KỸ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM CẤP CỨU
Tarascon Internal medicine & Critical Care Pocketbook 2009

I. Tạo nhịp qua da

Là một kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong cấp cứu tim mạch vì: (1) dễ và nhanh chóng tiến hành (2) khó đặt catheter có bóng ở đầu khi dòng máu lên phổi giảm hoặc không có (3) là một thử thuật ít can thiệp hơn

Phương pháp

1) Dán điện cực phía trước ở vùng trước tim tại điểm có xung tim tối đa và điện cực phía sau đối diện qua thành ngực với điện cực trước tương ứng với bên trái của cột sống lưng

2) Điều chỉnh máy tạo nhịp để đạt đến tần số mong muốn (thường từ 70-100 nhịp/phút)

3) Kiểm tra trên ĐTĐ xem máy có dẫn nhịp tốt không biểu hiện bằng thấy có sóng T và đoạn ST hằng định đi sau các gai tạo nhịp trên đường ghi điện tim. Đảm bảo có huyết áp tốt và mạch nẩy tốt

4) Đối với các trường hợp ngừng tim do nhịp chậm vô tâm thu, lúc đầu đặt output tối đa, khi thấy bắt thì giảm dần đến ngưỡng thích hợp. ậ bệnh nhân hôn mê có nhịp chậm ảnh hưởng đến huyết độngthì bắt đầu từ output nhỏ nhất sau đó tăng dần lên cho đến khi bắt được thì thôi

5) Đặt output trên ngưỡng bắt được 20%

6) Dùng an thần và giảm đau nếu cần

Nếu không xác định được nguyên nhân gây nhịp chậm, cần chuẩn bị đặt tạo nhịp qua đường tĩnh mạch

II. Đặt tạo nhịp đường tĩnh mạch

Nếu không có màn tăng sáng, dùng loại có bóng nếu đặt vào tâm thất và loại có dây dẫn hình chữ J nếu đặt và tâm nhĩ

- Kỹ thuật "bắt nhịp":
+ Ưu điểm nhanh và đơn giản. Nhược điểm: nhiều biến chứng
+ Nối các điện cức với máy tạo nhịp. Theo dõi trên monitor. Bật máy tạo nhịp lên và để tần số 70-100 lần/phút, output tối đa, và độ nhậy tối đa (tạo nhịp theo yêu cầu)
+ Đẩy catheter vào đến khi thấy các nhát bắt được thất
+ Sau khi đặt xong tháo sạch hơi của bóng và bắt đầu điều chỉnh ngưỡng (xem ở dưới)

- Kỹ thuật "điện thế tổn thương":

1) Nối điện cực ở đầu xa (đầu âm/màu đen) vào chuyển đạo V (ngực trước) của một máy ghi ĐTĐ. Trên ĐTĐ sẽ thấy dạng đơn cực ở chuyển đạo V tương ứng. Hoặc nối điện cực đầu xa (âm và màu đen) với đầu ghi tay phải và điện cực đầu gần (dương/mầu đỏ) với đầu ghi tay trái, trên ĐTĐ thu được hình sóng lưỡng cực trên D1 và đơn cực trên D2, D3

2) Đẩy catheter vào thêm tiếp tục theo dõi ĐTĐ. Điện thế của QRS sẽ tăng dần khi catheter đi vào thât phải và giảm dần khi đi xuống tĩnh mạch chủ dưới hoặc lên động mạch phổi.

3)
Nghi ngờ sai đường khi độ sâu của catheter quá 35 cm nếu đường vào là tĩnh mạch cảnh trong bên phải. Lưu ý: chấn thương do catheter có thể gây rung thất, tự hết nếu rút catheter

4) Xả bóng và đẩy catheter vào. Điện thế tổn thương (ST chênh lên tương tự như NMCT) chứng tỏ đầu viễn cực đã chạm vào thành thất

III. Test ngưỡng:

Ngưỡng tạo nhịp: là mức năng lượng thấp nhất mà tim đáp ứng với kích thích tạo nhịp. Lưu ý: ngương tạo nhịp tạm thời tăng theo thời gian do đó nên kiểm tra hàng ngày

1) Đặt tần số tạo nhịp 10-20 cao hơn nhịp tim của bệnh nhân

2) Tăng output đến mức tối đa để đảm bảo bắt được tốt nhất. Nếu không bắt được cần kiểm tra xem: có kích thích gây nhiễu trên ĐTĐ không, ác qui, dây nối, vị trí đặt, và xem xét khả năng cơ tim khong còn đáp ứng với tạo nhịp nữa (vd toan chuyển hóa)

3) Trong khi theo dõi ĐTĐ giảm dần output (mA) cho đến khi không thấy bắt được nữa - đây chính là ngưỡng kích thích

4) Đặt output gấp 2-3 lần ngưỡng. Đặt output ở mức tin cậy hơn nhưng lại tăng nguy cơ gây hiện rung thất

IV. Xác định ngưỡng nhậy (ức chế): là điện thế tại đó tạo nhịp bị ức chế (khi nhịp tim bệnh nhân đủ lớn)

- Đặt ngưỡng nhậy đúng cho phép ức chế được máy tạo nhịp khi có phức bộ QRS bình thường mà không gây ức chế khi có sóng T hoặc nhiễu khác. Nên tránh tạo nhịp trong khi tim đang tái cực (hiện tương R trên T) vì dễ gây rung thất

- Thuật ngữ:
+ "Phương thức theo yêu cầu" = Phát hiện được nguồn năng lượng nhỏ cũng gây ức chế máy tạo nhịp, vd các kích thích không mong muốn như co cơ hoặc sóng T
+ "Phương thức không đồng bộ" = độ nhậy thấp nhất: máy vẫn tạo nhịp cho dù có phát hiện một nguồn năng lượng tương đối vd QRS

- Kỹ thuật

1) Đặt tần số tạo nhịp 10-20 thấp hơn nhịp tim của bệnh nhân (ngừng test nếu nhịp đó gây rối loạn huyết động). Giảm dần nhịp của máy cho phép nhịp tim bệnh nhân tăng tương ứng).

2) Bắt đầu bằng ngưỡng nhậy nhất (cài đặt mV thấp nhất hoặc "theo yêu cầu"); điều này có thể ức chế tạo nhịp. Với máy theo dõi ĐTĐ liên tục, tăng dần mức nhậy cho đến khi tim bắt đầu không bắt được. Ngưỡng nhậy này thường là 0,5-2 mV.

3) Đặt độ nhậy 2-3 lần ngưỡng nhậy...