Results 1 to 5 of 5

Thread: Viêm cơ tim cấp do siêu vi giống nhồi máu cơ tim ST chênh lên

  1. #1
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Viêm cơ tim cấp do siêu vi giống nhồi máu cơ tim ST chênh lên

    VIÊM CƠ TIM CẤP DO SIÊU VI GIỐNG NHƯ NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN

    Giới thiệu

    Viêm cơ tim cấp là một trong những chẩn đoán khó khăn nhất trong tim mạch. Bệnh có thể có biểu hiện lâm sàng phong phú, bao gồm cả giống nhồi máu cơ tim ST chênh lên [1]. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm cơ tim là sinh thiết cơ tim. Tuy nhiên, sinh thiết cơ tim bị hạn chế bởi sự biến thiên cao và lỗi lấy mẫu. Gần đây, một vài phương pháp mới không xâm lấn đã được đề xuất để chẩn đoán phân biệt chính xác viêm cơ tim cấp với nhồi máu cơ tim [2,3]. Chúng tôi báo cáo ở đây một trường hợp viêm cơ tim cấp giống như nhồi máu cơ tim ST chênh lên, với các triệu chứng điển hình trên chụp cộng hưởng từ tim có tăng cản từ bằng gadolinium.

    Trình bày trường hợp
    Một bệnh nhân nam 58 tuổi có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên cấp tính, gồm ho, giảm ngon miệng, và đi tiêu chảy phân nước, diễn tiến từ 1 tuần nay trước khi nhập viện. Bệnh nhân có một đợt đau ngực nặng khoảng 4 ngày trước nhập viện. Kể từ đó, bệnh nhân than phiền thỉnh thoảng đau ngực, và khó thở khi gắng sức nặng dần. ECG đo ở phòng cấp cứu cho thấy sóng Q và ST chênh lên ở các chuyển đạo dưới (hình 1A). X quang ngực cho thấy bóng tim to và sung huyết phổi. Xét nghiệm cho thấy tăng nồng độ men tim (troponin I: 6,63 ng/ml; bình thường: < 0,11 ng/ml). Bệnh nhân được nhập vào khoa săn sóc đặc biệt tim mạch.




    Hình 1. (A) ECG 12 chuyển đạo lúc nhập viện cho thấy sóng Q và ST chênh lên ở những chuyển đạo dưới. (B) Chụp mạch vành. Góc nhìn right-anterior-oblique (RAO) của mạch vành trái cho thấy động mạch liên thất trước và mũ trái thông thoáng. (C) Góc nhìn left-anterior-oblique (LAO) của động mạch vành phải cho thấy động mạch vành phải thông thoáng. (D) ECG theo dõi 12 tháng sau xuất viện cho thất sóng Q ở chuyển đạo dưới.

    Siêu âm tim qua thành ngực cho thấy giảm động lan tỏa, đặc biệt là thành dưới, với phân suất tống máu giảm còn 47%. Bệnh nhân được chụp nhấp nháy với thallium-201, cho thấy khiếm khuyết tưới máu dạng hỗn hợp, với thiếu máu cục bộ và nhồi máu ở thành dưới thất trái. Với chẩn đoán ban đầu là nhồi máu cơ tim ST chênh lên, gần đây, có biến chứng suy tim sung huyết, bệnh nhân được chụp mạch vành (hình 1B, C). Tuy nhiên, chụp mạch vành cho thấy mạch vành bình thường.
    Viêm cơ viêm cấp do siêu vi rất được nghi ngờ ở bệnh nhân. Chụp cộng hưởng từ tim (CMR) có tiêm
    gadolinium đã được thực hiện vào ngày thứ hai sau khi chụp mạch vành, và cho thấy ngấm thuốc muộn ở lớp ngoài cùng của cơ tim (epicardium) và giữa cơ tim (centromyocardium) ở thành dưới và thành sau vách liên thất (posteroseptal wall) của thất trái (Hình 2). Phân tích huyết thanh học siêu vi phát hiện nhiễm coxsackievirus B6. Triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm sau khi điều trị suy tim, và bệnh nhân xuất viện trong tình trạng ổn định 6 ngày sau.



    Siêu âm tim theo dõi sau 2 tuần và 2 tháng cho thấy chức năng thất trái toàn bộ bình thường với phân suất tống máu lần lượt là 61% và 67%. Tuy nhiên, ECG 12 chuyển đạo (Hình 1D) theo dõi sau 2 tháng cho thấy sóng Q ở những chuyển đạo dưới, vốn không thể dùng để chẩn đoán phân biệt giữa viêm cơ tim với nhồi máu cơ tim.

    Bàn luận
    Viêm cơ tim siêu vi là một bệnh với tiên lượng thay đổi, đi từ phục hồi hoàn toàn tự phát đến bệnh cơ tim dãn nở và thậm chí đột tử [4]. Bệnh sinh của viêm cơ tim siêu vi tuân theo trình tự thời gian thành ba giai đoạn khác nhau về bệnh lý: xâm lấn trực tiếp của siêu vi, rối loạn điều hòa miễn dịch, và tổn thương cơ tim lan rộng [4]. Sự phá hủy trực tiếp qua trung gian siêu vi xảy ra trong giai đoạn đầu tiên đưa đến tổn thương cơ tim khu trú [5], có thể giống như triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp, như là ST chênh lên trên ECG và tăng nồng độ men tim. Nhiễm siêu vi kích hoạt đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể. Có một số epitope tương tự nhau giữa kháng nguyên siêu vi và tim [6]. Trong giai đoạn hai, xảy ra sự chống lại tế bào cơ tim bởi các tự kháng thể, gây ra bởi tự tương tự về phân tử giữa kháng nguyên siêu vi và tim, theo sau đó là các đáp ứng tự miễn [7]. Cuối cùng, tổn thương lan rộng cơ tim và thậm chí bệnh cơ tim dãn nở có thể hình thành trong giai đoạn thứ ba [4]. Các tiến trình bệnh lý này có thể giải thích các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân này. Tất cả các khảo sát ECG và hình ảnh học, kể cả chụp nhấp nháy với thallium-201 và siêu âm tim, đã cho thấy tổn thương thành tim theo vùng (regional) và khu trú (focal), vốn có thể bắt nguồn từ sự xâm lấn của siêu vi trong giai đoạn đầu của sự sinh bệnh. Sự giảm động lan tỏa của thất trái, vốn rõ ràng trên siêu âm tim, có thể bắt nguồn từ các đáp ứng tự miễn trong giai đoạn hai của sự sinh bệnh.
    CMR đã tỏ ra có ích trong không chỉ chẩn đoán được viêm cơ tim mà còn cho thấy phạm vi của tổn thương cơ tim bằng sự ngấm thuốc muộn [8]. Ngoài ra, sinh thiết cơ tim tại một vùng được xác định bởi CMR có thể làm tăng cơ hội chẩn đoán viêm cơ tim cấp bằng giải phẫu bệnh học [9].
    Cơ chế của ngấm thuốc muộn của CMR trong viêm cơ tim cấp chưa được làm rõ. Những chất cản từ như gadolinium thường không thể đi vào tế bào cơ tim do màng tế bào còn nguyên vẹn [8]. Trong bối cảnh viêm cơ tim cấp, màng sarcolem bị vỡ của tế bào cơ tim cho phép chất cản từ ở ngoại bào khuếch tán vào trong tế bào. Trong giai đoạn lành sẹo, khoảng gian bào tăng lên do các tế bào cơ tim hoại tử được thay thế bằng mô xơ, điều này làm tăng không gian phân bố của các chất cản từ ngoại bào. Cả thể tích ngoại bào tăng và thể tích phân bố chất cản từ gian bào tăng đều có thể là nguyên nhân của sự ngấm thuốc muộn của CMR [9].
    Dạng điển hình của ngấm thuốc muộn trong CMR đối với viêm cơ tim cấp là phân bố từng mảng bắt nguồn từ phần tư lớp ngoài cùng của thành tim (epicardial quartile of the wall) với một hoặc vài ổ [10]. Tần suất ngấm thuốc muộn theo vị trí như sau: thành tự do bên (lateral free wall) 85%, thành sau và dưới (46%), vách liên thất (31%), và thành trước (23%). Một dạng khác của ngấm thuốc muộn bắt nguồn từ lớp dưới nội mạc, tương ứng với một khu vực tưới máu của một động mạch vành thì điển hình như của nhồi máu cơ tim, nhưng chưa bao giờ được thấy trong viêm cơ tim [3].
    Trong trường hợp này, chúng tôi không thể phân biệt nhồi máu cơ tim với viêm cơ tim bằng ECG hay chụp nhấp nháy với thallium-201, vốn chỉ cho thấy tổn thương thành dưới. Tuy nhiên, một dạng điển hình của ngấm thuốc muộn ở lớp ngoài cùng của cơ tim (epicardium) và giữa cơ tim (centromyocardium) ở thành dưới và thành sau vách liên thất (posteroseptal wall) của thất trái lại rõ ràng trên CMR, điều này chỉ ra đây là viêm cơ tim cấp và phù hợp với phát hiện trên ECG và chụp nhấp nháy.
    Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (đau ngực cấp và ST chênh lên) có thể gợi ý nhiều loại bệnh tim, bao gồm bệnh mạch vành, viêm cơ tim cấp, và viêm màng ngoài tim. Các phát hiện trong trường hợp này cho thấy CMR có cản từ có thể là một phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán viêm cơ tim cấp.

    Bài báo gốc

  2. The Following 4 Users Say Thank You to drthanhtam For This Useful Post:

    cross (29-07-13),DrBlack (30-07-13),Ducthanhicu (25-09-13),kunkun (30-07-13)

  3. #2
    DrBlack's Avatar
    DrBlack is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-531
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    17
    Cám ơn
    5
    Được cám ơn
    13/8
    Kinh nghiệm khám
    7

    Default

    Cảm ơn anh Tâm, em thấy bài báo này rất hay vì:
    - Đề cập đến một vấn đề đau đầu từ trước đến nay là chẩn đoán phân biệt giữa viêm cơ tim (đặc biệt là viêm cơ tim khu trú) với NMCT có ST chênh lên. Tuy nhiên về bản chất là tiến trình chẩn đoán một trường hợp viêm cơ tim khu trú nhờ CMR.
    - Tiến trình ban đầu cho thấy khá giống một trường hợp NMCT với các bằng chứng: Marker sinh học, triệu chứng lâm sàng, ECG. Do vậy dẫn đến chỉ định chụp mạch vành.
    Tuy nhiên em có một vài thắc mắc nhờ các a giải đáp:
    1. Chụp mạch vành trong các trường hợp viêm cơ tim có làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân hay không?
    2. "Siêu âm tim qua thành ngực thấy giảm vận động lan toả, đặc biệt là thành dưới" có gợi ý làm thêm siêu âm đa chiều dựng hình 3D vận động của tim hay ko? Thế hệ máy SA tim mới có trang bị tính năng này và có thể phân biệt được phần nào các rối loạn vận động theo lớp.
    3. Sinh thiết tim tại các BV của các anh có được thực hiện hay không ạ?
    4. Khi nào thì chỉ định CMR cho bệnh nhân tim mạch?
    Bên cạnh đó, em xin bàn luận về CMR như sau:
    1. CMR là kỹ thuật mới được đưa về VN, tại TPHCM em ko rõ tiến trình áp dụng đến đâu nhưng tại miền Bắc chưa (sắp) có chuyên gia về kỹ thuật này.
    2. Vấn đề của CMR bao gồm:
    - Chỉ định không rộng rãi
    - Đầu tư option đắt, thu hồi vốn chậm nên ít được chú ý trang bị.
    - Chưa có/ít chuyên gia về CMR.

    Nhờ các anh chị giải đáp giúp em.
    Thanks in advance!

  4. The Following User Says Thank You to DrBlack For This Useful Post:

    kunkun (30-07-13)

  5. #3
    bacsybeo's Avatar
    bacsybeo is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-33
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    100
    Cám ơn
    2
    Được cám ơn
    93/41
    Kinh nghiệm khám
    15

    Default

    Bài báo rất hay. Xin cùng trao đổi một chút.

    Hi drBlack,

    1. Về nguyên tắc, chẩn đoán viêm cơ tim là chẩn đoán loại trừ. Chỉ định chụp ĐMV là bắt buộc đối với những bệnh nhân có đau ngực và biến đổi điện tâm đồ. Khi chụp ĐMV bình thường nên chụp thêm buồng thất trái để đánh giá tình trạng vận động thành tim

    2. Anh nghĩ siêu âm 3D chưa phổ biến ở VN, và giá trị đặc hiệu trong viêm cơ tim cũng chưa được đề cập nhiều. Siêu âm tim 2D có giá trị chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây suy tim

    3. Dù tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm cơ tim vẫn là tiêu chuẩn mô bệnh học (tiêu chuẩn Dallas), ngày càng ít bác sỹ tiến hành sinh thiết cơ tim trong đánh giá viêm cơ tim

    4. Quan niệm mới cho rằng viêm cơ tim là một bệnh cảnh lâm sàng có "phổ" rất rộng, có thể chỉ biểu hiện tức ngực, khó thở nhẹ, nhưng cũng có bệnh nhân đến viện trong bệnh cảnh sốc tim, rối loạn nhịp nặng. Chẩn đoán viêm cơ tim vẫn là chẩn đoán loại trừ. Nếu siêu âm tim, chụp mạch vành, chụp buồng tim loại trừ tất cả các nguyên nhân khác, có thể chụp MRI tim để chẩn đoán viêm cơ tim.

    5. Đúng là CMR chưa được sử dụng rộng rãi. Có lẽ các thầy thuốc lâm sàng như chúng ta nên mở rộng chỉ định chụp MRI tim cho những trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim.

    Hi drthanhtam,

    Mình nghĩ "delayed-enhancement", hay "late contrast-enhancement", nên dịch là "ngấm thuốc muộn" thì thuần Việt hơn. Chỉ là một chút trao đổi về thuật ngữ mới. Thân,

    Có một bài tổng quan rất hay của bác Leslie Cooper (Mayo Clinic) về viêm cơ tim đăng trên NEJM năm 2009. Xem ở đây. Bạn nào có hứng thì dịch thử nhé.

    Myocarditis - NEJM

    Quote Originally Posted by DrBlack View Post
    Cảm ơn anh Tâm, em thấy bài báo này rất hay vì:
    - Đề cập đến một vấn đề đau đầu từ trước đến nay là chẩn đoán phân biệt giữa viêm cơ tim (đặc biệt là viêm cơ tim khu trú) với NMCT có ST chênh lên. Tuy nhiên về bản chất là tiến trình chẩn đoán một trường hợp viêm cơ tim khu trú nhờ CMR.
    - Tiến trình ban đầu cho thấy khá giống một trường hợp NMCT với các bằng chứng: Marker sinh học, triệu chứng lâm sàng, ECG. Do vậy dẫn đến chỉ định chụp mạch vành.
    Tuy nhiên em có một vài thắc mắc nhờ các a giải đáp:
    1. Chụp mạch vành trong các trường hợp viêm cơ tim có làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân hay không?
    2. "Siêu âm tim qua thành ngực thấy giảm vận động lan toả, đặc biệt là thành dưới" có gợi ý làm thêm siêu âm đa chiều dựng hình 3D vận động của tim hay ko? Thế hệ máy SA tim mới có trang bị tính năng này và có thể phân biệt được phần nào các rối loạn vận động theo lớp.
    3. Sinh thiết tim tại các BV của các anh có được thực hiện hay không ạ?
    4. Khi nào thì chỉ định CMR cho bệnh nhân tim mạch?
    Bên cạnh đó, em xin bàn luận về CMR như sau:
    1. CMR là kỹ thuật mới được đưa về VN, tại TPHCM em ko rõ tiến trình áp dụng đến đâu nhưng tại miền Bắc chưa (sắp) có chuyên gia về kỹ thuật này.
    2. Vấn đề của CMR bao gồm:
    - Chỉ định không rộng rãi
    - Đầu tư option đắt, thu hồi vốn chậm nên ít được chú ý trang bị.
    - Chưa có/ít chuyên gia về CMR.

    Nhờ các anh chị giải đáp giúp em.
    Thanks in advance!

  6. The Following User Says Thank You to bacsybeo For This Useful Post:

    DrBlack (31-07-13)

  7. #4
    drthanhtam's Avatar
    drthanhtam is offline Sinh viên Y4 Thành viên sáng lập
    Giấy phép số
    NT-5
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Thường ở
    TP Hồ Chí Minh
    Bệnh nhân
    197
    Cám ơn
    30
    Được cám ơn
    196/93
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default

    Cảm ơn bsbeo, hôm trước mình dịch bài nhiều u lao nội sọ thì có bạn chỉ dẫn là nên dùng từ "cản từ", nay bạn chỉ thêm từ "ngấm thuốc". Để tối đi làm về mình sửa lại. Thanks

  8. The Following User Says Thank You to drthanhtam For This Useful Post:

    DrBlack (31-07-13)

  9. #5
    DrBlack's Avatar
    DrBlack is offline Sinh viên Y1
    Giấy phép số
    NT-531
    Cấp phép ngày
    Sep 2012
    Bệnh nhân
    17
    Cám ơn
    5
    Được cám ơn
    13/8
    Kinh nghiệm khám
    7

    Default

    @ Bacsybeo:

    Cảm ơn các giải đáp của anh.
    Cách đây 1 tháng em có được nghe Siemens giới thiệu về CMR. Một trong những cản trở lớn nhất khi họ đưa vào VN là vấn đề chi phí: từ đầu tư option thêm vào các hệ thống MRI (đôi khi lại phải nâng cấp phần mềm hệ thống) đến nguồn bệnh nhân, dẫn đến chi phi cho 1 ca CMR trong những năm đầu tiên ở VN chắc chắn sẽ đắt đỏ. Đồng thời các nhà đầu tư sẽ ít quan tâm. Bài toán kinh tế là: viêm cơ tim hiếm + chỉ định CMR còn hạn hẹp => Em e rằng CMR sẽ mất nhiều năm nữa nếu các nhà tim mạch học không nhanh chóng phổ biến về CMR.

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. [Tổng quan] Các con đường lây nhiễm viêm gan siêu vi b
    By svtmladay in forum UNG THƯ
    Bệnh nhân: 2
    Last Post: 29-11-16, 23:15
  2. [Hỏi đáp] Tiêm ngừa viêm gan siêu vi B thế nào là đúng?
    By friend in forum THÔNG TIN Y DƯỢC
    Bệnh nhân: 3
    Last Post: 13-10-16, 14:21
  3. [Tổng quan] Viêm gan siêu vi B
    By thanhtam in forum TIÊU HÓA
    Bệnh nhân: 8
    Last Post: 23-08-16, 11:59

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •