Results 1 to 2 of 2

Thread: Chẩn đoán và cấp cứu ban đầu xuất huyết tiêu hóa cao

  1. #1
    drchinh's Avatar
    drchinh is offline CK I Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-2
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    Hanoi, Vietnam
    Bệnh nhân
    1,130
    Cám ơn
    198
    Được cám ơn
    677/365
    Kinh nghiệm khám
    10

    Default Chẩn đoán và cấp cứu ban đầu xuất huyết tiêu hóa cao

    CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

    Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai

    Mục tiêu

    - Trình bày được các dấu hiệu lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa nặng và xuất huyết tiêu hóa tái phát


    - Nêu được 3 nhóm nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa cao.


    - Chỉ định đúng các xét nghiệm và thăm dò cấp cứu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa


    - Thực hiện đúng các xử trí cấp cứu ban đầu


    1. Đại cương


    - Xuất huyết tiêu hóa (XHTH ) cao là một cấp cứu nội- ngoại khoa .

    - Nguy cơ tử vong cao nếu xử trí muộn và thiếu tích cực .

    - Cần phối hợp các biện pháp hồi sức với điều trị cầm máu và điều trị nguyên nhân .

    - Trong HSCC cần chú ý chảy máu do viêm dạ dày tá tràng cấp do stress .

    2. Chẩn đoán

    2.1. Chẩn đoán xác định


    2.1.1. Thường rõ ràng trong các trường hợp điển hình với 3 dấu hiệu
    :
    • Nôn ra máu : máu đỏ trong trường hợp chảy máu mới, máu đen trong trường hợp chảy máu cũ
    • Ia phân đen (đen quánh như nhựa đường)
    • Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trước khi nôn máu và/hoặc đi ngoài phân đen): chóng mặt khi thay đổi tư thế , thoáng ngất , thậm chí có thể ngất . Khám thấy bn da xanh ,niêm mạc nhợt và có thể biểu hiện sốc mất máu.

    2.1.2. Trong một số trường hợp bệnh nhân chỉ có biểu hiện của tình trạng mất máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen:
    • Cần đặt sonde dạ dày kiểm tra : nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán
    • Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trường hợp chảy máu cấp với số lượng nhiều)
    • Đôi khi phải làm nội soi DD- TT cấp cứu trong trường hợp lâm sàng nghĩ nhiều đén XHTH

    2.2. Chẩn đoán phân biệt

    2.2.1. Chảy máu cam, chảy máu chân răng

    2.2.2. Ho ra máu (nhất là khi bn ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra)

    2.2.3. Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth, cam thảo, hoặc phân đỏ sau dùng Rifampicin: làm phản ứng tìm máu trong phân

    2.3. Chẩn đoán mức độ: xác định chảy máu nặng nếu có

    - Huyết động không ổn định:
    + Hạ huyết áp tư thế : bn chuyển từ nằm sang ngồi thì HA TĐ giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm >20 / phút ( mất khoảng 20% thể tích tuần hoàn )
    + Sốc mất máu :
    • HATĐ < 90mmHg (hoặc giảm trên 40 mmHg so với số HATĐ bình thường ở bn THA)
    • Đầu chi lạnh
    • Da xanh , niêm mạc nhợt rõ
    • Thiểu niệu < 30 ml/h
    • Thoáng ngất hoặc ngất, có thể kích thích , vật vã co giật thậm chí hôn mê (thiếu máu não)

    - Lượng máu mất ước tính trên 500 ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h để giữ được huyết động ổn định

    - Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt sonde và rửa sạch dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ là dấu hiệu chảy máu nặng
    • Ht < 0,2l/l; HC < 2 triệu/mm3; Hb < 7g/dl.
    • Ngoài ra một số yếu tố góp phần làm tăng mức độ nặng: tuổi > 60, có bệnh lý mạch vành, suy tim...

    2.4. Chẩn đoán nguyên nhân

    Nếu hỏi bệnh và khám LS góp phần định hướng chẩn đoán thì nội soi thực quản dạ dày tá tràng là kỹ thuật được lựa chọn chính trong thực tiễn nhằm chẩn đoán định khu và chẩn đoán nguyên nhân

    2.4.1. Ba nguyên nhân chính (75%-80% các trường hợp )

    a) Loét dạ dày tá tràng ( 40% trường hợp ):

    - Lâm sàng :
    + Tiền sử đau vùng thượng vị có chu kỳ hoặc đã được chẩn đoán loét
    + Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng nm dạ dày (corticoide, thuốc chống viêm không steroide...)

    - Nội soi dạ dày tá tràng: xác định chính xác loét, vị trí và tình trạng loét, đang còn chảy máu hay đã cầm.

    - Chụp ĐM cản quang chọn lọc: giúp chẩn đoán vị trí chảy máu trong trường hợp chảy máu ồ ạt không làm được nội soi hoặc nội soi không thấy rõ tổn thương.

    - Chụp dạ dày tá tràng cản quang: có thể chẩn đoán được loét nhưng không xác định được loét có chảy máu hay không. Kỹ thuật có thể gây nặng thêm bệnh nhân do phải chuyển đến khoa X quang. Do vậy kỹ thuật ít được thực hiện trong cấp cứu, nhất là nếu có nội soi tiêu hóa.

    b) Viêm dạ dày tá tràng chảy máu (20% các trường hợp)

    - Lâm sàng : nghĩ đến chẩn đoán nếu bn mới dùng thuốc kích ứng nm dạ dày hoặc trong tình trạng stress ( hôn mê, trụy mạch, suy hô hấp nhất là có thở máy, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng )

    - Nội soi xác định chẩn đoán : viêm dạ dày hoặc viêm tá tràng xung huyết đỏ, có thể có ăn mòn niêm mạc.

    c) Vỡ giãn TM thực quản ( 15% các trường hợp ): là một biến chứng nặng và thường gặp của xơ gan , thứ phát do tăng áp lực TM cửa

    - Lâm sàng :
    + Triệu chứng của tăng áp lực TM cửa và /hoặc suy gan
    + Bệnh nhân thường nôn ra máu đỏ, số lượng nhiều

    - Siêu âm gan mật: thấy các triệu chứng của xơ gan có TALTMC

    - Nội soi khẳng định chẩn đoán :
    + Thấy các phình mạch ở thực quản và/hoặc ở dạ dày chảy máu.
    + Nội soi còn giúp xác định mức độ phình mạch và cho phép can thiệp điều trị.

    2.4.2. Các nguyên nhân khác:

    - Hội chứng Malory Weiss: nghĩ đến ở bn nôn nhiều, nhất là sau uống rượu, chẩn đoán bằng nội soi.

    - Chảy máu đường mật: sau chụp đường mật qua da, chọc sinh thiết gan, chụp ống mật tụy...:nội soi tiêu hóa (CPER: nội soi mật tụy ngược dòng) khẳng định chẩn đoán

    - Dò các ĐM trong ổ bụng vào dạ dày tá tràng: chẩn đoán bằng chụp đ/m cản quang

    - Ung thư dạ dày ...

    3. Phát hiện một XHTH tái phát hoặc đang tiếp diễn

    3.1. Lâm sàng

    - HA: dao động, kẹt hoặc tụt dần

    - Mạch tăng dần

    - Dấu hiệu thiếu máu não

    - Lượng nước tiểu giảm theo giờ

    3.2. Đặt sonde và rửa dạ dày và lưu sonde theo dõi (đăt sonde Blackmore trong trường hợp vỡ giãn TM thực quản)

    3.3. Xét nghiệm: Hematocrit, Hemoglobin, số lượng hồng cầu.

    Bảng điểm Rockall đánh giá nguy cơ của XHTH cao
    0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
    Tuổi < 60 60 – 79 >= 80
    HA tâm thu (mmHg) > 100 > 100 < 100
    Mạch (l/p) < 100 > 100
    Bệnh kết hợp không Suy tim, TMCB cơ tim Suy thận, suy gan, ung thư
    Chẩn đoán Mallory- Weiss Ung thư đường tiêu hoá trên
    Dấu hiệu chảy máu không hoặc ³ Forrest 2c CM đường TH trên, Forrest 1, 2a,2b
    - Nguy cơ CM tái phát:
    + 0 điểm: 5%
    + >= 8 điểm: > 40%
    - Nguy cơ tử vong:
    + 0-2 điểm: <1%
    + >= 8 điểm: 41%

    4. Điều trị

    - Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp XH nặng.

    - Kết hợp các biện pháp hồi sức ( nhằm bù thể tích, bù lại máu và nâng HA) với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân .

    4.1. Các biện pháp hồi sức

    4.1.1. Các động tác câp cứu cơ bản :
    • Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp
    • Thở oxy mũi 2- 6 l/phút. Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp, hoặc rối loạn ý thức.
    • Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter TMTT, đo CVP nếu có suy tim.
    • Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu
    • Đặt sonde dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày
    • Lấy máu làm XN : CTM , TC , Tỉ lệ Prothombin , nhóm máu
    • ECG , nhất là ở bn già hoặc có tiền sử bệnh mạch vành

    4.1.2. Hồi phục thể tích và chống sốc
    • Truyền các dd NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, dung dịch keo (Heamaccel, gelafundin ) trong khi chờ lĩnh máu, hạn chế dùng Glucose 5% vì ít tác dụng bù thể tích lòng mạch
    • Số lượng và tốc độ truyền dịch phụ thuộc mức độ mất máu và tình trạng tim mạch của bn . Mục đích nhằm đưa bn thoát sốc ( HATĐ > 90, nước tiểu >30 ml/h, hết kích thích vật vã )
    • Cần theo dõi sát M , HA , nghe phổi , CVP, ECG ( nếu có ) đặc biệt ở BN có bệnh tim mạch

    4.1.3. Truyền máu
    • Cần truyền máu trong các trường hợp chảy máu nặng hoặc đang tiến triển , nhằm đạt được huyết động ổn định và Ht > 25% (> 30% ở người già có bệnh lý mạch vành hoặc suy hô hấp)
    • Cần truyền huyết tương tươi đông lạnh nếu có rối loạn đông máu, tỉ lệ Prothrombin < 30%
    • Truyền khối TC nếu TC <50000/mm3

    4.2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân

    4.2.1. Loét dạ dày tá tràng: Đa số tự cầm, song khoảng 20% phải phẫu thuật do chảy máu nặng, kéo dài, hoặc tái phát. Điều trị nội khoa có thể giúp giảm tỷ lệ phải phẫu thuật

    - Nội soi can thiệp điều trị (vừa chẩn đoán,vừa can thiệp điều trị cấp cứu):
    + Tiêm chất co mạch tại chỗ (adrenalin)
    + Tiêm chất gây xơ (cồn nguyên chất, polidocanol)

    - Nội khoa: chỉ định một cách hệ thống phối hợp thuốc với rửa dạ dày bằng nước lạnh
    + Làm lạnh dạ dày: truyền nước lạnh (50 C) liên tục qua sonde dạ dày
    + Truyền thuốc ức chế bài tiết dịch vị (để phòng tái phát, ít tác dụng cầm máu)
    • Ranitidine 4 ống/24giờ truyền TM
    • Omeprazole: phác đồ cũ : 2 ống/24giờ truyền TM. Gần đây : 8mg/giờ, trong 3-5 ngày

    - Phẫu thuật: chỉ định trong các trường hợp sau
    • Chảy máu nặng: Sốc mất máu ----> Phải truyền > 5 đv máu/24giờ huyết động vẫn không ổn định
    • Chảy máu dai dẳng (cần truyền trên 8 đv máu ) hoặc tái phát chảy máu và sụt Hb > 2g/dl
    • Nội soi thấy ổ loét vẫn đang chảy máu khó cầm
    • Khó khăn tìm máu truyền nhất là ở bn có tuổi


    Forrest Ia: máu chảy thành tia. (tái phát 55%)
    Forrest Ib: chảy không thành tia (tái phát 55%)
    Forrest IIa: nhìn thấy ĐM ở đáy ổ loét (tái phát 43%)
    Forrest IIb: cục máu đông còn đỏ (tái phát 22% )
    Forrest IIc: cục máu đông đen (tái phát 10%)
    Forrest III: chỉ có ổ loét (tái phát 5%)

    4.2.2. Viêm dạ dày tá tràng cấp
    • Không có điều trị đặc hiệu
    • Cắt bỏ yếu tố đả kích và điều trị dự phòng bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị
    • Nếu chảy máu nhiều : có thể truyền Vasopessin hoặc Somatostatin
    • Phẫu thuật: nếu chảy máu nặng không cầm

    4.2.3. Vỡ giãn TM thực quản
    • Đặt sonde có bóng chèn (Sengstaken-Blakemore ):
      • Khá hiệu quả để cầm máu tạm thời .
      • Tuy nhiên : kỹ thuật khá phức tạp , nguy cơ biến chứng nặng nề nếu đặt sai kỹ thuật hoặc lưu sonde kéo dài ( < 24h ). Hơn nữa , 50% bn tái phát chảy máu sau khi tháo bóng chèn

    • Thuốc giảm áp lực TM cửa:
      • Somatostatin: hiệu quả cầm máu ít nhất là bằng vasopressin, còn có tác dụng cầm máu dạ dày và ít tác dụng phụ hơn. Tiêm tm 0,25 mg sau đó tr tm 6 mg/24h trong 3-5 ngày
      • Octreotid (sandostatin): bolus 100mg, duy trì 25-50mg/h
      • Terlipressin (glypressin): tiêm tm 1mg/lần, ngày 4 lần
      • Propranolol: thuốc có tác dụng làm giảm áp lực TM cửa, phòng chảy máu tái phát, uống 40-80mg/ngày, lưu ý chống chỉ định: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, nhịp chậm < 60l/p

    • Nội soi can thiệp cầm máu:
      • Gây xơ cấp cứu : hiệu quả cầm máu 60-100% trường hợp , tỷ lệ chảy máu tái phát < 30% , góp phần giảm tỷ lệ tử vong
      • Thắt phình mạch : hiệu quả cầm máu tương đương với gây xơ nhưng cần BS chuyên khoa có kinh nghiệm

    • Phẫu thuật
      • Nối cửa-chủ: cầm máu được 95% trường hợp. Tuy nhiên nguy cơ tử vong cao và nguy cơ bệnh não gan
      • Nối thông cửa - chủ trong gan qua đường TM cảnh ( TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)



    *TIPS: Transjugular intrahepatic Portosystemic Shunt
    *Octreotid (sandostatin): bolus 100mg, duy trì 25-50mg/h

    4.2.4. Các trường hợp khác

    - Hội chứng Mallory - Weiss: điều trị triệu chứng (chống nôn ), tiêm xơ hoặc adrenalin để cầm máu vết loét đang chảy

    - Dò ĐM vào đường tiêu hóa : Phẫu thuật hoặc gây tắc mạch chọn lọc

    - Chảy máu đường mật: xin ý kiến chuyên khoa ngoại tiêu hóa hoặc nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp cầm máu.

    Tài liệu tham khảo:
    1. Gastrointestinal bleeding. Section 2, Gastrointestinal disorders. The Merck Manual, page 89-94.
    2. Alan Bakun, MD ; Marc Bardou, MD. Consensus recommendations for managing patiens with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2003. 139: 843-857.
    3. Dennis M. Jensen, MD. Management of severe ulcer rebleeding. N Engl J Med, 1999. Vol 340: 799-801.
    4. Ala I. Shahala, MD. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl J Med, 2001. Vol 345, No 9.
    5. Eric D. Libbi, MD. Omeprazole to prevent reccurent bleeding after endoscopic treatment of ulcers. N Engl J Med, 2000. Vol 343: 358-359.
    Everywhere, we learn only from those whom we love
    Johann W. V. Goethe
    and drchinh

  2. The Following 2 Users Say Thank You to drchinh For This Useful Post:


  3. #2
    psydoc's Avatar
    psydoc is offline Sinh viên Y3
    Giấy phép số
    NT-272
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    72
    Cám ơn
    9
    Được cám ơn
    18/16
    Kinh nghiệm khám
    8

    Default

    Bác drchinh cho em hỏi mấy câu ạ.

    1. Em thấy trên lâm sàng, bao giờ cũng phải đợi huyết động bệnh nhân ổn thì mới đưa đi soi. Nếu bây giờ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa huyết động cứ không ổn mãi, hồi sức thế nào cũng không lên, thì có cho bệnh nhân đi nội soi dạ dày không ạ?

    2. Thang Rockall dùng để tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong, vậy nó có ý nghĩa gì trong thực hành lâm sàng không (ví dụ như cho phép trì hoãn nội soi dạ dày ...)?

    3. Em thấy uptodate có nói đến việc sử dụng PPI bolus, sau đó duy trì bơm tiêm điện cho các bệnh nhân vào, chưa cần biết nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa là gì. Ngoài ra, ở một số trường hợp bệnh nhân nôn máu nhiều, hoặc nôn ra kèm thức ăn, người ta e ngại nguy cơ máu và thức ăn che lấp tổn thương thì có thể cho dùng erythromycin tiêm TM để thúc đẩy tống đẩy thức ăn xuống tá tràng.

    Ý kiến của các bác về hai việc này thế nào ạ?

    4. Các bác có cho kháng sinh đường ruột dự phòng cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao và cho thuốc nhuận tràng để nhanh thải máu khỏi đường ruột không ạ?

    Em cảm ơn.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 0
    Last Post: 14-06-16, 23:10
  2. Bệnh nhân: 2
    Last Post: 07-04-16, 05:13

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •