VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA)
ThS BS Nguyễn Ngọc Thụy, ĐHYD TPHCM
I. GIỚI THIỆU
- Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) là một bệnh lý thường gặp và gây tử vong cao dù đã có nhiều kháng sinh mạnh và một số vaccin có hiệu quả
- Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 6 tính chung nhưng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng. Cũng tại Mỹ, ước tính có khoảng 5,6 triệu trường hợp CAP mỗi năm và có 1,1 triệu trường hợp phải nhập viện vì bệnh này
- Từ năm 1990, nhiều vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp đề kháng với nhiều loại kháng sinh trong đó có Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và một số vi khuẩn Gram âm đường ruột
- 50% trường hợp các đợt kịch phát của viêm phế quản mạn (AECB: acute exacerbations of chronic bronchitis) được cho là có vai trò của nhiễm trùng đường hô hấp trong đó có CAP.
II. CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP
1. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý học
- Phổi là một cấu trúc phức tạp bao gồm những đơn vị được tạo thành bởi sự phân chia dần dần của cây phế quản. Khoảng 80% các tế bào trên bề mặt các đường hô hấp trung tâm là những tế bào hình trụ có lông chuyển, tỉ lệ này giảm đi ở các đường hô hấp nhỏ ở ngoại vi.
- Mỗi tế bào này có chừng 200 lông chuyển, các lông này quét đồng bộ từ dưới lên trên khoảng 1000 lần/phút. Lớp lông chuyển được bao phủ bằng một lớp dịch dầy khoảng 5 – 10 ìm gồm 2 lớp, lớp ngoài (lớp gel) quánh có nhiệm vụ bắt giữ những phần tử lạ, lớp trong (lớp sol) ít quánh hơn. Khi các lông chuyển quét nhanh, đầu các lông chuyển vừa chạm vào lớp gel và đẩy lớp này lên vùng hầu họng.
- Rải rác giữa các tế bào trụ là các tế bào tiết nhầy, các tế bào này có ở khí phế quản, nhưng không có ở các tiểu phế quản.
- Màng phế nang – mao quản bao gồm những lớp sau: lớp tế bào nội mạc mao quản, màng đáy mao quản, mô kẽ, màng đáy phế nang, lớp tế bào nội mạc phế nang (tế bào phổi loại I dẹt chiếm 95%, tế bào phổi loại II tròn, có hạt sản xuất surfactant chiếm 5%), và lớp dịch phế nang. Lớp dịch phế nang chứa surfactant, fibronectin và immunoglobuline chất này sẽ opsonin hoá vi khuẩn và với sự có mặt của bổ thể sẽ ly giải những vi khuẩn lắng đọng tại phế nang. Ngoài ra còn có các đại thực bào, lymphocytes và BC đa nhân trung tính trên bề mặt phế nang.
2. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp dưới: bình thưòng, đường hô hấp dưới vô trùng do
- Phản xạ đóng nắp thanh quản khi hít chất tiết
- Phản xạ ho giúp đẩy vật lạ ra khỏi khí phế quản
- Lớp dịch nhầy trên niêm mạc thanh – khí – phế quản bám dích các vật lạ và đẩy chúng từ dưới lên trên đến vùng hầu họng và khạc ra hoặc nuốt xuống dạ dày.
- IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp chống lại sự nhiễm virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc
- IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin hoá vi khuẩn, hoạt hóa bổ thể, thúc đẩy hoá ứng động BC hạt và ĐTB, trung hoà độc tố vi khuẩn và ly giải vi khuẩn Gram (-)
- ĐTB phế nang thực bào và tiêu diệt một số vi khuẩn nhờ hệ thống phụ thuộc oxygen, các men của lysosome và các protein mang điện dương.
- Một số vi khuẩn không bị tiêu diệt bởi ĐTB như Mycobacterium tuberculosis tồn tại trong lysosome, Legionella tồn tại trong các thể vùi nội bào. Lúc này là vai trò của hệ thống miễn dịch tế bào, các ĐTB phế nang trình diện kháng nguyên cho các lymphocytes và tiết ra cytokines (như TNF và interleukin-1) thúc đẩy quá trình miễn dịch của lymphocytes T và B Cytokines làm tăng đáp ứng viêm, hoạt hóa ĐTB, thu hút thêm các thực bào và các yếu tố miễn dịch khác trong huyết tương.
III. BỆNH NGUYÊN CỦA CAP
- 50% trường hợp không xác định được bệnh nguyên ngay cả khi thực hiện nhiều test chẩn đoán
- Một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình
- Danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất “điển hình”.
1. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN ngoại trú
- Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella spp.
- Virus
2. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN phải nằm viện
- Streptococcus pneumoniae (20 – 60%)
- Haemophilus influenzae (3 – 10%)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella spp.
- Virus
- Staphylococcus aureus
- Vi khuẩn Gram âm đường ruột: 10% những BN nhập viện nhất là những người có bệnh lý kèm theo như bệnh tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận, bệnh gan do độc chất, bệnh lý thần kinh mạn tính, đái tháo đường, bệnh ác tính…
- Pseudomonas aeruginosa (4%)
- Không rõ nguyên nhân (20 – 70%)
3. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN phải nằm ICU
- Gần giống như các nguyên nhân trên nhưng có gia tăng tỉ lệ trực khuẩn Gram âm, P. aerusinosa (nhất là trên BN giãn phế quản)
4. Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng một số mầm bệnh đặc biệt
- Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin
- Tuổi > 65
- Điều trị beta-lactam trong 3 tháng gần đây
- Nghiện rượu
- Bệnh lý ức chế miễn dịch (gồm cả điều trị bằng corticoid)
- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
- Tiếp xúc với trẻ tại một trung tâm chăm sóc ban ngày
- Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc đang gia tăng nhưng tử suất trong CAP do phế cầu kháng thuốc chỉ đáng chú ý khi MIC của penicilline đối với phế cầu ≥ 4 mg/LVi khuẩn Gram âm đường ruột
- Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng
- Bệnh tim mạch, phổi mạn tính
- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp
- Mới điều trị kháng sinhPseudomonas aerusinosa
- Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn phế quản)
- Điều trị bằng glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày)
- Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua
- Suy dinh dưỡng
IV. CHẨN ĐOÁN CAP
Các sách vở kinh điển thường chia CAP thành 2 dạng điển hình và không điển hình
* Chú ý:
- Gần đây người ta sử dụng danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất “điển hình”. Do đó sự phân chia bệnh cảnh viêm phổi điển hình và không điển hình cũng có một số hạn chế trong thực hành lâm sàng.
- Ngoài ra một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình
- Ở người già hoặc có đáp ứng miễn dịch kém, viêm phổi có thể biểu hiện bởi những triệu chứng không liên quan hô hấp như lẫn lộn, lơ mơ, bệnh lý cơ bản nặng thêm. Ở những BN này thường không có sốt nhưng nhịp tim thường nhanh và có những dấu hiệu khi bất thường khi khám lồng ngực.
- X Quang phổi thẳng/nghiêng: là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi
Chẩn đoán viêm phổi và chẩn đoán phân biệt những bệnh khác
- Nhận biết mầm bệnh đặc biệt như lao
- Nhận biết những biến chứng hoặc bệnh đi kèm như áp xe phổi, tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết…
- Nhận biết mức độ lan rộng của viêm phổi
- CT scan ít dùng dù một nghiên cứu cho thấy ở CT độ phân giải cao cho thấy có thâm nhiễm phổi ở một số BN mà XQ qui ước bình thường
- XN đàm:
• Không có giá trị cao bởi (1) kết quả có trễ (sau 48 giờ) không thể chờ đợi mà phải dùng KS trước theo kinh nghiệm (empyric therapy), (2) mầm bệnh không điển hình chiếm một vị trí quan trọng nhưng không mọc, (3) bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước (4) lấy bệnh phẩm không đúng cách (5) độ nhạy cảm thấp (Ex: trong tất cả các trường hợp CAP cấy máu (+) với S. pneumoniae khi cấy đàm chỉ mọc 50%)
• Chỉ cấy đàm khi chắc chắn mẫu đàm xuất phát từ phế quản – phổi dựa trên tiêu chuẩn Bartlett khi nhuộm Gram: soi kính hiển vi trên quang trường x10 có > 25 neutrophil và < 10 tế bào thượng bì lát
• Không quên nhuộm kháng acid tìm vi khuẩn lao
- Các XN khác ít có giá trị chẩn đoán CAP nhưng có giá trị tiên lượng và phân loại bệnh nhân
• Công thức máu, đường huyết, ion đồ, men gan, chức năng thận SpO2: mọi bệnh nhân nhập viện cần được đo độ bão hoà oxy bằng pulse oxymetry
• Khí máu động mạch cần thực hiện ở những bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
- Cấy máu: cần thực hiện hai mẫu cấy máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh có thể giúp phát hiện tình trạng nhiễm trùng huyết hoặc một mầm bệnh kháng thuốc. Tỉ lệ dương tính khoảng 11%.
- Chọc dò màng phổi dưới sự hướng dẫn của siêu âm khi có tràn dịch màng phổi đáng kể (lớp dịch dầy > 10 mm trên phim nằm nghiêng) hoặc dịch khu trú.
- Test huyết thanh học và đo ngưng kết tố lạnh không nên thực hiện thường quy và chỉ có ý nghĩa hồi cứu về phương diện dịch tễ học. Khi nghi một bệnh nhân bị viêm phổi nặng do nhiễm Legionella có thể đo kháng nguyên trong nước tiểu, dương tính trong đa số các trường hợp nhiễm cấp Legionella pneumophila nhóm huyết thanh 1, tuy nhiên test có thể còn dương tính nhiều tháng sau nhiễm trùng cấp.
- Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm như chọc hút xuyên khí quản, nội soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân nặng không đáp ứng điều trị ban đầu và cần có kết quả vi trùng học hướng dẫn điều trị. Trong đó kỹ thuật nội soi phế quản lấy đàm bởi dụng cụ chải hoặc rửa phế quản phế nang là biện pháp có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu tốt nhất khi được thực hiện chính xác.
V. PHÂN TẦNG NGUY CƠ và TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
1. Phân tầng nguy cơKhông phải tất cả bệnh nhân bị viêm phổi đều cần phải nhập viện mà có khoảng 30 – 40% bệnh nhân CAP có thể điều trị ngoại trú. Điều này rất quan trọng khi chúng ta tính đến chi phí trung bình cho một bệnh nhân bị CAP điều trị nội trú ở Mỹ là 7500 USD so với 150 – 350 USD cho một bệnh nhân điều trị ngoại trú.
A. Theo tác giả FINE
FINE, mọi bệnh nhân viêm phổi đều nên được phân tầng nguy cơ theo chỉ số độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index: PSI)
B. Theo hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (BTS: British Thoracic Society)
Sử dụng điểm số nặng của viêm phổi dựa trên tiêu chí CURB-65:
C = Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân
U = Uremia: BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl)
R = Respiratory Rate ≥ 30 lần/phút
B = Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg
65 = Tuổi ≥ 65.
Theo hướng dẫn mới nhất của hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (Thorax Sep 2009;64;iii1-iii55) có thể sử dụng tiêu chí CRB-65 nhất là ở những nơi phòng cấp cứu không có điều kiện xét nghiệm khẩn Urê máu. Tiêu chí này tương tự như trên chỉ bỏ bớt Uremia > 7 mmol/L.
2. Quyết định nhập viện
VI. TIÊU CHUẨN VIÊM PHỔI NẶNG
Bookmarks