường bằng truyền albumin; (3) HRS tái xuất hiện sau khi dừng điều trị ở khoảng 20% các bệnh nhân, tuy nhiên điều trị lại thường vẫn hiệu quả, (4) ở hầu hết các bệnh nhân, hạ Natri máu do hòa loãng được cải thiện với điều trị Terlipressin và (5) các tác dụng phụ của điều trị là không phổ biến (5 – 10%). Tuy nhiên tỷ lệ sống lâu dài của bệnh nhân HRS typ 1 điều trị Terlipressin vẫn cần phải nghiên cứu thêm vì các nghiên cứu hiện nay (với số lượng bệnh nhân nhỏ) không thấy sự khác biệt về tiên lượng sống lâu dài ở nhóm bệnh nhân được điều trị so với không điều trị.

Bệnh nhân nên được điều trị bằng Terlipressin 0.5 – 2mg cứ mỗi 4 giờ bằng tiêm tĩnh mạch bolus hoặc pha truyền liên tục kết hợp với truyền tĩnh mạch albumin với liều 1g/ kg cân nặng trong ngày đầu và sau đó liều 40g albumin mỗi ngày. Terlipressin khởi liều 0.5mg cứ 4 giờ. Nếu sau 3 ngày, nồng độ creatinin huyết thanh không giảm, tăng dần liều mỗi 3 ngày lên 1mg, hoặc 1,5mg, hoặc 2mg cứ mỗi 4 giờ cho tới khi nồng độ creatinin huyết thanh giảm. Mục đích điều trị là giảm nồng độ creatinin huyết thanh < 133μmol/L. Điều trị đơn thuần terlipressin không được khuyến cáo [2]. Điều trị có thể dừng nếu nồng độ creatinin huyết thanh không giảm ít nhất 50% sau 7 ngày sử dụng liều cao Terlipressin hoặc không giảm sau 3 ngày đầu điều trị. Ở bệnh nhân có đáp ứng, điều trị kéo dài cho đến khi HRS được đảo ngược hoặc tối đa 14 ngày [1]. Terlipressin có thể gây ra các tác dụng phụ co mạch gây thiếu máu và rối loạn nhịp tim, khi xuất các tác dụng phụ này thì buộc phải dừng điều trị. Đáp ứng hoàn toàn có thể gặp tới 60% bệnh nhân, tuy nhiên có thể tái phát lại HRS và khi đó, tái điều trị vẫn thường có hiệu quả. Ngược lại, đáp ứng một phần thường kéo theo tình trạng suy thận nặng lên và không thể đảo ngược được.

Các điều trị thay thế khác bao gồm thuốc kháng chọn lọc thụ thể α1 như Midodrine, khởi liều 2.5 – 7.5mg đường uống chia 3 lần/ ngày, tăng dần từ từ tới liều 12.5mg/ ngày, kết hợp với Octreotide khởi liều 100mg tiêm dưới da, tăng dần đến 200mg/ ngày, chia 2 lần và Albumin 40g/ ngày truyền tĩnh mạch. Các thuốc này tăng liều sao cho tăng huyết áp động mạch trung bình khoảng 15mmHg hoặc đưa huyết áp động mạch trung bình lên khoảng 90mmHg. Vì Octreotide đơn thuần không làm cải thiện mức lọc cầu thận ở bệnh nhân HRS, dường như Midodrine đóng vai trò chính trong cải thiện mức lọc cầu thận.
Trong một nghiên cứu bước đầu cho thấy Noradrenaline (liều 0.5 – 3mg/h, tăng dần cho tới khi tăng huyết áp động mạch trung bình lên 10mmHg) kết hợp với albumin và furosemide cũng có hiệu quả và an toàn như terlipressin ở bệnh nhân HRS. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu với Noradrenaline, cũng như với các thuốc khác như Dopamine, Prostaglandin (misoprostol) và N acetylcysteine, mới chỉ là bước đầu và không có đối chứng, vì thế cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi đưa ra các khuyến cáo của y học dựa trên bằng chứng.

Hiện nay chưa có đủ dữ liệu về sử dụng các thuốc co mạch ở HRS typ 2.

Các đáp ứng điều trị khi sử dụng thuốc co mạch
• Đáp ứng hoàn toàn (đảo ngược HRS): giảm nồng độ creatinin huyết thanh xuống dưới 133μmol/L.
• Tái phát HRS: tái phát tình trạng suy thận (creatinin huyết thanh > 133μmol/L sau khi dừng điều trị.
• Đáp ứng một phần: giảm nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% giá trị creatinin ban đầu, nhưng không tới mức dưới 133μmol/L
• Không đáp ứng: không có giảm creatinin huyết thanh hoặc giảm < 50% giá trị creatinin ban đầu với mức creatinin huyết thanh cuối cùng trên 133μmol/L.

TIPS

Cho đến hiện này, đã có một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của TIPS trong HRS (tổng số khoảng 91 bệnh nhân, tuy nhiên đều là nghiên cứu không đối chứng). Kết quả nhận thấy: (1) TIPS có thể ức chế rõ rệt hoạt động hệ giãn mạch nội sinh, đặc biệt hệ renin-angiotensin, làm giảm nồng độ creatinin ở hầu hết các bệnh nhân HRS typ 1; (2) tái xuất hiện HRS là hiếm gặp; (3) bệnh não gan là một biến chứng thường gặp của TIPS nhưng có thể kiểm soát được bằng thuốc; (4) ngoài ra TIPS có thể làm giảm lượng dịch cổ trướng; (5) điều trị HRS typ 1 bằng TIPS có thể cải thiện khả năng sống; (6) điều trị tiếp theo sau TIPS bằng các thuốc co mạch và albumin có thể là một hướng tiếp cận khác để làm tăng khả năng thành công lâu dài; (7) mặc dù TIPS có thể cải thiện chức năng thận và cổ trướng dai dẳng ở bệnh nhân HRS typ 2, hiện quả của TIPS lên khả năng sống vẫn còn chưa xác định.

Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu không tiến hành trên bệnh nhân HRS có tiền sử bệnh não gan nặng, có nồng độ bilirbin huyết thanh > 85μmol/L, hoặc Child-Pugh trên 12 điểm nên việc ứng dụng TIPS cho các bệnh nhân này sẽ bị hạn chế.

Cơ chế hoạt động của TIPS là một cầu nối bên – bên hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ, nó cho phép làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa (cơ chế mấu chốt sinh lý bệnh gây giãn động mạch nội tạng). Hơn nữa, TIPS làm tăng cung lượng tim và làm tăng thể tích tuần hoàn trung tâm. Tác dụng đồng thời của TIPS lên tuần hoàn trung tâm và tuần hoàn nội tạng là cơ chế giúp TIPS làm cải thiện tưới máu thận, mức lọc cầu thận, sự bài tiết nước và Natri niệu và làm giảm nồng độ Natri máu.

Ghép gan

Ghép gan là điều trị tốt nhất cho HRS, với tỷ lệ sống sau 3 năm khoảng 70%. Ghép làm là điều trị hiệu quả duy nhất đối với HRS trước khi có các thuốc co mạch và TIPS, và cho đến nay vẫn là điều trị có hiệu quả nhất. Khoảng thời gian suy giảm chức năng thận là yếu tố tiên lượng chính của chức năng thận sau ghép gan. Vì thế ghép gan nên được cân nhắc là một phần của quá trình điều trị ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc nghi ngờ xuất hiện HRS typ 1.

Nếu bệnh nhân được điều trị thành công HRS bằng các thuốc như trên, tiên lượng bệnh nhân sau ghép gan dường như tương đương với bệnh nhân mà trước đó không bị HRS.

Tài liệu tham khảo:
1. Francesco Salerno, Alexander Gerbes, Pere Ginès, Florence Wong, Vicente Arroyo. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenl syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310-1318
2. Henryk Dancygier et al. Hepatorenal syndrome. Clinical hepatology – Principles and practice of hepatobiliary diseases. Springer 2010: 999-1005.
3. Vicente Arroyo, Pere Ginès, Mónica Guevara and Juan Rodés. Renal dysfunction in cirrhosis: pathophysiology, clinical features and therapy. Zakim and Boyer’s Hepatology – A textbook of liver disease. Saunders Elsevier 2006: 415-452
4. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterialperitonitis. N Engl J Med 1999;5:403–9.