Results 1 to 2 of 2

Thread: Can thiệp cấp cứu tắc thân chung động vành trái

  1. #1
    thanhtam's Avatar
    thanhtam is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-32
    Cấp phép ngày
    Jul 2012
    Bệnh nhân
    157
    Cám ơn
    22
    Được cám ơn
    190/82
    Kinh nghiệm khám
    25

    Default Can thiệp cấp cứu tắc thân chung động vành trái

    Võ Thành Nhân*, Hoàng Văn Sỹ*, Trần Anh Chương*, Trần Nguyễn Phương Hải*,
    Vũ Ngọc Huy*, Trần Thái Hòa*, Trần Văn Dũng*


    TÓM TẮT


    Mục tiêu nghiên cứu:

    C
    húng tôi báo cáo một trường hợp (TH) nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) do tắc thân chung động mạch vành trái (ĐMVT) (LM: Left Main) và phân tích tính an toàn, lợi ích và tính khả thi trong điều kiện sẵn có của chúng tôi trong can thiệp cấp cứu thân chung nhánh trái chưa được bảo vệ (unprotected left main priwary PCI).

    Phương pháp nghiên cứu:
    Mô tả TH lâm sàng

    Bệnh án:
    Một bệnh nhân (BN) được chẩn đoán NMCT cấp giờ thứ 6 có biến chứng choáng tim và phù phổi cấp. Chụp mạch vành cấp cứu cho thấy BN bị tắc hoàn toàn thân chung ĐMVT. Chúng tôi đã can thiệp thành công sang thương tắc bằng bóng và stent kiểm tra. Sáu tháng sau thủ thuật, chức năng thất trái cải thiện trên siêu âm tim, tình trạng suy tim ổn định và BN không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên lâm sàng. Chụp mạch vành kiểm tra sau 6 tháng cho thấy mạch vành thông tốt, không tái hẹp trong stent đã đặt ở thân chung ĐMVT.

    Kết luận:
    Can thiệp cấp cứu tắc thân chung ĐMVT có thể được thực hiện trong một số tình huống nặng khi cơ sở có đầy đủ phương tiện hồi sức, đội ngũ can thiệp có tay nghề, nhất là khi phẫu thuật bắc cầu cấp cứu chưa được triển khai một cách nhanh chóng và thường quy.

    I. ĐẶT VẤN ĐỀ

    Nhồi máu cơ tim cấp do tắc thân chung ĐMVT là một bệnh lí rất nguy hiểm. Tiên lượng bệnh rất xấu trừ khi tuần hoàn bàng hệ mạch vành phát triển tốt và can thiệp tái tưới máu được thực hiện sớm. Do một khối lượng lớn cơ thất trái không được tưới máu nên biến chứng suy bơm và rối loạn nhịp tim thường trầm trọng, kháng với điều trị và thường dẫn tới tử vong [12, 14, 18].
    Điều trị bệnh thân chung ĐMVT cho tới nay, theo các khuyến cáo, chủ yếu vẫn là phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Với sự xuất hiện của stent phủ thuốc, ngày càng có nhiều thử nghiệm về can thiệp đặt stent trong TH hẹp thân chung ĐMVT. Tuy nhiên, việc tái tưới máu cấp cứu trong TH tắc thân chung ĐMVT cấp còn nhiều bàn cãi giữa phương pháp phẫu thuật bắc cầu và can thiệp đặt stent mạch vành và cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.Chúng tôi mô tả một TH nhồi máu cơ tim cấp nặng do tắc thân chung ĐMVT cấp. BN đã được chụp và can thiệp cấp cứu mạch vành thành công.

    Ca lâm sàng

    BN nữ, 38 tuổi, nhập viện vì đau ngực trái. Hai tháng trước BN biết mình bị tăng huyết áp và thỉnh thoảng có đau ngực trái vài giây. BN không khám và điều trị gì. Lần này BN nhập trung tâm y tế một huyện ngoại thành sau khi đau ngực trái khỏang 1 giờ, đau kéo dài trên 30 phút kèm theo khó thở, tê hai tay, vã mồ hôi, nôn ói và ngất. Khi vào viện, BN tiếp xúc chậm, tay chân lạnh, mạch ngoai biên khó bắt, huyết áp không đo được. Điện tâm đồ cho thấy đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo aVL, DI và chênh xuống ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF và từ V1 tới V4 (Hình 1). Men tim lúc nhập viện chưa tăng, sau đó tăng cao với CK-MB 165 U/L vá troponin I 2,75ng/L. BN được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trước rộng bên cao, Killip IV và được xử trí hồi sức ban đầu với Dopamin TTM 6μg/kg/ph, Lovenox 40mg TDD, Plavix 300mg uống và Aspirin 160 mg uống. Sau đó, được chuyển lên Bệnh viện Chợ Rẫy






    Hình 1. ECG lúc nhập viện (hình trên) và sau can thiệp mạch vành (hình dưới)

    BN nhập khoa cấp cứu 7 giờ sau khi khởi phát đau ngực trong tình trạng vẫn còn khó thở, nhịp tim nhanh 100l/ph, HA 120/70mmHg dưới Dopamin, phổi ran ẩm 2 bên. X-quang phổi cho thấy hình ảnh phù phổi (Hình 2). BN được chuyển ngay tới phòng thông tim và được chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn LM đoạn gần và can thiệp mạch vành cấp cứu thành công bằng đặt một stent thường 3.5x25mm vào LM và một stent thường 3.0x28mm vào LADI (Hình 3). Sau đó tiếp tục điều trị nội khoa, BN ổn định và xuất viện sau 9 ngày điều trị.



    Hình 2. X-quang lúc nhập viện và sau 8 tháng

    Theo dõi 8 tháng sau, BN không đau ngực tái phát, không triệu chứng suy tim trên lâm sàng. Siêu âm tim cho thấy co bóp cơ tim cải thiện, phân suất tống máu từ 20% lên 46% sau 8 tháng. Chụp mạch vành cản quang mạch vành thông tốt, không tái hẹp trong stent đặt ở thân chung ĐMVT.

    A
    B
    C
    D
    Hình 3. Tắc LM (A) ngay sau can thiệp đặt stent (B) và kiểm tra sau 8 tháng (C, D)

    II. BÀN LUẬN

    Tắc LM cấp tương đối hiếm gặp, chiếm 0,03% tới 0,04% các TH chụp mạch vành chọn lọc. Bệnh cảnh tắc LM cấp tính chiếm 0,37% tới 2,96% các TH nhồi máu cơ tim cấp. Tỉ lệ này có thể thấp hơn thực tế do BN tắc LM cấp thường tử vong trước khi được chụp mạch vành cảng quang [2, 21].
    Bệnh cảnh lâm sàng của tắc cấp LM thường rất nặng nề do một khối lượng cơ tim thất trái lớn bị ảnh hưởng [1, 17]. Thường người bệnh rơi vào choáng tim, phù phổi cấp hay loạn nhịp nguy hiểm đưa tới đột tử. BN này vừa có choáng tim vừa có phù phổi cấp. Trong nghiên cứu của Yip và cs [21] cho thấy phù phổi cấp chiếm 94,4%, choáng tim 77,8% và đột tử chiếm 33,3% TH tắc LM cấp. Bệnh cảnh choáng tim thường nổi bật trong một số nghiên cứu khác như choáng tim chiếm 74% trong nghiên cứu của Sakai và cs [13] và chiếm 82% trong tổng kết của Tang và cs [18] .Biểu hiện ECG của tắc LM cấp trong TH này cũng có những điểm đặc trưng với ST chênh xuống ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF và từ V1 tới V4 và ST chênh lên ở aVR và aVL. Theo Kurisu và cs [6], mẫu ECG đặc trưng của tắc thân chung ĐMVT (LM) bao gồm ST chênh xuống ở chuyển đạo DII, DIII và aVF có độ nhậy cao nhất 88%, còn ST chênh lên ở cả aVR và aVL có độ chuyên cao nhất 98% hay ST chênh lên ở aVR ít hơn chênh lên ở V1 và kèm theo block nhánh phải và block phân nhánh trái trước. Còn theo Yamaji và cs [20], ST chênh lên ở aVR lớn hơn hay bằng ST chênh lên ở V1 giúp phân biệt tắc LM với tắc LAD với độ nhậy 81%, độ chuyên 80% và độ chính xác 81%. Trong khi Mahajan và cs [7], tổng kết ECG từ một số lớn BN bị bệnh hội chứng mạch vành cấp do bệnh LM cho thấy sự chênh ST ở V6-V1 ≥ 0 và chênh STV6/chênh ST V1 ≥ 1 là dấu hiệu nhạy cảm.Tỉ lệ tử vong do NMCT cấp có biến chứng phù phổi cấp hay choáng tim còn cao, ngay cả khi được điều trị tái tưới máu. Trong nghiên cứu theo theo sổ bộ (Benchmark counterpulsation outcomes registry)[16] trên 25136 BN NMCT cấp nặng cần phải đặt bóng dội ngược động mạch chủ ghi nhận tỉ lệ tử vong nếu điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật bắc cầu và can thiệp mạch vành lần lượt là 32,5%, 19,2% và 18,8%. Trong nghiên cứu SHOCK [3], tỉ lệ tử vong 30 ngày trong TH điều trị nội khoa là 56,0% và trong TH được can thiệp mạch vành là 46,7%. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong sau 6 tháng và sau 1 năm ở nhóm được can thiệp mạch vành thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị nội khoa lần lượt là (50,3% so với 63,1% và 54,3% so với 66,4%). NMCT cấp do tắc LM có tỉ lệ tử vong cao hơn, nhất là khi có choáng tim. Tử vong trong bệnh viện sau can thiệp mạch vành cấp cứu chiếm 71,4% trong TH tắc LM có choáng tim và 10,0% trong TH không có choáng tim (p=0,0064). Nếu can thiệp mạch vành cấp cứu thất bại thì 100% TH tử vong trong bệnh viện trong khi chỉ có 41,4% TH tử vong nếu can thiệp thành công (p=0,0020) trong nghiên cứu của Sakai và cs [13] trên 38 TH NMCT cấp do tắc LM. Tình trạng choáng tim, tái tưới máu thất bại và hiện tương “no-reflow” (không dòng chảy trở lại) được xem là các yếu tố tiên lượng tử vong của tắc LM [1, 10].Điều trị tắc cấp LM bao gồm điều trị thuốc tiêu huyết khối, can thiệp mạch vành cấp cứu và phẫu thuật bắc cầu mạch vành cấp cứu. Phân tích gộp từ 23 nghiên cứu [5] trên 7.739 BN NMCT cấp cho thấy các biến cố tim mạch cũng như tử vong ngắn hạn và dài hạn trong nhóm NMCT cấp được can thiệp mạch vành thấp hơn trong nhóm NMCT cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối. Nếu tái tưới máu càng trễ thì tỉ lệ tử vong càng cao [19], 15,3% nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết và 6% nếu can thiệp mạch vành cấp cứu sau 3 giờ khởi phát triệu chứng. Chúng tôi nhận BN sau 6 giờ NMCT cấp, do vậy việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối không còn được ưu tiên nữa.Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim mạch châu Âu (ESC) và của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC và AHA), phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn được ưu tiên chọn lựa trong trường TH bệnh LM ổn định [4,8]. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thế hệ stent phủ thuốc, ngày càng có nhiều nghiên cứu về can thiệp LM (còn gọi là can thiệp LM “không bảo vệ” [Non Protected LM PCI] để phân biệt với TH can thiệp LM “đã được bảo vệ” [Protected LM PCI] tức là can thiệp LM ở BN đã được mổ bắt cầu nối trước đó vào động mạch liên thất trước).Phẫu thuật bắc cầu mạch vành cấp cứu không phải lúc nào cũng khả thi, ngay cả khi phòng mổ và đội ngũ phẫu thuật viên có sẵn vì việc chuẩn bị cho phẫu thuật mất thời gian dài hơn trong khi tình trang huyết động học của BN không cho phép chậm trễ trong điều trị. Trái lại can thiệp mạch vành không cần thời gian chuẩn bị nhiều, một khi BN tới phòng thông tim thì thủ thuật có thể thực hiện nhanh chóng trong vòng vài phút. Can thiệp cấp cứu nhanh chóng phục hồi hình trạng huyết động học và do vậy có thể cải thiện tỉ lệ tử vong.Trong nghiên cứu sổ bộ MAIN-COMPARE [4] so sánh giữa can thiệp mạch vành và phẫu thuật LM và giữa thời kì dùng stent không phủ thuốc và thời kì dùng stent phủ thuốc trong tổng số 2.240 BN bệnh LM được điều trị tái tưới máu. 51% BN được phẫu thuật bắc cầu và 49% được can thiệp đặt stent mạch vành, tỉ lệ tử vong sau 3 năm theo dõi trong nhóm can thiệp là 6,1% so với 8,3% trong nhóm phẫu thuật mạch vành và giữa thời kì stent thường so với stent phủ thuốc lần lượt là 6,6% và 5,9%. Tuy nhiên, can thiệp mạch vành cấp cứu trong trượng hợp tắc LM là một thách thức của các nhà tim mạch học can thiệp vì đối tượng BN này là nhóm BN có nguy cơ cao nhất do sự không ổn định về huyết động cho dù BN có hay không choáng tim đi kèm.Một số báo cáo cho thấy kết quả xấu như báo cáo của Sperker và cs [14] cho thấy 11 trong số 18 TH can thiệp cấp cứu LM tử vong do biến chứng thủ thuật hay trong quá trình theo dõi trong bệnh viện. Quigley và cs [12], báo cáo tử vong trong 34 TH NMCT và tổn thương LM cho thấy 100% TH điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành đều tử vong, trong khi 89% TH phẫu thuật tử vong.Ngày càng có nhiều nghiên cứu về can thiệp cấp cứu trong TH tắc cấp LM với số lượng lớn hơn. Sakai và cs [13], báo cáo 38 TH tắc LM cấp trong tổng số 1736 TH NMCT cấp cho thấy can thiệp cấp cứu thành công trong 29 (76,3%) TH và tỉ lệ tử vong chỉ là 41,4% nếu can thiệp thành công. Còn trong nghiên cứu sổ bộ ULTIMA [9] với 40 TH can thiệp cấp cứu LM với NMCT cấp cho thấy tỉ lệ tử vong là 55% và 18% cần phải phẫu thuật bắc cầu. Neri và cs [11], báo cáo 22 TH cho thấy can thiệp thành công trong 91% TH và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện là 50% do choáng không hồi phục, tỉ lệ sống còn sau 6 tháng là 41%.

    III. KẾT LUẬN


    NMCT cấp do tắc LM là một bệnh cảnh nặng, tỉ lệ tử vong rất cao. Điều trị tái tưới máu mạch vành sớm có thể cứu sống BN. Can thiệp mạch vành cấp cứu là phương pháp có thể được đặt ra trong tình huống này, nhất là trong điều kiện phẫu thuật cấp cứu chưa sẵn sàng.

    TÀI LIỆU THAM KHẢO


    1.Brueren BRG, Ernst JMPG, Suttorp MJ et al. Emergency percutaneous coronary interventions for unprotected left main stenoses: immediate and long term follow up. Heart 2004; 90; 1067-1068.

    2.Chen Y, Ng Jao YTF, Fang CC et al. Recognition of left main occlusion in acute coronary syndrome. Acta Cardiol Sin 2004; 20: 139-146.

    3.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK investigators. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock. N Engl J Med 1999; 341: 625-534.
    4. Jones RH. Percutaneous intervention vs. coronary artery bypass grafting in left main coronary disease. N Engl J Med 2008; 357: 1851-1853.
    5. Keeley EC, Boura JA, Grines CL et al. Primary angioplasty vesus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361: 13-20.
    6. Kurisu s, Inoue ui, Kawagoe T et al. Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion. Heart 2004; 90: 1059-1060.
    7. Mahajan N, Hollander G, Thekkoott D et al. Prediction of left main coronary artery obstruction by 12 lead electrocardiography: ST segment deviation in lead V6 greater than or equal to ST segment deviation in lead V1. ann Noninv Electrocardiol 2006; 11: 102-112.

    8. Malvindi PG, Dunning J, Vitale N. For which patients with left main stem disease is percutaneous intervention rather than coronary artery bypass grafting the better option? Interact CardioVasc Thorac Surg 2008; 7: 306-314.

    9. Marso SP, Steg G, Plokker T, et al. Catheter-based reperfusion of unprotected left main stenosis during an acute myocardial infarction: the ULTIMA experience. Am J Cardiol 1999; 83: 1513-1517.
    10. McArdle H, Bhandari M, Kovac J. Emegency coronary stenting of unprotected critical left main coronary artery stenosis in acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Heart 2003; 89: e24.
    11. Neri R, Migliorini A, Moschi G, et al. Percutaneous reperfusion of left main coronary disease complicated by acute myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2002; 56: 31-34.

    12. Quigley RL, Milano CA, Smith LR, et al. Prognosis and management of anterolateral myocardial infarction in patients with severe left main disease and cardiogenic shock: the left main shock syndrome. Circulation 1993; 88: II65-II70.

    13. Sakai K, Nakagawa Y, Kimura T et al. Primary angioplasty of unprotected left main coronary artery for acute anterolateral myocardial infarction. J Invasive Cardiol 2004; 16: 621-625.
    14. Sperker W, Gyongyosi M, Kiss K, et al. Short and long term results of emergency and elective percutaneous interventions on left main coronary artery stenoses. Catheterization and Cadiovascular Interventions 2002; 56: 22-29.
    15. Spiecker M, Erbel R, rupprecht HJ et al. Emergency angioplasty of totally occluded left main coronary artery in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris – institutional experience and literature review. European Heart J 1994; 15: 602-607.

    16. Stone GW, Ohman EM, Miller MF et al. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction: The Benchmark Registry. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1940-1945.

    17. Tan WA, Tamai H, Park SJ et al. Long term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients. Circulation 2001; 104: 1609-1614.

    18. Tang HC, Wong a, Chua TS et al.
    Clinical features and outcome of emergency percutaneous intervention of left main coronary occlusion in acute myocardial infarction. Singapore Med J 2007; 48: 1122-1124.
    19. Widimsky P, Groch L, Zelizko et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs bombined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000; 21: 823-831.
    20. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12 lead electrocardiography: ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V1. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1348-1354.
    21. Yip HK, Wu CJ, Chen MC et al. Effect of primary angioplasty on total or subtotal left main occlusion: analysis of incidence, clinical features, outcomes, and prognostic determinants. Chest 2001; 120: 1212-1217.

  2. #2
    VTE's Avatar
    VTE
    VTE is offline Sinh viên Y4
    Giấy phép số
    NT-15
    Cấp phép ngày
    Jun 2012
    Bệnh nhân
    106
    Cám ơn
    12
    Được cám ơn
    57/26
    Kinh nghiệm khám
    11

    Default

    Tại sao đã có thuật ngữ là "thân chung động mạch vành trái (ĐMVT)" ở phần trên rồi, mà đến phần sau lại vẫn dùng là LM (LM: Left Main)?
    Phải chăng nên dùng thuần nhất một tiếng, còn chúng ta cũng không giỏi hơn tiếng Anh nếu nói cộc lốc mấy thuật ngữ bằng tiếng Anh trong một bài dài bằng tiếng Việt được.
    Last edited by VTE; 28-07-12 at 15:35.
    Residents leading innovation in medical care, training and research!
    Khiêm tốn, thật thà và dũng cảm!

Thread Information

Users Browsing this Thread

Hiện có 1 bác đang thực tập trong bệnh phòng này. (0 học viên và 1 dự thính)

Similar Threads

  1. Bệnh nhân: 1
    Last Post: 05-08-12, 09:17

Bookmarks

Quyền viết bài

  • Bác không được phép tạo bài mới
  • Bác không được phép trả lời bài
  • Bác không được đính kèm file vào bài viết
  • Bác không được sửa lại bài mình viết
  •