Thread: Viêm phổi cộng đồng

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG CỘNG ĐỒNG (COMMUNITY - ACQUIRED PNEUMONIA)
ThS BS Nguyễn Ngọc Thụy, ĐHYD TPHCM

I. GIỚI THIỆU

- Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) là một bệnh lý thường gặp và gây tử vong cao dù đã có nhiều kháng sinh mạnh và một số vaccin có hiệu quả

- Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 6 tính chung nhưng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng. Cũng tại Mỹ, ước tính có khoảng 5,6 triệu trường hợp CAP mỗi năm và có 1,1 triệu trường hợp phải nhập viện vì bệnh này

- Từ năm 1990, nhiều vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp đề kháng với nhiều loại kháng sinh trong đó có Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và một số vi khuẩn Gram âm đường ruột

- 50% trường hợp các đợt kịch phát của viêm phế quản mạn (AECB: acute exacerbations of chronic bronchitis) được cho là có vai trò của nhiễm trùng đường hô hấp trong đó có CAP.

II. CƠ CHẾ ĐỀ KHÁNG CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP

1. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý học

- Phổi là một cấu trúc phức tạp bao gồm những đơn vị được tạo thành bởi sự phân chia dần dần của cây phế quản. Khoảng 80% các tế bào trên bề mặt các đường hô hấp trung tâm là những tế bào hình trụ có lông chuyển, tỉ lệ này giảm đi ở các đường hô hấp nhỏ ở ngoại vi.

- Mỗi tế bào này có chừng 200 lông chuyển, các lông này quét đồng bộ từ dưới lên trên khoảng 1000 lần/phút. Lớp lông chuyển được bao phủ bằng một lớp dịch dầy khoảng 5 – 10 ìm gồm 2 lớp, lớp ngoài (lớp gel) quánh có nhiệm vụ bắt giữ những phần tử lạ, lớp trong (lớp sol) ít quánh hơn. Khi các lông chuyển quét nhanh, đầu các lông chuyển vừa chạm vào lớp gel và đẩy lớp này lên vùng hầu họng.

- Rải rác giữa các tế bào trụ là các tế bào tiết nhầy, các tế bào này có ở khí phế quản, nhưng không có ở các tiểu phế quản.

- Màng phế nang – mao quản bao gồm những lớp sau: lớp tế bào nội mạc mao quản, màng đáy mao quản, mô kẽ, màng đáy phế nang, lớp tế bào nội mạc phế nang (tế bào phổi loại I dẹt chiếm 95%, tế bào phổi loại II tròn, có hạt sản xuất surfactant chiếm 5%), và lớp dịch phế nang. Lớp dịch phế nang chứa surfactant, fibronectin và immunoglobuline chất này sẽ opsonin hoá vi khuẩn và với sự có mặt của bổ thể sẽ ly giải những vi khuẩn lắng đọng tại phế nang. Ngoài ra còn có các đại thực bào, lymphocytes và BC đa nhân trung tính trên bề mặt phế nang.

2. Cơ chế bảo vệ đường hô hấp dưới: bình thưòng, đường hô hấp dưới vô trùng do

- Phản xạ đóng nắp thanh quản khi hít chất tiết

- Phản xạ ho giúp đẩy vật lạ ra khỏi khí phế quản

- Lớp dịch nhầy trên niêm mạc thanh – khí – phế quản bám dích các vật lạ và đẩy chúng từ dưới lên trên đến vùng hầu họng và khạc ra hoặc nuốt xuống dạ dày.

- IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp chống lại sự nhiễm virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc

- IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin hoá vi khuẩn, hoạt hóa bổ thể, thúc đẩy hoá ứng động BC hạt và ĐTB, trung hoà độc tố vi khuẩn và ly giải vi khuẩn Gram (-)

- ĐTB phế nang thực bào và tiêu diệt một số vi khuẩn nhờ hệ thống phụ thuộc oxygen, các men của lysosome và các protein mang điện dương.

- Một số vi khuẩn không bị tiêu diệt bởi ĐTB như Mycobacterium tuberculosis tồn tại trong lysosome, Legionella tồn tại trong các thể vùi nội bào. Lúc này là vai trò của hệ thống miễn dịch tế bào, các ĐTB phế nang trình diện kháng nguyên cho các lymphocytes và tiết ra cytokines (như TNF và interleukin-1) thúc đẩy quá trình miễn dịch của lymphocytes T và B Cytokines làm tăng đáp ứng viêm, hoạt hóa ĐTB, thu hút thêm các thực bào và các yếu tố miễn dịch khác trong huyết tương.

III. BỆNH NGUYÊN CỦA CAP

- 50% trường hợp không xác định được bệnh nguyên ngay cả khi thực hiện nhiều test chẩn đoán

- Một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình

- Danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất “điển hình”.

1. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN ngoại trú

- Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia pneumoniae

- Legionella spp.

- Virus

2. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN phải nằm viện

- Streptococcus pneumoniae (20 – 60%)

- Haemophilus influenzae (3 – 10%)

- Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia pneumoniae

- Legionella spp.

- Virus

- Staphylococcus aureus

- Vi khuẩn Gram âm đường ruột: 10% những BN nhập viện nhất là những người có bệnh lý kèm theo như bệnh tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận, bệnh gan do độc chất, bệnh lý thần kinh mạn tính, đái tháo đường, bệnh ác tính…

- Pseudomonas aeruginosa (4%)

- Không rõ nguyên nhân (20 – 70%)

3. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở BN phải nằm ICU

- Gần giống như các nguyên nhân trên nhưng có gia tăng tỉ lệ trực khuẩn Gram âm, P. aerusinosa (nhất là trên BN giãn phế quản)

4. Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng một số mầm bệnh đặc biệt

- Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin

- Tuổi > 65

- Điều trị beta-lactam trong 3 tháng gần đây

- Nghiện rượu

- Bệnh lý ức chế miễn dịch (gồm cả điều trị bằng corticoid)

- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp

- Tiếp xúc với trẻ tại một trung tâm chăm sóc ban ngày

- Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc đang gia tăng nhưng tử suất trong CAP do phế cầu kháng thuốc chỉ đáng chú ý khi MIC của penicilline đối với phế cầu ≥ 4 mg/LVi khuẩn Gram âm đường ruột

- Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng

- Bệnh tim mạch, phổi mạn tính

- Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp

- Mới điều trị kháng sinhPseudomonas aerusinosa

- Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn phế quản)

- Điều trị bằng glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày)

- Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua

- Suy dinh dưỡng

IV. CHẨN ĐOÁN CAP

Các sách vở kinh điển thường chia CAP thành 2 dạng điển hình và không điển hình



* Chú ý:

- Gần đây người ta sử dụng danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất “điển hình”. Do đó sự phân chia bệnh cảnh viêm phổi điển hình và không điển hình cũng có một số hạn chế trong thực hành lâm sàng.

- Ngoài ra một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình

- Ở người già hoặc có đáp ứng miễn dịch kém, viêm phổi có thể biểu hiện bởi những triệu chứng không liên quan hô hấp như lẫn lộn, lơ mơ, bệnh lý cơ bản nặng thêm. Ở những BN này thường không có sốt nhưng nhịp tim thường nhanh và có những dấu hiệu khi bất thường khi khám lồng ngực.

- X Quang phổi thẳng/nghiêng: là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi

Chẩn đoán viêm phổi và chẩn đoán phân biệt những bệnh khác

- Nhận biết mầm bệnh đặc biệt như lao

- Nhận biết những biến chứng hoặc bệnh đi kèm như áp xe phổi, tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết…

- Nhận biết mức độ lan rộng của viêm phổi

- CT scan ít dùng dù một nghiên cứu cho thấy ở CT độ phân giải cao cho thấy có thâm nhiễm phổi ở một số BN mà XQ qui ước bình thường

- XN đàm:

• Không có giá trị cao bởi (1) kết quả có trễ (sau 48 giờ) không thể chờ đợi mà phải dùng KS trước theo kinh nghiệm (empyric therapy), (2) mầm bệnh không điển hình chiếm một vị trí quan trọng nhưng không mọc, (3) bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước (4) lấy bệnh phẩm không đúng cách (5) độ nhạy cảm thấp (Ex: trong tất cả các trường hợp CAP cấy máu (+) với S. pneumoniae khi cấy đàm chỉ mọc 50%)

• Chỉ cấy đàm khi chắc chắn mẫu đàm xuất phát từ phế quản – phổi dựa trên tiêu chuẩn Bartlett khi nhuộm Gram: soi kính hiển vi trên quang trường x10 có > 25 neutrophil và < 10 tế bào thượng bì lát

• Không quên nhuộm kháng acid tìm vi khuẩn lao

- Các XN khác ít có giá trị chẩn đoán CAP nhưng có giá trị tiên lượng và phân loại bệnh nhân

• Công thức máu, đường huyết, ion đồ, men gan, chức năng thận SpO₂: mọi bệnh nhân nhập viện cần được đo độ bão hoà oxy bằng pulse oxymetry

• Khí máu động mạch cần thực hiện ở những bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Cấy máu: cần thực hiện hai mẫu cấy máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh có thể giúp phát hiện tình trạng nhiễm trùng huyết hoặc một mầm bệnh kháng thuốc. Tỉ lệ dương tính khoảng 11%.

- Chọc dò màng phổi dưới sự hướng dẫn của siêu âm khi có tràn dịch màng phổi đáng kể (lớp dịch dầy > 10 mm trên phim nằm nghiêng) hoặc dịch khu trú.

- Test huyết thanh học và đo ngưng kết tố lạnh không nên thực hiện thường quy và chỉ có ý nghĩa hồi cứu về phương diện dịch tễ học. Khi nghi một bệnh nhân bị viêm phổi nặng do nhiễm Legionella có thể đo kháng nguyên trong nước tiểu, dương tính trong đa số các trường hợp nhiễm cấp Legionella pneumophila nhóm huyết thanh 1, tuy nhiên test có thể còn dương tính nhiều tháng sau nhiễm trùng cấp.

- Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm như chọc hút xuyên khí quản, nội soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân nặng không đáp ứng điều trị ban đầu và cần có kết quả vi trùng học hướng dẫn điều trị. Trong đó kỹ thuật nội soi phế quản lấy đàm bởi dụng cụ chải hoặc rửa phế quản phế nang là biện pháp có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu tốt nhất khi được thực hiện chính xác.

V. PHÂN TẦNG NGUY CƠ và TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

1. Phân tầng nguy cơKhông phải tất cả bệnh nhân bị viêm phổi đều cần phải nhập viện mà có khoảng 30 – 40% bệnh nhân CAP có thể điều trị ngoại trú. Điều này rất quan trọng khi chúng ta tính đến chi phí trung bình cho một bệnh nhân bị CAP điều trị nội trú ở Mỹ là 7500 USD so với 150 – 350 USD cho một bệnh nhân điều trị ngoại trú.

A. Theo tác giả FINE

FINE, mọi bệnh nhân viêm phổi đều nên được phân tầng nguy cơ theo chỉ số độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index: PSI)






B. Theo hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (BTS: British Thoracic Society)

Sử dụng điểm số nặng của viêm phổi dựa trên tiêu chí CURB-65:

C = Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân

U = Uremia: BUN > 7 mmol/L (20 mg/dl)

R = Respiratory Rate ≥ 30 lần/phút

B = Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60 mmHg

65 = Tuổi ≥ 65.



Theo hướng dẫn mới nhất của hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (Thorax Sep 2009;64;iii1-iii55) có thể sử dụng tiêu chí CRB-65 nhất là ở những nơi phòng cấp cứu không có điều kiện xét nghiệm khẩn Urê máu. Tiêu chí này tương tự như trên chỉ bỏ bớt Uremia > 7 mmol/L.


2. Quyết định nhập viện



VI. TIÊU CHUẨN VIÊM PHỔI NẶNG

VII. ĐIỀU TRỊ CAP THEO IDSA/ATS 2007*

Chọn lưa kháng sinh

1. BN ngoại trú, không bệnh lý đi kèm, không có yếu tố nguy cơ

Mầm bệnh	Điều trị
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae Viruses	Macrolide thế hệ mới: azithromycin hoặc clarithromycin hoặc Doxycycline

2. BN ngoại trú, có bệnh đi kèm và/hoặc có những yếu tố nguy cơ khác (có yếu tố nguy cơ DRSP hoặc trực khuẩn Gram âm)

HOẶC

3. BN ngoại trú ở nơi có tỉ lệ cao (> 25%) bị nhiễm S. pneumoniae kháng Macrolide (MIC ≥ 16 ìg/ml) dù không có bệnh đồng thời (Việt Nam là nơi có tỉ lệ nhiễm SP kháng Macrolide cao)

Mầm bệnh	Điều trị
Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình hoặc viruses) Hemophilus influenzae Vi khuẩn Gram âm đường ruột Viruses Các VK khác: Moraxella catarrhalis, Legionella spp, yếm khí,M tuberculosis, nấm	Fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin [750mg]) dùng một mình Hoặc lactam đường uống amoxicillin liều cao (1g x 3) amoxicillin/clavulanate (2g x 2) cefpodoxime ceftriaxone chích rồi cefpodoxime cefuroxime (500 mg x 2) phối hợp với Macrolide hoặc doxycycline

Các bệnh lý đi kèm bao gồm: bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác tính, cát lách, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch

4. BN nội trú, không nằm ICU

Mầm bệnh	Điều trị
Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP) Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình) Vi khuẩn Gram âm đường ruột Yếm khí (do hít) Viruses Legionella spp. Các VK khác: M tuberculosis, nấm, P. carrinii	Fluoroquinolone hô hấp tiêm mạch (diệt được pneumocoque) dùng một mình Hoặc lactam tiêm mạch: cefotaxime, ceftriaxone amox/clavulanate hoặc ampi/sulbactam amoxicillin liều cao ertapenem cộng với Macrolide uống/tiêm hoặc doxycycline

5. BN nằm ICU

Mầm bệnh	Điều trị
Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP) Legionella spp. Hemophilus influenzae Trực khuẩn Gram âm đường ruột Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Viruses Các VK khác: Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis, nấm.	lactam tiêm mạch: cefotaxime, ceftriaxone hoặc ampi/sulbactam cộng với hoặc macrolide tiêm mạch (azithromycine) hoặc fluoroquinolone tiêm mạch
b. Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa
Tất cả các mầm bệnh trên cộng với Pseudomonas aerusinosa	lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam)# cộng với quinolone diệt pseudomonas tiêm mạch (ciprofloxacine hoặc levofloxacin 750 mg) Hoặc lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (như trên) cộng với aminoglycozide tiêm mạch cộng với hoặc macrolide tiêm mạch (azithromycin) hoặc fluoroquinolone diệt được phế cầu tiêm mạch
* Loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HIV a amoxicillin liều cao là 1 gam/8 giờ # Nếu dị ứng lactam thay lactam bằng aztreonam và phối hợp với một aminoglycozide và một fluoroquinolone diệt pseudomonas

Nếu có nghi ngờ CAP do Staphylococcus aureus kháng methycillin, thêm vancomycin hoặc linezolid.

Thời điểm bắt đầu điều trị rất quan trọng, có những bằng chứng cho thấy tỉ lệ tử vong vào ngày 30 giảm đi rõ rệt nếu bệnh nhân nhập viện được dùng liều kháng sinh đầu tiên trong vòng 8 giờ đầu (guideline mới: trong vòng 4 giờ đầu).

Sự ra đời của một số kháng sinh đường uống có độ khả dụng sinh học cao nhất là fluoroquinolone thế hệ mới có hoạt tính diệt phế cầu và mầm bệnh không điển hình rất tốt. Nhóm thuốc này hấp thu tốt qua đường ruột và đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh tương đương đường chích, xâm nhập nhu mô phổi rất tốt như trong lớp dịch lót phế nang và đại thực bào phế nang. Chính nhờ có những thuốc này mà một số bệnh nhân có thể được điều trị tại nhà hoặc chuyển nhanh từ đường chích sang đường uống và xuất viện sớm.

Thời gian điều trị

Điều đáng ngạc nhiên là có rất ít số liệu xác định thời gian tối ưu trong điều trị CAP.Trước kia việc điều trị chuẩn từ 7 – 14 ngàyKhuyến cáo hiện nay:

- Điều trị các vi khuẩn thường gặp: 7 – 10 ngày

- Điều trị M. pneumoniae và C. pneumoniae cần thời gian dài hơn: 10 – 14 ngày

- Điều trị Legionella 10 – 14 ngày

- Những bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày cần thời gian 14 ngày hoặc lâu hơn

Các biện pháp điều trị khác

- Bù nước và điện giải

- Dinh dưỡng tốt

- Giảm đau khi có đau ngực

- An thần nhẹ nếu cần

- Oxi liệu pháp nếu có giảm O₂ máu

- Chỉ dùng giảm ho khi BN ho quá nhiều gây kiệt sức

VIII. DIỄN TIẾN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Diễn tiến lâm sàng thông thường qua 3 giai đoạn

- Giai đoạn đầu: bắt đầu khi bệnh nhân nhân được liều kháng sinh đầu tiên, kéo dài trong 24 – 72 giờ, trong giai đoạn này lâm sàng bệnh nhân ổn định dần

- Giai đoạn 2: bắt đầu từ ngày thứ 3 khi lâm sàng đã ổn định được chứng minh bằng sự cải thiện các triệu chứng, dấu hiệu và các giá trị cận lâm sàng.

- Giai đoạn 3: giai đoạn khôi phục các triệu chứng bất thường

Các yếu tố làm cho sự cải thiện lâm sàng diễn ra muộn hơn

- Tuổi cao

- Nhiều bệnh lý kết hợp

- Tình trạng bệnh nặng ngay từ đầu

- Nghiện rượu

- Viêm phổi nhiều thùy

- Có nhiễm khuẩn huyết

Diễn tiến lâm sàng xấu đi thường xảy ra sớm trong vòng 3 ngày đầu. Biểu hiện lâm sàng lúc đầu cải thiện sau đó xấu đi không thường gặp và thường là biểu hiện của nhiễm trùng ở sâu (tràn mủ màng phổi).

Ở một cá thể trước đây khỏe mạnh

- Sốt có thể kéo dài 2 – 4 ngày, với sự giảm sốt xảy ra nhanh nhất với nhiễm trùng do S. pneumoniae, và chậm hơn với các mầm bệnh khác.

- Bạch cầu thường giảm từ ngày thứ tư

- Ran nổ có thể còn tồn tại sau ngày 7 trong 20 – 40% trường hợp

- Các dấu hiệu X quang giảm chậm hơn các dấu hiệu lâm sàng.

+ Ở người khỏe mạnh, < 50 tuổi, hình ảnh viêm phổi do S. pneumoniae mất đi sau 4 tuần chỉ ở 60% bệnh nhân.

+ Ở bệnh nhân già hơn, có viêm phổi gây nhiễm khuẩn huyết, COPD, nghiện rượu, có bệnh lý mạn tính đi kèm: hình ảnh X quang còn mất đi chậm hơn và chỉ có 25% bệnh có X quang bình thường sau 4 tuần.

+ Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae có X quang khôi phục nhanh hơn viêm phổi do S. pneumoniae, trong khi viêm phổi do Legionella sp có X quang khôi phục chậm hơn.

Hình ảnh X quang ban đầu thường xấu đi khi mới bắt đầu điều trị (lan rộng thâm nhiễm và/hoặc xuất hiện tràn dịch màng phổi. Nếu bệnh nhân bị viêm phổi nhẹ – trung bình hoặc có đáp ứng lâm sàng tốt thì sự xấu đi của X quang này không có ý nghĩa gì. Nhưng nếu X quang xấu đi ở bệnh nhân viêm phổi nặng lại có ý nghĩa tiên lượng xấu, tiên báo tỉ lệ tử vong cao.

- Diễn tiến lâm sàng bệnh nhân có thể được xếp thành 3 nhóm

(1) Bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng sớm

(2) Bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng sau 3 ngày điều trị

(3) Bệnh nhân có lâm sàng xấu đi, thường sau 24 – 48 giờ sau bắt đầu điều trị

Nhóm 1: Chuyển nhanh sang kháng sinh đường uống rồi cho xuất viện sớm

Nhóm 2 và 3: cần đánh giá yếu tố vật chủ cũng như mầm bệnh, đánh giá lại chẩn đoán ban đầu, tìm những biến chứng của bệnh viêm phổi và của việc điều trị viêm phổiDo diễn tiến tự nhiên của việc đáp ứng điều trị, không nên thay đổi kháng sinh trong vòng 72 giờ đầu trừ khi lâm sàng xấu đi rõ rệt hoặc nếu vi trùng học cho thấy cần thay đổi kháng sinh.

Khi nào chuyển kháng sinh qua đường uống

- Bệnh nhân nên được chuyển sang kháng sinh đường uống khi thỏa 4 tiêu chuẩn sau:

+ Giảm ho và giảm khó thở

+ Không sốt (< 100°F) vào hai lần đo nhiệt độ cách nhau 8 giờ

+ Bạch cầu máu giảm

+ Ăn uống được

- Tuy nhiên nếu đáp ứng lâm sàng thuận lợi, có lẽ không cần đợi đến khi bệnh nhân hết sốt mới chuyển sang kháng sinh đường uốngDùng kháng sinh đường uống loại nào và như thế nào:

+ Theo hướng dẫn của kháng sinh đồ nếu có (nhưng luôn không quên yếu tố lâm sàng)

+ Nếu không xác định được mầm bệnh thì dùng kháng sinh có phổ diệt khuẩn tương tự kháng sinh đường chích

+ Luôn cảnh giác có thể nhiễm vi khuẩn không điển hình đi kèm

+ Việc tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng nhất khi điều trị kháng sinh uống tại nhà nên phải chọn kháng sinh ít tác dụng phụ, dùng từ 1 – 2 lần mỗi ngày

+ Bệnh nhân phải được hướng dẫn kỹ để tránh các tương tác thuốc bất lợi, tránh dùng antacids và một số thức ăn làm ảnh hưởng hấp thu thuốc.

Khi nào xuất viện

- Sinh hiệu BN ổn định trong 24 giờ (t° < 37,8°C [100°F]; nhịp thở < 24/phút; nhịp tim < 100/phút; HA tâm thu > 90 mmHg; và bão hoà O2 > 90% khi BN thở khí trời hoặc trở về tình trạng trước đây ở những BN COPD dùng oxy tại nhà)

- BN có thể uống thuốc được

- BN có thể duy trì được việc ăn uống đầy đủ

- Tri giác tỉnh táo (hoặc về tình trạng trước kia)

- BN không có bệnh lý khác hoặc tình trạng tâm thần cần theo dõi tại bệnh viện

- Có những bằng chứng cho thấy sau khi chuyển kháng sinh qua đường uống không cần lưu lại bệnh viện vì chỉ thêm tốn kém mà không mang lại lợi ích nào. Không cần chụp X quang lại trước khi xuất viện ở những bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng, chỉ nên chụp khi tái khám sau xuất viện từ 4 – 6 tuần.

Bài viết dài quá, chúng tôi lại thường dùng ipad nên không tiện trích dẫn từng chỗ cho trực quan.
Về viêm phổi, khoảng 10 năm trở lại đây thịnh hành khái niệm "viêm phổi không điển hình". Theo tác giả bài viết trên đây thì chữ "không điển hình" không phải chỉ bệnh cảnh lâm sàng, mà chỉ hàm nghĩa nói về ba cái mầm bệnh vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia và Legionella.
Tuy vậy, những gì chúng tôi được học thì lại không hẳn như vậy. Tất nhiên trường phái có khác nhau, quan điểm cũng không giống nhau. Xin giới thiệu với các bác một bài của bác sĩ Cunha thuộc trường phái New York để rộng đường dư luận.
http://szyhlo.com/product/20100715091302798.pdf

Những sách viết từ khoảng 2005 trở về trước thì định nghĩa viêm phổi không điển hình như một thể lâm sàng của viêm phổi, tuy nhiên, gần đây khái niệm này có vẻ đã được thay đổi đi nhiều. Đợt trước khi học về viêm phổi cộng đồng, em có tham khảo hướng dẫn điều trị của BTS 2009. Trong đó có một phần về khái niệm viêm phổi không điển hình (trang iii8), em xin tạm dịch:

Nguồn: Pneumonia Guidelines

1.3.2. Định nghĩa khái niệm "viêm phổi không điển hình" và "bệnh nguyên không điển hình":

Khái niệm "viêm phổi không điển hình" hiện giờ không còn đúng như mục đích sử dụng ban đầu, và chúng tôi không khuyến cáo tiếp tục sử dụng thuật ngữ này để miêu tả một thể lâm sàng riêng biệt của viêm phổi (có nghĩa là họ bỏ khái niệm này).

Trong khuyến cáo này, thuật ngữ "bệnh nguyên không điển hình" được sử dụng cho các bệnh nguyên sau:

- Mycoplasma pneumoniae;
- Chlamydophila pneumoniae;
- Chlamydophila psittaci; và
- Coxiella burnetii.

Đặc điểm của các bệnh nguyên này là khó chẩn đoán sớm và nhạy cảm với các họ kháng sinh khác beta-lactam như macrolide, tetracycline, hoặc flouroquinolone, là các kháng sinh có khả năng thấm vào trong tế bào, nơi các bệnh nguyên này thường nhân lên. Do vậy, chúng tôi kết luận rằng thuật ngữ "bệnh nguyên không điển hình" vẫn hữu ích với các bác sĩ lâm sàng khi thảo luận về nguyên nhân gây bệnh và xử trí viêm phổi mắc phổi ở cộng đồng.

Legionella spp, mặc dù có một số đặc điểm ở trên, không được coi là "bệnh nguyên không điển hình" trong tài liệu này, do chúng có nhiều loài, và có thể gây viêm phổi ở cả môi trường cộng đồng và bệnh viện.

Chính bởi vì có những cách nhìn khác nhau đối với khái niệm "không điển hình" này mà chúng tôi đã phải rào trước là "trường phái có khác nhau, quan điểm cũng không giống nhau". Bệnh cảnh lâm sàng của viêm phổi không điển hình có những điểm thú vị đặc biệt đối với bác sĩ lâm sàng, chẳng hạn như biểu hiện mạch nhiệt phân li. Mặc dù các hướng dẫn Âu Mĩ không đề cập đến khái niệm này vì có thể dẫn đến những hiểu lầm, nhưng một khi đã đưa vào bài giáo khoa, thiết nghĩ cũng phải cắt nghĩa đầy đủ cụm "không điển hình" này thực chất là bắt nguồn từ biểu hiện lâm sàng, rồi sau đó mới được gán làm tên nhóm mầm bệnh có liên quan.

Khái niệm Viêm phổi không điển hình nhằm hướng đến nhóm nguyên nhân vi khuẩn không thường gặp ( trong viêm phổi cộng đồng ), dựa trên triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X/q được tiếp cận từ khoảng 10 năm nay. Hiện nay ít được sử dụng ( nếu không muốn nói khuyến cáo không nên dùng ), vì về mặt chẩn đoán xác định nguyên nhân vi khuẩn học không thể dựa trên triệu chứng lâm sàng hay x.q được, hậu quả của việc lạm dụng khái niệm này dẫn đến sai lầm trong định hướng điều trị. Sorry vì không có trích dẫn

Originally Posted by thanhtam

VII. ĐIỀU TRỊ CAP THEO IDSA/ATS 2007*

Mầm bệnh	Điều trị
Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP) Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình) Vi khuẩn Gram âm đường ruột Yếm khí (do hít) Viruses Legionella spp. Các VK khác: M tuberculosis, nấm, P. carrinii	Fluoroquinolone hô hấp tiêm mạch (diệt được pneumocoque) dùng một mình Hoặc lactam tiêm mạch: cefotaxime, ceftriaxone amox/clavulanate hoặc ampi/sulbactam amoxicillin liều cao ertapenem cộng với Macrolide uống/tiêm hoặc doxycycline

5. BN nằm ICU

Mầm bệnh	Điều trị
Streptococcus pneumoniae (kể cả DRSP) Legionella spp. Hemophilus influenzae Trực khuẩn Gram âm đường ruột Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Viruses Các VK khác: Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis, nấm.	lactam tiêm mạch: cefotaxime, ceftriaxone hoặc ampi/sulbactam cộng với hoặc macrolide tiêm mạch (azithromycine) hoặc fluoroquinolone tiêm mạch
b. Có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa
Tất cả các mầm bệnh trên cộng với Pseudomonas aerusinosa	lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam)# cộng với quinolone diệt pseudomonas tiêm mạch (ciprofloxacine hoặc levofloxacin 750 mg) Hoặc lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (như trên) cộng với aminoglycozide tiêm mạch cộng với hoặc macrolide tiêm mạch (azithromycin) hoặc fluoroquinolone diệt được phế cầu tiêm mạch
* Loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HIV a amoxicillin liều cao là 1 gam/8 giờ # Nếu dị ứng lactam thay lactam bằng aztreonam và phối hợp với một aminoglycozide và một fluoroquinolone diệt pseudomonas

Nếu có nghi ngờ CAP do Staphylococcus aureus kháng methycillin, thêm vancomycin hoặc linezolid.

Thời điểm bắt đầu điều trị rất quan trọng, có những bằng chứng cho thấy tỉ lệ tử vong vào ngày 30 giảm đi rõ rệt nếu bệnh nhân nhập viện được dùng liều kháng sinh đầu tiên trong vòng 8 giờ đầu (guideline mới: trong vòng 4 giờ đầu).

Sự ra đời của một số kháng sinh đường uống có độ khả dụng sinh học cao nhất là fluoroquinolone thế hệ mới có hoạt tính diệt phế cầu và mầm bệnh không điển hình rất tốt. Nhóm thuốc này hấp thu tốt qua đường ruột và đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh tương đương đường chích, xâm nhập nhu mô phổi rất tốt như trong lớp dịch lót phế nang và đại thực bào phế nang. Chính nhờ có những thuốc này mà một số bệnh nhân có thể được điều trị tại nhà hoặc chuyển nhanh từ đường chích sang đường uống và xuất viện sớm.

.

Fluoroquinolones có lẽ là quá thuận tiện khi mà giá thành chấp nhận tốt, sử dụng thuận tiện, hiệu quả, khuyến cáo ủng hộ chỉ định , có điều ở Viêt nam, TB là vấn đề, triệu chứng hô hấp này là của TB hay là của bệnh hô hấp khác, hay triệu chứng hoặc đợt bệnh này là di chứng của TB hay là của của TB tái hoạt động ( tái phát ), hay là đồng nhiễm. Với Fluoroquinolones, ta có thẻ giải quyết được tất cả hay là đã không giải quyết được gì?? Chúng ta có tỷ lệ TB cao, khác hẳn các quốc gia nơi các khuyến cáo về Fluoroqui được sinh ra và gửi tới các quốc gia khác.
các bác tham khảo bài.
"Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis."
Fluoroquinolones are associated with delaye... [Int J Infect Dis. 2011] - PubMed - NCBI