Results 1 to 5 of 5

Thread: Định hướng chẩn đoán và xử trí cấp cứu đau bụng cấp

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Định hướng chẩn đoán và xử trí cấp cứu đau bụng cấp

    ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐAU BỤNG CẤP

    Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch mai


    Mục tiêu


    - Trình bày định hướng chẩn đoán đau bụng cấp tại khoa cấp cứu


    - Trình bày được hướng xử trí cấp cứu và hướng tìm nguyên nhân

    1. Đại cương

    - Đau bụng cấp là một tình trạng rất hay gặp tại khoa Cấp cứu, nguyên nhân vô cùng đa đạng. Điều khó khăn nhất là phân biệt được cơn đau bụng này có chỉ định ngoại khoa hay không với các cơn đau bụng khác. Đôi khi cơn đau bụng ngoại khoa có biểu hiện sớm rất kín đáo.

    - Ngoài các thăm dò chức năng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát các cơn đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp chúng ta tránh được những sai sót không đáng có.

    2. Chẩn đoán cơn đau bụng cấp


    Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò.

    2.1. Khai thác tính chất cơn đau:


    - Cơn đau co thắt
    : từng cơn, giữa các cơn có thể hết hoặc âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột, tắc ruột…)

    - Cơn đau kích ứng thành bụng
    : liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng…)

    - Cơn đau lan
    : liên quan tới tư thế, nhịp thở… (ví dụ: viêm phổi, áp xe cơ thắt lưng chậu, tràn mủ màng phổi…)

    2.2. Khai thác vị trí cơn đau:
    (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới)

    - Đau thượng vị:
    viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật…

    - Đau hạ vị:
    viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài tử cung…

    - Đau quanh rốn:
    viêm dạ dày ruột,..

    - Đau hạ sườn phải:
    áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp…

    - Đau hố chậu phải:
    viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản….

    - Đau hố chậu trái:
    sỏi niệu quản, viêm túi thừa, ….

    - Đau 2 bên mạng sườn
    : sỏi niệu quản

    2.3. Xác định mức độ đau


    - Phải xác định mức độ đau để cho thuốc giảm đau sớm. Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng.

    - Thang điểm đau yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá
    + Điểm 0: Không đau; Điểm 10: Đau dữ dội nhất
    + Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ 0 tới 10 và ghi nhận kết quả: ví dụ 4/10, 7/10

    2.4. Khai thác tiền sử:


    - Thời gian xuất hiện cơn đau

    - Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc? dị ứng?

    - Các bệnh ly toàn thân từ trước: viêm tụy mãn, sỏi mật, sỏi thận…

    - Sốt?

    - Thiếu máu?

    2.5 Khám lâm sàng:


    - Thăm khác kỹ bụng (nhìn, sờ, gõ , nghe) và các lỗ thoát vị, thăm trực tràng

    - Tìm các dấu hiệu ngoại khoa: Bụng chướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị nghẹt…

    - Toàn thân: ‎ ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng….

    2.6 Cận lâm sàng:
    Nên lựa chọn tùy bệnh nhân và định hướng lâm sàng:

    - Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng

    - Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát hiện bệnh ly tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang, động mạch chủ…. siêu âm định hướng trong chấn thương (FAST).

    - Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa…

    - Chụp mạch máu: phình tách động mạch chủ, tắc mạch mạc treo

    - Xét nghiệm hỗ trợ: công thức máu, Amylase, D dimer, , LDH, men gan….


    Đau bụng do viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp
    (Nguồn ảnh: internet)

    3. Định hướng chẩn đoán lâm sàng
    : Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do vậy việc chẩn đoán ra một bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn. Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán ngày càng quan trọng

    - Thủng tạng rỗng: Cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal) bụng cứng, phản ứng thành bụng, chụp Xquang có hình ảnh liềm hơi. Một số trường hợp khó có thể phải dùng cắt lớp vi tính (CLVT) để khẳng định chẩn đoán.

    - Viêm tụy cấp:
    đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng chướng, hay gặp bệnh nhân nghiện rượu, sỏi mật tụy. Xét nghiệm thường có amylase tăng. Chụp CLVT để khẳng định chẩn đoán.

    - Tắc ruột: Đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng chướng, bí trung đại tiện. Chụp Xquang bụng không chuẩn bị có hình ảnh mức nước hơi.

    - Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ…) đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy túi mật to, ấn điểm túi mật đau, dấu hiệu Murphy dương tính. Siêu âm vừa dễ làm, có thể khẳng định được chẩn đoán. Sỏi ống mật chủ đoạn thấp đôi khi phải cần chụp CLVT để khẳng định chẩn đoán

    - Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu. Siêu âm có sỏi đường tiết niệu, giãn niệu quản hoặc đài bể thận. Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị có thể thấy hình sỏi cản quang. Một số trường hợp khó phải chụp CLVT để khẳng định chẩn đoán. Một số biện pháp khác như chụp UIV hoặc chụp ngược dòng niệu quản cản quang để tìm nguyên nhân

    - Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám. Giai đoạn sớm đôi khi chỉ đau vùng thượng vị, sốt nhẹ; Giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản ứng rõ. Xét nghiệm có bạch cầu tăng cao. Siêu âm đôi khi thấy ruột thừa viêm nhưng có thể dùng CLVT ổ bụng sẽ có độ nhậy và đặc hiệu cao hơn.

    - Chửa ngoài tử cung vỡ: bệnh nhân nữ ở tuổi sinh đẻ, vào viện vì đau hạ vị, ra máu âm đạo, có chậm kinh. Một số bệnh nhân vào trong tình trạng sốc giảm thể tích do mất máu. Siêu âm tại giường có thể thấy dịch tự do trong ổ bụng, test HCG dương tính.

    4. Hướng xử trí

    4.1. Xác định đây có phải là đau bụng không ổn định: là những trường hợp đau bụng có ảnh hưởng chức năng sống, ví dụ:

    - Tụt huyết áp, mạch nhanh

    - Nhiễm trùng nhiễm độc

    - Thiếu máu nặng

    - Rối loạn ý thức

    - Suy hô hấp

    4.2 Các bước cần làm ngay:

    - Mắc monitor theo dõi mạch, HA, SpO2, điện tim tùy theo trường hợp cụ thể

    - Đặt đường truyền tĩnh mạch, nếu có sốc phải đặt 2 đường ngoại vi cỡ lớn

    - Nhịn ăn nếu bệnh nhân có nghi ngờ chỉ định ngoại khoa

    - Làm các xét nghiệm cơ bản, đông máu, và các xét nghiệm cần cho phẫu thuật. Thử thai nếu nghi ngờ chửa ngoài tử cung vỡ.

    - Đặt ống thông dạ dày dẫn lưu nếu bụng chướng, cần theo dõi dịch dạ dày

    - Hạn chế hoặc chú ý đặc biệt khi di chuyển bệnh nhân đi chụp chiếu, siêu âm. Ưu tiên làm các thăm dò tại chỗ (hạn chế rủi ro khi phải chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa và có thể làm nhiều lần để theo dõi tiến triển).

    - Lưu ý phát hiện và xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực trong ổ bụng)

    4.3 Giảm đau đầy đủ:

    - Cần cho giảm đau cấp cứu nếu đau > 4/10, không sợ mất triệu chứng mà đôi khi giảm đau còn giúp khám lâm sàng tốt hơn.

    - Tùy theo loại cơn đau mà cho thuốc phù hợp:
    + Cơn đau co thắt: Buscopan 20 mg tiêm tĩnh mạch chậm ngày 3-6 ống; Nospa 40 mg tiêm tĩnh mạch chậm mỗi lần 1-2 ống x 3 lần/ngày
    + Cơn đau kích thích thành bụng: Perfalgan 1 gam truyền tĩnh mạch ngày 3 lần, thuốc kháng acid nếu nghi ngờ cơn đau dạ dày như gastropulgit, phospalugel..
    + Cơn đau lan: phong bế thuốc tê tại chỗ như xylocaine hoặc tiêm bắp feldene 20 mg ngày 1-2 ống.
    + Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc hoặc morphin liều 2 mg tiêm dưới da sau đó nhắc lại mỗi 15 phút. Không nên dùng liều cao vì có thể làm mờ đi triệu chứng.
    + Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư thế đỡ đau…

    4.4. Luôn chú ý xác định có chỉ định ngoại khoa cấp hay không:

    - Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu của tắc ruột, đau hố chậu phải…?

    4.5. Với các trường hợp đau bụng đã có nguyên nhân rõ ràng và toàn trạng ổn định:


    - Giảm đau đầy đủ

    - Gửi chuyên khoa điều trị

    4.6. Trường hợp chưa rõ chẩn đoán:


    - Loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm biểu hiện kín đáo: ( chửa ngoài tử cung, vỡ tạng rỗng, viêm ruột thừa không điển hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa)

    - Những cơn đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã khám kỹ và làm nhiều thăm dò và xét nghiệm:

    - Cần theo dõi sát nếu cơn đau dai dẳng không dứt.

    - Lưu bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ lộ rõ sau một thời gian theo dõi nhiều giờ đến vài ngày).

    TÀI LIỆU THAM KHẢO:
    1. Rosen’ Emergency medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th edition, Mosby 2006
    2. Cẩm nang điều trị nội khoa Harrison
    3. Current medical diagnosis and treatment 2007
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. The Following User Says Thank You to drchinh For This Useful Post:

    bs.thinh.cc (30-10-12)

  3. #2
    namthbm's Avatar
    namthbm is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-882
    Cấp phép ngày
    Oct 2012
    Bệnh nhân
    12
    Cám ơn
    0
    Được cám ơn
    14/4
    Kinh nghiệm khám
    7

    Default

    Cái ảnh bác drchinh minh hoạ thì không phải điểm đau thường gặp của VRT rồi.

  4. #3
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default

    Quote Originally Posted by namthbm View Post
    Cái ảnh bác drchinh minh hoạ thì không phải điểm đau thường gặp của VRT rồi.
    Chỉ để minh họa thôi namthbm à, ảnh đẹp nên treo minh họa ấy mà
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  5. #4
    bích phượng's Avatar
    bích phượng is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-6093
    Cấp phép ngày
    Oct 2013
    Bệnh nhân
    1
    Cám ơn
    1
    Được cám ơn
    0/0
    Kinh nghiệm khám
    0

    Question

    anh ơi cho em hỏi xíu ạ, em thấy trong sách bệnh học ngoại ghi là Murphy dương tính trong viêm túi mật mạn,em thắc mắc là sao trong viêm túi mật cấp túi mật cũng căng to và viêm mà không dùng murphy ạ,,em cảm ơn nhiều ạ!

  6. #5
    phutranle's Avatar
    phutranle is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-2166
    Cấp phép ngày
    Mar 2013
    Bệnh nhân
    2
    Cám ơn
    2
    Được cám ơn
    1/1
    Kinh nghiệm khám
    0

    Default

    Quote Originally Posted by bích phượng View Post
    anh ơi cho em hỏi xíu ạ, em thấy trong sách bệnh học ngoại ghi là Murphy dương tính trong viêm túi mật mạn,em thắc mắc là sao trong viêm túi mật cấp túi mật cũng căng to và viêm mà không dùng murphy ạ,,em cảm ơn nhiều ạ!
    Không làm để tránh vỡ túi mật ^^

  7. The Following User Says Thank You to phutranle For This Useful Post:

    bích phượng (12-10-13)

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 04-11-12, 23:47
  2. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 03-11-12, 16:03
  3. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 03-11-12, 15:39
  4. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 28-07-12, 12:11
  5. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 28-07-12, 11:36

Tags for this Thread

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •