Thread: Cùng học điện tâm đồ

VENTRICULAR FUSION: summation or combination beats occur when two separate pacemakers compete for control of the ventricles (Marriot)

Trong nhịp nhanh thất, nhịp thất nhanh hơn nhịp nhĩ nên xung động từ nút xoang không dẫn xuống được thất. Nếu có thời điểm xung động khởi phát từ nút xoang dẫn xuống được thất, thì QRS sẽ có hình dạng bình thường, và đi sau sóng P. Đây gọi là "nhát bắt được thất" (capture beat). Nếu QRS này rơi trùng vào QRS tạo ra bởi nhịp nhanh thất thì gọi là "nhát bóp hỗn hợp" (fusion beat).

Tìm thấy "fusion beat" thì nghĩ nhiều đến nhịp nhanh thất, nhưng cũng không có gì tuyệt đối cả, vì có trường hợp tim nhanh trên thất cũng có "fusion beat". Tuy nhiên, "nhịp nhanh QRS giãn rộng nếu chưa chẩn đoán xác định phải xử trí như nhịp nhanh thất".

Cám ơn câu hỏi của psydoc đã cho mình một dịp để ôn lại kiến thức. Hình ảnh về "fusion beat" thì cứ vào google là thấy.

Originally Posted by psydoc

Anh bác sỹ béo cho em hỏi: có một hình ảnh khi thấy thì có thể hướng đến là nhịp nhanh thất tên là fusion beat. Nó là hình ảnh như thế nào ạ? Em cảm ơn.

Originally Posted by bacsybeo;

1475

A. Nhịp nhanh xoang
B. Nhịp nhanh nhĩ
C. Cuồng nhĩ 2:1
D. Cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất

Câu này lấy từ chuyên mục “ECG of the month” của trang theheart.org.
Đáp án: Cuồng nhĩ 2:1

Diễn giải của tác giả (BS Kyuhyun Wang) như sau:
Điện tâm đồ có hình ảnh tim nhanh tần số 120 CK/phút. Nhịp tim đều. QRS thanh mảnh. Ở các chuyển đạo sau dưới (DII, DIII, aVF) không thấy đường đẳng điện mà có hình ảnh răng cưa xen kẽ phức bộ QRS. Sườn lên của các sóng răng cưa song song nhau, sườn xuống của các sóng cũng song song nhau. Ở V1 quan sát thấy cứ hai nhịp nhĩ (↓) lại có một nhịp thất. Tất cả các dấu hiệu này cho thấy đây là hình ảnh cuồng nhĩ 2:1.
Trong sách Nội khoa Washington (chương 5: Rối loạn nhịp tim) có trình bày phác đồ tiếp cận chẩn đoán cơn tim nhanh rất hay. Đặc điểm của bao đời sách Washington là bám sát thực tiễn lâm sàng, ít trình bày lý thuyết dông dài. Đọc và làm theo rất sướng.
(AT: nhịp nhanh nhĩ, AF: rung nhĩ, AFl: cuồng nhĩ, AVNRT: tim nhanh vào lại nút nhĩ thất, AVRT: tim nhanh vào lại nhĩ thất, MAT: nhịp nhanh nhĩ đa ổ, ST: nhịp nhanh xoang, PAC: ngoại tâm thu nhĩ, VT: nhịp nhanh thất)
Theo phác đồ này chúng ta lần lượt trả lời các câu hỏi sau:
1) Tần số tim?
Tần số > 100 CK/phút = Nhịp tim nhanh
2) QRS?
QRS < 120 ms: Tim nhanh trên thất
3) Nhịp tim?
Nhịp tim đều
4) Tìm thấy sóng P?
Không tìm thấy sóng P: Cơn nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất hoặc vòng vào lại nút nhĩ thất, hoặc cuồng nhĩ
5) Hình dạng cuồng nhĩ?
Có hình dạng cuồng nhĩ điển hình.
Kết luận: Cuồng nhĩ. Xong
Cuốn Washington (bản in lần thứ 33) tìm trên mạng chỗ nào cũng có. Gửi chương 5 cho các bạn máu me điện tâm đồ tham khảo.

Điện tâm đồ có hình ảnh bloc nhánh trái hoàn toàn. Kết luận nào dưới đây là đúng?

1. Nhồi máu cơ tim trước rộng cấp có ST chênh lên
2. Không thể kết luận NMCT khi có bloc nhánh trái

Theo em được biết thì trong tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim cấp có một tiêu chuẩn là block nhánh trái mới. Như thế tức là phải so sánh được với một điện tâm đồ trước chưa có block nhánh trái. Còn nếu chỉ có một bản ghi như thế này thì em nghĩ nó tương tự trường hợp bệnh nhân có block nhánh trái từ trước, câu hỏi là trên 1 cái block nhánh trái, làm thế nào biết được các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim. Cái này chắc sẽ áp dụng luật Sgarbossa.

Trên điện tâm đồ này, em thấy có DI và aVL có ST chênh lên 2mm đồng hướng với QRS; ST ở V6 chênh lên 1mm đồng hướng với QRS. Không hiểu ở V1, V2, V3, có phải là có biến đổi ST đồng hướng với phức bộ QRS không?

Thế nên em nghĩ là bệnh nhân này có nhồi máu cơ tim cấp ạ. Trước rộng thì em không dám chắc.

Tiêu chuẩn là "bloc nhánh trái mới xuất hiện", nhưng trong thực tế lâm sàng nhiều bệnh nhân đến viện làm ĐTĐ đã có bloc nhánh trái rồi.

Originally Posted by psydoc

Theo em được biết thì trong tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim cấp có một tiêu chuẩn là block nhánh trái mới. Như thế tức là phải so sánh được với một điện tâm đồ trước chưa có block nhánh trái. Còn nếu chỉ có một bản ghi như thế này thì em nghĩ nó tương tự trường hợp bệnh nhân có block nhánh trái từ trước, câu hỏi là trên 1 cái block nhánh trái, làm thế nào biết được các dấu hiệu của nhồi máu cơ tim. Cái này chắc sẽ áp dụng luật Sgarbossa.

Trên điện tâm đồ này, em thấy có DI và aVL có ST chênh lên 2mm đồng hướng với QRS; ST ở V6 chênh lên 1mm đồng hướng với QRS. Không hiểu ở V1, V2, V3, có phải là có biến đổi ST đồng hướng với phức bộ QRS không?

Thế nên em nghĩ là bệnh nhân này có nhồi máu cơ tim cấp ạ. Trước rộng thì em không dám chắc.

Dạ, thì trong trường hợp này, em đã nói rõ là em coi nó như một trường hợp có block nhánh trái hoàn toàn từ trước, và mình dùng luật Sgarbossa để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ạ

A chi cho e hoi roi loan tai cuc lan toa la nhu the nao a

hình ảnh QS từ V1 đến V3 với ST trái chiều với phức bộ QRS và không chênh lên chỉ cho thấy đây là trường hợp block nhánh trái.
Trong khi đó ở các chuyển đạo I,aVL,V5,V6 lại có hình ảnh ST-T chênh lên và đi ngang, không có hình ảnh sóng Q cho thấy đây là một hình ảnh NMCT vùng trước bên tương đối điển hình. Đồng thời có thể thấy đc hình ảnh soi gương ở DIII và aVF.
Tuy nhiên phức bộ QRS ở V4 cũng có thể gợi ý một tiền sử NMCT cũ vùng thành trước. Do đó khó có thể nói block nhánh trái này là cũ hay mới.
Khi có mặt block nhánh trái thì hình ảnh thiếu máu thông thường dễ bị ẩn giấu dưới các biến đổi do block nhánh. Hoặc có thể nhận định sai lầm dang QS do block nhánh trái là hình ảnh tổn thương NMCT. Trong trường hợp block nhánh trái có kèm theo tổn thương thiếu máu, một số đặc điểm gợi ý hình ảnh thiếu máu là: ST chênh lên hoặc chênh xuống nhiều. Hoặc có hình ảnh ST-T đồng hướng với phức bộ QRS.
@baba: theo như mình biết thì trục khử cực và tái cực thường không chênh nhau quá 45 độ. Nếu chênh quá 45 độ thì gọi là rối loạn tái cực. Nếu biểu hiện lan tỏa trên nhiều chuyển đạo thì gọi là rối loạn tái cực lan tỏa.

01. Bệnh nhân nam 55 tuổi, vào viện vì cơn đau thắt ngực kéo dài 4 giờ



Chẩn đoán?

01. Nhồi máu cơ tim cấp thành sau dưới
02. Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới

sóng Q bệnh lý ở D3, aVR, V1, V2, V3
ST chênh lên ở V1, V2, V3.
sóng T âm ở V5, V6.
em nghĩ đây là hình ảnh NMCT thành trước thành bên ( động mạch vành trái) do có ST, sóng Q, T biến đổi ở V1, V2, V3, V5, V6.
còn sóng Q ở D3 với aVR có biến đổi như vậy thì em không rõ là tổn thương vùng nào, mong các bác giúp đỡ.