đáp án là B
Printable View
đáp án là B
Xin bổ sung một số thông tin về ca lâm sàng này:
Bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định. Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh cơn tim nhanh QRS thanh mảnh, tần số thất khoảng 220 CK/phút. Bệnh nhân được chẩn đoán: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
Xử trí: Làm nghiệm pháp Valsava: không cắt được cơn. Tiêm adenosine (3 lần tiêm, liều 6 mg, 12 mg, 12 mg): không cắt được cơn.
Bệnh nhân được truyền amiodarone (liều bolus 300 mg/20 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút). Sau 30 phút, cắt được cơn tim nhanh. Điện tâm đồ về nhịp xoang:
http://dinhlinh.files.wordpress.com/...pg?w=600&h=355
Điện tâm đồ sau truyền amiodarone
Quote:
Originally Posted by bacsybeo
Trả lời:Quote:
Originally Posted by bacsybeo
Thông thường, cơn tim nhanh QRS thanh mảnh thường là nhịp nhanh trên thất. Tuy nhiên cơn tim nhanh của bệnh nhân có một số điểm đáng lưu ý:
1) Phức bộ QRS có hướng âm ở các chuyển đạo DII, DII, aVF, V5, V6.
Nguyên tắc ghi điện tim là: Nếu vector khử cực hướng về phía điện cực dương của chuyển đạo thì sẽ tạo ra một sóng dương ở chuyển đạo đó. Ngược lại: nếu vector khử cực đi xa điện cực dương thì sẽ tạo ra sóng âm (hình minh họa). Theo tam trục kép Bayley, các chuyển đạo DII, DIII, aVF có điện cực dương nằm phía dưới. Nghĩa là quá trình khử cực của bệnh nhân phải theo hướng từ dưới lên trên, gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất hơn là tầng nhĩ.
2) Điện tâm đồ có dạng blốc nhánh phải, và phức bộ QRS ở V5, V6 có dạng rS
Theo tiêu chuẩn Brugada, có một số hình thái QRS gợi ý cơn tim nhanh thất: đó là dạng blốc nhánh phải, và dạng sóng r nhỏ, S lớn ở V5, V6. Độ nhạy tuy không cao, nhưng độ đặc hiệu rất cao.
3) Ở các chuyển đạo V4, V5, V6, có thể thấy những dạng sóng nghi ngờ là sóng P. Chứng tỏ cóphân ly nhĩ thất.
Như vậy, mặc dù QRS thanh mảnh, điện tâm đồ của bệnh nhân là cơn tim nhanh thất, không phải cơn tim nhanh trên thất.
Thực sự, đây là một trường hợp điển hình của cơn tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (verapamil sensitive ventricular tachycardia). Cơn tim nhanh này có các đặc điểm như sau [1]:
- Thường có trục trái, blốc nhánh phải
- QRS ở các chuyển đạo trước tim thanh mảnh (<150 ms)
- Phức bộ QRS âm ở DII, DIII, aVF, V5, V6
- Thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh tim thực thể (chiếm đa số các trường hợp tim nhanh thất vô căn, idiopathic ventricular tachycardia)
- Đáp ứng với verapamil
- Cơn tim nhanh khởi phát ở thành sau dưới thất trái. Tỉ lệ thành công khi điều trị RF cao (92%) [2]
Khác với các thuốc dùng trong xử trí cơn tim nhanh khác (lidocain, adenosine, chẹn beta giao cảm, verapamil,…) amiodarone có thể dùng để cắt cả cơn tim nhanh thất lẫn tim nhanh trên thất. Vì thế amiodarone không có tác dụng chẩn đoán phân biệt. Ngoài ra, thuốc còn có thể gây khó khăn cho bác sỹ nhịp học khi điều trị RF. Trong trường hợp lâm sàng này, ngoài amiodarone, có thể cắt cơn bằng verapamil, liều khởi đầu 2,5 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó tăng lên 5 mg, 10 mg, đến lúc cắt cơn (hoặc có biến chứng nhịp chậm). Bệnh nhân thường không có bệnh tim thực tổn nên ít gặp các rối loạn huyết động nặng khi dùng verapamil.
http://dinhlinh.files.wordpress.com/...pg?w=900&h=452Tim nhanh thất nhạy cảm với verapamil (Nguồn: Mayo Clinic)Tài liệu tham khảo:
1. Thomas M. Munger. Ventricular Tachycardia. Mayo Clinic Cardiology Consise Textbook. 3rd Edt: 389-404
2. Pérez Díez, D., Brugada, J. How to recognise and manage idiopathic ventricular tachycardia. ESC E-Journal Vol 8.
http://farm9.staticflickr.com/8308/7...650523f6_o.jpg
A. Nhịp nhanh xoang
B. Nhịp nhanh nhĩ
C. Cuồng nhĩ 2:1
D. Cơn tim nhanh vòng vào lại nhĩ thất
Hehe cảm ơn anh BS béo, ca này rất hay! Ngoài dấu hiệu sóng P ở V4, V5, V6, em có nhìn thấy dấu hiệu sóng P đi sau QRS ở DII, DIII, aVF chứng tỏ phân ly nhĩ thất, ko biết điều này có đúng ko ạ?Quote:
Originally Posted by bacsybeo
Hi DrBlack,
"Phân ly nhĩ thất" là tình trạng hoạt động của tâm nhĩ (sóng P) độc lập hoàn toàn với tâm thất (QRS). "Sóng P đi sau QRS" không phải là dấu hiệu của phân ly nhĩ thất, nhiều trường hợp tim nhanh trên thất do vòng vào lại, P cũng đi sau QRS.
Trong thực hành lâm sàng: cơn tim nhanh QRS thanh mảnh (QRS<120ms) đa số là tim nhanh trên thất. Cơn tim nhanh QRS giãn rộng (QRS≥ 120ms) 90% là tim nhanh thất, cần xử trí như tim nhanh thất. Ca lâm sàng này là một trường hợp hiếm gặp của tim nhanh thất QRS < 120ms, nhưng có các đặc điểm rất đặc trưng. Chính vì vậy mình ghi lại để mọi người cùng tham khảo.
Đọc điện tâm đồ đúng là cả ngày cả năm không thấy chán. Càng đọc càng nhận ra nhiều điều thú vị
Quote:
Originally Posted by DrBlack
Hehe cảm ơn bác sỹ béo, em đã từng gặp duy nhất 1 trường hợp giống hệt thế này, và hồi đó rất băn khoăn. Chính cái hình ảnh P đi sau ấy nó khiến em lưỡng lự lựa chọn tim nhanh trên thất có vòng vào lại hay thất QRS thanh mảnh, giờ thì đã sáng tỏ. Ca này quá độc! cảm ơn bác lần nữa!Quote:
Originally Posted by bacsybeo
Em nghĩ phân li nhĩ thất trong nhịp nhanh thất thì phải thấy sóng P chìm vào trong các phức bộ QRS, khoảng cách giữa các sóng P đều nhau nhưng tần số PP nhỏ hơn RR. Còn nếu lúc nào cũng thấy sóng P đi sau phức bộ QRS (mà em nhớ không nhầm thì thường sóng P này sẽ âm, gọi là retrograde P thì phải) thì nó lại là trường hợp nhịp nhanh trên thất vòng vào lại.
Anh bác sỹ béo cho em hỏi: có một hình ảnh khi thấy thì có thể hướng đến là nhịp nhanh thất tên là fusion beat. Nó là hình ảnh như thế nào ạ? Em cảm ơn.
Phân ly Nhĩ Thất nghĩa là P và QRS ko liên quan gì với nhau nữa, không nhất thiết phải chìm vào QRS trong tim nhanh thất QRS hẹp.
Vâng, cái quan trọng là nó không liên quan gì tới nhau ấy ạ :D
